Debates en Cardiología; Novedades más relevantes. La revascularización miocárdica después de los estudios Syntax y Bari2

1. La visión del clínico José Azpitarte Ningún conflicto de intereses que declarar Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada La revascularización miocárdica después de los estudios SYNTAX y BARI 2 (… y COURAGE y FAME)

3. Angina estable significa enfermedad aterosclerótica obstructiva en el árbol coronario Probabilidad elevada de tener aterosclerosis en otros territorios vasculares La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que precisa remedios globales, aunque medidas focales concretas pueden ser, en un momento dado, muy útiles para los pacientes.

7. WE Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16 El ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) se diseñó para determinar si una ICP, añadida al tratamiento médico óptimo, podía reducir, en comparación con la aplicación aislada de este último, el riesgo de muerte o infarto de miocardio no fatal, en pacientes con angina estable ¿Reduce el ICP la tasa de muerte e infarto de miocardio en los pacientes con angina estable?

8. Años 0 1 2 3 4 5 6 0.0 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 ICP + TMO (N=1.138) Tratamiento médico óptimo (N=1.149) Hazard ratio: 1.05 95% CI (0.87-1.27) P = 0.62 7 Supervivencia global sin infarto de miocardio WE Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16

9. WE Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16 Porcentaje de pacientes sin angina p<0,001 p=0,02

10. Necesidad de revascularización subsiguiente 4,6 años de seguimiento (mediana) WE Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16 grupo TMO 32,6 % (Q=81 p) grupo ICP 21,1% (Q=77 p)

12. The BARI 2D Study Group N Engl J Med. 2009;360:2503-15 Hipótesis 1 En el paciente con enfermedad coronaria estable y DM tipo 2, una revascularización (mediante cirugía o ICP) debe reducir las tasas futuras de muerte e infarto, en comparación con el tratamiento médico aislado. Hipótesis 2 Una estrategia de sensibilización de insulina (nivel diana de Hb glicosilada <7%) debe reducir las tasas futuras de muerte e infarto en comparación con una estrategia de provisión de insulina. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D).

13. IP=provisión de insulina con insulina y/o sulfonilurea; IS=sensilización insulínica con metformina o tiazolidinediona The BARI 2D Study Group N Engl J Med. 2009;360:2503-15 Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D). CORO en p con DM-2 referidos para evaluación de EAC 2.368 enrolados 763 seleccionados para el estrato Q 1.605 seleccionados para el estrato ICP 385 tratamiento médico 378 tratamiento quirúrgico 807 tratamiento médico 798 tratamiento con ICP 194 IP 191 IS 188 IS 190 IP 408 IS 399 IP 396 IS 191 IP

14. BARI 2D: Evolución de los factores de riesgo

15. Supervivencia Supervivencia Revascularización vs Tratº médico Revascularización vs Tratº médico MACEs MACEs Sensibilización vs Provisión Sensibilización vs Provisión The BARI 2D Study Group N Engl J Med. 2009;360:2503-15

16. P=0.01 The BARI 2D Study Group N Engl J Med. 2009;360:2503-15 SUPERVIVENCIA Supervivencia libre de AA Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D).

18. Revascularización Paciente con enfermedad coronaria crónica que precisa ¿Cirugía o ICP? 1-2 vasos 3 vasos y/o TCI Cirugía ICP

19. Heart Team (cirujano y c. intervencionista) Asequibles para ambos tipos de tratamiento Aleatorización tratamiento (N= 1800) Asequibles para un solo tipo de tratamiento Dos registros (N= 1275) Cirugía (n=897) 3 Vasos (66,3%) TCI (33,7%) ICP (n=903) 3 Vasos (65,4%) TCI (34,6%) Cirugía (n=1077) ICP (n=198) 62 sitios en Europa y 23 en USA Serruys PW et al. N Engl J Med. 2009;360:961-72 Pacientes con enfermedad de 3-V o del TCI Diseño del ensayo SYNTAX

20. Las tasas de oclusión sintomática del injerto y del stent fueron practicamente idénticas (3.4% and 3.3%, respectivamente) Resultados globales del ensayo SYNTAX Serruys PW et al. N Engl J Med. 2009;360:961-72

21. TCI+3V TCI aislado TCI+2V Serruys PW et al. N Engl J Med. 2009;360:961-72 Tasa de MACCEs a 12 meses en el subgrupo de TCI (N=705)

22. ICP en la estenosis del Tronco Común Izquierdo The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) Registry. Buszman PA et al. J Am Coll Cardiol 2009 ;54:1500-11.

