Hemoptisis , neumotorax , empiema pleural , aneurisma cerebral y tumores intracraneales

1. 1
CICLO: XII
DOCENTE:
• Dr Mirko Benko Gil
ALUMNOS:
• Flores Guarderas Sergio
• Paredes Lescano Patricia
• Reyes Valdiviezo Rommy
• Santana Díaz Ronald Raúl
• Saldarriaga Ferroni Álvaro
“SEMANA 01”
2022
TRUJILLO - PERÚ
MEDICINA DE URGENCIAS: CIRUGÍA GENERAL

2. DEFINICIÓN
expulsión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio a nivel
subglótico (del árbol traqueobronquial o de los pulmones)
Siempre hay que excluir que la sangre
emitida sea una pseudohemoptisis, de
una gingivorragia, de la nasofaringe
posterior, de la orofaringe o del tracto
gastrointestinal (hematemesis).
Esta definición abarca, desde la
tinción del esputo con estrías de
sangre, hasta la expectoración de
sangre fresca en cantidades
masivas.
La hemoptisis tiene su origen, en la mayoría de las ocasiones (90% de los casos) en las arterias
bronquiales, estas arterias nacen de la aorta torácica

5. ANAMNESIS El interrogatorio de la historia clínica debe incluir
1. Duración, cuánto tiempo está la hemoptisis por ejemplo, solo está en las mañanas,después de lavarse la boca, tendría que
descartar el sangrado de encías
2. Cantidad de sangre expectorada
3. Características de la hemoptisis, rojo rutilante, acompañado de burbujas que es el aire que sale del pulmón
4. Factores desencadenantes o agravantes, qué intensifica el sangrado
5. Síntomas acompañantes
6. Factores yatrógenos
7. Factores ambientales
8. Antecedentes relacionados con la hemoptisis
9. Historia familiar relacionada a hemoptisis
EXAMEN FÍSICO
• La existencia de sangrado debe ser descartado a nivel de fosas nasales, encías, lengua y mejillas, como ya les había dicho
antes
• Hemoptisis surge al exterior por golpes de tos, recuerden la hemoptisis siempre va precedida de

8. NEUMOTÓRAX:
DEFINICIÓN
Es la presencia de aire en el espacio pleural.
Puede ser espontáneo (sin traumatismo torácico
previo) o traumático. Dentro de los traumáticos
encontramos los penetrantes (puñalada) y los
cerrados; otro tipo son los yatrógenos producidos
por técnicas como la toracentesis, cateterización
vías centrales, etc. Si la presión intrapleural es
positiva en todo el ciclo respiratorio se llama
neumotórax a tensión y es una urgencia vital.

9. Diagnóstico

10. TIPOS

11. Tratamiento

13. EMPIEMA PLEURAL
Es una acumulación de pus en el espacio que se
encuentra entre el pulmón y la superficie interna
de la pared torácica (espacio pleural).
SE DESARROLLA, TRAS UN
DERRAME PLEURAL REACTIVO
COMO CONSECUENCIA DE
UNA INFECCIÓN PULMONAR
Un empiema puede aparecer
también después de un
traumatismo o una
intervención torácica (por un
espacio pleural, residual o una
fístula broncopleural), por
diseminación hematógena,
por rotura de un absceso
pulmonar o mediastínico, o
por perforación esofágica.
FASE AGUDA
FASE CRONICA
PUEDE SER

14. EPIDEMIOLOGÍA
❑ Frecuencia: Pacientes de edad avanzada o debilitados.
❑ Las enfermedades asociadas: Procesos paraneumónicos en pacientes con neoplasias y
trastornos pulmonares, problemas cardiacos, diabetes mellitus, abuso de alcohol y drogas,
afectación neurológica, problemas después de toracostomía y trastornos inmunitarios.
❑ La mortalidad: Que varían desde 1% hasta más de 40% en individuos con
inmunodepresión.
SINTOMATOLOGÍA
En caso de infección
pulmonar
• Malestar general.
• Fiebre.
• Falta de apetito.
• Pérdida de peso.
• Tos y disnea.

