GUÍAS RÁPIDAS DE ATENCIÓN AL VIH PID.pdf

Primera Edición
Proyecto nota conceptual VIH Colombia

Agencia Presidencial de Cooperación - APC Colombia
Coalición de organizaciones y activistas que trabajan
por los derechos de las personas transgénero
en Colombia - Aquelarre TRANS
Asociación de Mujeres Buscando Libertad - ASMUBULI
Club Rotario de Bogotá
Consejo Comunitario Mayor de la Sociedad
Campesina integraldel Atrato - COCOMACIA
Corporación Centro de Pastoral Afrocolombiana - CEPAC
Cruz Roja Colombiana
Liga Antituberculosa Colombiana - LAC
Mecanismo Social de Apoyo y Control en VIH - MSACV
MESA ONG CON TRABAJO EN VIH
Ministerio de Salud y Protección Social
Comunidades Negras de Colombia - OBAPO
Organización Panamericana de la Salud - OPS/OMS
Organizaciones Basadas en la Fe
Red Nacional de Mujeres Afrocolombianas - KAMBIRÍ
Red Nacional de Mujeres Populares Tejiendo VIH
Secretaría de Salud de Bogotá
Fondo de Población de las Naciones Unidas - UNFPA
Universidad del Cauca
AMPLIAR LA RESPUESTA NACIONAL AL VIH CON ENFOQUE DE VULNERABILIDAD
EN SIETE CIUDADES DE COLOMBIA (BOGOTÁ, CALI, MEDELLÍN, PEREIRA,
BARRANQUILLA, CARTAGENA Y BUCARAMANGA)
MECANISMO COORDINADOR DE PAÍS (MCP) – COLOMBIA INSTITUCIONES MIEMBROS
Mecanismo Coordinador de País
Ricardo Luque
Presidente
Rita Fidelia Gómez
Vicepresidenta
Ministerio de Salud y Protección Social
Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Protección Social
Elkin de Jesús Osorio Saldarriaga
Director de Promoción y Prevención
José Fernando Valderrama
Subdirector de Enfermedades Transmisibles
Ricardo Luque
Asesor Dirección de Promoción y Prevención
Receptor Principal Gobierno
FONADE
Andrés Mauricio Oyola Sastoque
Gerente de Proyectos de Cooperación Internacional
Carlos Alberto González Promicieros
Coordinador Técnico Proyecto VIH
Maribel Ramírez Rincón
Coordinadora de Monitoreo y Evaluación Proyecto
VIH
Sandra Escandón Moncaleano
Coordinadora Estrategias de Comunicación
y Movilización Social Proyecto VIH
Inés Elvira Mejía Motta
Consultora de FONADE para la elaboración de este
documento
Diseño e impresión
Editorial Scripto

PRESENTACIÓN
MECANISMO COORDINADOR DE PAÍS
E
l Mecanismo Coordinador de País es una instancia funcional en cuya integración concurren entidades
públicas, privadas, no gubernamentales, asociaciones de personas que viven con VIH/SIDA, tuberculosis
o malaria, instituciones de educación superior, miembros de organizaciones confesionales y organismos
internacionales de cooperación, que aúnan esfuerzos institucionales con el fin de cumplir los requisitos y
recomendaciones del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y los mandatos
constitucionales de participación ciudadana para la conservación y restablecimiento de la salud, atendiendo a su
catalogación como bien público y a la planificación, ejecución y evaluación de los programas de salud, de acuerdo
con lo consagrado en los artículos 270 y 369 de la Constitución política de Colombia.
Los dispositivos institucionales que rigen el funcionamiento de las entidades privadas, no gubernamentales,
asociaciones de personas que viven con VIH/SIDA, organizaciones comunitarias afectadas por la malaria o la
tuberculosis, instituciones de educación superior, organizaciones de tipo confesional y organismos internacionales
de cooperación que integran el Mecanismo Coordinador de País (MCP), también contemplan reglas habilitantes
para la suscripción del reglamento de este mecanismo.
Estas les confieren legitimidad para nombrar a sus representantes en forma autónoma y a participar en la
formulación, la implementación, la evaluación y la fiscalización social de las estrategias de salud y desarrollo. Los
organismos internacionales de cooperación no renuncian a sus privilegios, inmunidades y compromisos que los
convenios específicos firmados les confieren, ni se establece restricción alguna a las actividades que los mismos
realizan en el país en cumplimiento de sus funciones y responsabilidades específicas. El Mecanismo Coordinador
de País propende por que las estrategias, planes y proyectos se enmarquen en los principales lineamientos de las
políticas estatales.
PRESENTACIÓN

GUÍAS RÁPIDAS DE ATENCIÓN AL VIH CON ENFOQUE DIFERENCIAL Y DE VULNERABILIDAD PARA PERSONAS QUE SE INYECTAN DROGAS (PID)
MISIÓN
La misión del MCP es desarrollar y enviar propuestas al Fondo Mundial. Es responsable de la gobernabilidad, del
apoyo por la implementación y el seguimiento y la evaluación a los proyectos financiados por el Fondo Mundial.
VISIÓN
Se pretende que las propuestas y la implementación de los proyectos que se presenten y se financien
a través del Fondo Mundial se caractericen por su fundamentación en preceptos éticos, sustentados en
valores como la solidaridad, la honestidad, la participación y la equidad, enmarcados dentro de los principios
constitucionales y de derechos humanos, con estrategias de intervención que puedan ser sostenibles con los
aportes del Estado y se desarrollen en forma expansiva, a través de la abogacía política, la movilización social
y la gestión de los recursos.
ANTECEDENTES
ElMCPColombiaseconstituyóinicialmenteel14defebrerodel2002,paralaformulacióndelaprimerapropuesta
de país que se presentaría ante el Fondo Mundial. La mayoría de las instituciones que lo conforman responden a las
directrices del Fondo Mundial y buscan fortalecer la intersectorialidad y enriquecer el MCP desde el punto de vista
temático y de experticias. Para la segunda ronda se convocaron otras instituciones, y el nuevo MCP se conformó en
junio del 2002. Con un proyecto aprobado por el Fondo Mundial para el componente de VIH/SIDA, en la segunda
ronda de presentación de proyectos, se consideró necesario reglamentar el funcionamiento del MCP, para lo cual
se elaboró una primera versión en marzo del 2004. El reglamento del mecanismo se ajustó nuevamente en julio
del 2005, y en el año 2007 se incorporaron modificaciones en su estructura para dar cabida a los componentes de
la malaria y la tuberculosis, que presentaron propuestas por primera vez ante el Fondo en la séptima Ronda de
Financiación. A continuación, se citan algunos puntos importantes contenidos en el Reglamento del MCP.

PRINCIPIOS
PRINCIPIOS
Autonomía nacional
El MCP respeta los procesos de formulación y ejecución que complementan los planes nacionales de desarrollo
vigentes en Colombia, así como a los programas nacionales de cada uno de los tres componentes: los sistemas
nacionales de monitoreo y evaluación existentes, los sistemas de manejo financiero y los suministros que operan
en el país.
Secoordinaconellosparafortalecerlaarmonizaciónyprestarrespaldoalaspolíticasnacionales,alasprioridades
y a las alianzas que el país haya realizado con las agencias de cooperación internacional.
Ámbito de actuación
El MCP puede articularse con otras instancias institucionales para la redacción e implementación de propuestas,
a partir de programas nacionales para enfermedades específicas (por ejemplo, los Consejos Nacionales de SIDA,
la iniciativa Hacer Retroceder la Malaria y los Comités Nacionales de Dirección sobre el Control de la T-13), y de las
estrategias nacionales de salud, y trabaja en forma coordinada junto con otras iniciativas nacionales más amplias,
que incluyen, por ejemplo, las Estrategias para Reducir la Pobreza (ERP) y para el cumplimiento de las metas del
milenio establecidas para el país.
EQUIDAD
Todos los miembros del MCP deben gozar de igualdad de tratamiento, con plenos derechos para participar,
expresarse e intervenir en la toma de decisiones, en concordancia con sus áreas de conocimientos prácticos.
PARTICIPACIÓN
El MCP está integrado por una amplia y variada representación de sectores interesados; cada miembro del MCP
representa un sector activo, con interés en participar en la lucha contra alguna o más de estas tres enfermedades.
Los representantes del sector no gubernamental son seleccionados dentro de los propios sectores. Cada sector
posee una perspectiva única e importante, que se suma a las probabilidades de lograr impactos mensurables
contra las enfermedades. La representación en el MCP tiene en cuenta una perspectiva de género.

La función de cada protagonista dentro de la alianza del MCP es convenida por este, salvaguardando la equidad
y transparencia entre los asociados.
El MCP debe ser expeditivo en las respuestas que brinde a las partes interesadas nacionales. Cada miembro
debe reunirse periódicamente con sus representantes, a fin de garantizar que sus opiniones e inquietudes estén
expresadas en el foro nacional.
TRANSPARENCIA
El MCP debe garantizar la participación de todos los actores pertinentes y la transparencia de sus actos ante
el público en general. En tal sentido, es responsable de garantizar que la información relacionada con el Fondo
Mundial, como, por ejemplo, la convocatoria, Ias propuestas, las decisiones tomadas por el MCP y la información
detallada sobre las propuestas aprobadas para recibir financiamiento del Fondo, tengan una amplia difusión entre
todas las partes interesadas del país. El MCP debe determinar los detalles de su funcionamiento; entre ellos, cómo
está compuesta la estructura de su organización, los procedimientos electorales, la frecuencia de las reuniones, los
términos de referencia, entre otros.
DIÁLOGO
El MCP opera como un grupo de consenso nacional y promueve las alianzas necesarias para el desarrollo e
implementación de los proyectos aprobados por el Fondo Mundial.
INTEGRIDAD
Todos los miembros del MCP propenden por el logro de los mejores objetivos en salud pública para el país en las
tres enfermedades objeto de intervención y establecen una comunicación fluida entre sus diversos miembros, en
búsqueda del mayor beneficio para las diferentes comunidades afectadas. El MCP está compuesto por diferentes
entidades, que trabajan distintos temas y puntos de vista, y cuyos objetivos, misiones y visiones aportan de
manera diferente a la funcionalidad de esta instancia, aspectos que deben de ser integrados funcionalmente.
Teniendo en cuenta esta diversidad temática y compleja que compone el MCP, este debe mantener la integralidad
en los temas relacionados con educación y salud, derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos, ciclo de
vida, género, diversidad etnocultural, territorialidad y características de las poblaciones: de igual manera, debe
considerar aspectos claves del derecho internacional humanitario, el desplazamiento forzado e incorpora este
criterio de integralidad a través de la asistencia técnica que se brinde por parte de la cooperación internacional.

