explicación básica de como es un derrame pleural y su manejo en forma básica y sencilla

1. DERRAME PLEURAL
Luis Terrientes Aguilar
Estudiante de Medicina
UNIBE

2. ANATOMÍA
La pleura: son unas membranas serosas que recubren el parénquima pulmonar, mediastino
y diafragma. Se subdivide en pleura visceral y parietal.
La pleura visceral: tapiza íntimamente el parénquima pulmonar.
La pleura parietal: recubre el interior de la cavidad torácica. Se subdivide en pleura
parietal costal, diafragmática y mediastínica.
Además en esta se encuentran una serie de recesos, los cuales son: el costodiafragmático, el
costomediastínico, el frenicomediastínico y el vertebromediastínico.
Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual cerrado, la cavidad pleural, donde
sólo existe una pequeña cantidad de líquido seroso que lubrifica el epitelio (<15ml); el
aumento de este líquido, que tiene lugar en numerosas patologías, provoca el derrame
pleural (DP).

3. ETIOLOGÍA
Es cuando se acumula el liquido pleural y su formación sobrepasa a la absorción.
Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del formado normalmente. Por lo tanto, un
derrame pleural aparece cuando existe un exceso de formación de líquido (desde la pleura parietal, los
espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su reabsorción por los
linfáticos.

4. CLASIFICACIÓN
Exudados
• Con mayor frecuencia es unilateral.
• Permeabilidad capilar alterada.
• Superficie pleural alterada.
• Por alteración de la pleura, el pulmón,
el drenaje linfático o migración de
liquido.
Trasudados
• Generalmente es bilateral.
• Permeabilidad de los capilares a las
proteínas es normal.
• Balance hidrostático a favor de
acumulo de liquido.
• Producido por factores sistémicos.

5. CRITERIOS DE LIGHT
Criterios de Light
Proteínas de líquido pleural/Proteínas séricas >0.5
LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6
LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior normal para el suero*
* El limite superior normal es de 300 UI

6. • Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se miden la actividad
de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la concentración de proteínas en el líquido
pleural.
• Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los anteriores criterios
mientras que los trasudativos no cumplen ninguno.

7. Causas de derrame pleural tipo trasudado
Causas frecuentes Causas menos
frecuentes
Causas raras
Insuficiencia Cardiaca
Congestiva
Hipotiroidismo
(Mixedema)
Pericarditis
Constrictiva
Cirrosis Hepática Síndrome Nefrótico Urinotórax
Diálisis Peritoneal Tromboembolismo
Pulmonar
Obstrucción de la vena
cava superior
Causas de derrame pleural tipo exudado
Causas frecuentes Causas menos
frecuentes
Causas raras
Malignidad Enfermedades del
Tubo Digestivo
Síndrome de la uña
amarilla
Derrame
Paraneumónico
Colagenopatías Pleuritis inducida por
fármacos
Tuberculosis Síndrome posterior a
lesión cardiaca

8. MECANISMO DEL DERRAME PLEURAL
1. Aumento de las presiones hidrostáticas: Lo pueden causar la insuficiencia cardiaca,
pericarditis constrictivas, taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen
(trasudados).
2. Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Es el mecanismo de los derrames
pleurales secundarios al síndrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas (poco
frecuente).
3. Aumento de la presión negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva cuando
hay una atelectasia pulmonar masiva (generalmente hay causa sobre añadida).
4. Aumento de permeabilidad en la microcirculación: Este mecanismo se produce cuando
la pleura está implicada en el proceso patológico, da lugar a exudados.
5. Deterioro del drenaje linfático: Puede producirse en la zona subpleural o en el
mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido (principal mecanismo cuando el
origen es tumoral).
6. Movimiento de fluido desde el peritoneo: Son producidos a través de los linfáticos
diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño (ascitis, obstrucción
urinaria, procesos pancreáticos).

9. DIAGNOSTICO
1. Clínica y Examen Físico.
2. Examen Imagenológico (Radiografía de tórax, Ecografía de tórax, TAC).
3. Toracocentesis.
4. Biopsia Pleural con Aguja.
5. Broncoscopia.
6. Toracoscopia.
7. Gammagrafía pulmonar (mas que nada en caso de sospecha de Tromboembolismo
pulmonar o en pacientes con factores de riesgo para uno).

10. CUADRO CLÍNICO
• Los síntomas y signos van a estar relacionados con la afección pleural o la causa
subyacente (enfermedad pulmonar o insuficiencia cardiaca) y en algunos casos los
pacientes pueden ser asintomáticos.
• La disnea es de intensidad variable y puede estar acompañada o no de ortopnea y
trepopnea. La tos la mayoría de las veces es seca.
• Dolor torácico unilateral que se desencadena o empeora con los movimientos
respiratorios y la tos.
• En el examen físico se podrá ver asimetría del tórax, matidez a la percusión, disminución
o ausencia de los ruidos respiratorios y si la cantidad de líquido es escasa se podrá
auscultar frote pleural.