15. CLASIFICACIÓN DEL DERRAME PLEURAL
TIPO TRASUDADO
❖ Es bilateral.
❖ Ocurre cuando las fuerzas hidrostáticas son
alteradas a favor de la acumulación de líquido
pleural.
❖ La permeabilidad de los capilares a las proteínas
son normales.
❖ Las causas Diálisis peritoneal, falla ventricular
izquierda, cirrosis hepática, hipoalbuminemia.
TIPO EXUDADO:
❖ Con mayor frecuencia unilateral.
❖ Se desarrolla cuando la superficie pleural o
la permeabilidad capilar esta alterada.
❖ Causas más frecuentes TBC,
neoplasias, derrame paraneumónico.
CRITERIOS DE LIGHT

16. PATOGÉNESIS
Etapa 1: Derrame
paraneumónico simple o sin
complicaciones
Etapa 2: Derrame paraneumónico
complicado y empiema
Líquido intersticial aumenta
durante la neumonía y se mueve a
través de la membrana pleural
visceral adyacente.
Independiente de neumonía
Líquido fluye libremente y tiene características exudativas
Invasión bacteriana a través del
mesotelio pleural dañado.
❑ Ruptura esofágica.
❑ Trauma torácico cerrado o
penetrante.
❑ Diseminación hematógena.
❑ Mediastinitis con extensión pleural.
❑ Carcinoma
broncogénico que ha invadido la
pleural.
TORÁX
FUERA DEL TORÁX
❑ Absceso hepático.
❑ Infecciones de la columna cervical
o torácica.
❑ Las etiologías posquirúrgicas →
fístula broncopleural por
lobectomía.
Respuesta inflamatoria
Depósito de
fibrina
Loculaciones dentro
del espacio pleural

17. LOS HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS
Etapa 3: Organización crónica
Líquido
pleural
▪ Derrame exudativo con un alto
recuento de glóbulos blancos.
▪ pH <7,20.
▪ Glucosa < 2.2mmol/L (<40mg/dL).
▪ LDH >1000 UI/L.
PUS
Derrame
paraneumónico
complicado
Empiema
Se desarrolla una cubierta pleural fibrinosa ("cáscara fibrosa") que envuelve al
pulmón, lo que impide la re-expansión completa, deteriora la función pulmonar
y crea la posibilidad de una infección adicional.
La Microbiología
Según:
▪ Fuente de infección.
▪ La vía de adquisición.
▪ La epidemiología local.
▪ Factores de riesgo.
Los asociados con NAC tienden a ser causados por bacterias piógenas que
causan NAC (p. ej., S. pneumoniae y S. aureus).
Asociados con neumonía por aspiración tienden a ser polimicrobianos y
causados por estreptococos orales y anaerobios.

18. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Inicio variable según:
• Las causas.
• La bacteriología.
• El grado de respuesta del
huésped.
• Medicación previa.
Sospechar:
• Fiebre > a 7 días.
• Aparición del derrame clínico o
radiológico.
• Persistencia del derrame > a 7 días.
• Focos de infección en cabeza, cuello,
amígdala, retrofaríngeo.
Síntomas:
• Dolor en puntada de costado.
• Tos irritativa seca pleurítica.
• Tos productiva.
• Fiebre.
• Escalofríos.
• Sudoración.
• Taquicardia.
• Falta de apetito.
• Deshidratación.
• Oliguria.
Signos:
• Roce pleural.
• Falta de excursión pulmonar en
bases.
• Murmullo vesicular disminuido.
• Vibraciones vocales disminuidas.
• Matidez en bases.

19. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Toracocentesis y
Análisis del líquido
pleural
o El líquido pleural debe inocularse directamente en
frascos de hemocultivo (aerobios y anaerobios).
o Tinción de Gram y el cultivo estándar.
o Un olor pútrido a líquido se considera
diagnóstico de
o infección por anaerobios.
o pH <7,20.
o Glucosa 40mg/dL.
o LDH >1000 UI/L.
Rx de tórax y ecografía se usa para realizar la
toracocentesis, además de ver el diagnóstico de
derrame pleural y de neumonía.
El empiema es una
indicación absoluta
para el drenaje
torácico
Tomografía computarizada: Durante las etapas
fibrinopurulenta y organizativa del empiema el
contraste radiográfico de las superficies pleurales
ayuda a delinear las loculaciones de líquido pleural y
caracterizar el empiema.