Son funciones del MCP:
1. Velar por el cumplimiento de la reglamentación que lo define y regula.
2. Promover y facilitar la presentación de nuevas iniciativas ante el Fondo Mundial contra el SIDA, laTuberculosis
y la Malaria, y responder a las inquietudes que el Fondo pueda tener sobre las mismas.
3. Garantizarquelosmecanismosqueseestablezcansirvanalaadecuadaimplementaciónycorrectautilización
de los recursos técnicos y financieros de los proyectos aprobados.
4. Convocar, seleccionar y nominar a una o más organizaciones que deberán actuar como Receptor Principal
(RP) de la subvención del Fondo Mundial, en la medida en que las propuestas sean aprobadas.
5. Para cada propuesta aprobada, seleccionar los subreceptores o las entidades ejecutoras que se harán cargo
de la implementación del proyecto en lo local.
6. Velar por que la implementación de los proyectos aprobados se realice de acuerdo con la redacción inicial
de las propuestas, y concertar los ajustes que sean necesarios dentro del Mecanismo Coordinador de País,
acorde con las directrices y lineamientos dados por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, laTuberculosis
y la Malaria. Para tal efecto, el MCP revisará los reportes de progreso que se han enviado o están a punto de
enviarse al Fondo Mundial por parte del(los) receptor(es) principal(es).
7. Enviar al Fondo Mundial las solicitudes para reprogramar o dar continuidad a la financiación de las propuestas
en curso.
8. Establecer los lineamientos generales que regulen las relaciones entre las entidades ejecutoras que se
seleccionen para la implementación de los proyectos aprobados.
9. Facilitar la participación equitativa de los sectores representados en el MCP. Dentro del criterio de facilitar los
procesos de coordinación y toma de decisiones, el MCP limitará la participación en la asamblea al número
de miembros definidos en el presente reglamento y ampliará la representatividad de los mismos a través de
procesos democráticos y transparentes de selección.
10. Cumplir con las responsabilidades y funciones que se definan en el presente reglamento.
11. Desarrollar, modificar e implementar el presente reglamento.
12. Gestionar los recursos económicos y técnicos para garantizar su funcionamiento.
13. Velar por que las propuestas tengan un enfoque diferencial, que garantice que las acciones propuestas
lleguen a los sectores más vulnerables.
PRINCIPIOS

Representatividad y conformación del MCP Colombia
El MCP, para ser funcional, está conformado por un máximo de 26 instituciones, que se catalogan básicamente
en ocho sectores, para los cuales se busca representatividad de forma que exista un equilibrio dentro de los tres
componentes (SIDA, tuberculosis y malaria). A los integrantes del MCP se suma(n) el(los) receptor(es) principal(es),
según sea(n) la(s) propuesta(s) aprobada(s).
1. Sector gubernamental (máximo cuatro miembros).
2. Sector de agencias del Sistema de Naciones Unidas (máximo cuatro miembros).
3. Organismos internacionales (máximo dos miembros).
4. Sectoracadémico(máximotresmiembros,unauniversidadoagremiaciónacadémicaporcadacomponente).
5. Sector de organizaciones no gubernamentales, que representan a poblaciones vulnerables (máximo seis
miembros, dos por cada componente).
6. Sector de personas que viven con la enfermedad o comunidades afectadas por las tres enfermedades.
(máximo tres miembros).
7. Sector privado (máximo tres miembros).
8. Sector de organizaciones confesionales: un representante para el MCP.
9. Receptor(es)principal(es).LasorganizacionesdelEstado,segúnsucompetencia,ylasagenciasdecooperación
internacional, con sede en Colombia, según su mandato, participan indistintamente en cualquiera de los
comités de los componentes SIDA, tuberculosis o malaria.
Las organizaciones de la sociedad civil, la academia, el sector privado y las organizaciones de personas
enfermas o afectadas por las enfermedades se reparten –de acuerdo con el principio de integralidad– entre
los subcomités para la redacción de propuestas y seguimiento de los proyectos aprobados.
Cada organización de la sociedad civil cuenta, para su representatividad, con una organización suplente,
elegida entre las mesas de trabajo, que apoya y a la vez pide rendición de cuentas a la organización principal.
Igualmente, se procura que participen personas expertas en manejo contable y financiero, manejo de
programas y de recursos humanos, y desarrollo de propuestas.
La inclusión de nuevas organizaciones, como integrantes del MCP, se decide por consenso o voto de la
Asamblea del MCP, a partir de un estudio de solicitud de inclusión realizado por el comité ejecutivo; dicha
solicitud de inclusión puede realizarse de varias formas, según lo establece el Reglamento del MCP. Cada
organización individualmente considerada tiene los siguientes derechos:

• El derecho a ser tratada como un aliado en igualdad de condiciones, con derecho a expresarse.
• El derecho a participar en todas las discusiones y actividades del MCP.
• El derecho a nominar y a ser nominado para las posiciones sujetas a elección dentro del MCP.
• El derecho a votar en cualquier tema puesto a votación.
Igualmente, cada organización está sujeta a los siguientes deberes:
• Respetar y adherir al presente reglamento y a las políticas y procedimientos que adopte el MCP.
• Asumir su membresía responsablemente, asistiendo a las reuniones a tiempo, participando con
criterio de solidaridad social y no solo de defensa de los intereses de su sector.
• Compartir experiencias e información que sean de interés de otros miembros del MCP.
• Respetar y adherir a las decisiones del MCP.
• Regularmente, realizar reuniones formales para compartir experiencias y puntos de vista con
otras organizaciones del sector al que pertenece.
• Dentro del MCP, en forma imparcial y con exactitud, compartir los puntos de vista de las otras organizaciones
y no solamente los de la organización que representa.
• Cuando el MCP discuta un tema que puede representar una ventaja financiera o de cualquier otro tipo para
la persona o la organización que representa, abiertamente declarar el conflicto de interés y ofrecer dejar la
reunión.
PRINCIPIOS

10
TABLA DE CONTENIDO
1. Las PID en contexto______________________________________________________________ 14
1.1. Las PID y su situación frente al VIH------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14
1.2. La especial vulnerabilidad de las PID frente al VIH----------------------------------------------------------------------------------------- 16
1.2.1. Factores del entorno político, institucional, social-comunitario-------------------------------------------------------------- 16
1.2.2. Factores asociados a las políticas y programas para las PID------------------------------------------------------------------- 17
1.2.3. Condiciones y estilos de vida de las PID-------------------------------------------------------------------------------------------- 18
1.2.4. Prácticas de riesgo asociadas a la inyección--------------------------------------------------------------------------------------- 19
2. Claves de la APV para las PID______________________________________________________ 21
2.1. Antes de la prueba-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21
2.2. Después de la prueba---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23
3. Claves de la atención en VIH a las PID_______________________________________________ 26
3.1. Complicaciones médicas comunes en las PID--------------------------------------------------------------------------------------------- 29
3.2. Múltiples comorbilidades presentes en las PID------------------------------------------------------------------------------------------- 29
3.3. Tratamiento antirretroviral y adherencia en las PID-------------------------------------------------------------------------------------- 33
3.4. Interacciones farmacológicas y con sustancias de uso recreativo-------------------------------------------------------------------- 37
4. ¿Cómo explorar y abordar el consumo de alcohol y otras drogas en la atención al VIH?____ 42
5. Recursos y claves del trabajo con PID en lo local_____________________________________ 45
5.1. ¿A qué tienen derecho las PID en Colombia?--------------------------------------------------------------------------------------------- 45
5.2. ¿Qué hay para las PID?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 46
5.3. ¿Qué hacer en el nivel comunitario de atención?---------------------------------------------------------------------------------------- 46
5.4. ¿Qué hacer en el nivel primario de atención?--------------------------------------------------------------------------------------------- 47
5.5. ¿Cómo caracterizar a las PID en el nivel local-territorial?------------------------------------------------------------------------------- 48
5.6. Recursos--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 49
6. Fuentes consultadas_____________________________________________________________ 50
Anexo 1. Prácticas de inyección segura----------------------------------------------------------------------------------------------------- 52
Anexo 2. Cómo abordar adecuadamente el consumo de droga--------------------------------------------------------------------- 55
PÁG.

11
Listado de siglas
APV Asesoría y Prueba Voluntaria para la detección del VIH
IP Inhibidores de Proteasa
ITS Infecciones de Transmisión Sexual
OMS Organización Mundial de la Salud
ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
PAI Plan Ampliado de Inmunizaciones
PID Persona que se inyecta drogas o sustancias psicoactivas sin prescripción médica
PMM Programas de mantenimiento con metadona
PUD Persona que usa drogas
PVVS Persona que vive con VIH o SIDA
TAR Tratamiento o terapia antirretroviral
TB Tuberculosis
VHA Virus de Hepatitis A
VHB Virus de Hepatitis B
VHC Virus de Hepatitis C
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
Términos comúnmente usados
por las personas que se inyectan drogas -PID
Aluminio, balazo o lata: se refiere al modo de uso de la heroína calentada en una superficie de aluminio,
a partir de la que aspira el humo por la boca, con un tubo o manguera.
Chute o chutearse: se refiere al acto de inyectarse una droga en alguna parte del cuerpo o lo equivalente
a una punción con una dosis de la sustancia.
Enmonado, amurado, coliquiado, enfermo: expresa la vivencia de la persona cuando está en pleno
síndrome de abstinencia. Esta referencia varía por regiones.
Felpa: hace referencia a la bolsa plástica en la que comúnmente se vende una cantidad determinada y
variable de droga, en este caso heroína. La felpa se utiliza en ocasiones como recipiente para preparar la
mezcla de la droga para luego ser dividida entre más de una persona.
Hache o H (como la letra): se refiere a la heroína.
Mono o amure: se refiere al malestar que sobreviene a la retirada de una sustancia como la heroína, a la
que se ha desarrollado dependencia y tolerancia (síndrome de abstinencia).
Oler, aspirar o inhalar: se refiere al modo de uso de la heroína o cocaína en polvo y por vía nasal.
Pipa: es el artefacto generalmente manufacturado por los mismos usuarios, para el consumo de bazuco
(común en las personas que usan heroína).
TABLA DE CONTENIDO

12
PRESENTACIÓN
La Guía rápida de atención al VIH con enfoque diferencial y de vulnerabilidad para Personas que se Inyectan Drogas
(PID) completa la serie de guías rápidas disponibles para poblaciones claves vulnerables al VIH en Colombia.
La práctica creciente de inyección como modo de uso de drogas, y su impacto sobre la dinámica de la epidemia
del VIH en distintas zonas del país, hace necesario que los equipos de salud a cargo de la atención en el VIH
visibilicen la problemática y mejoren su comprensión y abordaje.
Por estar altamente estigmatizado, es un fenómeno oculto, pero existe, y es probable no solo que siga escalando,
sino que se expanda a otras zonas del país. Además, es transversal a los distintos grupos claves priorizados en la
respuesta nacional al VIH y se encuentra explícitamente integrado a los distintos planes de respuesta para esta y
otras condiciones, como las hepatitis virales.
INTRODUCCIÓN
Las personas que se inyectan drogas (PID) son uno de los grupos más vulnerables al VIH en Colombia y en el
mundo, y su vulnerabilidad es aún mayor si se tiene en cuenta que han sido relegadas de la respuesta al VIH de
forma sistemática, por razón del fuerte estigma asociado al consumo de drogas.
A pesar del creciente consenso frente al uso de drogas como un evento de salud que debe ser abordado
con medidas de salud pública y con enfoque de derechos humanos, la inercia de los enfoques punitivos que
criminalizaron las drogas, y de paso a quienes las usan, lleva a que se penalice moralmente a quienes usan drogas
y se les dé un trato deshumanizado y discriminatorio en distintos escenarios.
Quienes utilizan drogas tienen derecho a la salud y a la vida, y a acceder a las mismas tecnologías y tratamientos
que están disponibles para la población general y los grupos claves priorizados; su abordaje debe estar basado en
la evidencia, antes que en consideraciones morales, ideológicas o de otro orden.
Colombia se ha comprometido a avanzar en el cumplimiento de las metas de acceso al diagnóstico y al
tratamiento, reducción de cargas virales y de la mortalidad asociada alVIH. El menor acceso de las PID a todas estas
medidas pone en riesgo las metas que el país se ha trazado; en consecuencia, se requieren esfuerzos en todos los
campos de la atención para el abordaje al fenómeno de la inyección de drogas.

