Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 62 años derivado por cuadro de dolor precordial de más de 36 horas de evolución. Se describe el examen físico, los estudios de laboratorio e imágenes realizados, que muestran evidencia de infarto agudo de miocardio. El paciente fue sometido a angioplastia primaria con stent, mostrando mejoría clínica y ecocardiográfica.

1. CASO CLINICO Datos Personales: Sexo: Masculino Edad: 62 años Factores de Riesgo: Dislipemia Antecedentes CV: Niega

2. CASO CLINICO Enfermedad Actual: Paciente derivado de otra localidad, por cuadro de dolor precordial, de tipo opresivo, sin irradiación y sin síntomas neurovegetativos acompañantes. Llevaba al momento de la consulta más de 36 horas de evolución, con algunas exacerbaciones, pero en general era de tipo continuo. Al ingreso presentaba una intensidad 2/10.

3. CASO CLINICO

4. CASO CLINICO Examen Físico: Ap Cv: RI RII, regulares, normofonéticos. Sin R3, R4. Sin soplos. Ap Resp: Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. Abomen: BDI, RHA (+). Miembros: Pulsos periféricos positivos, simétricos. Sin edemas.

5. Medicación al ingreso HP SF 1500 ml NTG por BIC AAS 325 mg Clopidogrel 300 mg Enalapril 5 mg /dia Rosuvastatina 20 mg/ dia Atenolol 25 mg/ 12 hs. Prasugrel 60 mg UD Heparina 5000 U ev UD

6. CASO CLINICO Laboratorio de Ingreso Hto: 39 Hb: 13,5 GB: 12700 Glic: 105 Uremia: 38 Ionograma: 128/4.4 Creat: 1.08 TGO: 287 CPK: 1142 LDH: 2319 Troponina: > 2 TP 14” KPTT 38”

17. Informe CCG +ATPC Volúmenes de fin de sístole y fin de diástole severamente aumentados. Discinesia apical. Aquinesia de segmentos medial y apical de pared anterior, hipocinesia inferoapical con hipermotilidad compensadora del resto de los segmentos. Fey: 20% DA: totalmente ocluida en tercio proximal con flujo TIMI 0 luego de la oclusión, con imagen altamente sugestiva de trombo endoluminal. Cx: En su tercio medio presenta una lesión excéntrica corta que compromete la luz en un 30%, CD: Dominante. Presenta en su tercio proximal una lesión concéntrica de 15 mm que compromete la luz en un 50%.

18. Informe CCG +ATPC Procedimiento asistido con cateter Export de tromboaspiración. Se infundió Bolo e infusión continua de eptifibatide. Se realizó angioplastia exitosa con stenting primario de Stent Liberté 3.0 x 20 mm a 18 atm de presión.

19. ECG Post Angioplastia

20. Ecocardiograma (48 hs) VI de tamaño conservado. Aquinesia septal y anterior a nivel de los segmentos medioapical, inferoapical, lateroapical con adelgazamiento y aumento de la ecogenicidad. Deterioro moderado de la FSVI. Fey 30-35%. IM leve por alteración en la coaptación valvular.

21. Evolución electrocardiográfica

22. Medicación al alta AAS 325 mg Prasugrel 10 mg Espironolactona 25 mg Bisoprolol 5 mg Enalapril 5 mg Rosuvastatina 20 mg

23. El estudio BRAVE 2 (Beyond 12 hours Reperfusion AlternatiVe Evaluation trial) fue un estudio randomizado que incluyó 365 pacientes con diagnóstico de STEMI admitidos entre las 12 y 48 hs del comienzo de los síntomas. Criterios de inclusión: pacientes entre 18 y 80 años con al menos un episodio de dolor de más de 20 min. acompañado de ↑ST o de nuevas ondas Q Criterios de exclusión: shock cardiogénico, inestabilidad eléctrica, ICC, stroke previo (3 meses), tombolisis previa, sangrado activo, PCI dentro de los 30 días Los pacientes fueron randomizados a dos grupos: tratamiento invasivo (182) o conservador (183).

24. El end point primario fue evaluar el tamaño del infarto determinado por SPECT. End point secundario: punto compuesto de muerte por cualquier causa, isquemia recurrente o stroke a los 30 días. Todos los pacientes recibieron inicialmente 300-600 mg de clopidogrel o 500 mg de ticlopidina, 500 mg de AAS, 5000 U HNF. Los pacientes randomizados al tratamiento invasivo recibieron abciximab (Bolo ev e infusión por 12 hs) Todos los pacientes continuaron con clopidogrel 75 mg o ticlopidina 500 mg y AAS 200-325 mg por al menos 1 mes. También recibieron IECA, BB y estatinas.

