cvbcbf

1. FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
DEL ESPACIO PLEURAL
STRUSIAT WALTER FABIAN

2. OBJETIVOS:
• Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.
Actualización Arch Bronconeumol. 2014;
• Anatomía
• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Manifestaciones Clínicas
• Diagnostico
• Tratamiento

3. ANATOMÍA:
• Pleura Visceral
Recubre las superficie del pulmón
Membrana Semipermeable
• Espacio Pleural
Espacio virtual
Liquido Pleural
Claro inodoro
• Pleura Parietal
Re viste la superficie interna de la caja torácica , a excepción de la región hiliar.
Membrana Semipermeable

4. EL LIQUIDO PLEURAL
Se forma a partir de vasos sistémicos de las membranas pleurales.
Producción 0.1 a 0.2mL/kg(5-15ml)
Tasa Recambio del 11% en 1 hora (0.01ml/kg/hr)
La absorción es igual a la tasa de formación 0.1mL/kg, pero puede incrementarse hasta 0.28mL/kg/hr debido a los estomas
linfáticos, favorecidos por los movimientos Respiratorios.

5. ANATOMÍA

6. DERRAME PLEURAL
Definición
• Es una acumulación patológica de liquido en el espacio pleural
• No es una Enfermedad, si no es el resultado del desequilibrio entre la formación y la reabsorción del
liquido pleural a este nivel, como manifestación de alguna condición que incluso pueda amenazar la vida
del paciente.
• ETIOLOGIA:
• Una de las causas mas comunes de consulta en especialidades, en particular derrames de
origen infecciosos (paraneumonicos, tuberculosis, y neoplásicos).
• Las intervenciones por derrame pleural por causas diversas representan el 26% del total de la
actividad quirúrgica de la división torácica del Hospital de Clínicas de la Universidad de buenos
aires.

7. FISIOPATOLOGÍA:
• La acumulación de liquido en el espacio pleural se debe, según Sahn:
• 1.Aumento de la presión hidrostática
• 2.Descenso de la Presión Oncótica
• 3.Aumento de la Presión Negativa del espacio Pleural
• 4.Aumento de la Permeabilidad Capilar
• 5.Alteración del Drenaje Linfático
• 6.Paso de liquido desde la cavidad peritoneal
• SahnSA. Thepleura. Am RevRespirDis1988;

8. CUADRO CLÍNICO:
• Presentación Cínica
• DISNEA, DOLOR TORACICO, TOS
• Enfermedad origen de enfermedad de base
• Fiebre, hemoptisis
• La disnea, el dolor torácico y la tos son los tres síntomas cardinales del Derrame Pleural.
• disnea
• Aumento del volumen intratorácico
• Compresión del Pulmón subyacente
• Compromiso diafragmático
• Su intensidad esta relacionada con el tamaño del Derrame Pleural y si su inicio es agudo.

9. EXAMEN FÍSICO

10. ESTUDIOS DE COMPLEMENTARIOS BÁSICOS:

11. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
• Las radiografía simple de tórax, la ecografía y la TC son las pruebas que mas se usan para
evaluar un DP.
• Para observarse un DP en una Radiografía de tórax lateral el volumen tiene que ser superior
a 75ml
• Para observarse en una Radiografía de tórax Posterior Anterior se necesita
aproximadamente de 200a500ml.

12. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
• Radiografía de Tórax Decúbito Lateral

13. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS

14. ESTUDIOS DE ECOGRAFÍA
• La ecografía torácica es un procedimiento no invasivo y de bajo costo.
• Durante la última década se utiliza cada vez mas por numólogos, sin embargo es un
estudio subutilizado.
• La Ecografía es el examen de gabinete más sensible para determinar la presencia de
derrame con 100% de sensibilidad y 99.7 de especificidad.
• Detecta Derrames desde 5ml.