13
PRESENTACIÓN
Esta guía ofrece recomendaciones que, aplicadas sistemáticamente, permitirán comprender mejor la situación
de las Personas que se Inyectan Drogas (PID), tener con ellas una comunicación productiva, y reducir la resistencia
a hablar de manera abierta del uso de drogas, de la posibilidad de cambio y avanzar hacia su cuidado integral,
independientemente de si la persona continúa usando drogas.
El objetivo es ofrecer recomendaciones, para que los equipos de salud a cargo de la atención de este y otros
grupos claves mejoren su comprensión, atención y manejo de situaciones complejas en la asesoría, tratamiento,
cuidado y seguimiento de personas que se inyectan drogas.
Los desafíos de atender a las PID con enfoque diferencial y de vulnerabilidad son múltiples y deben abordarse
en distintos niveles, para mitigar su impacto y avanzar hacia el cuidado integral de esta población.
Son múltiples los llamados a “ponerse al día” y a responder de la manera más adecuada a sus múltiples
necesidades.
En esta guía encontrará recomendaciones para la atención diferencial de las personas que se inyectan drogas en
nuestro contexto, desde la asesoría y prueba voluntaria para la detección delVIH (sección 2), hasta las interacciones
farmacológicas que se deben considerar en casos de personas que presentan un consumo de drogas continuado
(sección 3). La guía orienta también acerca de los derechos de las PID de acuerdo con la normatividad vigente
(sección 5). En diversos apartes del documento se hacen recomendaciones para el apropiado abordaje del
consumo de drogas en contextos de atención no especializados, como es el caso de los servicios de atención al
VIH, y el anexo 2 de la guía ofrece instrucciones muy precisas para el abordaje del consumo de drogas en el nivel
primario y en otros contextos de atención.
Para quién es esta guía
Esta guía busca orientar el quehacer de los equipos de salud en los distintos niveles de atención, y especialmente
en lo referente al VIH en contextos en los que existen y acuden personas que se inyectan drogas. Las orientaciones
que se ofrecen podrán aplicarse en los servicios comunitarios, nivel primario de atención, atención de urgencias,
nivel complementario, programas de reducción de daños y programas de atención al VIH/SIDA.

14
1 UNODC (2016). Informe mundial sobre drogas 2016: resumen ejecutivo. https://www.unodc.org/doc/wdr2016/WDR_2016_ExSum_spanish.pdf
2 UNAIDS (2017). Harm reduction programmes: saving lives among people who inject drugs. http://www.unaids.org/en/resources/presscentre/featuresto
ries/2017/june/20170621_harm_reduction
3 AVERT (s. f.). People who inject drugs, HIV and aids. https://www.avert.org/professionals/hiv-social-issues/key-affected-populations/people-inject-drugs
4 UNAIDS (2014). The gap report: people who inject drugs. http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/05_Peoplewhoinjectdrugs.pdf
5 Des Jarlais, D. C., McCarty, D., Vega, W. A. & Bramson, H. (2013). HIV Infection Among People Who Inject Drugs: The Challenge of Racial/Ethnic Disparities.
The American Psychologist, 68 (4): 274-285. http://doi.org/10.1037/a0032745
6 Este y otros datos epidemiológicos de las PID pueden consultarse en: Ministerio de Justicia y del Derecho y ODC (2015). La heroína en Colombia. Produc-
ción, usos e impacto en la salud pública. https://www.odc.gov.co/Portals/1/publicaciones/pdf/consumo/estudios/nacionales/CO03132015-la_heroina
_en_colombia_produccion_impacto_salud.pdf
1. Las PID en contexto
1.1 Las PID y su situación frente al VIH
En el mundo
• De acuerdo con Naciones Unidas, en el 2014 cerca de 250 millones de personas habrían usado al menos
una droga en el mundo, 29 millones presentaban algún trastorno asociado a su consumo y 12 millones se
inyectaban drogas1
.
• ONUSIDA calcula que el 14% de quienes se inyectan drogas en el mundo viven con VIH (1,6 millones), y el
50%, con hepatitis C (6 millones)2
• Según el mismo organismo, cada cuatro minutos una persona adquiere el VIH por el uso compartido de
jeringas.
• Las PID tienen 28 veces más riesgo de adquirir el VIH que el resto de la población3
• Unas de cada diez nuevas infecciones se atribuyen directamente al uso compartido de equipos de inyección
y una tercera parte de las nuevas infecciones ocurren en PID (sin contar África Subsahariana)4
• El índice de mortalidad porVIH en PID llegó a ser hasta 50% más alto comparado con otros grupos. Estudios
más recientes indican que la supervivencia de las PID mejora y es comparable con otros grupos, cuando se
asegura el acceso al tratamiento antirretroviral5
En Colombia
• Se estima que tendríamos cerca de 15.000 PID; es decir, que de cada mil personas que se inyectan drogas
en el mundo, un poco más de una estaría en nuestro país6

15
LAS PID EN CONTEXTO
• La prevalencia de VIH entre PID en Colombia ya superó el 5% en ciudades como Medellín, Pereira y Cúcuta,
y se encuentra por encima del 2% en Armenia, Cali y Bogotá.
• La velocidad de escalada del VIH entre PID es ampliamente descrita en otros países, ya se ha documentado
en nuestro medio; por ejemplo, en Pereira, entre el 2011 y el 2014 la prevalencia pasó de 1,9% a 8,4%.
• La prevalencia de hepatitis C suele ser varias veces más alta que la de VIH también en Colombia. Cifras
superiores al 20% y cercanas al 45% se hallaron en PID en ciudades como Pereira, Armenia, Medellín y
Cúcuta.
Respuesta al VIH para las PID
• A pesar del alto riesgo, las PID son el grupo clave más relegado en la respuesta al VIH en el mundo en
materia de prevención, tratamiento y cuidado integral.
• Para el 2015 la meta global era reducir las infecciones entre las PID en un 50%, pero tal meta se incumplió
en un 80%; de hecho, entre el 2010-2014 no hubo reducción de nuevas infecciones entre PID7
• En distintos contextos y de forma sistemática se ha documentado que las PID suelen acceder tardíamente
al diagnóstico y tener menor acceso al TAR, por temor a que sean inherentes y por dificultades de retención
en los servicios.
• La mortalidad porVIH en las personas que usan drogas es más alta que en otros grupos, incluso en contextos
en que el acceso a la Terapia Antirretroviral (TAR) está garantizado8
• La comorbilidad física y mental es desproporcionadamente alta en este grupo, y las condiciones de vida
precarias hacen aún más desafiante la atención y la garantía del cuidado continuo.
Todas estas condiciones hacen de las PID uno de los grupos más expuestos alVIH y con mayor morbi-mortalidad
asociada (ver sección 3: múltiples comorbilidades).
El uso de drogas y la inyección se presentan en otros grupos claves priorizados en la respuesta al VIH: personas
trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con otros hombres, personas transgénero, población habitante
de calle y la que está privada de la libertad. En tales casos, las condiciones de vulnerabilidad al VIH se potencian.
LAS PID EN CONTEXTO
7 AVERT (s. f.) Ibídem.
8 Kamarulzaman, A. & Altice, F. L. (2015). The Challenges in Managing HIV in People Who Use Drugs. Current Opinion in Infectious Diseases, 28 (1): 10-16.
http://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000125

16
1.2. La especial vulnerabilidad de las PID frente al VIH
La inyección como modo de uso de drogas es, por lo regular, la fase final de carreras extensas de consumo.
Muchas personas llegan a la inyección luego de experimentar con diversas sustancias durante años y de
exponerse a las consecuencias de prácticas penalizadas moral, social y jurídicamente.
La inyección es una práctica que se percibe“extrema”, incluso en las mismas redes de personas que usan drogas;
involucra sustancias altamente adictivas (heroína, cocaína, ketamina, alcohol, entre otras) y conduce en muchos
casos a la fractura de los lazos familiares, institucionales y sociales, lo que termina excluyendo y aislando mucho
más a la persona.
Todas estas circunstancias llevan a muchas PID a vivir en condiciones de gran precariedad social, informalidad,
aislamiento y evitación activa de los servicios de salud y tratamiento, lo que profundiza así los riesgos y los daños
propios de la inyección y limita las posibilidades que la persona pueda tener de agenciar su vida, su salud y
bienestar.
Los factores de vulnerabilidad al VIH en las PID son de diverso orden, y se asocian con el entorno político, social,
institucional y comunitario, con políticas y programas, con las condiciones de vida de las PID y con las prácticas de
riesgo propiamente dichas.
1.2.1. Factores del entorno político, institucional y social-comunitario
• El uso de drogas es una práctica históricamente criminalizada, y aun cuando en nuestro medio no se
penalice, la persecución, el hostigamiento, la detención y la privación de la libertad son frecuentes.
• Si bien los enfoques han cambiado y es creciente el consenso en considerarlo un asunto de salud pública
y derechos humanos, la inercia de las narrativas de la “guerra contra las drogas” permanece en muchos
ámbitos.
• En consecuencia, y aun cuando la dependencia se ha definido como“enfermedad”o trastorno, que debería
ser tratado como cualquier otro evento de salud, el consumo de drogas sigue siendo“mal visto”e incluso se
continúa considerando como delito.
• El fuerte estigma, el señalamiento y la crítica a quienes usan drogas persiste, y ello deriva en tratos
discriminatorios y en violencias de todo tipo, entre ellas la vulneración sistemática de muchos de los
derechos de las personas que usan drogas, como son el derecho a la vida, a la salud o a recibir tratamientos
consentidos.

17
LAS PID EN CONTEXTO
• Esta realidad lleva a que las personas que usan drogas se mantengan invisibles y aisladas, eviten consultar
o pedir ayuda y hablar abiertamente de lo que están viviendo.
• El temor al señalamiento, al juicio o a ser derivado a tratamiento sin consentimiento, impide que muchas
personas pidan ayuda, soliciten la prueba o revelen aspectos de su uso de drogas abiertamente, con lo cual
se limita la evaluación a fondo de los riesgos que se corren.
• Esto explica, en parte, por qué las PID llegan tardíamente al diagnóstico, y son con frecuencia excluidas de
los beneficios de tratamientos disponibles, como el Tratamiento Antirretroviral (TAR).
1.2.2. Factores asociados a las políticas y programas para las PID
• Una de cada dos PID ha pedido ayuda para dejar de usar drogas alguna vez y ha fracasado en el intento,
creando temor o desconfianza a la hora de volverlo a intentar9
• La oferta de servicios especializada para la dependencia a drogas típicamente inyectables, como la heroína,
es limitada (no existe en todas las regiones del país), y rara vez se rige por estándares de calidad y buenas
prácticas que aseguren la adherencia.
• La oferta de servicios especializada busca principalmente la abstinencia definitiva en algún momento del
proceso10
, lo que aleja a muchos que no están dispuestos a llevar una vida“libre de drogas”.
• La evidencia ha mostrado que las políticas y programas de reducción de daños funcionan eficazmente
a la hora de disminuir las prácticas de riesgo asociadas a la inyección de drogas; en consecuencia, son
necesarias para mitigar el impacto de la práctica en la dinámica de la epidemia.
• Los programas de distribución de material higiénico de inyección disminuyen en un 60% las prácticas de
riesgo en las PID. Los programas de sustitución con opiáceos, como la metadona, cuando logran adherencia
de al menos seis meses, reducen en un 54% el riesgo de infección por VIH, mejoran la adherencia al TAR,
reducen la infección por VHC, disminuyen los gastos en salud y reducen el riesgo de sobredosis en casi un
90%11
9 ODC y Minjusticia (2015). Ibídem.
10 Ministerio de Salud y Protección Social (2016). Estudio de evaluación y diagnóstico situacional de los servicios de tratamiento al consumidor de sustancias
psicoactivas en Colombia. Recuperado de: http://www.odc.gov.co/Portals/1/publicaciones/pdf/consumo/estudios/nacionales/CO034492016_estudio_
evaluacion_diagnostico_servicios_tratamiento_consumidor_sustancias.pdf
11 UNAIDS (2017). Ibídem.

