Derrame Pleural

1. DERRAME PLEURAL
RES. CIRUGIA PEDIATRICA: ELIDA ACARAPI
RES. PEDIATRIA: WILBER JESSID BALDERRAMA SOLIZ

2. Es una acumulación patológica de liquido en
el espacio pleural.
NO ES UNA ENFERMEDAD, si no es el
resultado del desequilibrio entre la formación y
la reabsorción del liquido pleural a este nivel,
como manifestación de alguna condición que
incluso pueda amenazar la vida del paciente.
DEFINICION

3. EPIDEMIOLOGIA

4. ANATOMIA
PLEURA VISCERAL
— Recubre la superficie del pulmón
— Membrana Semipermeable
ESPACIO PLEURAL
― Espacio virtual
― 10 a 20 um ancho
― Liquido Pleural
― Claro, inodoro
PLEURA PARIETAL
— Reviste la superficie interna caja torácica.
— Estomas(2 a 10 um)
— Membrana Semipermeable

5. ANATOMIA
EL LIQUIDO PLEURAL
― Se forma a partir de vasos sistémicos de las membranas
pleurales.
― Producción 0.1 a 0.2 mL/kg (5-15ml).
― Tasa Recambio del 11 % en 1 hora (0.01ml/kg/hr).
― La absorción es igual a la tasa de formación 0.1 mL/kg, pero
puede incrementarse hasta 0.28 mL/kg/hr debido a los
estomas linfáticos, favorecidos por los movimientos
Respiratorios.
― Su formación depende de la ecuación de Starling Victoria

7. ANATOMIA

8. FISIOPATOLOGIA
LA ACUMULACIÓN DE LIQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL SE DEBE, SEGÚN SAHN:
1. Aumento de la presión hidrostática
2. Descenso de la Presión Oncótica
3. Aumento de la Presión Negativa del espacio Pleural
4. Aumento de la Permeabilidad Capilar
5. Alteración del Drenaje Linfático
6. Paso de liquido desde la cavidad peritoneal

9. CLASIFICACION
EXUDADO :
Es un líquido rico en
proteínas resultante de una
inflamación local o por una
falla en la eliminación de
proteínas por los linfáticos o
ambos mecanismos
TRASUDADO :
Es un filtrado de plasma
que resulta del aumento
de la presión hidrostática
o de la alteración de la
permeabilidad capilar

10. ETIOLOGIA
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL TIPO TRASUDADO
Causas Frecuente:
— Falla Ventricular Izquierda
— Cirrosis Hepática
— Hipoalbuminemia
— Diálisis Peritoneal
Causas Menos Frecuente:
― Hipotiroidismo
― Síndrome Nefrótico
― Estenosis Mitral
― Trombo Embolismo Pulmonar
Causas Raras:
― Pericarditis Constrictiva
― Urinotórax
― Obstrucción de la Vena Cava Superior
― Síndrome de Meigs

11. ETIOLOGIA
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL TIPO EXUDADO
Causas Frecuente
― Derrame Paraneumonico
― Malignidad
― Tuberculosis
Causas Menos Frecuente
― Infarto Pulmonar
― Artritis Reumatoide
― Enfermedad Autoinmune
― Pancreatitis
― Síndrome Post IAM
Causas Raras
― Síndrome de las Uñas Amarillas
― Medicamentoso
― Infecciones Micóticas

12. INFECCION
PULMONAR
INFLAMACION
PLEURAL
PERMEABILLIDAD
VASCULAR
ALTERACIONES DE
PRODUCCION Y
ABSORCION DE
LIQUIDO PLEURAL
SUPURACION
PLEUROPULMON
AR

13. FASE EXUDATIVA
DAÑO PLEURAL
•INFLAMACION INICIAL
•↑ PERMEABILIDAD
VASCULAR Y PLEURAL
•QUIMIOTAXIS
NEUTRÓFILOS
FASE
FIBRINOPURULENTA
INFLAMACION CONTINUA Y
TRANSLOCACION
BACTERIANA
•ACTIVACION DE LA
CASCADA DE
COAGULACION
•↑ DE FIBRINA PLEURAÑ
•BAJA REGULACION DE
VIAS FIBRINOLÍTICAS
LCALES
FASE ORGANIZATIVA
ACUMULACION DE
BACTERIAS Y CELULAS
INFLAMATORIAS DE
DESECHO
• QUIMIOTAXIS
FIBROBLASTOS
• FIBRINA SOBRE
AMBAS SUPERFICIES
PLEURALES