11. EXAMEN
IMAGENOLÓGICO
Radiografía de Tórax:
1. La acumulación de líquido produce
borramiento de los ángulos
costodiafragmáticos iniciando en el
posterior luego el anterior y cuanto la
cantidad de liquido es >250 ml se
observa el menisco típico en la
radiografía P.A de pie.
2. En caso de duda se puede confirmar la
presencia de liquido con una
radiografía en decúbito lateral, en
donde si la distancia entre el borde
interno de la pared torácica y el borde
externo del pulmón es >10mm la
cantidad seria suficiente para realizar
una toracentesis.

12. Ecografía de tórax:
Sirve confirmar la presencia de líquido
pleural, aun en pequeñas cantidades (5
a 50 ml) además también sirve para
identificar si este se encuentra
loculado.
Nos permite diferenciar entre un
derrame o un engrosamiento pleural y
para guiar una toracentesis o la
colocación de tubo de tórax.

13. TAC:
Nos permite una mejor evaluación de
las anormalidades de la pleura y
diferenciarla con otras lesiones del
parénquima y/o extrapulmonares.
Podemos identificar si el fluido esta
libre o loculado además de su magnitud
y localización.
También nos permite evaluar si hay
alteraciones en el parénquima
pulmonar o el mediastino causantes de
derrame pleural.

14. TORACOCENTESIS
Punción a través de la pared del tórax
para extracción de líquido, con fines
diagnósticos o terapéuticos (aliviar la
disnea). En pacientes con sospecha de
neoplasia se pueden realizar toracentesis
seriadas para citología con lo que
aumenta el rendimiento diagnostico.
Siempre está indicada ante cualquier DP,
con dos excepciones:
a) Insuficiencia Cardiaca.
b) Que exista una escasa cantidad de LP,
establecida en <10 mm de espesor en
la radiografía en decúbito lateral.
Se considera urgente si sospecha de
sangre o pus en la cavidad pleural.

15. BIOPSIA PLEURAL
CON AGUJA
Se debe realizar cuando en un exudado
pleural los resultados de la toracentesis
y los hallazgos clínicos no proporcionan
un diagnostico definitivo.
La principal utilidad radica en la
demostración de granulomas
(tuberculosis) o de células malignas en
la pleura parietal.

16. BRONCOSCOPIA
Es útil cuando se sospecha neoplasia
endobronquial y sugiere la presencia de
alguno de los siguientes datos:
a) Infiltrado o masa pulmonar en la
radiografía de tórax o TC
b) Hemoptisis
c) Desviación radiológica del
mediastino
d) Derrame Pleural masivo.

17. TORACOSCOPIA
Su utilidad principal esta el diagnóstico
de enfermedad neoplásica.
Es el método de elección en los casos en
que, tras al menos dos estudios
citológicos del líquido y biopsia pleural,
no se logra el diagnóstico.

18. TRATAMIENTO
• Básicamente el tratamiento consiste en el manejo de las causas que generen el derrame pleural.
• En Insuficiencia Cardiaca: El tratamiento es el común (diuréticos, IECA, digoxina), aunque
ocasionalmente puede ser beneficioso evacuar volúmenes de 0,5 a 1,5 litros mediante toracocentesis para
aliviar con más rapidez la disnea intensa.
• En Derrame Pleural Maligno: El tratamiento comprende observación, toracentesis seriada, catéteres de
drenaje o pleurodesis.
• En Derrame secundario a TEP: El tratamiento es el mismo que para cualquier paciente con émbolos
pulmonares.
• En Quilotórax: El tratamiento de elección es la inserción de una sonda de pleurostomía y la
administración de octreótido. Si fracasan estas medidas se debe colocar una derivación pleuroperitoneal.
Un tratamiento alternativo es la ligadura del conducto torácico
• En Derrame Paraneumónico y Empiema: se explica a continuación

19. PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA
Se asocian a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias y son derrame pleural de tipo
exudativo.
Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo, con fiebre,
dolor torácico, expectoración y leucocitosis; y las anaeróbicas presentan una enfermedad subaguda, pérdida
de peso, leucocitosis activa y anemia leve.
Las indicaciones de toracostomía son:
1. Líquido pleural loculado
2. pH del líquido pleural por debajo de 7.20
3. Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (<60 mg/100 ml)
4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo
5. Presencia de pus en el espacio pleural

21. ALGORITMO

22. MUCHAS GRACIAS