20. TRATAMIENTO El tratamiento de el empiema por lo general incluye el inicio inmediato
de antibióticos y el drenaje del líquido pleural infectado.
Terapia antibiótica
La terapia antibiótica inicial debe administrarse por vía intravenosa. Se puede
considerar la transición a la terapia oral una vez que el paciente haya demostrado
una mejoría clínica clara y se haya logrado un drenaje adecuado.
Duración: 4 a 6 semanas para el empiema
Adquirido en la
Comunidad
Una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo Ceftriaxona o Cefotaxima ) + Metronidazol.
Una combinación de betalactámicos (Ampicilina-Sulbactam).
Para pacientes con hipersensibilidad a la penicilina que no pueden tolerar las cefalosporinas, las
opciones alternativas incluyen monoterapia con un Carbapenem.
Adquirido en el
Hospital
Régimen antibiótico intravenoso empírico que se enfoca en MRSA, bacterias gramnegativas (incluidas
Pseudomonas spp) y bacterias anaerobias.
Vancomicina + Metronidazol + Cefalosporina antipseudomónica (por ejemplo Cefepima,
Ceftazidima).

21. DRENAJE
TORÁCICO
Está indicado en pacientes cuando existe preocupación clínica o evidencia de
infección en el espacio pleural, según las siguientes características.
o Empiema.
o Tinción de Gram o cultivo de líquido pleural
positivo.
o Derrame pleural loculado.
o Grandesderrames de flujo libre (es
decir, ≥0.5 hemitórax).
o Derrames asociados con pleura parietal
engrosada.
o Sepsis de origen pleural.
o El drenaje de toracostomía con sonda torácica o catéter es la opción menos invasiva para el drenaje de líquido pleural infectado
en pacientes con derrame paraneumónico complicado o empiema.
o Es más adecuado para pacientes con derrames de flujo libre o no loculados (es decir, derrames sin tabiques internos), pero
también se usa con frecuencia para drenar derrames complejos (es decir, derrames con tabiques internos o lóculos).
Tubos de calibre pequeño (10 a 14 French [Fr]).

22. ANEURISMA CEREBRAL
Un aneurisma cerebral es una enfermedad cerebro vascular en la cual una "debilidad“ en la pared de una
arteria ocasiona una dilatación o "abalonamiento" de un segmento localizado en la pared del vaso sanguíneo
Dentro de los diferentes tipos de
aneurisma se ha determinado que
el aneurisma intracraneal sacular
afecta entre el 5 y el 10 % de la
población general
Entre el 0,5 y 4,6 % de los
aneurismas en los niños tienden a
romperse. Las mujeres tienen más
riesgos de padecer aneurisma que
los hombres.
Suelen ser solitario entre el 79 y el 75
% y múltiples entre el 25 y el 30 % de
los casos. A su vez posee una tendencia
a romperse primero en mujeres que en
hombres
EPIDEMIOLOGÍA

23. Aneurismas saculares: Son dilataciones localizadas en las
bifurcaciones del polígono de Willis. Son los más comunes en
el adulto. Se asocian a trastornos de la hemodinámica,
alteraciones degenerativas y trastornos genéticos o
estructurales.
Aneurismas fusiformes o ateroescleróticos: son
segmentos arteriales elongados, dilatados y tortuosos,
presentes generalmente en la arteria vertebral, en la carótida
durante su trayecto intracraneal y en el tronco basilar.
Aneurismas disecantes: son frecuentes en la arteria
carótida y en la arteria vertebral. Los aneurismas de este
tipo ubicados en las porciones extracraneales de estas
arterias provocan accidentes cerebrovasculares isquémicos,
mientras que en la porción intracraneal provoca HSA.
CLASIFICACIÓN