14. FASE DE PLEURITIS SECA:
El proceso inflamatorio del parénquima pulmonar
se extiende a la pleura visceral, y causa una
reacción pleural local. Esto provoca roce pleural y
el característico dolor torácico pleurítico, originado
por la inervación sensitiva de la pleura parietal
adyacente.
1 FASE EXUDATIVA:
El desarrollo del proceso inflamatorio provoca un
incremento de la permeabilidad del tejido local y los
capilares regionales, lo cual favorece el paso del líquido
intersticial pulmonar y el exudado micro vascular local, da
lugar a un derrame pleural, usualmente claro y estéril,
con predominio celular de neutrófilos, pH, LDH y glucosa,
normales.
2
FASES DEL DERRAME PLEURAL
Dr. ISIDORO PÁEZ PRATS 2009

15. FASE FIBROPURULENTA:
Se caracteriza por la acumulación de coágulos y
membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que
provoca tabicaciones del líquido con múltiples
cámaras, lo que se acompaña de una invasión
bacteriana desde el parénquima pulmonar. El líquido
es turbio o con pus franco.
3 FASE ORGANIZATIVA:
Se caracteriza por la invasión de fibroblastos, con
formación de membranas de tejido fibrótico que
limitan la expansión del pulmón.
4
FASES DEL DERRAME PLEURAL
Dr. ISIDORO PÁEZ PRATS 2009

17. CUADRO CLINICO
― Tos
― Disnea
― Dolor
― Taquipnea
― Disminución del murmullo vesicular y frémito vocal
― Matidez
― Disminución de la movilidad torácica

18. CUADRO CLINICO
La disnea, el dolor torácico y las tos son lo tres síntomas
cardinales del Derrame Pleural.
DISNEA:
― Aumento del volumen intratoracico
― Compresión del Pulmón subyacente
― Compromiso diafragmático
― Su intensidad esta relacionada con el tamaño del Derrame
Pleural y si su inicio es agudo.
― Con frecuencia paciente con DP masivo presentan Trepopnea

19. CUADRO CLINICO
DOLOR TORÁCICO:
― El Dolor Pleurítico:
― Aumenta con la respiración profunda y con la tos.
― Irradiar: epigastrio, hipocondrios, región lumbar*
― Dolor se irradia a hombro y región cervical posterior ipsilateral.
Patognomónico de Pleuritis diafragmática.
― Casos de DP secundaria a un mesotelioma el dolor es continuo
en lugar de pleurítico.
― Infiltración tumoral de la costilla.

20. CUADRO CLINICO
TOS:
― Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa.
― La tos relacionada con la enfermedad pleural no
tiene un carácter especifico.

21. ESTUDIOS DE COMPLEMENTARIOS BÁSICOS:
― Hemograma Completo
― Tiempo de Coagulación
― Creatinina
― BUN
― LDH
― Proteínas séricas
― Glucosa
― Amilasa
― BNP (Péptido Natriurético tipo B)
― Colesterol
― Bilirrubinas

22. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
― Las radiografía simple de tórax, el ecografía y la
Tomografía Computarizada son las pruebas que mas
se usan para evaluar un Derrame Pleural.
― Para observarse un Derrame Pleural en una
Radiografía de TÓRAX LATERAL el volumen tiene
que ser superior a 75ml.
― Para observarse en una Radiografía de tórax
POSTERIOR ANTERIOR se necesita
aproximadamente de 200 a 500 ml.

23. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DECÚBITO LATERAL
Muestra el procedimiento para
estimar el volumen de una
derrame pleural en donde se
realiza la siguiente operación:
(A/B x 100). Sensibilidad 67%

24. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DECÚBITO ANTEROPOSTERIOR
Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento del mediastinico (A), y
sin desplazamiento (B), obsérvese el luminograma.

25. MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DECÚBITO LATERAL Y ANTEROPOSTERIOR
Formas Atípicas de un Derrame Pleural en la cual se observa en Cisura (A) y Subpulmonar(B)

26. ESTUDIOS DE ECOGRAFIA
― La Ecografía torácica es un procedimiento NO
INVASIVO Y DE BAJO COSTO.
― Durante la última década se utiliza cada vez mas por
neumólogos, sin embargo es un estudio subutilizado.
― La Ecografía es el examen de gabinete más sensible
para determinar la presencia de derrame con 100 %
DE SENSIBILIDAD Y 99.7 DE ESPECIFIDAD.
― Detecta Derrames desde 5ml

