Exposición Unidad V.pptx

Organización de Hospitales y Administración
Estratégica
UNIDAD V: La certificación en los centros hospitalarios
Ángel de Jesús Gómez Alarcón
Dr. Enrique Ortega Hernández
Doctorado en Administración de Hospitales y Salud Pública
Julio 2022

• Surgió en 2003 con la creación del SPSS
• Conformidad con el Art. 18, fracción XVI
• Queda a cargo de la DGCES
• Manual para la Acreditación de
Establecimientos y Servicios de Salud (DOF,
06/12/2016; precisiones 22/08/2019)
La acreditación
• Queda a cargo del CSG
• Modelo de Seguridad del Paciente del Sistema
Nacional de Certificación de Establecimientos
de Atención Médica en Hospitales, Clínicas de
Atención Primaria, Consulta de Especialidades
y Unidades de Hemodiálisis
• Conformidad con el Art. 77 bis 5 de la LGS
La certificación

Aunque los procesos de
acreditación y de certificación
han evolucionado de manera
independiente, la DGCES, el
CSG y el INSABI están revisando
mecanismos de convergencia de
ambos métodos de evaluación
de los ESAM.
En este año 2020, debido a la
contingencia por la pandemia de
SARS-CoV-2,
Durante los meses de mayo a
julio de 2020 se visitaron 34
establecimientos en 14 entidades
federativas

DEFINICIÓN DE
ACREDITACIÓN DE
HOSPITALES

El proceso de garantía de calidad que se realiza mediante la
autoevaluación y la evaluación externa a los establecimientos
de salud
Con el fin de constatar que cumplen satisfactoriamente con Criterios
definidos de Capacidad, Seguridad y Calidad.

Unidades acreditadas
para aplicar el CAUSES
 Son susceptibles de acreditación los
establecimientos de atención médica
que otorgan los servicios que integran
el CAUSES, conocidos como:
 Unidades móviles
 Centros de salud
 Unidades de especialidades médicas
 Hospitales generales
 Hospitales materno-infantiles
 Hospitales pediátricos

Acreditación de los servicios para
atender el Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos (FPGC)
También son sujetos
de acreditación los
servicios de los
establecimientos de
atención médica que
atienden a
pacientes del
SMSXXI y del FPGC.
Para las 66
intervenciones de
salud que conforman
el FPGC, se tienen
acreditados 906
servicios
En las
intervenciones del
Seguro Médico Siglo
XXI, se cuenta con
48 servicios de
alta especialidad
acreditados
Como parte de las
acciones para
mantener los
aspectos de calidad
y seguridad en los
establecimientos
acreditados con
anterioridad, a
junio 2018, la
DGCES realizó 78
supervisiones en 50
establecimientos
programados en 22
entidades
federativas

Acreditación de los servicios
para atender el SMSXXI
La red de prestadores de servicios para los afiliados al SPSS la conforman
556 unidades médicas registradas en el Sistema SMSXXI dicha información
corresponde a lo comunicado por la Dirección General de Calidad y
Educación en Salud, de la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del
Sector Salud,

REQUISITOS PARA
LA ACREDITACIÓN
DE HOSPITALES

Para ello se
establecieron
las siguientes
consideraciones
técnicas:
● Para establecimientos del Sector Público la acreditación es
obligatoria.
● Para establecimientos de los sectores público y privado la
certificación es voluntaria.
● Ambos procesos se complementan, pues la acreditación es
requerida para el ingreso al INSABI y la certificación (dos años
después) para mantenerse dentro del mismo.
● El concepto calidad para la acreditación se establece en
mínimos de eficiencia, oportunidad y buen trato.
● El concepto capacidad se considera como el mínimo
indispensable de estructura, conocimientos del personal y
equipamiento
● El concepto seguridad queda definido como las condiciones
mínimas indispensables para el bienestar físico de los pacientes
y los elementos técnicos y morales

Objetivos
Definir y difundir los requerimientos técnicos mínimos y de procesos de gestión
que servirán de base para la atención a los beneficiarios.
Evaluar el apego a los requerimientos mínimos que indica el manual
Formar el eje técnico y de gestión para que los establecimientos que
participan en el SPSS puedan acreditarse.
Coadyuvar al desarrollo y al fortalecimiento de los elementos de
estructura y procesos de los establecimientos de la SSA en los estados.
Promover la gestión de calidad en los diferentes tramos administrativos y
operativos de la SSA en los estados.
Otorgar acreditación a establecimientos que cumplan lo establecido en el manual
vigente.