18
• A pesar de la evidencia, la reducción de daños no alcanza aún la escala necesaria. De los 158 países que
registran inyección de drogas, solo 80 ofrecen programas de sustitución con opiáceos, como la metadona;
43 de ellos los brindan en prisiones, solo 90 ofrecen material higiénico de inyección a las PID y solo 12 dan
al menos 200 jeringas por año a cada usuario12
• En Colombia existen programas de sustitución con metadona en casi todas las ciudades en las que
se ha identificado la práctica13
, pero son pocos los que siguen los estándares de buenas prácticas que
garantizarían mejores tasas de adherencia; por ejemplo: dosis mayores que los 60 mg/día, disponibilidad
del medicamento 24/7, cercanía de los servicios a los lugares de residencia o encuentro de las PID, atención
psicosocial integral, atención a la comorbilidad en salud mental, entre otros aspectos.
• Por su parte, los programas de distribución de material higiénico de inyección no se encuentran
institucionalizados, a pesar de contar con soporte normativo. Donde existe su implementación y
sostenibilidad, depende principalmente de recursos de cooperación y de transferencias de entidades
nacionales, que responden más a coyunturas y no garantizan el flujo constante y escalado de los recursos.
• Pocas entidades territoriales han hecho uso de la posibilidad de financiar tales programas a través de
recursos de salud pública, específicamente el Plan de Intervenciones Colectivas (Resolución 518 de 2015).
• Estas debilidades en la implementación de los programas dejan desprotegidas a muchas PID. En el mundo, unas
de cada seis personas reciben tratamiento para su consumo de drogas; en Colombia tal proporción es de una de
cada diez, lo que significa que nueve personas podrían beneficiarse de acciones de reducción de daños14
• Por último, las ofertas de servicios de atención enVIH no se han integrado a la oferta de servicios de atención
al uso de drogas, y viceversa, con lo cual el cuidado integral y la reducción de daños tienen un alcance
limitado en nuestro medio.
1.2.3. Condiciones y estilos de vida de las PID
• Las PID inician su carrera de consumo de drogas ilícitas desde temprana edad, hecho que las expone a
prácticas de riesgo para el VIH a lo largo de los años.
• Es usual que las redes cercanas, incluidas sus parejas sexuales, sean también usuarias de drogas o se
inyecten.
12 AVERT (s. f.). Ibidem.
13 Ciudades en las que hay programas de sustitución con metadona establecidos hace algunos años: Medellín, Cali, Pereira, Armenia, Cúcuta y Bogotá (más
recientemente).
14 Ministerio de Salud y Protección Social (2016). Ibídem.

19
LAS PID EN CONTEXTO
• El abandono o expulsión temprana del hogar es común, y deja a muchas PID en condiciones de vida
precaria o habitando la calle. En consecuencia, sus redes de apoyo se han debilitado y en muchos casos se
han fracturado.
• Muchas PID derivan sus ingresos de actividades informales o ilícitas, con el fin de sostener su consumo de
drogas. Ello incluye el intercambio de sexo por dinero o por drogas.
• Las PID presentan condiciones de salud mental como comorbilidades que afectan las prácticas de cuidado,
la evolución y la adherencia a los tratamientos cuando no se abordan apropiadamente.
1.2.4 _
Prácticas de riesgo asociadas a la inyección
• Las condiciones de estigma y hostigamiento antes mencionadas llevan a las PID a evitar exponerse en
lugares públicos y a llevar a cabo sus prácticas en lugares aislados y ocultos.
• Esta situación las invisibiliza, las aleja de los servicios y las expone aún más a prácticas de riesgo.
• Los riesgos derivados de consumir en la clandestinidad y en lugares solitarios en los que hay otras personas
que usan drogas, son mayores porque allí no es posible asegurar condiciones de higiene o seguridad y
corren el riesgo de no contar con ninguna asistencia en caso de requerirla.
• Compartir jeringas ya usadas y otros elementos de la parafernalia, como cucharas, tapas, cazoletas, filtros,
agua, solución o mezcla de la droga, torniquetes, es frecuente. En uno y otro caso hay intercambio directo e
indirecto de sangre contaminada.
• Aunque tengan conciencia de los riesgos de compartir con otras PID equipos de inyección, es usual que
terminen reutilizando sus propios equipos o que empleen los de otras personas cuando hay escasez de
equipos estériles o medios para asegurarlos en cada inyección.
• En la mayoría de los casos desconocen los cuidados que deben tener a la hora de llevar a cabo una práctica
de inyección higiénica y sin riesgos, o cómo hacer la disposición final de los equipos ya usados.
• Los desconocimientos de prácticas de inyección segura elevan los riesgos de lesiones venosas, abscesos e
infecciones de origen bacteriano. A mayor número de inyecciones al día, mayores los riesgos.
• En ocasiones las prácticas de riesgo responden a creencias y percepciones erradas o incluso a rituales
propios de ciertos grupos o colectivos.
• El trabajo sexual y el involucramiento en actividades ilícitas (como la venta de drogas) son fuentes de
ingreso alterno cuando las actividades informales no cubren los requerimientos de dosis diarias.

20
• El uso infrecuente y no sistemático de condón es usual en las PID, tanto con parejas primarias como
ocasionales. El no uso del condón se negocia como parte del intercambio de sexo por dinero o por drogas.
• Las prácticas de riesgo para la exposición al VIH incrementan también la probabilidad de co-infección con
hepatitis B y C, que, junto con la tuberculosis, facilitan la progresión de la enfermedad y elevan la mortalidad.
• El uso compartido de pipas, tubos o mangueras para fumar o aspirar sustancias como cocaína, heroína o
bazuco ocurre con frecuencia e incrementa el riesgo de adquirir tuberculosis y otras infecciones.
• El uso de papel de aluminio de diversos orígenes, para calentar la heroína y aspirarla por vía pulmonar
(conocido como balazo o chino), puede ser altamente tóxico y asociarse a enfermedad pulmonar y
neuropatías.
Tenga en cuenta que el riesgo de adquirir el VIH no ocurre de manera aislada ni se concentra en las redes de
PID, ya que las prácticas sexuales de riesgo y el trabajo sexual actúan como“puente”a otros grupos poblacionales
y a la población general.
Por eso es fundamental concentrarse en este grupo, que aunque parezca “aislado” y reducido en número, con
sus prácticas dinamiza la epidemia en diversos grupos poblacionales.
Ver anexo 1 para orientar en prácticas de inyección segura.

21
CLAVES DE LA APV PARA LAS PID
2. Claves de la APV para las PID
La prueba de detección del VIH se ofrece de manera voluntaria en algunos centros de tratamiento para el
consumo de drogas en Colombia. Muchas PID que pasan por estos programas tienen la oportunidad de conocer
su situación frente al VIH y al VHC.
Sin embargo, una de cada dos PID no acude a pedir ayuda, lo que significa que al menos la mitad tienen pocas
posibilidades de conocer su situación frente al VIH, las hepatitis virales y otras ITS, como la sífilis, si las pruebas no
se ofrecen en otros entornos comunitarios y de salud, de ahí la importancia de promoverlas activamente.
La disponibilidad de pruebas rápidas como parte de los algoritmos diagnósticos en Colombia, reduce los
tiempos de espera de resultados, mejora las tasas de retorno para su conocimiento y agiliza el inicio de la atención,
lo que es ideal para este grupo que se caracteriza por ser flotante y difícil de alcanzar.
Tenga en cuenta que aunque la presente guía orienta en la atención porVIH a las PID, para el caso de la asesoría
pre y pos prueba, es trascendental ofrecer no solo la prueba rápida delVIH, sino también la de sífilis, hepatitis B/C y
tuberculosis, con las consecuentes informaciones en la asesoría para todas las pruebas. Dependiendo de la región,
podría ser necesario explorar la presencia de infecciones como el Chagas o la malaria.
La alta comorbilidad en las PID para otras infecciones de transmisión sanguínea y demás condiciones médicas,
dependiendo de las circunstancias de vida y los riesgos a los que ha estado expuesta, hacen recomendar que se
asegure la vacunación contra el VHB y para el caso de mujeres, evaluación por ginecología.
2.1. Antes de la prueba
El profesional deberá encontrar un equilibrio entre proveer la información básica que se ofrece a quienes acuden
a la Asesoría y Prueba Voluntaria para VIH (APV) y aplicar el enfoque diferencial para el caso de las PID; ambas son
necesarias, aunque se cuente con poco tiempo.
DeserposiblecoordinarlaactividadconlosprogramaslocalesquetrabajanconlasPID,sepuededarinformación
general acerca de las pruebas a nivel grupal, pero la asesoría en sí misma deberá hacerse siempre de manera
individual, sin olvidar el consentimiento informado que debe ser también personal y diligenciarse en presencia
del profesional de la salud a cargo.
El objetivo es detectar de manera oportuna el VIH, las hepatitis virales, la sífilis y asegurar que la PID entre en
contacto con los servicios de salud para el respectivo tratamiento.

22
Tenga en cuenta que muchas PID podrían estar sufriendo problemas de salud desde hace tiempo y por diversas
razones han evitado o dilatado la búsqueda de ayuda, es posible que“sospechen”un resultado positivo.
Si bien aspectos como la evaluación individual de riesgo o la definición de planes para reducir los riesgos podrían
profundizarse en encuentros posteriores, tenga siempre en cuenta que la persona podría no volver.
Por eso se aconseja sacar el mejor provecho del espacio que se tenga con la PID, para que obtenga la
información mínima necesaria a fin de reducir los riesgos y los daños asociados al consumo de sustancias y a la
inyección en particular.
Para agilizar el proceso es recomendable dar información precisa sobre prácticas de inyección de menor riesgo
(ver anexo 1 de esta guía).
En resumen, la asesoría preprueba para una persona que usa drogas y/o se inyecta drogas debe incluir:
 Razones por las que se recomiendan las pruebas (posibles síntomas o prácticas de riesgo dada la eficiencia del mecanismo de
transmisión).
 Beneficios clínicos de hacerse las pruebas (acceso a tratamiento/manejo de infecciones oportunistas) y los potenciales riesgos
(rechazo, discriminación, abandono).
 Evaluación individual de riesgo que incluya exploración de patrones de uso y uso compartido de jeringas y otros elementos para
inyección, así como otros factores de riesgo y vulnerabilidad.
 Retroalimentación e información de riesgos identificados.
 DarinformaciónbásicasobreelVIH,lasífilisylashepatitisvirales,otrasenfermedadestransmisiblesporsangre,modosdetransmisión,
riesgos asociados a la práctica de la inyección y cómo reducirlos.
 Evaluación y discusión de capacidad y recursos para afrontar un resultado positivo.
 Evaluación de requerimientos de apoyo y acompañamiento para el acceso a servicios sociales. Discuta con la persona las inquietudes
y preocupaciones que surjan, y acompáñela en definir la red de apoyo más adecuada y disponible para que reciba ayuda inmediata
en caso de obtener un resultado positivo en las pruebas.
 Desarrollo de un plan para reducir los riesgos individuales, en conjunto con la PID.
 Ofrecer información concerniente a la prueba de detección del VIH.
 Establecer pasos para nuevas pruebas que pudieran ser requeridas o remisión a otros programas (TB, programa de mantenimiento
con metadona, programa de material higiénico de inyección, entre otros).
 Servicios disponibles en caso de resultados tanto negativos como positivos (incluyendo tratamiento antirretroviral para el VIH, para
hepatitis virales o para sífilis).
 Confidencialidad del resultado y acceso exclusivo a este por parte del personal a cargo del caso.
 Derecho a no realizarse la prueba, sin ninguna consecuencia negativa para el acceso futuro a servicios.
 Acepte o no acepte la prueba, toda persona que se inyecte drogas debe tener acceso a material higiénico de inyección y a condones.