25. Características basales Característica E. Invasiva E. Conservadora Edad media 65.7 67.1 Mujeres 25.8 % 25.7 % Hipertensión 56 % 50% Diabetes M. 23.6 % 24 % Tabaquismo actual 34.1 % 37.1 % Hipercolesterolemia 54.3 % 51.4 % Infarto previo 8.8 % 9.3 % CRM previa 3.8 % 5.5 % Infarto C. Anterior 37.4 % 37.7 % Infarto C. Inferior 35.7 % 38.8 % Infarto C. Lateral 26.9 % 23.5 5 Killip I 81.3 % 82 % Killip II 18.7 % 18 % Tiempo inicio del síntomas a la admisión (hs) 22.5 (14.5- 39.4) 22.5 (14.3- 35.9)

26. El tamaño final del infarto fue significativamente menor en el grupo PCI (p=0.001). También fue menor el tamaño del infarto en el grupo PCI en comparando los subgrupos 12-24 hs y 24-48 hs. (p=0.001) El punto combinado de muerte, isquemia recurrente y stroke a 90 días fue 4.9% en el grupo PCI vs 7.1% en el grupo conservador. (p=0.39). Como conclusión este estudio randomizado demostró que la estrategia invasiva en el STEMI con el uso de abciximab como coadyuvante, disminyó el tamaño del infarto en pacientes con entre 12 y 48 horas de evolución de los síntomas.

28. En este metanálisis se incluyeron estudios randomizados, que comparaban PCI con tratamiento conservador, en pacientes estables hemodinámicamente, a los que se les realizó angiografía luego de 12 hs del comienzo de los síntomas. Se incluyeron 10 estudios, con un total de 3560 pacientes (1779 randomizados a PC y 1781 a tratamiento médico). El end point primario fue mortalidad por cualquier causa. End points secundarios: muerte o infarto no fatal, internaciones por angina o ICC, cambios en FSVI y en diámetros ventriculares.

29. Edad promedio 59 años El 77 % de los pacientes fueron hombres. El intervalo de tiempo promedio desde el IAM a la intervención fue de 12 días (siendo el estudio BRAVE 2 el único que incluyó pacientes entre 12 y 48 hs del ccmienzo de los síntomas). El tiempo promedio de seguimiento fue de 2.8 años. La Fey promedio fue de 49 %.

30. Resultados La PCI tardía a la arteria responsable se asoció a una mayor tasa de supervivencis en comparación al tratamiento médico sólo. Hubo 112 muertes en el grupo PCI (6.3 %) y 149 en el grupo conservador (8.4 %) (p=0.03) La estrategia invasiva fue superior, aunque en forma no significativa en los puntos compuestos de muerte y reinfarto (p=0.22) y el punto compuesto de muerte, reinfarto e internaciones por angina/ICC (p=0.12). El grupo PCI se asoció a una mejora significativa de la FSVI (4.4 % de mejoría en promedio) con respecto al grupo conservador (p=0.009). Los VFD y VFS fueron significativamente menores en el grupo PCI (p=0.008).

31. Este metanálisis incluye la cohorte más numerosa hasta la fecha y muestra menor mortalidad y una ventaja en cuando a la remodwlación miocárdica, significativa en favor de la PCI tardía del vaso culpable luego de un IAM. La PCI tardía se asoció a una mejoría en la FSVI, sugiriendo que esto disminui’ría la mortalidad al prevenir la progreción de la cardiopatía isquémica.

33. Estudio OAT (Oclussion Artery Trial) 2006 Abstract Estudio randomizado, que incluyó 2166 pacientes, con oclusión total de la arteria infartada, de 3 a 28 días post IAM , que tienen criterio de alto riesgo (Fe < 50% u oclusión proximal). 1082 ptes fueron randomizados a PCI y 1084 a tratamiento médico. El end point primario fue un compuesto de muerte, IAM y clase IV de la NYHA. PCI no redujo la incidencia de muerte, reinfarto, ICC y hubo una tendencia adversa en cuanto a la tasa de reinfarto durante los 4 años de seguimiento, en pacientes estable con oclusión de la arteria responsable del IAM entre los días 3 y 28 luego del IAM.