manejo de shock cardiogenico

2. Choque cardiogénico
 Es un estado de bajo gasto cardíaco que resulta en hipoperfusión e
hipoxia de órganos finales.
El infarto agudo de miocardio (IM) con disfunción ventricular izquierda
(VI).

3.  La presentación clínica se caracteriza
hipotensión persistente que no responde al reemplazo de volumen
características clínicas de hipoperfusión de órganos diana que requieren
intervención con soporte farmacológico o mecánico.

5. Milrinona
 Inotrópico positivo y vasodilatador directo. Inhibidor de la fosfodiesterasa
III ---aumento de la adenosina monofosfato cíclica (AMPc), potenciando la
liberación de calcio en el miocito cardíaco durante la sístole, con una
liberación rápida en diástole, mejora relajación diastólica del ventrículo
izquierdo.
 En el tejido vascular, resulta en vasodilatación por relajación de la
musculatura lisa vascular.

6. Presentación:
 Ampollas 10 mg y 20 mg (1mg/ml)
Adultos
 Dosis de carga: 50 mcg/kg(10 minutos)
 Dosis de mantenimiento: 0,375 a 0,75 mcg/kg/min. Dosis máx. 1,13 mg/kg/día.
Pediatricos
 Niños (de 28 días a 11 años) :
•dosis de carga: 50 a 75 mcg/kg (30 a 60 s).
•Perfusión continua: debe iniciarse, de acuerdo a la respuesta hemodinámica
Inicio de acción :5 minutos
Efecto máx:10 minutos
Duración:30 minutos - 2h

7. Dobutamina
 Agonista beta-1-adrenérgicos, beta-2 y alfa-1
Aumenta contractilidad miocárdica y el vol. Sistólico
efectos cronotrópico, lo que ocasiona un aumento del gasto cardíaco.
efectos hemodinámicos secundarios disminuciones de la resistencia
vascular sistémica (postcarga) y de la presión de llenado ventricular
(precarga).
PAS aumenta por aumento de vol. sistólicos.
aumento de la contractilidad miocárdica = aumento del flujo sanguíneo
coronario (consumo de oxígeno del miocardio).

8.  Ampollas de 250mg en 5 o 20ml
 Dosis 2.5-20mcg/kg/min
Inicio de acción
1-2 min
Efecto máximo
1-10 min
Duración
<10min

9. August 5, 2021
N Engl J Med 2021; 385:516-52
Impact factor 72

10. Objetivo
 Identificar posibles diferencias en la morbilidad y mortalidad entre los
pacientes en shock cardiogénico tratados con Dobutamina frente a
Milrinona.
 HIPOTESIS
el porcentaje de participantes con un evento de resultado primario sería 20
puntos porcentuales más bajo en el grupo de milrinona que en el grupo de
dobutamina. Esta hipótesis se basó en las incidencias reducidas de muerte y
arritmia informadas con milrinona en estudios observacionales en los que
participaron pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

11. Metodos
 Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego de milrinone en comparación
con dobutamina en pacientes con shock cardiogénico.
 Se obtuvo la aprobación ética de la Junta de Ética de Investigación de la
Red de Ciencias de la Salud de Ottawa

12.  Los pacientes fueron reclutados de un solo
instituto - 1 de septiembre de 2017 al 17 de
mayo de 2020.
 18 años de edad o más,
 ingresaron a UCI y tuvieron un choque
cardiogénico que cumplía con los criterios
de la Sociedad de Angiografía e
Intervenciones Cardiovasculares(SCAI) de
choque cardiogénico en estadio B, C, D o E.
 Se obtuvo el consentimiento informado por
escrito de cada participante o de su
sustituto en la toma de decisiones

13.  Historia ckinica
 enfermedades comórbidas
 parámetros hemodinámicos (TA. FC, estado respiratorio, necesidad de vasopresores), medicación
en el momento de la aleatorización, y las imágenes cardíacas (por ejemplo, ecocardiograma,
angiograma con ventriculografía izquierda). Tras la aleatorización inicial, se evaluará a cada
paciente a intervalos frecuentes
 intervalos durante las primeras 72 horas para determinar la respuesta clínica a la iniciación del
inotropo.

