La historia clinica para un paciente 27 DE ENERO.pdf

1. DOCENTE: MIRIAM HERNANDEZ ROJAS

2. Es el documento medico legal que registra los
datos de identificación y de los procesos
relacionados con la atención de paciente, en
forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata de la atención que el medico u otros
profesionales brindan al paciente

3.  Documento médico legal
 Medio para comprobar lacalidad de atención que
los pacientes han recibido.
 Fuentede información con finesde investigacióny
docencia.

4. Cada entidad de salud estandarizará los formatos a
ser utilizados en los establecimientos del ámbito de
su jurisdicción, ajustando a sus requerimientos la
diagramación y diseño de los mismos.

5.  Identificación del paciente (datos personales
del paciente y no de lahistoria clínica)
 Registro de la Atención de Salud (se registra
todas las atenciones de salud que ha tenido el
paciente en el cual el personal de salud
correspondiente la registra en el formato que le
corresponde según la atención recibida. Ej. La
enfermera registra en las notas de enfermería).
 Información complementaria (Se refiere a
resultados de exámenes auxiliares del paciente).

6.  Datos de identificación del paciente
 Datos de identificación de la persona legalmente
responsable que solicita el ingreso.
 Firma del paciente o su representante legal,
Nombres y apellidos, sello y firma del médico que
indica el internamiento u hospitalización

7.  Fecha y hora de la atención.
 Enfermedad actual: relato de laenfermedad,
funciones biológicas.
 Antecedentes personales generales;
antecedentes familiares.

8.  Examen general
 Examen regional: cabeza, cuello, tórax y
pulmones, mamas, aparato cardiovascular,
abdomen, aparato genito urinario, sistema
nervioso.
 Es de responsabilidad médico.

9.  NOMBRE Y APELLIDO DEL PCT
 REGISTRO DE SIGNOS VITALES
Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s)
definitivo(s) del paciente en el momento de la
admisión.

10.  Fecha y Hora
 Indicaciones terapéuticas prescritas, dieta
cuidados de enfermería que sean necesarios,
medicamentos, dosis, frecuencia y vía de
administración
 Exámenes de laboratorio auxiliares, pruebas
especiales, interconsultas, procedimientos
médicos o quirurgos.
 Nombre y apellido, sello y firma del medico.

11.  Registro medico en donde describen
situación actual del pct, signos vitales, si se
hace algún procedimiento en especial, las
recomendaciones.
 Solicitud de medicamentos y laboratorios.

12.  Informe de resultados de imagenologia.
 Motivo de interconsulta y el informe de
interconsulta
 Informe de los hallazgos y el Dx

13. En el caso de tratamientos especiales, que puedan
afectar psíquica o físicamente al paciente, debe
realizarse y registrarse el consentimiento informado,
para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se
describe en la presente norma. Se exceptúa de lo
dispuesto en situaciones de emergencia. Conformidad
firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su
representante legal según sea el caso, consignando
nombres, apellidos y N° de cedula. En caso de
analfabetos se coloca su huella digital.
Nombres y apellidos firma, sello y número de
colegiatura del profesional responsable de la atención

14.  Notas de ingreso, se anota lafecha,la hora y la
forma en que el paciente ingresó y una breve
descripción de la condición del paciente.
Funciones vitales.
 Evolución en el transcurso de la hospitalización.
 Deberá anotarse en forma descriptiva.

15.  Nombre del medicamento, dosis y vía administración
medicamento.
 Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica
 Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.
 Las horas diarias en que se administra.
 Además el plan de cuidado para el paciente.
 Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y
número de su colegiatura. Datos de identificación
del paciente, Datos de identificación de la persona
legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma
del paciente o su representante legal, Nombres y
apellidos, número de colegiatura, sello y firma del
médico que indica el internamiento u hospitalización

16.  Fecha ,Peso
 Registro de ingresos y egresos, según turnos y el
total del día
 Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello
y número del registro

17.  Debe ser preparado por el médico al egreso del
paciente.
 Debe resumir el cuadro clínico que presentó el
paciente en la atención recibida.

18. El texto deberá expresar que se informó al
paciente, o sus representantes legales, sobre los
riesgos que implica la decisión de retiro contra la
Indicación del médico y se precise el
descargo de toda responsabilidad a los
médicos tratantes y al establecimiento de
salud.
Firma del paciente o representante legal,
huella digital si fuera analfabeto y Nº de
cedula del que solicita el alta

20.  Es un registro escrito elaborado por el personal
de enfermería acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado físico,
mental y emocional, así como la evolución de la
enfermedad y cuidados.

21.  SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente
y el modo en que lo expresa.
 OBJETIVOS: estos datos comprenden como las
medidas de lo signos vitales, diarrea,

22.  Llevar un registro escrito de los cambios
efectuados en el estado del paciente.
 Dejar constancia de los problemas
presentados por el paciente y los cuidados de
enfermería brindados
 Colaborar con el médico en el diagnóstico del
paciente.
 Servir como instrumento de información en
el campo de la salud como documento
científico legal.
 Estudios de investigación

23.  Podemos valorar la evolución de la
enfermedad del paciente.
 Sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal.
 Se puede identificar las necesidades del
paciente.

