aja

1. Día Mes Año
SI NO IMPORTE
3. Área de atención
INFORME MÉDICO
1. Datos de entidad de atención
2. Datos del paciente Interestatal
Marcar con una "X" el motivo por el que el afiliado solicitó la atención médica en la entidad federativa.
CONSTANCIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD INTERESTATALES
1. Motivo por el que solicitó la atención médica en esta Entidad Federativa (Marque con una X)
1
4. Diagnóstico CAUSES
Año CAUSES No. Intervención
Comentario o sugerencia respecto al pago por servicios recibidos:
Comentario o sugerencia respecto a la calidad de los servicios recibidos (consultas,
medicamentos, estudios, etc.), en la unidad médica:
Marcar con una "X" los servicios recibidos como consultas, urgencias y hospitalización.
En caso de no haber recibido alguno de los servicios deberá de marcar el rubro de no
aplica.
Para los servicios de medicamentos y laboratorios deberá indicar si fueron recibidos,
así como si fueron entregados completos o incompletos.
Indicar con una "X" si fue realizado el pago por alguno de los servicios recibidos y el
importe como son consultas, urgencias, hospitalización, medicamentos o
laboratorios.
En caso de no haber recibido alguno de los servicios dejar el campo vacío.
COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
ANEXO I
Fecha de elaboración:
Nota: Este formato deberá ser requisitado por el Gestor del Seguro Popular, el beneficiario interestatal o en caso de algún impedimento por un familiar, toda vez que haya concluido el
proceso de atención médica interestatal.
Instrucciones: Por favor indique los servicios y califique la calidad de atención que usted o su familiar recibió.
Marque con una X 1
2. Servicios: Recibido (Marque con una X)
1
3. ¿Realizó pago por algún servicio?
Indicar el número de expediente clínico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.
Indicar la fecha de atención del paciente de ingreso y egreso en el siguiente formato (dd/mm/aaaa).
Indicar los datos generales de la entidad de atención, entidad federativa, nombre de la unidad médica, CLUES y gestor del Seguro Popular que atendió.
No omitir ningún dato e indicar los datos completos.
Consideraciones generales para el llenado del FORMATO ÚNICO DE SERVICIOS
INTERESTATALES DE SALUD
Indicar los datos del paciente interestatal, nombre, edad, sexo, no. de póliza de afiliación, entidad de afiliación y tipo de identificación.
No omitir ningún dato e indicar los datos completos.
Marcar con una "X" el área de atención, consultas, hospitalización, urgencias, cirugía y terapia intensiva puede marcar varias opciones, de acuerdo a la atención brindada al paciente
interestatal.
En caso de haber requerido el servicio de Terapia Intensiva indique la fecha de ingreso y egreso en el siguiente formato (dd/mm/aaaa).
Indicar el año y el número de las intervenciones médicas del Catálogo
Universal de Servicios de Salud (CAUSES).
Se puede requisitar varias intervenciones médicas según el
diagnóstico del paciente interestatal.
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2. COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
ANEXO I
Consideraciones generales para el llenado del FORMATO ÚNICO DE SERVICIOS
INTERESTATALES DE SALUD
Excelente Bueno Regular Deficiente SI NO
1
2
El llenado de los puntos marcados con este superíndice son de carácter obligatorio y serán utilizados con fines estadísticos
El punto marcado con este superíndice es informativo y no será motivo de rechazo.
Marcar con una "X" si le fueron proporcionadas las indicaciones para el seguimiento
de la atención en la entidad de origen del afiliado.
En caso de no haber recibido alguno de los servicios dejar el campo vacío.
Marque con una X 1
Marque con una X 1
4. Calidad de
Atención/Servicio:
5. Seguimiento de atención:
Fines estadísticos
No es motivo de rechazo
POR SU ATENCIÓN, GRACIAS..!!!
Indicar la entidad en la cual le fueron proporcionados los servicios médicos
Indique que documento le fue entregado:
Comentario o sugerencia respecto a la calidad de los servicios brindados en la unidad
por el personal médico:
Marcar con una "X" la calidad de la atención y los servicios recibidos.
En caso de no haber recibido alguno de los servicios dejar el campo vacío.
Colocar el nombre y la firma del beneficiario o familiar indicando el
parentesco
Sello de la Unidad Médica o Nombre y Firma del Responsable
Médico de la Unidad
Firma del Gestor del Seguro Popular en la unidad médica.
Nombre y firma del Beneficiario/Familiar
(parentesco)
Sello o firma del responsable de la unidad médica
Firma del Gestor del Seguro Popular
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Firma del responsable de llenado en la unidad
Firma del encargado del llenado del anexo en la unidad medica