24. LOCALIZACIÓN

25. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Tabaquismo (>20 días)
Alcoholismo
Hipertensión arterial
Uso de drogas (Cocaína)
Enfermedades genéticas (Riñón poliquístico, síndrome
de Marfán y enfermedades del colágeno tipo III)
Anticonceptivos orales
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cefalea intensa de comienzo súbito
Déficit motores (Hemiplejia o
hemiparesia)
Disminución del estado de
conciencia
Convulsiones
Fotofobia Rigidez de nuca
Cambios del estado del ánimo y
personalidad
Pérdida temporal de la visión de un
ojo
Dolor muscular (En especial en el
cuello y hombro)
Ptosis palpebral
Náuseas y vómitos Pupilas anisocóricas

26. DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico del aneurisma se utiliza frecuentemente la angiografía por tomografía computarizada
(CTA) y la angiografía por resonancia magnética (MRA). La MRA permite el estudio angiográfico de las
arterias y las venas intracraneales y cervicales.
Las técnicas intracraneales se realizan en tiempo vuelo porque no requiere la administración de gadolinio. La
CTA puede complementar a la TAC sin contraste en el estudio de las enfermedades cardiovasculares.
Mediante la administración intravenosa de contraste yodado
Durante la CTA se administra el contraste que permanece en el espacio extracelular y lego se distribuye entre
los espacios intra y extravasculares después de ser administrado por vía endovenosa. El realce vascular
depende de la redistribución rápida del contraste. Dentro de los medios de contrastes más utilizados se
encuentran los no iónicos isoosmolares o hipoosmolares

27. Anatomía de las arterias del cerebro y del
polígono de Willis en ARM

28. Predominan dos tratamientos neuroquirúrgicos fundamentales, se habla del clipado y el tratamiento
endovascular
Tratamiento endovascular: se
emboliza la lesión por medio de
depósitos de espirales de platino
(coils) colocados en el seno del
aneurisma por medio de un catéter
localizado en la arteria femoral
El tratamiento de los aneurismas intracraneales de esa zona se ve muy
dificultado porque su localización en la base del cráneo hace que se
encuentren muy cerca del tronco encefálico.
A pesar de esto los casos deben se tratados por la sintomatología clínica
que presentan estos pacientes, que generalmente se acompaña de HSA e
isquemia del tronco cerebral. El tratamiento multidisciplinario de estos
aneurismas incluye la cirugía bypass en caso de urgencia.
El tratamiento endovascular es también más efectivo que la microcirugía en pacientes con
aneurisma de la arteria basilar, sin embargo, la microcirugía es más efectiva en el diámetro del
cuello que en el diámetro del saco de los aneurismas saculares
Durante el tratamiento de los aneurismas gigantes el objetivo fundamental es la retirada del aneurisma con la preservación de la
circulación vascular. La microcirugía permite este objetivo, evitando el daño del parénquima encefálico
TRATAMIENT
O

29. TUMORES INTRACRANEALES
Neoplasias que surgen de
diferentes células dentro del
sistema nervioso central o de
cánceres sistémicos que han
hecho metástasis al SNC.
EPIDEMIOLOGÍA
Representan el 2% de todas las
neoplasias
Tasa de incidencia global de los
tumores primarios del SNC es de
10- 15 por cada 100 000 personas
al año
La mortalidad por estos tumores
aumenta a medida que
incrementa la edad en la que son
diagnosticados
Los meningiomas son los tumores
cerebrales primarios más
comunes y representan el 36.4%
de todos los casos, seguidos por
los gliomas, que constituyen el
27%.
Los gliomas son más frecuentes en
adultos, con una incidencia de
14.07. y el meduloblastoma se
presenta más en los niños, con
una incidencia de 0.49 casos.
El grupo más importante de
tumores cerebrales son las
metástasis, ya que constituyen el
50% de todas las neoplasias
intracraneales.

