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- 1. PACIENTE CON IMA STE ¿Cuál es la mejor estrategia? PCI vsTrombólisis vs Fármacoinvasiva SERVICIO CARDIOLOGIA Emerson Benjamín Rodríguez Pérez MR1 Emergencias.
- 2. AGENDA: • OBJETIVO • DEFINICION de IMA ST ELEVADO • TRATAMIENTO: • Fibrinolisis • PCI • Fármaco-invasiva • CONCLUSIONES
- 3. OBJETIVO: • Conocer las diferentes estrategias de tratamiento. • Discutir las ventajas y desventajas de cada tratamiento.
- 4. IMA ST ELEVADO Definición • Se define como la necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica • Aumento o una disminución de un biomarcador cardiaco, preferiblemente troponina cardiaca de alta sensibilidad. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017;70(12): 1082.e1-e61 *En ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo [VI] o bloqueo de la rama izquierda [BRI]
- 5. PACIENTE CON CLINICA DE IMA STE (Selección de estrategia de reperfusión) Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017;70(12): 1082.e1-e61
- 6. 1)TROMBÓLISIS Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017;70(12): 1082.e1-e61
- 7. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017;70(12): 1082.e1-e61
- 8. TRATAMIENTOS: 1)TROMBÓLISIS Shock cardiogénico: Preferentemente la ICP primaria en lugar de la terapia fibrinolítica. Sin embargo, para los pacientes que no pueden recibir una ICP primaria oportuna, la fibrinólisis seguida de ICP (incluso si hay un retraso de hasta 24 horas). C Michael Gibson, MS, MD Ramon Corbalan, MDThomas Alexander, MD. Acute ST-elevation myocardial infarction:The use of fibrinolytic therapy. Up to Date. 2023 Thomas Alexander, MD Ramon Corbalan, MD Thomas Alexander, MD
- 9. Inicio de Terapia: Para los pacientes con STEMI en los que se elige la fibrinólisis como estrategia de reperfusión en caso de no disponer PCI inmediato (próximo traslado a Hospitl con PCI). El tiempo desde el primer contacto médico, ya sea en una ambulancia capaz de administrar terapia fibrinolítica o en el departamento de emergencias de un hospital, hasta la administración del fármaco debe ser inferior a 30 minutos. VS C Michael Gibson, MS, MD Ramon Corbalan, MDThomas Alexander, MD. Acute ST-elevation myocardial infarction:The use of fibrinolytic therapy. Up to Date. 2023
- 10. C Michael Gibson, MS, MD Ramon Corbalan, MDThomas Alexander, MD. Acute ST-elevation myocardial infarction:The use of fibrinolytic therapy. Up to Date. 2023
- 11. En algunos pacientes clínicamente estables en los que el diagnóstico es dudoso y el médico cree que el tiempo de demora asociado con la realización de la ecocardiografía no supera el daño de retrasar la reperfusión, consideramos realizar una ecocardiografía inmediata. Un ecocardiograma con hallazgos compatibles con MI agudo debe conducir a una angiografía inmediata. Fibrinolisis vsAngioplastia con STENT
- 12. Cuando se ha elegido la terapia fibrinolítica como la estrategia de reperfusión primaria, sugerimos que la mayoría de los pacientes reciban una angiografía posterior y una posible ICP de la arteria infartada. Esto se conoce como la estrategia fármaco-invasiva. Fibrinólisis fallida o amenaza de reoclusión -> PCI DE RESCATE: - Manifestada por hallazgos como dolor torácico persistente o recurrente - Elevación del segmento ST - Inestabilidad hemodinámica o eléctrica C Michael Gibson, MS, MD Ramon Corbalan, MDThomas Alexander, MD. Acute ST-elevation myocardial infarction:The use of fibrinolytic therapy. Up to Date. 2023
- 13. 2) PCI: INTERVENCION PERCUTANEA CORONARIA FIBRINOLISIS FALLIDA: -Dolor torácico persistente o intenso o que empeora. -Inestabilidad hemodinámica. -EKG de isquemia persistente. PELIGRO DE REOCLUSIÓN: -Segmento ST sigue elevado -Dolor torácico recurrente o evidencia de reinfarto. -Una segunda elevación de troponina Christopher P Cannon, MD. Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis for acute ST-elevation myocardial infarction. Up to Date. 2023
- 14. Pacientes con Inestabilidad hemodinámica y shock cardiogénico: Fibrinolisis->PCI inmediatamente PCI FACILITADA (CON TERAPIA FIBRINOLÍTICA): La PCI facilitada se refiere a la terapia farmacológica justo antes de la PCI primaria planificada para STEMI en un intento de lograr una arteria abierta relacionada con el infarto antes de llegar al laboratorio de cateterismo. Terapia fibrinolítica de dosis media o terapia fibrinolítica de dosis media con un inhibidor de la glicoproteína IIb-IIIa. Christopher P Cannon, MD. Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis for acute ST-elevation myocardial infarction. Up to Date. 2023
- 15. PACIENTES ATENDIDOS EN HOSPITALES NO PCI O EN AMBULANCIA: Por lo general, recomendamos la transferencia dentro de un margen de tiempo de 6 a 24 horas para pacientes estables con mayor riesgo, como aquellos con infarto de miocardio anterior o un infarto de miocardio inferior grande, y que han recibido terapia fibrinolítica en un hospital que no es PCI. Christopher P Cannon, MD. Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis for acute ST-elevation myocardial infarction. Up to Date. 2023
- 16. 3)TERAPIA FARMACO-INVASIVA Jamal, Javeria. Late Clinical Outcomes Of Patients With St-Segment Elevation Myocardial Infarction(Stemi) Treated By Either Pharmaco-Invasive Or Primary PCI. JACC, 2022.