23. http//www.syntaxscore.com

26. p=0,71 p=0,10 p<0,001 Resultados según la puntuación SYNTAX P Serruys y S Garg. Rev Esp Cardiol 2009; 62:719-25 Baja Media Alta

27. p=0,02 p=0,54 p=0,046 Resultados en pacientes con SYNTAX intermedio (23-32) P Serruys y S Garg. Rev Esp Cardiol 2009; 62:719-25

28. N=198 Registro de ICP Registro de cirugía Aleatorizados >32 22-32 <22 N=339 N=271 N=606 DM No DM Adaptado de P Serruys y S Garg. Rev Esp Cardiol 2009; 62:719-25 Forma más apropiada de revascularización 3.064 pacientes escrutados por el Heart Team N=1.077 N=1.789 N=610 N=606 N=573 N=573

29. Resultados globales del ensayo SYNTAX (año II) A P Kappetein et al. ESC Congress 2009. Barcelona

30. Adaptado de Felman T. http://www.theheart.org/article/940177.do Después de una ICP, la probabilidad de tener que repetir otro procedimiento de revascularización es superior a la de la cirugía

31. No PCI (n=2626) Una sola sesión (n=360) Dos o más sesiones (n=289) ICP previo Thielmann M et al. Circulation. 2006;114:I-441-I-447 Mortalidad global MACCE global La cirugía coronaria tiene mayor riesgo en los pacientes sometidos previamente a ICP 5 años consecutivos de cirugía coronaria en la Universidad de Essen (Alemania)

32. Tomado de Nico H.J. Pils en: www.j-circ.or.jp/.../reports/64th-ss/pijis.htm La fracción del flujo de reserva Estudio FAME: menos imagen y más fisiología

33. Tonino PAL et al for The FAME Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:213-24 N=1.905 N=1.005 N=496 N=509 Seguimiento de 1 año Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention (FAME Study) . P con lesiones ≥50% en al menos 2 de los 3 vasos principales Identificación de todas las estenosis en las que se planea colocar un stent ICP guiado por angio ICP guiado por FFR Colocación de stent en todas las lesiones identificadas Colocación de stent solo en las estenosis con FFR ≤0,80

34. End-point combinado (muerte, IM, Cir o nuevo ICP) Muerte Muerte o IM Cir o nuevo ICP P=0,02 P=0,19 P=0,04 P=0,08 FFR >0,8 FFR ≤0,8 Tonino PAL et al for The FAME Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:213-24 Angio FFR RESULTADOS DEL FAME

35. p=0,07 p=0,03 p=0,03 MACCEs Revascularización repetida IM o muerte 4,5% 1,9% 3,6% 4,3% p=0,35 FFR Angio FAME: resultados a 2 años Infarto de miocardio

36. Angio Better FFR Better FFR Less Costly Angio Less Costly QALY USD Bootstrap Simulation FAME : Evaluación económica con los resultados del primer año

37. Paciente con dolor torácico crónico 3 respuestas + 2 respuestas + Paciente con angina estable Isquemia inducida + Paciente con angina estable Isquemia inducida + Riesgo Bajo Intermedio Elevado (5%) Paciente con angina estable PATOBIOLOGIA VASCULAR

38. Riesgo según PE COURAGE BARI 2D 30-40% 5 años COURAGE BARI 2D Paciente con angina estable y riesgo bajo o intermedio CORONARIOGRAFÍA PRONTA Paciente con angina estable y riesgo elevado CORONARIOGRAFÍA EVOLUTIVA Tratamiento médico óptimo Buena calidad de vida 60-70% Tratamiento médico óptimo

39. 2 V 3 V TCI 1 V CORONARIOGRAFÍA Paciente con AE, riesgo bajo o intermedio, y síntomas que interfieren con el estilo de vida deseado, a pesar de un TMO Paciente con AE y riesgo elevado , con independencia de la respuesta de los síntomas al TMO Cálculo FFR SYNTAX Score Un score >32 indica cirugía; entre 22 y 32 favorece cirugía si el paciente tiene DM (SYNTAX y BARI 2D); < 22 indica ICP o cirugía Un FFR >0,80 indica que la estenosis no produce isquemia y que, por tanto, no se debe tratar (FAME)

40. Aisl 1 V 2 V 3 V 2 V TCI 1 V La elección del procedimiento revascularizador debe tener en cuenta las preferencias del paciente y las peculiaridades locales Q ICP <22 22-32 >32 3 V SYNTAX Score CORONARIOGRAFÍA Paciente con AE, riesgo bajo o intermedio, y síntomas que interfieren con el estilo de vida deseado, a pesar de un TMO Paciente con AE y riesgo elevado , con independencia de la respuesta de los síntomas al TMO Cálculo FFR

41. AA de la cirugía AA del ICP

42. Leon MB. http://www.theheart.org/article/940177.do