15. ESTUDIOS DE ECOGRAFÍA
• Distintos estudios ha demostrado que es posible sugerir la etiología neoplásica con una
sensibilidad 79 % y 100 % especificidad.
• Engrosamiento pleural > 1cm.
• Nodularidad Pleural
• Engrosamiento diafragmático >7mm
• Así también disminuye las complicaciones de la Toracocentesis:
• Neumotórax
• Punción de órganos
• Permite evaluar Posterior a la Toracocentesis la presencia de:
• Neumotorax
• Volumen Remante

16. ESTUDIOS DE TOMOGRAFÍA
• La TC torácica con contraste se considera una prueba esencial en la investigación de todo DP no
diagnosticado.
• Útil para el estudio del espacio pleural, parénquima y mediastino
• Sirve para diferenciar de abscesos de empiemas
• Considerar el grosor de las paredes
• El ángulo que forman en relación a la pared torácica

17. PLEUROCENTESIS:
• Primer Paso para el estudio de derrame pleural, Salvo en los casos de Ia insuficiencia cardiaca
evidente
• Puede realizarse con seguridad y éxitos la radiografía de decúbito lateral muestra una opacidad
de líquido igual o mayor de 1cm, (si se sospechase Paraneumónico > 2cm)
• Esta Puede ser con fines Diagnóstico, (extrayendo 50 a 100 cc de liquido)
• Con Fines Terapéuticos; para alivia síntomas, por compromiso hemodinámico o para evacuar la
infección.

18. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
• Diátesis Hemorrágica
• Paciente Anticoagulado
• Derrames muy pequeños: (USG)
• Paciente No cooperador
• Infección cutánea

19. TÉCNICA DE PLEUROCENTESIS:
• Rodolfo MarquezMartin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag183-185
• 1.Informar al paciente sobre el procedimiento
• 2.Conocer los signos vitales y monitorizarlo para el procedimiento
• 3.Posicionar al paciente y elegir el sitio de punción
• 4.Medidas de Asepsia y Antisepsia
• 5.Anestesia local (piel, tejido celular subcutáneo, borde costal superior del espacio intercostal, hasta obtener material.
• 6.Se localiza el sitio entre el séptimo y octavo espacio intercostal, línea axilar posterior,
• 7.Se punciona con el trocar y se avanza con aspiración simultanea
• 8.Posteriormente se conecta una jeringa de 50 ml a la llave de tres vías
• 9.Se evacua el derrame con un máximo de 1000 ml por intervención para evitar edema pulmonar por expansión.
• 10.Se termina el drenaje, se retira el trocar y se deja un vendaje estéril compresivo
• 11.Se debe vigilar al paciente post pleurocentesis

20. COMPLICACIONES:
Reacción Vagal 10-14%
Neumotórax 4-6 %
Edema Pulmonar por re-expansión
(no evacuar mas de 1000–1500 ml por procedimiento.
Pleruocentesis Infructuosa 2-15%

21. ASPECTOS MACROSCÓPICOS DEL LIQUIDO PLEURAL
• Amarillo Pajizo: Frecuentemente, sin significado especifico.
• Hemático: Neoplásico, Trauma
• Turbio: Empiema
• Lechoso: Quilotorax, Colesterol
• Negro: Infección por Hongos
• Amarillo / Verdoso: Artritis Reumatoide
• Pus: Empiema
• Viscoso: Mesotelioma

22. CRITERIOS DE LIGHT 1972

23. CRITERIOS DE LIGHT:
• Limitación fundamental: identifica 15-20 % de los trasudados como exudados.
• Esto es más probable en pacientes que recibieron diuréticos antes de la toracocentesis.
• En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el líquido da para exudado, medir
diferencia entre proteínas séricas-proteínas pleurales: si >3,1 g % considerar que es un
trasudado.
• Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.
Actua

25. NEUMOTÓRAX
El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.

26. ETIOLOGÍA
• el aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de: el propio parénquima pulmonar (por
lesión de la pleura visceral, perforación de burbujas u otras. es la causa más frecuente de
nx.) también del exterior a través de la pared torácica, lesiones del árbol traqueo bronquial, el
esófago, los órganos intraabdominales, y combinaciones de las anteriores.

27. FISIOPATOLOGÍA
• Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad
de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar
del paciente.
• El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al
hacerse positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio
gaseoso.

28. • Si la magnitud del neumotórax y su presión es alta, se puede llegar al colapso
pulmonar “total”, con desplazamiento mediastinal
• Esto disminuye la capacidad residual funcional del otro pulmón, acoda las venas
cavas, disminuye el retorno venoso y conduce a un cuadro de shock
• en el cual se sumarán factores hemodinámicos y respiratorios.

29. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA
• ESPONTÁNEOS
• PRIMARIOS O SECUNDARIOS
• TRAUMÁTICOS

30. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO “PRIMARIO”
Aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología
pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bulla subpleural.
Neumotórax espontáneo “secundario”
Resulta de la complicación de una enfermedad pulmonar de base como asma
bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente
con creciente frecuencia, en pacientes vih positivos.

31. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
PRODUCIDO POR LESIONES DEL PULMÓN O LAS
VÍAS AÉREAS
• Trauma penetrante del tórax.
• Trauma cerrado del tórax.
• Baro trauma.
• Lesiones iatrogénicas.
• Las punciones venosas centrales, son la causa más frecuente de neumotórax iatrogénico,
• Las toracocentesis, le siguen en orden de frecuencia muy por debajo.
• Actualmente el intervencionismo radiológico (punciones guiadas bajo tac) son otra gran causa
de nx. iatrogénico.

32. NEUMOTÓRAX SE PUEDE CLASIFICAR DE
ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS DE SU
PRESENTACIÓN EN:
• Abierto
• A tensión o hipertensivo
• Estable
• El neumotórax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa
creciente alteración respiratoria o hemodinámica.

33. DIAGNOSTICO
• Se basa en la historia clínica, el EXAMEN FÍSICO, la situación clínica de
presentación y la RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX.
• El síntoma más frecuente del neumotórax espontáneo es el DOLOR
TORÁCICO. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea
dependerá tanto de la magnitud del neumotórax como del estado funcional de
base del paciente.

34. SIGNOS Y SÍNTOMAS - EXAMEN FÍSICO
DOLOR TORÁCICO DE TIPO PLEURÍTICO
QUE SE EXACERBA CON LA RESPIRACIÓN
TOS
CIANOSIS
EXCITACIÓN POR HIPOXIA
A LA AUSCULTACIÓN, DISMINUCIÓN O
ABOLICIÓN DEL MURMULLO VESICULAR.
TIMPANISMO A LA PERCUSIÓN
TAQUIPNEA
TAQUICARDIA
tiraje intercostal
marcación de músculos respiratorios
accesorios o secundarios
signos de insuficiencia respiratoria.
disminución de la saturación parcial de
la hb (spo2) des- saturación
hipotensión
ingurgitación yugular
ruidos cardiacos alejados o disminuidos
signos de shock

36. NEUMOTÓRAX DE CAUSA TRAUMÁTICA
• Se deben buscar signos externos del trauma, desde equímosis, enfisema
subcutáneo ó la palpación de fracturas costales.
• Pensar y buscar signos de intentos de punción de venas centrales y/o
toracentesis.
• Buscar heridas por armas blanco u orificios de arma de fuego.

38. NEUMOTÓRAX CON DERRAME PLEURAL
NEUMOTÓRAX

40. Clasificación de Neumotórax

43. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN O HIPERTENSIVO
• TIPO DE NEUMOTÓRAX PONE EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE.
• SE TRATA DE UNA “EMERGENCIA” MÉDICA.
• DEBE SER MANEJADO DE MANERA INMEDIATA, MEDIANTE LA EVACUACIÓN DEL AIRE DE LA CAVIDAD PLEURAL.
• CLÍNICAMENTE SE CARACTERIZA POR:
• DISNEA SEVERA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA GRAVE
• AUSENCIA DE MURMULLO VESICULAR A LA AUSCULTACIÓN
• TIMPANISMO A LA PERCUSIÓN
• HIPOTENSIÓN
• DESVIACIÓN TRAQUEAL
• INGURGITACIÓN YUGULAR
• CIANOSIS

45. TRATAMIENTO
El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del aire de la cavidad
pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento (sellado) de las
pleuras parietal y visceral.

46. POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS
• OBSERVACIÓN CLÍNICA Y CONTROL EVOLUTIVO.
• TORACENTESIS Y ASPIRACIÓN CON AGUJA.
• TORACOSTOMÍA CON TUBO DE TÓRAX.
• TORACOSTOMIA CON DRENAJES ESPECIALES.
• TORACOSTOMÍA CON PLEURODESIS.
• VIDEOTORACOSCOPÍA, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CAUSA, CON O SIN PLEURODESIS QUÍMICA POSTERIOR.