14. Criterios de inclusión
 Pacientes ingresados en la UCI:
 - Edad mayor o igual a 18 años
 Estado de bajo gasto cardíaco, (hipotensión sostenida, presión arterial sistólica <90 mmHg) y disfunción de
órganos finales (alteración del nivel de conciencia, actato elevado, disfunción renal o hepática)
 Evidencia clínica de congestión sistémica y/o pulmonar a pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos
 SCA complicado con shock cardiogénico (definido como hipotensión persistente con presión arterial sistólica
<90 mmHg con reducción grave del índice cardíaco [<1,8 L/min/m2 sin soporte], presión diastólica del
ventrículo izquierdo >18 mmHg)
 Aumento del gasto cardíaco cuando el paciente ya está en tratamiento vasopresor máximo
 Decisión del equipo médico de que el paciente necesita tratamiento inotrópico

15. Criterios de exclusion
 - La falta de voluntad o la incapacidad de dar el consentimiento informado por parte del
paciente o del apoderado para
 - Participantes femeninas que estén actualmente embarazadas
 - Pacientes que presenten una parada cardíaca extrahospitalaria (OOHCA)
 - Preferencia del equipo sanitario por el uso de un inotropo específico (Milrinona o Dobutamina)

18.  Los pacientes se iniciarán con dosis iniciales inótropos y se titularán según un protocolo
ciego de la fase 1 a la 5, de dosis crecientes.
 Dobutamina 2,5, 5,0, 7,5 10 y >10 mcg/kg/min
 Milrinona 0,125, 0,250, 0,375, 0,5 y >0,5 mcg/kg/min.
 Paciente fue sido asignado al azar a un inótropo. El médico tratante no conoce la
asignación.
 Tras el inicio del inotropo respectivo, un miembro del equipo médico evaluara al paciente
en 4, 8, 12, 18, 24, 36, 48, 60 72 horas

19.  En cada intervalo de tiempo para la reevaluación, los médicos tratantes decidieron si aumentar
mantener o disminuir dosis, basándose en la hemodinámica, la perfusión de los órganos finales, el
apoyo vasopresor y examen clínico
 el equipo de investigación realizo el seguimiento hasta el día del alta (a casa, a otro nivel de
atención o a la sala de rehabilitación, muerte o sala de rehabilitación)

20. RESULTADOS
Muerte hospitalaria por todas las causas :35 participantes (37%) en el
grupo de milrinona y en 41 participantes (43%) en el grupo de
dobutamina
Infarto de miocardio no mortal 1 participante en el grupo de milrinona
Accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular
diagnosticado por un neurólogo (en 1 % y 2%, respectivamente
 Estancia en la UCIC mayor o igual a 7 días similar en los dos grupos.
Inicio de la terapia de reemplazo renal : Milrinona 22% y Dobuta 17%
Ningún participante se sometió a un trasplante cardíaco
No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la
aparición de un paro cardíaco reanimado (en el 7% de los
participantes en el grupo de milrinona y en el 9% de los del grupo de
dobutamina

21.  No hubo diferencias significativas en el número de participantes que recibieron
ventilación mecánica invasiva o no invasiva después de la iniciación inotrópica, en la
duración total de la ventilación o en el número de participantes con arritmia que llevaron
a la intervención de un equipo médico. La incidencia de lesión renal aguda fue
igualmente alta en ambos grupos
 no se encontraron diferencias significativas en la frecuencia cardíaca, la presión arterial
media, la puntuación vasoactivo-inotrópico, el nivel de lactato sérico, el nivel de
creatinina sérica o la producción de orina por hora entre los grupos de tratamiento

22. CONCLUCION
No identificaron diferencias significativas entre los grupos
 los marcadores sustitutos de reanimación, incluida la frecuencia
cardíaca, la presión arterial y el nivel de lactato sérico. La incidencia
de resultados clínicos adversos, incluida la muerte hospitalaria, fue
alta en ambos grupos.