24.  Fecha
 Hora
 Contenido
 Firma

25.  Observaciones hechas en el momento de
admisión del paciente.
 Condición general del paciente tomando en
cuenta su estado físico, emocional.
 Reacción a medicamentos y tratamientos
 Condición de higiene y cuidados prestados
 Observaciones objetivas y subjetivas
 Efectividad de ciertos medicamentos o
tratamientos
 Enseñanza impartida y apoyo brindado y
evaluación del aprendizaje.

26.  Cada registro de las notas de enfermería
estará firmado por la enfermera que lo
realiza. La firma comprende el nombre y la
titulación. Ej.
Alexandra Cardenas
Enfermera Profesional

27.  Valoración del paciente por el distinto
personal de enfermería, por ej. palidez,
presencia de orina oscura o turbia.
 Intervenciones de enfermería
independientes, como cuidados especiales de
la piel o educación del paciente ejecutadas
por iniciativa de la enfermera.
 Intervención de enfermería dependiente,
como medicamentos o tratamientos
prescritos por el medico.

28.  Evaluación de la eficacia de cada
intervención de enfermería.
 Mediciones realizadas por el médico
 Visitas de los miembros del equipo de salud
como: nutricionista, fisioterapista, etc.
En resumen un enfoque de enfermería indica
las razones y las actividades del cuidado de
enfermería que el paciente está recibiendo,
describe lo que está sucediendo al paciente
como resultado del diagnostico medico.

29. 1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo:
 Indicaciones de emociones fuertes, como
ansiedad o miedo.
 Cambios importantes en el estado de animo
 Un cambio en el nivel de conciencia
2) Cualquier cambio en el funcionamiento
físico como:
 Perdida del equilibrio
 Perdida de fuerza
 Dificultad auditiva o visual

30. 3) Cualquier signo o síntoma físico que:
 Sea grave, un dolor intenso
 Un aumento de la temperatura corporal
 Perdida de peso gradual
 Incapacidad de orinar tras una cirugía
4) Cualquier intervención de enfermería
proporcionada como:
 Medicamentos administrados
 Tratamientos
 Educación

31.  ¿Cómo se encuentra el paciente?
 ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
 ¿Qué le hace?
 ¿Cómo lo deja?

32.  Que sean
sistemáticas
 Lógicas
 Claras
 Concretas
 Precisas
 Breves
 Objetivas
 La narración con
orden lógico
 El vocabulario sea
técnico
 Lenguaje claro
 Evitar abreviaturas

33.  Es esencial que las anotaciones en los
registros sean exactas y correctas. Las
anotaciones exactas consisten en hechos u
observaciones exactas, en lugar de opiniones
o interpretaciones de una observación. Por
ejemplo: Es más exacto decir que el
paciente rechazó la medicina, (hecho) que
decir que el paciente no coopera.
 Una escritura correcta es esencial para la
exactitud del registro. Si no está seguro
como escribir una palabra debe consultar un
diccionario.

34.  Debe ser objetiva: El registro debe contener
información descriptiva es decir lo que el
profesional de enfermería ve, oye, siente y
huele. Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares
con sonidos respiratorios limpios bilaterales”.
 No usar bueno, adecuado regular o malo ya
que son sometidos a interpretación de diferente
persona, tampoco usar deducciones ejemplo:
“Tiene un poco de apetito” el dato que se debe
registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz
deja el pollo, el postre y el pan de la bandeja de
almuerzo”.

35.  Debe ser subjetiva el registro debe obtener
información obtenida del interrogatorio, y
que solo es apreciado por la persona o el
paciente ejemplo: el paciente refiere:
“Tengo dolor abdominal”.
 Debe ser fiable, la información debe ser
exacta para ser fiable, ejemplo: “herida
abdominal de 6cm de longitud, sin
enrojecimiento” es más exacta y descriptiva
que “gran herida abdominal esta cicatrizando
bien”.

36.  No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que
confunden, ejemplo: O.D(once daily, una vez
al día), puede ser interpretado como ojo
derecho u oído derecho, omoplato derecho,
etc.
 Usar ortografía correcta y letra legible:
Una ortografía correcta aumenta la exactitud
de la documentación, de igual manera una
letra legible ayuda a conocer la información,
se recomienda usar letra imprenta cuando no
es legible. Ejemplo: “HERIDA ABDOMINAL DE
6 CM DE LONGITUD, SIN ENROJECIMIENTO”

37.  Debe incluir observaciones de otros
cuidadores, hechas por otros profesionales
ejemplo: “Apósitos quirúrgicos retiradas por
el Dr. Henry Ramos”.
 Debe terminar el registro con el sello y la
firma así como el N de colegio del
profesional la firma de la enfermera
 Debe ser concisa: La información debe ser
breve, evitar palabras innecesarias ejemplo:
“dedos del pie izquierdo calientes”, en vez
de: “paciente con los dedos del pie izquierdo
que se perciben bien calientes”

38.  Debe ser actualizada: La información debe
ser actual y que corresponda al turno del día
registrado. Los siguientes datos deben de ser
siempre actuales:
1. Signos Vitales
2. Administración de medicamentos y
tratamientos
3. Preparación para pruebas diagnosticas o
cirugía.
4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento.
5. Tratamiento de emergencia.