- 17. Entre 2083 pacientes con IAMCEST (80 % hombres), 1076 (52 %) pacientes se sometieron a pPCI (68 % oportuna, 32 % tardía) y 1007 (48 %) recibieron ICP farmacoinvasiva (33 % de rescate). La mortalidad tardía no ajustada a los 3 años después de la ICP primaria fue del 11,1 % (5,1 % ICPp oportuna, 15,0 % ICPp tardía) y después de la ICP farmacoinvasiva fue del 6,2 % (9,4 % de rescate) Conclusión: Cuando se analiza por separado Mortalidad según estrategia de reperfusión, se aprecia que la menor mortalidad ocurre en el grupo de estrategia fármaco-invasiva, mostrándose superior incluso frente a la ACTP aunque no fue estadísticamente significativo Jamal, Javeria. Late Clinical Outcomes Of Patients With St-Segment Elevation Myocardial Infarction(Stemi) Treated By Either Pharmaco-Invasive Or Primary PCI. JACC, 2022.
- 18. CONCLUSIONES: • La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la estrategia de reperfusión preferida para la mayoría de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. • La terapia fármaco-invasiva se inicia antes de la transferencia de un paciente STEMI de un hospital no intervencionista a uno con capacidad PCI cuando el retraso anticipado para PCI no es aceptable. • Se prefiere acceso de la arterial radial, en lugar del acceso femoral. • Sugerimos tenecteplasa o reteplase en lugar de alteplasa. • El factor tiempo juega un papel determinante en el tratamiento y pronostico del paciente.
- 19. GRACIAS
Notas del editor
- En ensayos: A medida que aumenta el tiempo entre la presentación de un paciente y la administración de la terapia fibrinolítica (es decir, el tiempo puerta-aguja), disminuye el beneficio de la terapia. El beneficio de supervivencia es mayor cuando los agentes fibrinolíticos se administran dentro de las primeras cuatro horas después de la aparición de los síntomas, particularmente dentro de los primeros 70 minutos. Sin embargo, puede haber un beneficio en los pacientes que se presentan 12 horas después del inicio de los síntomas y posiblemente hasta 24 horas si el paciente tiene dolor torácico continuo o intermitente. Aunque la mayoría de las necrosis miocárdicas ocurren temprano (es decir, dentro de los primeros 90 a 180 minutos), las ventajas de la reperfusión tardía se relacionan presumiblemente con la presencia de un vaso permeable relacionado con el infarto.
- La administración de terapia fibrinolítica antes de la llegada al hospital (p. ej., en una ambulancia) es una práctica establecida en muchas geografías. ---- Idealmente, la terapia fibrinolítica debe administrarse dentro de los 10 minutos posteriores a la confirmación de STEMI ---
- La ICP primaria puede ser preferible para algunos pacientes incluso cuando no se puede realizar de manera oportuna (fibrinolisis). Los ejemplos de pacientes para los que incluso se prefiere la PCI diferida (>120 minutos desde el primer contacto médico) incluyen aquellos en quienes el diagnóstico es dudoso, aquellos con alto riesgo de hemorragia y aquellos con alto riesgo de muerte, como aquellos en shock cardiogénico. Finalmente, la ICP primaria con colocación de stent se comparó directamente con la fibrinólisis en múltiples ensayos aleatorizados (DANAMI-2, PRAGUE-2, AIR PAMI, STAT, STOPAMI-1 y STOPAMI-2. En estos estudios hubo una tendencia hacia un menor riesgo de muerte con PCI versus fibrinólisis y un menor riesgo de infarto de miocardio (IM) recurrente.
