1. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO R1MF DR. BELTRAN SANCHEZ SERGIO ANTONIO

2. ANTECEDENTES(EXPEDIENTE CLÍNICO) LA HISTORIA CLÍNICA FUE CREADA POR LA MEDICINA DE HIPÓCRATES, PERO ES A PARTIR DEL RENACIMIENTO CUANDO EMPIEZA SU PRÁCTICA, INCORPORANDO A ELLA NUEVOS CAPITULOS, (DOCUMENTOS) DANDO ORIGEN ASI AL LLAMADO EXPEDIENTE CLINICO

3. INTRODUCCION SISTEMATIZAR, HOMOLOGAR Y ACTUALIZAR, el manejo del expediente clínico. Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sector publico, social y privado. Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención.

4. VIGENCIA Entro en vigor a partir de su publicación en el diario oficial mexicano el 7 de diciembre de 1998.

5. EL EXPEDIENTE CLINICO Es propiedad de la institución y del prestador de servicio. Deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años apartar de la fecha del ultimo acto medico. Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitaria y comisiones de arbitraje medico. La información contenida en el mismo deberá ser manejada con discreción y confidencialidad.

6. NOTAS MEDICAS. Deberán contener nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente. Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora. Lenguaje tecnico medico sin abreviaturas con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.

7. EN CONSULTA EXTERNA. HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO EXPLORACION FISICA RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS PARACLINICOS Terapéutica empleada y resultados obtenidos Diagnósticos o problemas clínicos Nota de evolución

8. NOTA DE EVOLUCION ELAVORADA POR EL MEDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCION AL PACIENTE AMBULATORIO Evolución y actualización del cuadro clínico Signos vitales Resultados de estudios para clínico. Diagnostico Tratamiento Indicaciones medicas

9. NOTA DE INTERCONSULTA La solicitud debe ser elaborada por el medico Quedara asentada en el expediente la elaborara el medico consultado y deberá contar con: Criterios diagnósticos Plan de estudios Sugerencias diagnosticas y tratamiento.

10. NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO Elaborada por un medico del establecimiento Anexar copia del resumen clínico con que se envía al paciente; constara de: Establecimiento que envía Establecimiento receptor Evolución clínica que debe incluir; Motivo de envió Impresión diagnostica Terapéutica empleada

11. NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS DEBERAN SER ELABORADAS POR EL MEDICO Y CONTENER: FECHA Y HORA SIGNOS VITALES MOTIVO DE CONSULTA DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS RESULTADOS DE ESTUDIOS PARACLINICOS TRATAMIENTO PRONOSTICO

12. NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACIONDE INGRESO Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploración física Resultados de estudios para-clínicos realizados Tratamiento pronostico HISTORIA CLINICA COMPLETA.

13. NOTA PREOPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la cirugía Diagnostico Plan quirúrgico Tipo de intervención a realizar Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico Pronostico

14. NOTA POST-OPERATORIA ELABORADA POR EL MEDICO QUE INTERVINO Diagnostico pre-operatorio Operación planeada Operación realizada Dx Post-operatorio Descripción de la técnicas qx. Hallazgos trans-operatorios. Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificación de sangrado Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y circulante.

15. NOTA POST-OPERATORIA Estado post-quirurgico inmediato Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato Pronostico Envió de piezas qx para estudio histopatológico. Nombre y firma del responsable de la cirugía

16. NOTA DE EGRESO Fecha de ingreso y egreso Motivo de egreso Diagnósticos finales Resumen de la evolución y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clínico pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Pronostico

17. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar Hoja de enfermería Elaborada por el personal en turno Habitus exterior Grafica de signos vitales Ministración de medicamentos, fecha y hora, cantidad y vía. Procedimientos realizados Observaciones

18. DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Elaborado por el personal que realizo el estudio Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico Resultados del estudio Incidentes si los hubo Identificación del personal que los realizo Nombre y firma del informante

19. OTROS DOCUMENTOS Carta de consentimiento bajo información. Hoja de egreso voluntario Hoja de notificación al ministerio publico. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. Notas de defunción y muerte fetal

20. Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta NOM tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.

22. ¡¡¡GRACIAS!!!