De forma muy resumida, los estándares establecen
lo siguiente:
• Se garantizará la atención oportuna y el trato digno en los
servicios
• Se brindará a la población lo establecido en el Artículo 77 bis,
inciso 9, de la Ley General de Salud.
• La organización deberá conocer y aplicar las Normas Oficiales
Mexicanas (NOM) correspondientes a los procesos de atención
médica y programas de Salud Pública correspondientes
• La dirección de los establecimientos deberá planear, dirigir,
mejorar los procesos y gestionar los recursos necesarios para
la adecuada cobertura de atención
• Se contará con un Sistema de Referencia/Contrarreferencia y
deberá cumplir con los mecanismos que demuestren la
eficiencia del mismo

El mecanismo de calificación es únicamente de
cumple (un punto) y no cumple (cero puntos).
En el caso de que un concepto no sea requerido
para un determinado tipo de establecimiento,
existe la opción “no aplica”.
En la cédula de acreditación, el criterio de
capacidad representa el 60%. Los criterios de
seguridad representan un 20% de la calificación y
el 20% restante corresponde al criterio de calidad.
La Dirección General de Calidad y Educación en
Salud, programará y realizará la visita de
evaluación previa gestión de la entidad.

El proceso de Acreditación está
integrado por las siguientes fases
Fase I
Programación.
Fase II
Evaluación.
Fase III
Dictamen.
Fase IV
Supervisión.
Fase V
Reacreditación.

DEFINICIÓN DE
CERTIFICACIÓN DE
HOSPITALES

La certificación de hospitales es
el proceso a través del cual
se reconoce la labor de este
tipo de centros en función de
los requerimientos establecidos
en la normativa del sector
hospitalario.
Cuando un hospital es certificado por
las autoridades del sector significa
que cumple satisfactoriamente en
temas como seguridad y atención del
paciente, recursos óptimos, seguridad
hospitalaria y bienestar social.

Tipos de estándares de atención hospitalaria
a) SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Acceso a la atención y continuidad
de la misma.
Derechos del paciente y la familia.
Evaluación de pacientes.
Anestesia y atención quirúrgica.
Manejo y uso de medicamentos.
Educación del paciente y su
familia.
b) GESTIÓN DE LOS CENTROS:
Manejo de la comunicación y la
información.
Prevención y control de
infecciones.
Gobierno, liderazgo y dirección.
Seguridad de las instalaciones.
Formación y educación del
personal.

¿Qué es la
Certificación de
Establecimientos
de Atención
Médica?
¿Qué significa
SiNaCEAM?
¿Cuál es el
Objetivo del
SiNaCEAM?

ESTRUCTURA DE LA COMISIÓN NACIONAL
DE CERTIFICACIÓN DE HOSPITALES
ORGANISMOS PÚBLICOS
ORGANIZACIONES
ACADÉMICAS
SOCIEDADES
PROFESIONALES
REPRESENTANTES DE
LA SOCIEDAD
 El Consejo de Salubridad
General decidió iniciar
acciones que impulsaran
la certificación de los
servicios de atención
médica. Basados en:
 El artículo 4° de la
Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos.
 Programa de Reforma del
Sector Salud.
 CSG tiene carácter de
autoridad sanitaria.

Las funciones y actividades:
• Discutir y aprobar los criterios que serán utilizados
para la certificación de hospitales.
• Discutir y aprobar las especificaciones que evaluaran
los criterios para la certificación de hospitales
• Discutir y aprobar los mecanismos de certificación.
• Discutir y aprobar las características y procedimientos
de apelación.
• Discutir y aprobar el perfil de los organismos
evaluadores.
• Acreditar a los organismos evaluadores.
• Analizar y aprobar la estrategia de difusión a todos los
hospitales.
• Invitar a los hospitales a participar en el proceso de
certificación en una primera etapa.
Programa Nacional de
Certificación de hospitales,
sus objetivos son:
• Contribuir a garantizar el derecho a la protección de
la salud.
• Determinar objetivamente la capacidad de las
organizaciones prestadoras de servicios de salud para
garantizar atención de calidad.
• Establecer mínimos homogéneos de calidad en el
Sistema Nacional de Salud.
• Promover acciones de mejora de la calidad.