23
2.2. Después de la prueba
Sea cual sea el resultado, es importante hacer una asesoría posterior, entregar los resultados cara a cara y ojalá
por el mismo profesional a cargo de preparar a la persona para la prueba. El uso de pruebas rápidas permite
preparar un plan de acción en la misma consulta.
La entrega y discusión de resultados debe hacerse en condiciones de privacidad y nunca en grupo o en público.
Ante un resultado negativo para el VIH:
 Explique el resultado y suministre información del “período de ventana” para la aparición de anticuerpos y recomiende una nueva
prueba en tres meses.
 En caso de una exposición de riesgo en las últimas 72 horas, se debe considerar la posibilidad de profilaxis pos exposición, según los
lineamientos vigentes.
 Refuerce la información sobre cómo prevenir el VIH y reducir riesgos en la inyección.
 Discuta las alternativas de tratamiento con que cuenta la persona en el área, incluyendo los PMM cuando estén disponibles.
 Oriente a los programas de material higiénico de inyección en el área, cuando estén disponibles.
 Oriente en las prácticas de inyección de menos riesgo.
 Oriente en el correcto uso del condón y entregue cantidad suficiente y brinde asesoría en salud sexual y reproductiva.
 Concrete el momento para realizar de nuevo la prueba y hacer seguimiento en la evolución y cambio en las prácticas de riesgo.
Ante un resultado positivo para el VIH:
Tenga en cuenta que los mecanismos psicológicos de afrontamiento suelen ser débiles en las PID y en general
en quienes usan drogas.
Ante un diagnóstico positivo la persona afronta una situaciónlímiteypodríaestarenriesgodetenerunasobredosis
accidental o intencional con desenlace fatal tras recibir los resultados. En todos los casos es esencial explorar el
riesgo de comportamientos autolesivos o de suicidio y explorar las redes de apoyo con las que se cuenta.
Es importante también establecer canales de comunicación reales con la PID y sus redes de apoyo.
 Informe el resultado de manera clara y simple, dé tiempo para que lo asimile.
 Asegúrese de que entiende el resultado.
 Permita hacer preguntas.
 Acompañe en la expresión y exploración de emociones tras el resultado.

24
 Discuta con la persona las inquietudes y preocupaciones que surjan y acompáñela en definir la red de apoyo más adecuada y
disponible para que reciba ayuda inmediata.
 Discuta con la persona la mejor manera de compartir el resultado, cuándo y con quién y los motivos para hacerlo.
 Recomiende que se sugiera la prueba de VIH a parejas, redes con las que comparte equipos de inyección (cuando sean cercanas) e
hijos.
 Ofrezca información sobre la realización de pruebas diagnósticas y médicas adicionales y facilite su acceso mediante las rutas de
atención específicas (función hepática, hepatitis B y C, embarazo, rayos X, TB, entre otras).
 Explique los servicios a los que tendrá acceso para su cuidado y seguimiento.
 Ofrezca orientación sobre cómo prevenir la transmisión del VIH en las prácticas sexuales y en las de consumo e inyección.
 Ofrezca información de medidas de autocuidado básicas.
 Evalúe el riesgo de violencia, sobredosis o suicidio y discuta con la persona medidas para su seguridad (de especial importancia si se
trata de mujeres).
 Defina y explique los próximos pasos y el seguimiento.
 Presente a la persona al resto del equipo que estará a cargo de su proceso de cuidado y seguimiento.
Sin importar el resultado de la prueba de VIH
Tenga en cuenta que los resultados de una prueba de VIH para PID deben darse siempre en el marco de una
asesoría que informe lo que la persona tiene disponible en materia de prevención, tratamiento, cuidado, servicios
de apoyo y reducción de daños.
Enmunicipiosenlosquesesabequeexisteinyeccióndedrogasdebenhacerseesfuerzosporarticularlaatención
en VIH con otros programas, especialmente los de hepatitis virales y TB, programas comunitarios de prevención
del VIH y servicios de tratamiento para el uso de drogas.
Tenga en cuenta la diversidad de condiciones de vulnerabilidad descritas que afectan a muchas PID en nuestro
medio y evalúe:
• Situación de vivienda
• Situación de alimentación
• Fuentes de ingresos y riesgos asociados
• Situaciones de riesgo potencial para la seguridad e integridad de la PID
• Otras situaciones que podrían afectar el curso de los tratamientos y la adherencia a los mismos

25
Muchos de estos factores se salen del alcance de la atención en salud propiamente dicha, pero afectan en alto
grado los resultados de los tratamientos, pueden poner en riesgo la supervivencia de la persona y ampliar el
espectro de los riesgos que corre la PID y su red de contactos cercana.
Los programas de atención al VIH en entornos en los que hay PID, deben construir una red de recursos y servicios
lo más amplia posible y desarrollar enfoques y protocolos flexibles que faciliten el cierre exitoso del proceso
diagnóstico, construir una red de apoyo lo más rápido posible y facilitar la remisión o referencia a otros servicios de
salud, salud mental y atención al consumo de sustancias psicoactivas cuando la persona así lo quiera.
Ante resultados positivos para las pruebas rápidas de sífilis, VHB o VHC
Se deben completar los algoritmos diagnósticos según las guías de práctica clínica vigentes, para el inicio de
los respectivos tratamientos. En el caso de una prueba positiva para sífilis, se debe administrar en ese momento
penicilina benzatínica 2.400.000 unidades y se debe planear el seguimiento respectivo.
Ante resultados negativos de las pruebas de sífilis, VHB o VHC
Se deben considerar los tiempos de ventana inmunológica y evaluar la necesidad de repetir las pruebas en el
tiempo prudente.
Mecanismos de referencia a otros programas para las PID
Es altamente recomendable definir con anterioridad los mecanismos de referencia y contrarreferencia y
comunicación entre todos los actores a cargo del ciclo de atención, para poder explicarle a la PID la manera como
operarán.
Los mecanismos de referencia a otros programas y sistemas de atención funcionan mejor cuando el proveedor
de servicios, en este caso el equipo de atención en VIH, facilita el contacto de forma directa; por ejemplo, hace la
cita para la persona en su presencia y lo anota como parte del proceso de atención. El seguimiento posterior del
proceso de referencia es igualmente deseable.
Los pares involucrados en los programas para PID y/o en los servicios comunitarios que operen a nivel local
pueden ser de gran ayuda en este proceso, asegurando siempre el manejo confidencial de la información sobre
el caso.
Tenga en cuenta que cualquier demora o impedimento en este proceso alejará a la persona de los servicios,
erosionando así cualquier puente de confianza construido y la oportunidad de ofrecer una atención adecuada que
pueda“contener”el riesgo continuado para la persona y su red de contactos.

26
3. Claves de la atención en VIH a las PID
Laprevalenciadetrastornosmédicos(infecciosos/noinfecciosos)ydesaludmentalenpersonasqueusandrogas
es mayor que en el resto de la población, lo que conlleva grandes desafíos en la atención clínica (ver sección 3.1).
El ideal es que servicios de nivel primario y complementario trabajen de manera coordinada con servicios de
salud mental y aquellos para la atención de trastornos asociados al consumo de drogas.
La fragmentación de servicios cuando hay múltiples comorbilidades afecta la atención integral, el cuidado
continuoylosresultadosdelostratamientosdeeventoscomplejos,comoelVIH,lashepatitisvirales,latuberculosis,
los trastornos de salud mental y otras complicaciones propias del consumo crónico y riesgoso de sustancias
psicoactivas, en particular los asociados a la inyección.
La evidencia indica que los programas exitosos con este grupo clave proveen servicios e información de forma
multidisciplinaria, que incluye cuidado y tratamiento de las diversas comorbilidades médicas y psicológicas, apoyo
médico y social en la adherencia a los diferentes tratamientos (VIH, VHC, TB, metadona, etc.), así como apoyo y
manejo del estigma y la discriminación.
Tenga en cuenta que:
• Las personas que usan drogas y las PID, en particular, pueden no haber acudido a un servicio médico en
mucho tiempo.
• Los distintos estudios documentan actitudes negativas por parte de quienes prestan servicios, trato
discriminatorio, dilación en la aplicación de medicamentos para el manejo del dolor derivado de la
abstinencia, desconocimiento de la situación de dependencia y malestar producido por falta de acceso a la
droga en extensos tiempos de espera u hospitalizaciones.
• Así, cuando se atiende a una PID que vive con VIH, se atiende a una persona que tiene una historia con los
servicios de atención y presenta además las mismas preocupaciones y temores que otras personas que
viven con el virus: doble estigma, gravedad de la evolución, impacto en las relaciones de pareja y con la red
cercana, cambio en estilos de vida y, en este caso, impacto en las prácticas de consumo.
• De acuerdo con la historia de consumo, las drogas, los modos de uso, el tiempo transcurrido y los estilos de
vida, el cuerpo de las PID puede estar más débil que el de otras personas, aspecto que es necesario tener en
cuenta en la atención al VIH.
• La exigencia o presión para abandonar el consumo de manera inmediata, especialmente si la persona es
asintomática, podría llevarla a abandonar el programa de VIH antes que su consumo de drogas.

27
CLAVES DE LA ATENCIÓN EN VIH A LAS PID
• Cuando la PID no expresa interés en dejar de usar drogas, los profesionales a cargo podrían sentir molestia,
frustración,rechazoeimpaciencia.Esesencialque,enlosentornosdeprestacióndeservicios,especialmente
los que trabajan en VIH, se visibilice la problemática y se flexibilice el abordaje, esto es posible con la
aplicación de los principios de reducción de daños.
• Si esto no ocurre, las PID seguirán percibiendo que estos espacios son poco amigables, poco ajustados a
su realidad e incluso amenazantes, lo que las alejará de los servicios o evitarán hablar abiertamente de sus
prácticas, limitando así la evaluación de los riesgos, la educación en salud y los tratamientos.
Recuerde que:
Los equipos de atención integral en VIH, al igual que otros equipos de atención en salud, tienen experiencia
en el manejo de condiciones crónicas complejas, como el VIH, la diabetes o la hipertensión. Estas condiciones
requieren detección (screening), asesoría para el cambio de comportamiento, cuidado de sí y apoyo continuo, de
manera que la experiencia puede ponerse al servicio de personas que usan drogas, alcohol y a las PID en entornos no
especializados.
Los equipos de atención integral en VIH son multidisciplinarios, de modo que cuentan con profesionales que,
con el debido entrenamiento, podrían hacer un manejo de la problemática con la aplicación de herramientas
sencillas y específicas (ver anexo 2).