39.  DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no
debe ser revelada a otros pacientes o
personas no implicadas en la atención, la
confidencia esta respaldada legal y
éticamente.
 No usar borrador ni liquid paper, porque es
observado legalmente.
 Tachar o poner entre paréntesis no valido y
firmar al costado, en caso de equivocación.
 No dejar espacio entre un registro y otro
porque puede ser llenado sin corresponder.

41. Es un protocolo que debe cumplir el
personal encargado de un servicio que
debe realizar al terminar o iniciar de
la jornada laboral donde informa lo
sucedido durante su turno con los
pacientes y los cuidados y los
procedimientos también sus
reacciones o si quedo un tratamiento
pendiente se deja una constancia por
escrito.

42. Es el procedimiento por medio del cual se
recibe informe de cada uno de los
pacientes incluyendo: diagnostico,
evolución, tratamiento, actividades y
exámenes realizados y/o pendientes.
Además recibo de los elementos existentes
en el inventario del servicio o informe de
alguna novedad ocurrida con los mismos.

43.  Reportar informe sobre el estado general del
paciente, (Enfermera jefe-auxiliares) .
 Realizar una observación directa al paciente para
identificar necesidades.
 Verificar su estado actual y los cambios
presentados durante el turno.
 Informar las actividades de enfermería,
procedimientos médicos y exámenes de
diagnostico que se realizaron y/o pendientes.
 Elaborar el plan de cuidados de enfermería, de
acuerdo a las necesidades del paciente.
 Informar, entregar equipos asignados al servicio
verificando novedades como: (daños, perdidas o
solicitudes realizadas a mantenimiento) .

44.  Cumplir puntualmente el recibo de turno, según
horario establecido.
 Registrar la hora exacta del recibo de turno.
 Realizar observación directa, teniendo en cuenta la
intimidad e individualidad del paciente.
 No hacer comentarios imprudentes.
 Solicitar a los familiares se retiren de la habitación
durante el recibo de turno.
 Saludar al paciente por su nombre.
 Recibir el informe aclarando dudas oportunamente.
 Realizar examen cefalocaudal, verificando estado
físico.
 Recibir al paciente en la unidad, observando su
estado de conciencia.
 Verificar venopunciones, cateterismos, etc.

45.  Salude al paciente identificándolo por el nombre.
 Realice observación cefalocaudal. Determine el
estado físico y el estado de conciencia.
 Escuche atentamente el informe verbal que se esta
entregando, que comprende:
 Diagnóstico,
 Estado de conciencia,
 Grado de movilización,
 Tipo de oxígeno que se esta administrando,
 Vía oral tipo, si tiene sonda Orogastrica cantidad y tipo de
drenaje,
 Líquidos intravenosos administrados por línea periférica o
central, tipo y cantidad.

46.  Descripción de la herida quirúrgica: ubicación,
abierta o cerrada, presencia o no de signos de
infección,
 Diuresis espontánea o por sonda, cantidad y
características.
 Inmovilización con yeso, verificar permeabilidad
distal.
 Ayudas diagnósticas y/o terapéuticas realizadas o
pendientes por realizar, Traslado pendiente,
Autorización de la aseguradora o procedimientos
quirúrgicos pendientes.
 En caso de dudas indagar con el personal de
enfermería que se encuentra entregando.

47.  Registre en las notas de enfermería de turno, los
siguientes ítems: Nº de cama, Nombre, Diagnóstico,
Tipo de Vía oral, Tipo de Oxígeno administrado,
Diuresis, Deposición, Vómito, Líquidos Intravenosos
administrados y Observaciones (Ayudas diagnósticas y/o
terapéuticas realizadas o pendientes por realizar,
Traslado pendiente, Autorización de la aseguradora o
procedimientos quirúrgicos pendientes ).
 Informe al médico sobre cualquier cambio en la
situación clínica del paciente (signos vitales, cambios
del estado de conciencia etc.), al momento de la
entrega de turno.
 Verifique los elementos y equipos registrados en libro
de inventarios del servicio, existencia, cantidad y
estado de los mismos.
 Realice el registro en el libro con letra clara, fecha y
turno correspondiente, de los elementos y equipos
recibidos como las observaciones de los mismos. Firme
con letra clara.