REQUISITOS PARA
CERTIFICACIÓN DE
HOSPITALES

Requisitos
• Por lo menos un año de
funcionamiento
• Contar con licencias sanitarias
• Acreditación previa
Documentos
• Llenar la Solicitud de Inscripción y
la cédula para autoevaluación
• Licencia Sanitaria correspondiente
• Aviso del Responsable del
Establecimiento de Atención Médica
• Aviso de funcionamiento
• Aviso de Responsable de los servicios
de Laboratorio de análisis clínico
• Aviso de Responsable de los
Servicios de Radiología e Imagen
• Aviso de Responsable de Banco de
Sangre
• Aviso de Responsable de Farmacia

El proceso para certificar hospitales está
compuesto de 3 fases
1. Inscripción y
Autoevaluación.
2. Auditoría. 3. Dictamen.

PRIMERA FASE: INSCRIPCIÓN Y
AUTOEVALUACIÓN
 Para que un hospital se inscriba debe:
 Tener, por lo menos, un año de funcionamiento.
 Contar con las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de
Responsables Sanitarios que correspondan a los servicios que brinda.
 No tener procedimientos administrativos abiertos con la Comisión Federal para la
Protección contra Riesgos Sanitarios o con las áreas de regulación sanitaria de las
entidades federativas.
 En el caso específico de los hospitales de la Secretaría de Salud y de los Servicios
Estatales de Salud que no cuenten con una Certificación previa, deberán aprobar
en primer lugar la Acreditación como prestadores de servicios de salud que
atienden a los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud.
 Los hospitales de alta complejidad deberán contar con al menos una evaluación
interinstitucional de la lista de verificación de acuerdo al protocolo de visitas de
evaluación hospitalaria del Programa Hospital Seguro.

SEGUNDA FASE: AUDITORÍA
 Se lleva a cabo por medio de la
evaluación de los estándares
centrados en el paciente,
estándares centrados en la gestión,
metas internacionales de seguridad
de los pacientes y estándares
ponderados como indispensables
calificados como cumplidos en la
Autoevaluación del Hospital.
 La Auditoría se desarrolla con
rastreadores, los cuales pueden ser
de tres tipos:
 Rastreador de Paciente
 Rastreador de Sistemas
 Rastreador Indeterminado
 Para que la Auditoría cumpla con el principio de
transparencia es necesario que:
 Durante el desarrollo de los rastreadores, los
auditores sean acompañados por una persona que
labore en el hospital (Secretario)
 Durante el desarrollo de los rastreadores el
auditor explicará las observaciones de auditoría
que realice.
 Todos los días que dure la Auditoría, exceptuando
el primero de ellos, el equipo auditor llevará a
cabo una breve sesión de retroalimentación
donde se señalarán los aspectos positivos y las
observaciones de auditoría y hallazgos que
comprometen la seguridad del paciente.
 Al finalizar la auditoría se entregará un Reporte
Preliminar que contendrá las observaciones más
relevantes encontradas durante la auditoría.

CANCELACIÓN O DIFERIMIENTO POR
PARTE DEL HOSPITAL
 En caso de cancelar o diferir la auditoría programada, se le retirará del
listado de “Establecimientos en Proceso de Certificación” publicado en la
página web del Consejo de Salubridad General y no se podrá volver a inscribir
en los próximos seis meses.
 Si la cancelación o solicitud de diferimiento es de las tres semanas previas a
la Auditoría programada, se considerará como agravante, por lo que no se
podrá volver a inscribir hasta haber transcurrido un año.

TERCERA FASE: DICTAMEN
 El Dictamen es la fase del proceso de certificación en donde, de forma colegiada y
después de haber revisado puntualmente cada uno de los Informes de Auditoría, la
Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica dictamina si un
Hospital es “Certificado” o es “No Certificado” bajo las siguientes 11 REGLAS DE
DECISIÓN:
Se dictamina como
“CERTIFICADO” un hospital
cuando:
1. Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripción y Autoevaluación:
1.1 Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables.
1.2 No tiene Procedimientos Administrativos Abiertos.
1.3. Cumple todos los estándares ponderados como “indispensables”.
2. Obtiene, como resultado de la Auditoría, una calificación promedio igual o mayor a:
2.1 Cinco para cada estándar.
2.2 Seis para cada apartado.
2.3 Cinco en toda la Cédula.
3. Los hospitales que obtengan una calificación general aprobatoria pero incumplan o cumplan parcialmente
estándares ponderados como “indispensables”, se les otorgará un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.
4. Los hospitales que obtengan una calificación general aprobatoria menor a “9” pero incumplan la regla 2.1
y/o 2.2, se les otorgará un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.
5. Una vez que el hospital notifique el cumplimiento requerido se programará una visita de verificación y se
presentará el resultado ante la Comisión para que dictamine el caso.
6. Los establecimientos que obtengan una calificación general aprobatoria mayor o igual a “9” e incumplan la
regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgará el Certificado señalándoles que, después de un año, se les
realizará una Auditoría de Seguimiento para constatar su cumplimiento