28
Recomendaciones para la exitosa reducción de daños
Para la reducción de daños es esencial que la persona cuente con los insumos necesarios para reducir al
máximo los riesgos a la hora de consumir.
Si en su ciudad existe un programa de distribución de material higiénico de inyección, informe a la
persona de su existencia y sugiérale acudir a él cada vez que requiera material de inyección.
Si la persona expresa interés de dejar o controlar el consumo, refiérala a un programa de mantenimiento
con metadona.
Si en su ciudad NO existen programas de reducción de daños:
o determine con la persona estrategias para que pueda planificar su consumo y tenga acceso a
material estéril cada vez que lo necesite;
o ofrezca educación (y demostraciones) sobre técnicas de inyección segura y prevención de
sobredosis (ver anexo 1);
o ofrezca la vacuna contra la hepatitis B.
Aplicar los principios de la reducción de daños tiende puentes de confianza con las PID:
 Aunque es claro que es mejor no usar drogas que usarlas, la reducción de daños acepta que siempre habrá
personas que no están dispuestas a abandonar su consumo de drogas.
 En tales casos, es posible intervenir para reducir los riesgos y efectos negativos del uso de drogas, porque
desconocerlos o ignorarlos solo incrementa el sufrimiento, los daños y el abandono del servicio.
 Si las personas que usan drogas permanecen vivas y con salud tendrán más posibilidades de sobreponerse a un
consumo problemático de drogas en el mediano o largo plazo.
 El cambio es un proceso que no ocurre de la noche a la mañana, los servicios deben ajustarse a ello (ver anexo 2).
 Reconoce que es posible mejorar la calidad de vida y la salud de individuos y comunidades aun cuando el uso
de drogas persista.
 Promueve intervenciones sin juicio, coerción o condicionamiento.
 Reafirma que quienes agencian la reducción de daños son las PID y busca empoderarlos y apoyarlos con
estrategias que se ajustan a su situación de consumo.
 Reconoce que condiciones como pobreza, inequidad social, aislamiento social, estigma, maltrato y trauma,
afectan la vulnerabilidad y la capacidad de las personas para lidiar de manera efectiva con el daño asociado al
consumo de drogas.

29
3.1._ Complicaciones médicas comunes en las PID15
• La valoración del estado de salud de las PID debe ser completa y ajustarse a la realidad de múltiples
complicaciones y comorbilidades que les son comunes.
• El uso de drogas por vía inyectada puede traer complicaciones secundarias en varios niveles:
o En las zonas de punción pueden presentarse infecciones de partes blandas, flebitis, siendo común la
infección por estafilococo aureus.
o Pueden presentarse trombosis venosas, endocarditis o infecciones en otros órganos, incluso en el
sistema osteoarticular.
o Infecciones de transmisión sanguínea, como hepatitis virales, VIH, sífilis y de trasmisión aérea como
tuberculosis.
o Complicaciones por el ingreso de partículas no solubles presentes en la solución inyectada, incluyen
granulomatosis pulmonar, complicaciones neurológicas y renales.
o Complicaciones en la salud sexual y reproductiva por ITS y amenorrea en el caso de las mujeres.
o Dado el riesgo de endocarditis infecciosa se debe recomendar siempre evaluación por odontología.
• Por uso fumado (en cigarrillos con marihuana, mezcla con bazuco o tabaco) o calentada en aluminio o
lata, la heroína puede producir faringitis, laringitis, hiperreactividad bronquial, enfermedad pulmonar
obstructiva, entre otras. Pueden presentarse complicaciones por toxicidad del aluminio que se utilice.
• Por uso inhalado o esnifado por la nariz, puede producir, congestión, bronquitis y asma.
• Dependiendo de los patrones de uso serán necesarias valoraciones de distintos sistemas.
3.2._ Múltiples comorbilidades presentes en las PID
Coinfección VIH y VHC16
La coinfección delVIH y hepatitis C (VHC) es muy común entre las PID, reduce las posibilidades de recuperarse de
una hepatitis C activa, pues disminuye la efectividad del tratamiento para el VHC (siendo el porcentaje de curación
en personas no coinfectadas de hasta el 95%), y acelera la progresión de infección a cirrosis y a falla hepática.
15 MSP y Junta Nacional de Drogas (2007). Programa de atención a usuarios problemáticos de drogas. Montevideo.
16 Knerr, W. y Merkinaite, S. (2007). Hepatitis C: among injecting drug users in the New EU Member States and neighbouring countries: situation, guidelines and
recommendations. Central and Eastern Europe Harm Reduction Network.

30
La enfermedad hepática es una de las causas más frecuentes de muerte en personas que viven con VIH/SIDA
(PVVS) y lo es aún más en entornos en los que el Tratamiento Antirretroviral (TAR) está ampliamente disponible.
Por tratarse de una enfermedad silenciosa y asintomática, es necesario explorarla en todos los casos en los que
se confirme inyección de drogas en el pasado y en el presente.
Tenga en cuenta que se han diseñado mecanismos concretos para garantizar el acceso a tratamiento para la
infección por VHC dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
• La hepatitis C es hasta cinco veces más prevalente que el VIH entre las PID. En países europeos que proveen
información epidemiológica de calidad, entre el 80% y 90% de los casos de VHC ocurren en las PID.
• El VIH acelera la progresión del VHC. Las PID con coinfección VIH/VHC tienen seis veces más riesgo de
desarrollarenfermedadhepáticayeldoblederiesgodecirrosisquelaspersonassoloconVHC.Laprevalencia
de cirrosis en este grupo es de 15% - 25%, medida en períodos de 10-15 años.
• El TAR reduce entre un 28% y 41% la probabilidad de descompensación hepática en pacientes que viven
con VIH y VHC.
• El VHC puede ser tratado independientemente de la situación frente al VIH y no todas las personas con
coinfección necesitan tratamiento inmediato. Es recomendable revisar las guías de práctica clínica vigentes
para el manejo de la coinfección VIH/VHC, y así determinar quiénes requieren uno y otro tratamiento y
quienes requieren los dos.
• El VHC puede complejizar el tratamiento del VIH porque incrementa el riesgo de hepatotoxicidad (daño
hepático) inducida por el TAR.
• Las barreras de acceso a tratamiento para el VHC, además de los costos, se asimilan a las de acceso al TAR:
reinfección, recaída en el consumo y problemas de adherencia.
o La evidencia indica que la reinfección por el VHC entre las PID no es común si se les enseña cómo
evitarla.
o Los equipos clínicos pueden contribuir a disminuir el riesgo aplicando medidas de reducción de
daños.
o Tenga en cuenta que el tratamiento con interferón puede aumentar el riesgo de recaída en personas
dependientes de heroína, porque sus efectos neuropsiquiátricos, entre otras cosas, simulan los del
síndrome de abstinencia a opiáceos.

31
Los nuevos esquemas recomendados para el país incluyen medicamentos con menos efectos
secundarios, mejor respuesta y resultados de curación hasta en un 95% de los casos.
o El tratamiento para el VHC no debe ser interrumpido ante eventos de recaída en drogas y/o alcohol,
ya que el uso intermitente de estas sustancias no siempre se asocia con una menor respuesta al
tratamiento.
o La metadona como alternativa de sustitución puede minimizar el riesgo de recaída cuando se ofrece
en las dosis adecuadas para el caso y contribuye a mejorar la adherencia al tratamiento del VHC.
o El uso de alcohol puede estar contraindicado para ser elegible al tratamiento del VHC, los criterios
no son definitivos, pues algunos países han flexibilizado la restricción explícita de los lineamientos
nacionales y piden abstinencia de al menos seis meses.
La realidad es que el uso de alcohol entre PID en nuestro medio existe, aunque no sea la sustancia de
preferencia, eventuales episodios de uso fuerte o de riesgo podrían darse, por esto se recomienda
abordar el tema como parte del proceso.
o El temor a la no adherencia al tratamiento para el VHC, al igual que para el VIH, actúa como barrera de
acceso (ver sección 3.3, sobre adherencia).
• Antes de iniciar tratamiento para el VHC en PID, los candidatos deben obtener información amplia en torno
a: historia natural del VHC, uso de alcohol y progresión del VHC, consecuencias del VHA y VHB, prevención
y vacunación, riesgo de reinfección y cómo evitarla, evaluación de la enfermedad (genotipo, VHC RNA,
métodos no invasivos vs. biopsia), carga viral, duración del tratamiento, efectos adversos del tratamiento y
seguimiento.
Tenga en cuenta que el impacto de recibir un diagnóstico del VHC puede ser similar al del VIH, en este caso
se recomienda también llevar a cabo asesoría pre y pos prueba para explicar a profundidad las implicaciones del
diagnóstico en PID que además viven con VIH.
Hepatitis B
• La hepatitis B también es muy prevalente en las PID.
• Los adultos que viven con VIH tienen 25% más riesgo de desarrollar hepatitis B crónica, que adultos con
sistema inmunológico sano.
• A medida que el VIH avanza la respuesta inmunológica ante el VHB se reduce y el virus puede reactivarse, lo
que aumenta el riesgo de daño hepático.

32
• Algunos estudios han sugerido que las PVVS tienen cargas virales más altas de VHB y más cirrosis e
insuficiencia hepática comparadas con personas que no viven con VIH.
• EltratamientoesrecomendableencasosdeinfecciónporVHBcrónicaparareducirlacargaviralyrestablecer
los niveles de enzimas hepáticas. Se requiere referirse a las guías de práctica clínica vigentes.
Tenga en cuenta que existe un Lineamiento para la vacunación contra el VHB para poblaciones claves, entre ellas
las PID.
• La vacuna contra el VHB debe ofrecerse a toda PID que haya sido identificada y que esté acudiendo a los
servicios de salud en cualquiera de los niveles de complejidad. Consulte con los responsables del Plan
Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en su entidad territorial.
Tuberculosis17
• Los estudios han mostrado que la prevalencia de infección latente oscila entre 10% y 59% entre personas
que usan drogas y es similar entre PID, siendo mayor que en la población general18
.
• Aunque el mayor riesgo de TB está asociado a la coinfección por VIH, también se asocia al uso compartido
de pipas, tubos o pitillos que utilizan para fumar o aspirar sustancias (incluida la heroína) y a vivir en lugares
con condiciones precarias y con poca ventilación.
• El uso de drogas ilícitas también se asocia al uso crónico de alcohol, situación que aumenta el riesgo de
adquirir TB y desarrollar la enfermedad en su forma activa, lo que complica el diagnóstico y el tratamiento.
• Algunos estudios de países con políticas altamente punitivas, como Tailandia, muestran que al menos el
80% de las PID han estado en prisión, y en Colombia los datos con los que se cuenta indican que al menos
una de cada tres PID han pasado períodos extensos de tiempo en centros privativos de la libertad.
• Las prisiones son lugares de alto riesgo para la infección tanto de TB como de VIH, especialmente cuando
no se cuenta con medidas preventivas y los internos comparten parafernalia para el uso de drogas. El riesgo
de desarrollar TB activa en población interna es entre 26 y 23 veces más alto que en la población general.
17 Getahun, H. et al. (2013). Managing tuberculosis in people who use and inject ilicit drugs. Bulletin of the World Health Organization, 91: 154-156. doi:
10.2471/BLT.13.117267.
18 Deiss, R. G., Rodwell, T. C. & Garfein, R. S. (2009). Tuberculosis and Drug Use: Review and Update. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the
Infectious Diseases Society of America, 48 (1): 10.1086/594126. http://doi.org/10.1086/594126