- Con una estrategia farmacoinvasiva, los pacientes que reciben terapia fibrinolítica, ya sea en el ámbito prehospitalario o en un hospital sin capacidad para ICP, se transfieren de inmediato a un hospital con capacidad para ICP para una angiografía coronaria temprana y ICP. La justificación para realizar PCI después de la fibrinólisis es que muchos pacientes tienen una reducción persistente del flujo en la arteria relacionada con el infarto y corren riesgo de reinfarto, generalmente dentro de las 2 a 24 horas, dependiendo de hora del día y otras circunstancias. --- la mayoría de los pacientes que son tratados principalmente con fibrinólisis deben someterse a una angiografía coronaria de diagnóstico e ICP dentro de las 3 a 24 horas posteriores a la fibrinólisis
- La terapia de reperfusión preferida en muchos pacientes es la ICP primaria si se puede administrar de manera oportuna; si no, se administra terapia fibrinolítica. Para los pacientes que han sido tratados con terapia fibrinolítica, puede ser necesaria una PCI posterior por las siguientes razones: ●Para lograr la reperfusión si existe un fracaso aparente de la fibrinólisis, a menudo debido a un coágulo residual. ●Para tratar estenosis residuales significativas y hemodinámicamente importantes. Esto se relaciona con la arteria relacionada con el infarto y las estenosis que limitan el flujo en las arterias sin infarto
- La eficacia de la revascularización primaria en pacientes con shock cardiogénico después de un IM agudo se sugirió por primera vez en un estudio observacional. y luego se demostró en el ensayo SHOCK en el que el 49 por ciento de los pacientes en el grupo de revascularización habían sido tratados inicialmente con terapia fibrinolítica. En comparación con la PCI primaria, la fibrinólisis sola es relativamente ineficaz en pacientes con shock cardiogénico a menos que la presión de perfusión coronaria aumente con vasopresores---- Los inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb-IIIa son bloqueadores selectivos potentes y rápidos de la agregación plaquetaria. Un metanálisis de 2006 incluyó seis ensayos de PCI facilitada con terapia fibrinolítica, en los que participaron casi 3000 pacientes. Aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes procedían de los ensayos ASSENT-4 y PACT. A pesar del beneficio de perfusión temprana inicial, la ICP facilitada se asoció con aumentos significativos en las tasas de mortalidad a corto plazo, reinfarto no mortal, y revascularización urgente del vaso tratado
- En el estudio TRANSFER-AMI, la fibrinolisis inmediata y la transferencia para ICP dentro de las seis horas versus la transferencia y la ICP dentro de aproximadamente 24 horas dieron lugar a una menor tasa combinada de muerte, IM, isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico a los 30 días. De manera similar, CARESS-in-AMI encontró que los pacientes transferidos para PCI dentro de las 12 horas posteriores a la mitad de la dosis reteplase y abciximab tuvieron menor mortalidad compuesta, infarto de miocardio o isquemia refractaria a los 30 días que los pacientes del grupo de atención estándar
- Un enfoque farmacoinvasivo se refiere a la administración rutinaria de un agente farmacológico (p. ej., terapia fibrinolítica) antes de la ICP planificada para STEMI en un intento de lograr una arteria abierta relacionada con el infarto antes de llegar al laboratorio de cateterismo, que debe retrasarse por algún motivo. Según los ensayos, se recomienda generalmente la angiografía coronaria diagnóstica para la mayoría de los pacientes que reciben terapia fibrinolítica, reconocemos que algunos pacientes con muy bajo riesgo serán manejados con una estrategia conservadora de "espera vigilante" con monitoreo de isquemia recurrente espontánea y, si no se observa, se debe realizar una prueba de estrés. realizarse para evaluar la isquemia provocable. Si hay isquemia, los pacientes deben someterse a una angiografía y revascularización.
- la terapia farmacoinvasiva tiene un comportamiento tan bueno como la Angioplastía primaria. Luego, se lleva al paciente al laboratorio de intervención dentro de las 2 a 24 horas posteriores a la presentación para el angiograma y la ICP planificada. Si bien el beneficio después de 24 horas puede ser muy pequeño, la posible necesidad de angiografía y PCI puede evaluarse con pruebas de esfuerzo.
- Los pacientes inestables tratados con terapia fibrinolítica en un hospital sin PCI o en una ambulancia deben ser trasladados lo más rápido posible a un hospital con capacidad para PCI.