La vigencia
del
Certificado
que,
dictamine
la Comisión
seguirá las
siguientes
reglas:
7. Si el Hospital obtiene una calificación general aprobatoria entre
5.0 y 5.9, la vigencia del Certificado será de 1 año
8. Si el Hospital obtiene una calificación general aprobatoria entre
6.0 y 8.9, la vigencia del Certificado será de 2 años
9. Si el Hospital obtiene una calificación general aprobatoria igual o
mayor a 9.0, la vigencia del Certificado será de 3 años
10. El Hospital que obtenga un dictamen de “NO CERTIFICADO” por
parte de la Comisión podrá inscribirse nuevamente al proceso de
certificación en un plazo no menor a 6 meses.
11. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo
dictaminado por la Comisión, el hospital, según aplique, deberá:
11.1 Mantener el nivel de calidad observado
11.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de
regulación sanitaria estatales o federales
11.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de
arbitraje médico, estatales o federales, dictaminen quejas.

REQUISITOS PARA
LA
RECERTIFICACIÓN
DE HOSPITALES

Para mantener la vigencia del certificado durante el plazo dictaminado por la CCEAM, El
establecimiento deberá:
• Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de certificación o recertificación
• Mantener vigentes los requisitos de inscripción y autoevaluación
Para recertificar el establecimiento deberá tener un promedio igual o mayor a 5 en los estándares
esenciales de los estándares para certificar hospitales.
Se dictaminará como certificado a aquellos establecimientos que el día de la sesión
correspondiente no incumplan las reglas de decisión.
Para los casos o situaciones no contempladas, el responsable del SiNaCEAM expondrá el caso ante
la comisión para que en decisión colegiada se resuelva lo conducente.
Aquellos establecimientos que sean dictaminados como certificados, los cuales hayan obtenido una
calificación igual o mayor a 9 en su primer dictamen, pero se les otorgó un plazo perentorio de 6
meses por incumplimiento de las reglas de decisión 1, se les extenderá la certificación por 2 años
más cuando termine la vigencia de su certificado.

 La continuidad es la cuarta fase del proceso de certificación en la cual los
EAM que se encuentran certificados, en plazo para entornos de 6 meses, no
certificado, en proceso de recertificación.
 Lo anterior a fin de mantener los siguientes puntos:
 Tener vigente los requisitos de inscripción y autoevaluación.
 Mantener el nivel de calidad en la atención al paciente
 Cumplir al año de su vigencia del certificado con la entrega del plan de
seguimiento a la implementación del MSP
 Con los 2 puntos anteriores dar continuidad con la vigencia de su certificado para
lo cual se podrá verificar con una evaluación aleatoria
 Lo anterior con el propósito de dar seguimiento a los EAM, posterior a su
dictamen.
 Durante esta fase, las organizaciones con mejores calificaciones, que
obtienen un dictamen de certificar por 3 años, tienen la obligación de apoyar
al CSG con la difusión de buenas prácticas y experiencias exitosas.

Referencias Bibliográficas
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 Secretaría de Gobernación. Acuerdo por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento
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 Secretaría de Salud. Lineamiento de reconversión hospitalaria. 05/04/2020. Disponible en: https://coronavirus.gob.mx/wp-content/uploads/2020/04/Documentos-Lineamientos-
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 Secretaría de Salud. Lineamientos de implementación de centros de atención temporal COVID-19 (CAT-COVID19) y hospitales móviles (EMT). Guía de implementación.
05/04/2020.Disponible en: https://coronavirus.gob.mx/wpcontent/uploads/2020/04/Lineamientos_Centros_Atencion_Temporal.pdf
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