33
Tenga en cuenta que los tratamientos de diversas comorbilidades médicas sobreponen toxicidades
farmacológicas que incrementan las interacciones entre drogas y medicamentos y sus efectos colaterales, a ello
se suma el consumo de distintas sustancias de origen ilícito (ver sección 3.4, sobre interacciones farmacológicas).
Comorbilidad en salud mental19
• Existen tantos consumidores de drogas como formas de consumirlas. Consumir una droga no lleva
automáticamente a la persona a desarrollar una dependencia o un trastorno asociado.
• Apenas el 10% de quienes consumen drogas pueden llegar a tener un trastorno asociado, aunque es
probable que muchas PID formen parte de esa minoría.
• Entre otros aspectos, lo que puede caracterizar a ese 10% es el riesgo de padecer algún trastorno de salud
mental, además del trastorno por consumo de drogas.
• La inyección de drogas se asocia en muchos casos a una historia larga de abuso y dependencia de diversas
sustancias que se suele manifestar desde temprana edad, junto con otros problemas de comportamiento,
abandono temprano del hogar, problemas académicos y arrestos.
• La mayoría de las PID que dependen de la heroína pueden presentar trastornos del ánimo y de ansiedad,
ideación suicida y trastornos de personalidad.
• Los trastornos de salud mental se encuentran fuertemente asociados a mayores tasas del VIH, dificultades
en la adherencia y compromiso de los resultados de los tratamientos.
3.3. Tratamiento antirretroviral y adherencia en las PID20 21 22 23
• Como lo expresa la misma OMS, en principio no existe razón para negar el acceso a laTerapia Antirretroviral
(TAR) a una PID, solo porque consume o presenta dependencia a alguna droga24
.
19 Buckingham, E., Schrage, E. & Cournos, F. (2013). Why the Treatment of Mental Disorders Is an Important Component of HIV Prevention among People
Who Inject Drugs. Advances in Preventive Medicine, 2013, 690386. http://doi.org/10.1155/2013/690386
20 Kamarulzaman, A. & Altice, F. L. (2015). The Challenges in Managing HIV in People Who Use Drugs. Current Opinion in Infectious Diseases, 28 (1): 10-16.
http://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000125
21 Binford, M. C., Kahana, S. Y. & Altice, F. L. (2012). A Systematic Review of Antiretroviral Adherence Interventions for HIV-Infected People Who Use Drugs.
Current HIV/AIDS Reports, 9 (4): 287-312. http://doi.org/10.1007/s11904-012-0134-8
22 Feelemyer, J., Jarlais, D. D., Arasteh, K. & Uuskula, A. (2015). Adherence to Antiretroviral Medications among Persons who Inject Drugs inTransitional, Low
and Middle Income Countries: An International Systematic Review. AIDS and Behavior, 19 (4): 575-583. http://doi.org/10.1007/s10461-014-0928-3
23 Grubb, I. R., Beckham, S. W., Kazatchkine, M., Thomas, R. M., Albers, E. R., Cabral, M., et al. and for the IAS Treatment for Key Affected Populations Working
Group (2014). Maximizing the benefits of antiretroviral therapy for key affected populations. Journal of the International AIDS Society, 17 (1): 19320. http://
doi.org/10.7448/IAS.17.1.19320
24 OPS/OMS (2006). Manual para la atención y manejo integral de los usuarios de drogas viviendo con VIH/SIDA en América Latina. http://www.descentraliza-
drogas.gov.co/wp-content/uploads/2015/02/Manual-para-atencion-y-manejo-usuarios-drogas-vih.pdf

34
• La decisión de los equipos clínicos debe basarse en la evaluación objetiva de la situación del paciente, la
motivación que exprese para dar inicio o continuidad alTAR y a seguir las indicaciones de uso y autocuidado
de forma apropiada, como es el caso con todos los otros pacientes de VIH.
• Opiniones o juicios en torno al uso de drogas y sus consecuencias, no deberían mediar o interferir en la
decisión del profesional de ofrecer o no acceso a tratamiento.
• Revisiones recientes de evidencia indican que el bajo acceso al TAR en PID no ocurre solo en Colombia. El
67% de los casos acumulados de VIH en PID se concentran en cinco países del mundo y en ellos solo el 25%
recibe TAR.
• Desde 2006 la OMS viene llamando la atención sobre el acceso poco óptimo y tardío al TAR en este grupo,
por razón de la resistencia de los equipos clínicos que comparten la creencia generalizada de que no se
adherirán y desarrollarán resistencia.
• Ya para ese momento, diversos estudios mostraban que las tasas de resistencia eran similares en quienes se
inyectan y no se inyectan drogas, y que la adherencia de las PID es comparable con quienes no lo hacen.
• De hecho, cuando el TAR se prescribe y el nivel de adherencia es óptimo, no solo mejoran los resultados
frente a la infección por VIH, sino a muchas de sus comorbilidades, entre ellas tuberculosis, hepatitis virales,
enfermedad renal y cardiovascular.
• Estudios de seguimiento sugieren que las fallas terapéuticas pueden presentarse en 3 de cada 10 usuarios
de drogas y abandonos del tratamiento en 4 de cada 10 PID, cifras que podrían indicar que, en efecto, en
este grupo hay discontinuidad y abandono precoz del tratamiento. Otros estudios señalan que cuando se
trata de estimulantes (cocaína, por ejemplo), la no adherencia puede ser mayor.
• De acuerdo con la evidencia reciente, las cifras de adherencia en países desarrollados sugieren que, aunque
una parte importante de personas que viven con VIH toman sus medicamentos adecuadamente, un 37%
tiene dificultades para hacerlo, es decir que no parece haber diferencias importantes con este grupo.
• Es claro que algún grado de no adherencia es universal, ocurre en la población general y en todos los
grupos claves que viven con el VIH, ya que las condiciones que afectan la adherencia (falta de motivación,
depresión y ansiedad, por ejemplo) no son exclusivas de las personas que usan drogas.
• Así, las estrategias para reforzar la adherencia deberían aplicarse en este grupo, tal como se aplican en otros,
poner al servicio de la persona el apoyo multidisciplinario, acompañar y hacer seguimiento.
• De hecho, al menos 50 países en el mundo han logrado mejorar el acceso al TAR en PID de manera
exitosa, obteniendo buenos resultados en materia de carga viral, lo que indica que es posible intervenir
adecuadamente los factores que afectan la adherencia a los tratamientos en este grupo poblacional.

35
Tenga en cuenta que las medidas de éxito para mejorar la adherencia incluyen: la prestación integrada de
servicios, aproximaciones multidimensionales y multidisciplinarias, que articulan el manejo del VIH, los programas
de sustitución de opiáceos (por ejemplo, la metadona), los tratamientos para VHC, VHB y tuberculosis.
Además de la administración directa o supervisada de medicamentos (no autoadministrada), y los regímenes de
una o dos tomas al día de un número bajo de pastillas.
• Porlotanto,cuandounaPIDqueviveconVIHmuestradificultadesparaadaptarsealprogramadetratamiento
que se le ofrece, no es procedente excluirla de este porque ello pone en riesgo su vida e integridad.
• En tales casos se recomienda adaptar el programa y el servicio a la realidad de estos pacientes, tal como ocurre
en los programas de tuberculosis para habitantes de la calle. Estos programas suelen trabajar de la mano
con los servicios comunitarios o unidades móviles, lo que asegura el seguimiento y la administración
supervisada de medicamentos.
• Tambiénesprocedenteexplorarestrategias,comogruposdeautoapoyo,gruposorientadosporpsicólogos,
apoyo psicoterapéutico (no especializado) para pacientes y familiares, que ayudan a comprender la
enfermedad y a entender la importancia del propio comportamiento en el buen pronóstico.
• Estas estrategias resultan exitosas porque, como lo han sugerido algunos estudios, los factores de no
adherencia se asocian con estilos de vida y prácticas presentes en situaciones de consumo activo, y no a
rasgos de personalidad o a características inherentes a la persona.
Tenga en cuenta que el anexo 2 de esta guía ofrece herramientas para abordar el uso de drogas en entornos no
especializados y del nivel primario, siguiendo así las indicaciones de la OMS para reducir las barreras de acceso a la
atención en salud mental y consumo de drogas en países de ingresos bajos y medios.
Factores de no adherencia al TAR
• Se sabe que el grado de motivación que exprese la persona para iniciar y mantenerse en el tratamiento es
uno de los factores más críticos y predictores de la adherencia (ver herramientas para mejorar la adherencia).
• Otros factores que pueden incidir en la no adherencia y estar presentes en las PID son:
o barreras de acceso al sistema de salud;
o falla en la construcción de una relación de confianza y respeto con el equipo terapéutico;
o sensación de estar hablando en otro“idioma”;
o “descalificación”de la situación del paciente;

36
o pobre comunicación con la familia o la red de apoyo;
o falta de claridad en las instrucciones y procedimientos;
o desconfianza en la efectividad de los medicamentos;
o percibir el tratamiento y los regímenes“demasiado complicados”;
o efectos secundarios no placenteros;
o temor al estigma y a revelar el diagnóstico;
o negación del diagnóstico;
o baja escolaridad y problemas cognitivos;
o falta de empleo;
o falta de apoyo psicológico;
o trastornos emocionales y de salud mental;
o temor a reacciones adversas por la interacción entre el TAR y las drogas que se consumen.
• Alanoadherenciacontribuyetambiéneltipodeesquemaconaltonúmerodecomprimidosdiarios,aspecto
que cobra importancia en el caso de personas que están en programas de mantenimiento con metadona,
pues pueden llegar a recibir entre seis y diez comprimidos de 10 mg en un día.
• Así, las elecciones de esquemas de tratamiento deberán considerar la mejor opción para cada caso, de
acuerdo con su condición clínica e inmunológica, evitando al máximo elegir esquemas sub óptimos y
asegurándose de que responden a las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes.
• En la elección del esquema óptimo es importante tener en cuenta las interacciones farmacológicas para el
VIH y en otras condiciones de comorbilidad, cuidando también el balance en el número de dosis, efectos
secundarios, costos y disponibilidad.
Herramientas para mejorar la adherencia al TAR
• El rol de la motivación personal es crucial para la adherencia. Guías como la de International AIDS Society
del 2010 recomiendan el inicio con TAR solo hasta que la persona exprese estar“lista”, es decir, cuando esté
preparada y motivada para embarcarse en el tratamiento de por vida, término que en inglés se conoce
como readiness.
• Exactamente lo mismo ocurre en el ámbito del consumo de drogas; de hecho, gran parte de la evidencia
reciente para el tema de adherencia se basa en instrumentos que han sido usados de forma amplia en el
campo de las adicciones, avalados y promovidos por la OMS, como las intervenciones breves.

37
• Las escalas se basan en la teoría del cambio como proceso que ocurre a través de fases o etapas. Es posible
hacer intervenciones pertinentes en cada fase para facilitar dicho proceso de cambio o avance hacia la
preparación (ver anexo 2).
• El anexo 2 de esta guía, describe tales intervenciones en cada una de las fases de cambio y se constituyen
en una herramienta valiosa no solo para mejorar el abordaje del consumo de drogas en la atención al VIH, y
en otros contextos no especializados, sino para optimizar la adherencia al tratamiento para el VIH.
3.4. Interacciones farmacológicas y con sustancias de uso recreativo
• El manejo clínico de la PID debe considerar no solo las interacciones de medicamentos para tratar las
diversas comorbilidades, sino las que ocurren cuando la persona tiene una práctica de consumo activa, en
la que es común el uso de distintas sustancias, incluso de forma simultánea.
• La investigación de las interacciones con sustancias ilícitas es menor, lo que en muchos casos limita la
evidencia a lo anecdótico; sin embargo, vale la pena tomar en consideración los resultados de algunas
revisiones.
• Existen una serie de herramientas de gran valor que orientan en las diversas interacciones farmacológicas,
por lo cual se ofrecerá acá un resumen breve de lo que se considera más relevante. Se recomienda revisar la
sección de recursos, para visitar los enlaces que llevan a las herramientas.
• Muchas sustancias de uso recreativo pueden interactuar e incluso interferir con la terapia antirretroviral,
aumentando o reduciendo sus niveles.
• Por su parte, las interacciones de los antirretrovirales pueden aumentar los niveles de sustancias recreativas
en sangre con resultados que pueden ser fatales.
• El hígado metaboliza la mayoría de los antirretrovirales, así como muchas sustancias de uso recreativo,
situación que complejiza las interacciones.
• Algunas sustancias pueden metabolizarse más lentamente, lo que afecta la velocidad de absorción e
incrementa de manera peligrosa los niveles de sustancias psicoactivas en el cuerpo, llevando incluso a una
sobredosis que, dependiendo de la sustancia, puede ser fatal.
• Algunas pueden acelerar el metabolismo, lo que reduce los efectos y puede inducir síntomas propios del
síndrome de abstinencia.
• En sentido contrario, algunas sustancias de uso recreativo pueden alterar los niveles de antirretrovirales e
inhibidores de la proteasa, lo que afecta a la larga la efectividad del tratamiento.