30. CLASIFICACIÓN
El sistema de clasificación de tumores del SNC más completo y actualizado es el de la OMS: divide los tumores
de acuerdo no solamente con el tipo histológico, sino que también utiliza marcadores moleculares de
citodiferenciación

31. TUMORES SECUNDARIOS: Las neoplasias malignas que presentan metástasis cerebrales con mayor
frecuencia son los cánceres de pulmón, mama y melanomas.

32. FACTORES DE RIESGO
Factores ambientales y
ocupacionales
● Exposición a radiación ionizante (rayos X o rayos gamma)
● Radiación por el uso de tomografía computarizada
● Productos agrícolas, textiles y eléctricos
● Productos de combustión
Factores alérgicos, nutricionales y
tabaquismo
● Incidencia está disminuida en asma, eczema atópico
● Compuestos de N-nitroso, han sido vinculados a gliomas.
● Consumo de tabaco, el riesgo aumentó en un 39% en varones fumadores
Factores antropométricos,
metabólicos y cardiovasculares
● Estatura alta (180 - 190 cm)
● Mayor en mujeres obesas
● Neonatos con macrosomía
● Diabetes mellitus , Hipertrigliceridemia , HTA
Factores hormonales y
reproductivos
● Terapia de reemplazo hormonal posmenopáusica (TRH
● ACO
Predisposición genética
● Neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2, esclerosis tuberosa, la enfermedad de Cowden, el
síndrome de Turcot, el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Gorlin, etc
Asociación con otras enfermedades
neurológicas e infecciones virales
● Enfermedad de Parkinson
● VIH/sida, infección por virus Epstein-Bar

33. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

34. DIAGNÓSTICO
Exploración Clínica
● Nivel de conciencia y Funciones
superiores
● Pares craneales (incluido Fondo
de Ojo)
● Tono-Fuerza-Sensibilidades
● Reflejos OT y reflejos
patológicos
● Coordinación motora, Signo de
Romberg y Marcha
Estudios de imagen:
● Tomografía axial computarizada: es útil como
estudio de abordaje inicial, en el que generalmente
se identifica una lesión, su localización y su
morfología. Sin embargo, tiene menor sensibilidad y
especificad que la resonancia magnética para
evaluar las características del tumor.
● Resonancia magnética nuclear:
○ Con gadolinio: las características que pueden orientar a la
etiología. Por ejemplo, los gliomas de alto grado son hipointensos
en T1. Los gliomas de bajo grado se presentan como una lesión
hemisférica infiltrante que produce poco efecto de masa.
○ Con espectroscopía (RMe): permite mejorar la diferenciación de
tumores infiltrantes de otras lesiones por medio del análisis de la
composición química del área.
○ Con perfusión (RMp): se utiliza para visualizar el flujo sanguíneo
de los tumores del SNC
○ Funcional (RMf): permite medir la diferencia del flujo sanguíneo
en regiones específicas del cerebro cuando estas se activan

35. TRATAMIENTO
Las tres líneas de tratamiento específico: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
Tratamiento médico
● Edema vasogénico: glucocorticoides de
larga acción como la dexametasona. La
dosis y la duración dependen del
tamaño y localización.
● Los anticonvulsivantes como la
difenilhidantoina y la carbamacepina
son de uso común.
Cirugía:
● Objeto no solo es reducir la masa
tumoral, sino que, obtener tejido para
establecer un diagnóstico más preciso.
● Solo se contraindica cuando el tumor
es inaccesible o se encuentra en un
área elocuente, como el lenguaje, la
visión o la corteza motora
Radioterapia:
● Manejo adyuvante para los gliomas de
alto grado.
● La radioterapia convencional
(diarios que va de 25 a 35 por un lapso
de 5 a 7 semanas), la radiocirugía
estereotáctica (una sesión de un solo
día y se puede extender a dos o tres
días más) y la braquiterapia
(colocación de un implante radioactivo
dentro del tumor)
Quimioterapia:
● Temozolamida, actúa sobre la
metilación del ADN, rompiendo la
doble cadena y generando apoptosis
celular.
● La combinación de temozolamida con
radioterapia aumenta la sobrevida a
cinco años en pacientes con
diagnóstico de gliomas de alto grado.