27. ESTUDIOS DE ECOGRAFIA
Distintos estudio ha demostrado que es posible sugerir la
etiología neoplásica con una SENSIBILIDAD 79 % Y 100 %
ESPECIFICIDAD.
― Engrosamiento pleural > 1 cm.
― Nodularidad Pleural
― Engrosamiento diafragmático > 7 mm
Así también disminuye las complicaciones de la
Toracocentesis:
― Neumotórax
― Punción de órganos
Permite evaluar Posterior a la Toracocentesis la presencia de:
― Neumotórax
― Volumen Remante

28. ESTUDIOS DE ECOGRAFIA

29. ESTUDIOS DE TOMOGRAFÍA
― La Tomografía Computarizada torácica con contraste
se considera una prueba esencial en la investigación
de todo Derrame Pleural no diagnosticado.
― Útil para el estudio del espacio pleural, parénquima y
mediastino.
― Sirve para diferenciar de abscesos de empiemas
• Considerar el grosor de las paredes
• El ángulo que forman en relación a la pared
torácica
 Angulo Obtuso en los EMPIEMAS
 Angulo Agudo en los ABSCESOS

30. ESTUDIOS DE TOMOGRAFÍA

31. ESTUDIOS DE TOMOGRAFÍA
― TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES PET: uso
rutinario no está recomendado. Su mayor utilidad se centra en
el estudio del derrame maligno donde tiene 97 %
sensibilidady88.5% de especificidad
― RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR: Esta técnica no es de uso
rutinario en el estudio de la patología pleural.
― Puede ser útil en diferenciar PATOLOGÍA BENIGNA V/S
MALIGNA
― Demostrar infiltración tumoral de la pared torácica y del
diafragma adyacente a tumores

32. PLEUROCENTESIS
La BRONCOSCOPIA está indicada cuando coexisten
síntomas bronquiales
― Hemoptisis
― Cambios en la tos
― Cambios en la expectoración
Datos radiológicos como:
― Nódulos
― Masas
― Obstrucción bronquial.

33. PLEUROCENTESIS
― Primer Paso para el estudio de derrame pleural, Salvo en los
casos de Insuficiencia cardiaca evidente.
― Puede realizarse con seguridad y éxito si la radiografía de
decúbito lateral muestra una opacidad de líquido igual o mayor
de 1 cm, (si se sospecha de Paraneumónico > 2 cm).
― Esta Puede ser con Diagnóstico, (extrayendo 50 a 100 cc de
liquido).
― Con Fines Terapéuticos; para aliviar síntomas, por compromiso
hemodinámico o para evacuar la infección.

34. PLEUROCENTESIS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
― Diátesis Hemorrágica
― Paciente Anticoagulado
― Derrames muy pequeños:(USG)
― Paciente No cooperador
― Infección cutánea

35. PLEUROCENTESIS
COMPLICACIONES:
― Reacción Vagal 10 – 14 %
― Neumotórax 4 – 6 % (Bajo USG se reduce porcentaje)
― Edema Pulmonar por re-expansión
(no evacuar mas de1000 – 1500 ml por procedimiento.
― Pleuocentesis Infructuosa 2 – 15 %

36. PLEUROCENTESIS
RX DE TÓRAX POST PLEUROCENTESIS:
Cuando Solicitarla?
― Si se aspiro aire durante el procedimiento
― Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia
― Si múltiples punciones fueron necesarias
― Si el paciente está sedado o se encuentra en UCI

37. ASPECTOS MACROSCÓPICOS
DEL LIQUIDO PLEURAL
— Amarillo Pajizo: Frecuentemente, sin significado especifico.
— Hemático: Neoplásico, Trauma
— Turbio: Empiema
— Lechoso: Quilotorax, Colesterol
— Negro: Infección por Hongos
— Amarillo/Verdoso: Artritis Reumatoide
— Pus: Empiema
— Viscoso: Mesotelioma

38. ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL
— TRASUDADO: factor o enfermedad sistémica que
origina el derrame.
— EXUDADO: factor local. (enfermedad de la pleura)

40. ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL
CRITERIOS DE LIGHT :
— Limitación fundamental: identifica 15 – 20 % de los
trasudados como exudados.
— Esto es más probable en pacientes que recibieron
diuréticos antes de la Toracocentesis.
— En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el
líquido da para exudado, medir diferencia entre
proteínas séricas proteínas pleurales: si > 3,1 g %
considerar que es un trasudado.
— Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por
insuficiencia cardíaca.

41. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o
bacteriano.
GLUCOSA < 60 MG% COMPATIBLE CON :
― Derrame para neumónico complicado
― Neoplasia
― TBC
― Artritis reumatoide
― Hemotorax
― S. Churg Strauss
― Lupus

42. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
En general el liquido pleural con pH bajo tiene glucosa baja y LDH alta, menor de 7,10 es
indicación de drenaje de la cavidad pleural.
PH < 7,2 COMPATIBLE CON :
― Empiema
― Derrame Paraneumónico complicado
― TBC
― Neoplasia
― Hemotórax
― Ruptura esofágica
― Artritis reumatoide

43. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Mayor a los niveles séricos indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia. En la
enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que en suero.
AMILASA > A VALOR NORMAL SÉRICO
COMPATIBLE CON :
― Pancreatitis aguda
― Ruptura esofágica
― Neoplasia

44. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al Liquido Pleural. La presencia de
sangre en Liquido Pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.
ERITROCITOS: LIQUIDO SANGUINOLENTO
― Hto 25 – 50 % del sistémico (Hemotorax)
― Hto 1 – 20 % (Trauma, TEP, neoplasia)
― Hto < 1% No Significativo

45. INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3. Mas de 50.000/mm3 hay
que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar.
.
LINFOCITOS: MÁS DEL 50%
― Tuberculosis
― Linfoma
― Micosis
― Neoplasias
― Sarcoidosis
― Artritis Reumatoide
― Post bypass coronario

48. GRADOS DE CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA
DE LA CAUSA DE UN DERRAME PLEURAL

49. DESBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA
― El desbridamiento por toracoscopia es útil
en la fase fibrinopurulenta con tabicaciones
y adherencias.

50. DECORTICACION POR TORACOTOMIA
― En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el
pus del espacio pleural.

51. COLOCACION DE TUBO DE TORAX

52. SECUENCIAS DE UN
DRENAJE TORACICO

53. 1. INDICACIONES
SE REQUIERE DE UN DRENAJE PLEURAL EN LOS CASOS DE :
 Derrame Paraneumónico complicado
 Empiema pleural no tabicado
 Quilotórax
 Derrame pleural neoplásico (en aquellas ocasiones en que no es suficiente
la Toracocentesis)
 Postoperatorio de la cirugía torácica y cardíaca.

54. CONTRAINDICACIONES
La única contraindicación absoluta corresponde a
las adherencias extensas entre la pleura parietal y
visceral del hemitórax afectado.
Dentro de las contraindicaciones relativas está la
coagulopatía (<50.000 plaquetas, TTPA >2 veces
sobre VN, TP >2 veces sobre VN, INR >2 veces
sobre VN) y la infección en el sitio de inserción.
Estas pueden ser revertidas con hemoderivados y
cambiando el sitio de inserción, respectivamente.

55. 2. VALORACION DE LOS RIESGOS
Valoración del riesgo hemorrágico:
Realización de un correcto diagnóstico diferencial:
― Neumotórax versus bulla gigante
― Colapso pulmonar versus derrame pleural
― Elevación de hemidiafragma versus derrame pleural
― Adherencias pleurales

56. 2. VALORACION DE LOS RIESGOS
Posibles complicaciones del drenaje torácico:
― Parietales: Hematoma, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal crónica.
― Viscerales: Hemotórax, empiema, lesión pulmonar, corazón, grandes vasos.
― Sistémicas: alergias (anestésico, látex), reacción vasovagal.
Del manejo del drenaje: desconexión o salida accidental, acodamiento, obstrucción
por fibrina o coágulos. La obstrucción por fibrina o coágulos se soluciona con lavados
por el drenaje, pero si persiste es preferible cambiarlo, ya que los lavados reiterados
favorecen las infecciones.

57. 3. INFORMACION AL PACIENTE

58. 4. PREMEDICACION
Se ha comprobado también que a pesar del
anestésico local, la inserción del drenaje
torácico es un procedimiento doloroso con
niveles de dolor muy altos (entre 9 a 10 en una
escala de 10), en el 50 % de los pacientes.
La antibioterapia profiláctica parece efectiva en
los neumotórax traumáticos, utilizamos
Amoxicilina/Clavulánico durante 24 horas. En el
resto, no hay evidencia científica que la apoye.

59. 5. PREMEDICACION
- Guantes, campos y gasas estériles.
- Antiséptico para la piel.
- Jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares.
- Anestésico local (Mepivacaina 1%).
- Hoja de bisturí.
- Sutura de seda 0 con aguja recta.
- Drenaje fino o Pleurecath (catéter, jeringa, trocar, llave
de tres pasos, conexión recta)
- Sistema de sello de agua o válvula de Heimlich.