38
• La tabla a continuación ofrece un resumen de las principales interacciones, empezando con las sustancias
de mayor consumo entre las PID en nuestro medio.
Sustancias/medicamentos
que se usan
Posibles interacciones Medicamentos con los que interactúa
Heroína
• Poca interacción conocida.
• Teóricamente los IP podrían redu-
cir el nivel de heroína o morfina e
inducir síntomas de retirada.
• La persona podría aumentar la do-
sis de heroína para compensar.
• Se debe advertir el riesgo para evi-
tar sobredosis.
• Con Ritonavir puede aumentar la
toxicidad de la morfina sobre el
SNC, se debe monitorear la toxici-
dad.
Leve:
Inhibidores de proteasa (IP)
Sin interacción:
Lamivudina
Cocaína
• La cocaína puede inducir prolon-
gación del intervalo QT por lo que
la co-administración con Kaletra
eleva el riesgo de efectos cardiacos
adversos.
• Con Ritonavir puede incrementar
la concentración, se debe alertar
de síntomas de toxicidad de la co-
caína.
• Coadministración con Nevirapina
puede potenciar hepatoxicidad.
• Su uso puede incrementar las prác-
ticas de riesgo para el VIH y otras
ITS.
Media:
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)
Ritonavir
Nevirapina
Sin interacción:
Lamivudina (3TC)
Marihuana
• Sin interacciones conocidas con
ARV.
Leve:
Antirretrovirales (ARV)

39
que se usan
Marihuana
• Puede darse reducción mínima de
IP sin afectar en mayor medida el
efecto.
• Los IP pueden aumentar los nive-
les de THC (principal componente
psicoactivo).
Leve:
Antirretrovirales (ARV)
Alcohol
• Sin interacciones conocidas.
• Algunas fuentes refieren incre-
mentos en niveles de Abacavir.
• Su uso puede incrementar las
prácticas de riesgo para el VIH y
otras ITS.
Leve:
Abacavir
Tabaco y marihuana
• Reduce niveles de Atazanavir. Leve:
Atazanavir
Tabaco y alcohol
• Reduce niveles de Efavirenz en in-
dividuos con variación genética en
enzima que lo metaboliza.
Leve:
Efavirenz
Metadona
• Los inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucléosidos interac-
túan con más probabilidad con la
metadona que los IP.
Sin interacción:
Lamivudina (3TC)
• El Efavirenz agiliza el metabolismo
de la metadona.
• Monitorear antes de aumentar do-
sis de metadona, algunos efectos
neurológicos del Efavirenz simu-
lan síntomas de retirada.
Media:
Efavirenz

40
que se usan
Metadona
• El Ritonavir reduce los niveles de
concentración de metadona y de
heroína.
• Se recomienda monitorear las do-
sis de metadona y ajustar de ser
necesario.
• Aconsejar precaución en caso de
aumento de dosis de heroína.
Media:
Ritonavir
• Nevirapina puede inducir síntomas
agudos de abstinencia (entre 8 y 10
días después del inicio).
• Se debe ajustar la dosis de metado-
na, según respuesta.
Alta:
Nevirapina
• La metadona puede reducir los ni-
veles de ddI.
ddI
Benzodiacepinas
• Reducción de niveles de diazepam.
• Monitorear síntomas de retirada.
Media:
Efavirenz - Nevirapina
• Puede incrementar los niveles de
diazepam.
Ritonavir
• Éxtasis
• Puede presentarse potenciación
de efectos del éxtasis a niveles po-
tencialmente riesgosos.
• Recomendar distanciar la toma de
medicamento de la toma de la sus-
tancia podría minimizar riesgos.
• Debe evitarse consumir éxtasis du-
rante al menos 4 semanas desde el
inicio con el medicamento, luego
la persona podría reducir la dosis a
¼ o 1/2 de la pastilla.

41
que se usan
Tenga en cuenta que en el
mercado se vende como
“éxtasis” todo tipo de pas-
tillas con componentes y
efectos desconocidos
• Medicamentos que inducen la en-
zima CYP3A4 pueden reducir los
niveles de éxtasis.
Media:
Atazanavir
IP
Ritonavir
Sin interacción:
Efavirenz
Nevirapina
Nevirapina
• Ketamina
• Pueden aumentar los niveles de
ketamina.
• Recomendar ajuste de dosis.
Media:
Atazanavir – Atazanavir/Ritonavir
Ritonavir
• Pueden reducir los niveles de ex-
posición a ketamina.
Media:
Efavirenz - Nevirapina
Fuente: HIV Drug Interactions, University of Liverpool.
Tenga en cuenta que aun cuando las interacciones entre metadona y TAR sean complejas, y así la persona lo
quiera, no es recomendable que empiece un desmonte de metadona, especialmente si sus niveles de CD4 son
bajos.
Como se ha dicho, el tratamiento asistido con este medicamento mejora la adherencia y los resultados en varios
aspectos del cuidado del VIH.

42
4. ¿Cómo explorar y abordar el consumo de alcohol
y otras drogas en la atención al VIH?
Tenga en cuenta que el uso de alcohol y otras drogas no se comenta abierta y fácilmente, podría pasar
inadvertido si no se pregunta de manera directa.
En tales casos, basta con aclarar que se trata de un espacio seguro, que la persona no será cuestionada o juzgada
por lo que hace o ha hecho y que no se le someterá a ningún tipo de presión para cambiar o buscar tratamiento
para su consumo, si no lo desea.
Explicar que la información que se solicita solo busca hacer una evaluación de los riesgos que la persona podría
estar corriendo y darle la mejor asesoría o atención posible.
Preguntas para explorar el consumo de alcohol y otras drogas:
¿Fuma?, ¿toma alcohol?, ¿usa alguna otra sustancia?
¿Cuánto toma en un día normal?, ¿usa alguna otra sustancia?
Las preguntas directas pueden disuadir de contestar, por temor al juicio; en tales casos se
sugieren preguntas disparadoras, que faciliten la respuesta:
“Algunas personas toman o usan otras sustancias para relajarse o descansar, ¿a usted le pasa?”.
Algunos signos o síntomas podrían sugerir que existe uso de drogas; los más visibles son: adormecimiento,
distracción, ansiedad, inquietud, deseos de terminar pronto la consulta, marcas en la piel que sugieran inyección,
entre otras. En este caso, es importante considerar que hay muchas condiciones que podrían explicar tales signos
o síntomas, por lo que siempre es deseable confirmar con la persona la sospecha.
“Veo que habla arrastrando la lengua y huele a alcohol…, ¿podríamos hablar de eso?”.
“En este espacio puede sentirse seguro(a), sé que puede ser difícil hablar del tema porque muchas
personas juzgan, pero estoy aquí para ofrecerle ayuda y no para cuestionar lo que hace”.

43
¿CÓMO EXPLORAR Y ABORDAR EL CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS EN LA ATENCIÓN AL VIH?
El profesional a cargo de la APV o de la atención en VIH debe estar al tanto de los patrones de uso de drogas de la
persona, para poder brindar la información apropiada que permita reducir los riesgos asociados.
En zonas en las que se sabe que existe uso de heroína e inyección de drogas es importante evaluarlospatronesde
consumo, como parte de la evaluación de prácticas de riesgo, y hacerlo de manera rutinaria cuando se ha identificado,
en futuros contactos con la persona.
Preguntas para evaluar las prácticas de riesgo en el consumo de drogas:
¿Alguna vez se ha inyectado alguna sustancia sin prescripción médica?, ¿lo hace actualmente?, ¿qué se
inyecta?;enundíatípico,¿cuántasvecesseinyecta?;enunmestípico,¿cuántosdíasdelmesseinyecta?
¿Dónde consigue las jeringas y el resto de material para inyectarse?, ¿ha usado o usa jeringas que otras
personas ya habían usado?, ¿cuándo fue la última vez que se inyectó con una jeringa que otra persona
ya había usado?, ¿cuándo fue la última vez que compartió cucharas, agua, mezcla de la droga o filtros
con otras personas?, ¿por qué razón ha compartido material de inyección con otras personas?
No olvide que no todas las PUD y PID están dispuestas a abandonar su consumo o a ingresar a un tratamiento
de manera inmediata.
Principales motivos para considerar no ir a un tratamiento para el consumo de drogas:
 El mayor temor será tener que pasar por un período de malestar físico tras la retirada (cuando no se cuente con medicamentos
coadyuvantes).
 Incomodidad con la idea de cambiar la heroína por un medicamento (metadona, por ejemplo) sin que con ello se“supere”la adicción
(si es lo que la persona prefiere).
 Desconfianza o desesperanza por intentos de tratamiento previos que fracasaron.
 Preconcepciones frente a los tratamientos por comentarios o testimonios en sus redes.
 Falta de interés por llevar una vida distinta a la que ha conocido por años.
 Temor a ser separado o separada de la familia o hijos.
 Temor al estigma y al rechazo.
Sea cual sea la razón, los temores y las dudas no se deben minimizar, cuestionar o juzgar.
La persona podría responder positivamente a intervenciones que busquen explorar su nivel de motivación al
cambio, por esto es importante que los asesores conozcan las diferentes fases de cambio y qué se recomienda
hacer en cada caso.

44
Para mayor información para el abordaje de las PID en entornos de atención no especializados, revise el anexo
de esta guía.
Riesgo de sobredosis
Es importante tener presente siempre el riesgo de sobredosis si la PID recae en un patrón de uso previo cuando
ya ha perdido la tolerancia tras la abstinencia.
La pérdida de tolerancia puede darse tras un período de abstinencia por hospitalización, privación de libertad,
proceso de tratamiento sin opciones de sustitución con metadona, entre otros.
Si la PID se encuentra en tratamiento de sustitución con metadona, el riesgo de sobredosis es mayor por la
posible mezcla del medicamento con heroína u otros tranquilizantes.
No tema mencionar el riesgo de recaída, porque existe, y la persona debe estar consciente de él para que pueda
tomar precauciones en caso de que ocurra: empezar con pequeñas dosis, fumar o aspirar la droga y no consumir
en solitario.
Necesidades de las personas que usan y se inyectan drogas en cualquier consulta
En cualquier espacio de atención conviene tener en cuenta que las personas que usan drogas necesitan al
menos dos cosas:
• Necesidaddeser“aceptado”comopersonausuariadedrogas,esdecir,denoserrechazadoporpresentarse
a consulta en pobres condiciones de higiene o bajo efectos de sustancias que afecten la comprensión, la
atención o el raciocinio.
Los profesionales a cargo de la atención deberán ser sensibles, escuchar y atender en la medida de lo
posible. Si es evidente que la persona no asimilará lo que se le está diciendo, se puede reprogramar la cita
indicándole que será mejor que descanse y recomendar no consumir al menos una hora antes del siguiente
encuentro para contar con toda su atención.
• Necesidad de ser “escuchado”. Aun cuando los tiempos de atención sean en general cortos, se recomienda
que el espacio que se tenga con la PID sea de escucha activa, respeto y amabilidad, características que
valorará y entenderá,“distintas”a otros servicios en los que ha estado.

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