Este documento presenta un presupuesto hospitalario para Daniela Carolina Beiza Abarca que incluye los detalles de su plan de salud, los procedimientos quirúrgicos a realizarse, los costos asociados y las bonificaciones aplicables según su plan. Se detallan los gastos de hospitalización, quirúrgicos, médicos y materiales para una ureterorrafia y/o ureterolisis por un total de $6.155.168, con bonificaciones que reducen el costo a $5.539.651. El presupuesto es v

1. PRESUPUESTO HOSPITALARIO
Nº 192701-1
DATOS DEL TITULAR
NOMBRE: DANIELA CAROLINA BEIZA ABARCA RUT: 16.376.136-K INI.VIGENCIA: 01/02/2021
PLAN ACTUAL: BSLU204D4 Salud Superior Lite Ultra D4/204 VIG.PLAN ACTUAL: 01/02/2021
DATOS PACIENTE
NOMBRE: DANIELA CAROLINA BEIZA ABARCA RUT: 16.376.136-K INI.VIGENCIA: 01/02/2021
TIPO CONVENIO STAFF
MEDICO TRATANTE PRADO ARAVENA JAIME RUT: 6.557.608-2
ESTABLECIMIENTO CLINICA SANTA MARIA RUT: 90.753.000-0
PRESTACION URETERORRAFIA Y/O URETEROLISIS C/U
IMPORTANTE: Tope general anual por beneficiario : 6000 UF
HOTELERIA
NOMBRE PRESTACION CODIGO CANT MONTO BONIFICACION COPAGO OBS
PABELLON 1902023 1 1.504.706 1.354.235 150.471
MEDICAMENTOS HOSPITALIZADOS 3101302 1 380.000 342.000 38.000
MATERIALES CLINICOS QUIRURGICOS 3101304 1 1.800.000 1.620.000 180.000
DÍA CAMA DE HOSPITALIZACIÓN INTEGRAL CUIDADOS BÁSICOS. (SALA 201001 1 430.144 387.130 43.014
PABELLON 2003001 1 682.868 614.581 68.287
4.797.718 4.317.946 479.772
HONORARIOS MEDICOS
NOMBRE PRESTACION CODIGO CANT MONTO BONIFICACION COPAGO OBS
EQUIPO MEDICO 2003001 1 377.246 339.521 37.725
EQUIPO MEDICO 1902023 1 980.204 882.184 98.020
1.357.450 1.221.705 135.745
TOTALES 6.155.168 5.539.651 615.517
DATOS DE LA EMISIÓN DEL PRESUPUESTO
CONFECCIONADO DE ACUERDO A LO INFORMADO EN PRESUPUESTO N° 2376708 DE CLÍNICA SANTA MARIA. /// PROCEDIMIENTOS, EXAMENES DE
LABORATORIO, NO CONSIDERADOS POR FALTA DE DESGLOSE.
MEDICOS STAFF Y CON CONVENIO UTILIZANDO BONOS.
EL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA INFORMADA EN ESTE PRESUPUESTO QUEDA SUJETA A LA VERACIDAD DE LA INFORMACION APORTADA POR USTED Y
A LA REVISIÓN DE ANTECEDENTES UNA VEZ REALIZADA LA CIRUGÍA Y CONOCIDOS LOS DETALLES DE LA MISMA A TRAVÉS DE PROTOCOLO OPERATORIO,
E INFORMES MEDICOS RELEVANTES PARA LA PRESTACIÓN REALIZADA CON LA FINALIDAD DE EVALUAR Y DESCARTAR EVENTUALES PREEXISTENCIAS,
CIRUGÍAS CON FINES DE EMBELLECIMIENTO Y/O PRESTACIONES NO ARANCELADAS EXCLUIDAS DE COBERTURA POR CONTRATO. LOS VALORES INDICADOS
EN ESTE PRESUPUESTO TIENEN UN CARÁCTER REFERENCIAL POR LO QUE PUEDEN VARIAR UNA VEZ EFECTUADA LA INTERVENCIÓN O PROCEDIMIENTO
AMBULATORIO, CON BASE A LO INDICADO POR SU MEDICO TRATANTE EN ORDEN MEDICA. TENDRA UN CARÁCTER VINCULANTE SIEMPRE QUE EN EL SE
CONSIGNEN LAS MISMAS PRESTACIONES Y ATENCIONES PRESUPUESTADAS. EN CASO DE MODIFICACIONES O CAMBIOS EN EL DIAGNÓSTICO,
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y VALORES CONVENIDOS, SE PODRIAN PRODUCIR DIFERENCIAS ENTRE EL VALOR FINAL A COPAGAR DE LA
HOSPITALIZACIÓN O PROCEDIMIENTO AMBULATORIO Y EL PRESUPUESTO EMITIDO El PRESUPUESTO NO ASEGURA LA COBERTURA, SOLO INDICA LOS
TOPES DE SU PLAN DE SALUD. LA COBERTURA SE ESTABLECE UNA VEZ REALIZADA LA PRESTACIÓN Y CONOCIDOS TODOS LOS DETALLES DE LA MISMA.
PRESUPUESTO CONFECCIONADO EN : SUCURSAL PRESUPUESTOS FECHA: 28/06/2022
NOMBRE EJECUTIVO : LUIS VARAS INOSTROZA
TIMBRE DEPARTAMENTO :

2. IMPORTANTE
Válido por 30 días desde que fue emitido el presupuesto, considerando que el plan vigente es el mismo al momento de realizar la
prestación.
Válido sólo con nombre, timbre y firma del Ejecutivo que realizó este presupuesto.
Se indican las probables bonificaciones según el plan vigente a la fecha de emisión, por lo tanto, la bonificación definitiva
aplicable se determinará de acuerdo a su plan de salud vigente a la fecha de la(s) prestación(es).
La Isapre bonificará conforme a las prestaciones efectivamente realizadas y contenidas en el Arancel aplicable a su Plan
Complementario de Salud.
CAEC
Le recordamos que su Isapre le otorga, entre otros beneficios, la Cobertura para Enfermedades Catastróficas (CAEC), con la que
usted pagará sólo el deducible anual correspondiente, además de las prestaciones sin bonificación, en caso de una enfermedad de
alto costo, siempre que se atienda en el tipo de habitación y establecimiento de la Red de prestadores de Isapre Banmédica, a que
sea derivado por la Isapre.
Para obtener esta cobertura es necesario que usted o un familiar la solicite en cualquiera de nuestras Agencias a partir del
momento en que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad de alto costo,
oportunidad en la cual se le informará el Prestador Médico a que es derivado de acuerdo a su diagnóstico.
El deducible anual que deberá pagar será el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotización total pactada en el plan de
salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o
diagnóstico.
Ante cualquier consulta por estos temas, llame a Baninforma al 600 600 3600