63. EVALUACION DIARIA DE LOS DRENAJES

64. CUIDADOS DE LOS DRENAJES
PREVENIR EL EDEMA EXVACUO:
Después de colocar un drenaje torácico, hay que vigilar
que no haya una salida de fluido masiva por el drenaje.
Una evacuación demasiado rápida puede provocar un
edema pulmonar unilateral, llamado edema de
reexpansión o exvacuo. Si es necesario, se debe pinzar
periódicamente el tubo. A pesar de que no hay ninguna
evidencia sobre la velocidad de evacuación, una buena
práctica sugiere que no debe drenarse más de 300 ml de
una vez y no deben sobrepasarse los 500 ml por hora.

65. CUIDADOS DE LOS DRENAJES
― Mantener el drenaje permeable. Debe vigilarse que no se
acode ni se formen coágulos en su interior. Es preferible
que todo el recorrido esté vacío hasta el sistema
recolector para facilitar un buen drenaje (“ordeñar” los
tubos).
― Cambio de sistema de drenaje (pleurevac): Habitualmente, solo
se debe pinzar el tubo (clampaje) para el recambio del sistema
valvular. Si el drenaje burbujea, conviene hacer el cambio lo más
rápidamente posible para evitar que se acumule aire en la
cavidad pleural. Durante la maniobra se le pide al paciente que
se mantenga en apnea o respirando superficialmente

66. CUIDADOS DEL TUBO DE DRENAJE
― Es importante impedir que el tubo se acode, se obstruya,
se salga de la cavidad pleural y que no tenga ningún
orificio afuera.
― Si un drenaje sufre una salida accidental, debe taparse el
orificio de la pared torácica con un tapón de vaselina y un
apósito compresivo. Preferible no anudar el punto de
cierre del orificio, para permitir la salida de aire si se ha
producido un neumotórax.

67. PRUEBA DE CLAMPAJE
― En ciertos casos de neumotórax en los que queremos
asegurar la resolución de éste antes de retirar el
drenaje, se puede pinzar el tubo durante 24 horas.
Antes, se comprueba que el pulmón está expandido y
que no hay fuga aérea.
― Si un paciente con el drenaje pinzado comienza con
disnea o enfisema subcutáneo, se debe despinzar el
drenaje, conectándolo al Pleurovac y avisar al médico
responsable, por la sospecha de una fuga persistente.

68. RETIRO DE LOS DRENAJES
¿La causa por la cual se instaló el drenaje está resuelta?
Si aún no está resuelta, se recomienda mantener el drenaje.
¿Existe fuga aérea? Su presencia indica la presencia de una fístula alvéolo o
broncopleural, por lo tanto si se retira el drenaje se generará un neumotórax.
¿El pulmón se ha expandido correctamente en la radiografía de tórax? No siempre
se debe esperar una expansión pulmonar completa, esto dependerá
exclusivamente de la patología en cuestión.
¿Cuánto es el débito? A pesar de que algunas escuelas preconizan el retiro de los
drenajes pleurales con débitos de hasta 450cc por día (20), lo habitual es retirarlos
con débitos menores a 200cc.
¿Existe derrame pleural residual? Si existe un derrame pleural residual y se retira el
drenaje, existe el riesgo de que este aumente o se infecte el líquido generando un
empiema pleural.

69. TÉCNICA DE RETIRO
― Es importante recalcar que es importante mantener
siempre una técnica aséptica para toda manipulación
del drenaje.
― No existe evidencia que demuestre que una técnica
es superior a otra, sin embargo, lo más habitual es el
retiro entre dos operadores, con el paciente en
decúbito lateral.
― Se le solicita al paciente que realice una espiración
larga y forzada. En ese momento uno de los
operadores retira rápidamente el drenaje, mientras el
otro anuda el punto colchonero horizontal. Esto
último debe ser realizado antes de que el paciente
reanude la inspiración.

70. BIBLIOGRAFÍA
― Dra. Victoria Villena Garrido, “Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame
pleural”. Actualización Arch Bronconeumologia. 2014;50(6):235–249
― Dr. Isidoro Páez Prats, “Derrame Pleural Paraneumónico y empiema pleural”
Acta médica 2000;9(1-2):52-8
― Dr. Cruz Mena E, Moreno Bolton R. Aparato respiratorio y fisiología clínica. Edición on line PUC
2016. http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/Indice.html
― R. García Montesinos, M.C. Vera Sánchez, E. Cabrera César, L. Piñel Jiménez, “Manejo del
paciente con derrame pleural”

71. GRACIAS