47. DRENAJE DEL TÓRAX
• El drenaje pleural se hace mediante tubos que se colocan en la cavidad torácica
al final de una intervención operatoria, o luego de una toracentesis o una
toracotomía cerrada (toracostomía por tubo de tórax) para evacuar un
neumotórax o un hemotórax de origen traumático.

48. TORACOSTOMÍA CERRADA
• Inserción de un tubo dentro de la cavidad pleural a través de un espacio
• Intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con o sin
succión pleural permanente.

49. TORACOSTOMÍA CERRADA - PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
• Debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia.
• El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrás de la cabeza.
• Se infiltra la piel con lidocaína al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la línea axilar anterior y se
practica una incisión sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla.
• Mediante divulsión roma y cortante se separa el tejido celular subcutáneo y los músculos intercostales hasta alcanzar la
pleura parietal.
• Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de tórax suavemente, dirigiéndolo hacia el ápice de la cavidad
pleural.
• Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succión y se verifica su adecuada colocación y funcionamiento.
• Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.
• Control Radiográfico posterior

50. TUBO DE DRENAJE PLEURAL SILICONADO TIPO K 225

52. HEMOTORAX
• Presencia de sangre en el espacio pleural.
• Es la manifestación más frecuente de las lesiones intratorácicas de origen
traumático. Se presenta en el 70-80% de los casos y entre el 5 y el 20% son
bilaterales. Si se considera solamente los traumatismos cerrados, su frecuencia
varía entre un 25 y un 75%, según diferentes estadísticas.

53. DIAGNOSTICO.
• El cuadro se diagnostica mediante la semiología, la radiología y una toracocentesis
Clínica: La semiología evidencia disminución de vibraciones vocales y del murmullo
vesicular, y matidez a la percusión cuando el hemotórax alcanza cierta magnitud.
Rx: La radiología es fundamental para el diagnóstico. Los hemotórax de menos de 200
cm3 pueden no ser visibles en las placas, particularmente si la radiografía se toma en
decúbito dorsal, de modo que es sumamente importante tratar de obtenerlas con el
paciente en posición sentada o de pie.

54. CLASIFICACION
• Las radiografías de pie también permiten clasificar a los hemotórax o
hemoneumotórax por su magnitud: - Grado I, hasta el 4º arco costal anterior. -
Grado II, entre 4º y el 2º arco costal anterior. - Grado III, por encima del 2º arco
anterior
• Tratamiento:
• Es el avenamiento pleural (por toracotomía mínima o VATS). La toracocentesis no
es aceptable en esta situación

55. INDICACIONES DE TORACOTOMÍA
• a) Débito inicial por el tubo de tórax de más de 1500 ml de sangre (hemotórax
masivo).
• b) Pacientes con shock persistente y hemotórax.
• c) Débito de 300 mL/hora durante cuatro horas.
• d) Hemotórax retenido.
• e) Cuerpos extraños en hilio pulmonar.

56. QUILOTORAX
• El quilotórax fue descrito por primera vez por Bartolet en 1633, es causado por la ruptura u
obstrucción del conducto torácico o sus afluentes, lo cual da lugar a la fuga de quilo (líquido
linfático de origen intestinal) hacia el espacio pleural.
• El quilotórax se clasifica desde el punto de vista etiológico como traumático y no-traumático.
Los casos traumáticos a su vez se subclasifican en iatrogénicos y no-iatrogénicos, dentro de
los últimos se ha descrito incluso casos secundarios a episodios de tos o vómitos

57. DIAGNOSTICO
La prueba diagnóstica definitiva es la toracocentesis, con el análisis de
laboratorio del líquido pleural. El color del líquido puede ser engañoso, ya que
sólo el 44% de los casos muestran el clásico aspecto blanco lechoso
Concentraciones de triglicéridos >110 mg / dL (1,24 mmol / L) y colesterol
<200 mg / dL (5,18 mmol / L) son diagnósticos de quilotórax
Tratamiento: Nutrición parenteral.
toracotomía mínima
resolución quirúrgica

58. GRACIAS