Este documento resume diferentes tipos de lesiones torácicas traumáticas, incluyendo neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, laceración pulmonar y lesiones de la vía aérea. Describe la fisiopatología, diagnóstico y clasificación de estas lesiones. La tomografía computarizada se presenta como la prueba de imagen más sensible para evaluar estas lesiones torácicas.

1. TRAUMA DE TÓRAX
AURELIO MONTOYA BAÑUELOS R1
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
CENTRO MÉDICO ISSEMYM TOLUCA

2. •CONTENIDO
• LESIONES DEL ESPACIO PLEURAL
• NEUMOTÓRAX
• HEMOTÓRAX
• LESIONES PULMONARES
• CONTUSIÓN PULMONAR
• LACERACIÓN PULMONAR
• HERNIACIÓN PULMONAR TRAUMÁTICA
• LESIONES DE LA VÍA AÉREA
• LACERACIÓN BRONQUIAL
• LACERACIÓN TRAQUEAL

3. NEUMOTÓRAX
Presencia de aire en el espacio pleural.
• Presente en 15-40% de pacientes con trauma cerrado de tórax.
• Causado por la ruptura de los alveolos pulmonares.
• Aumento de la presión intratorácica o por las fuerzas de aceleración y
desaceleración.
• Con o sin fractura costal.
• Diagnostico con radiografía convencional
• 10-15% neumotórax por trauma cerrado no son visibles en radiografía convencional
• Puede ser necesaria la CT

4. FISIOPATOLOGÍA
El aire puede penetrar a la pleura por 2 vías, perforando la membrana visceral o la
parietal.
El pulmón tiende la tendencia a la retracción, pero en estado normal no se
colapsa debido a 3 factores:
1. La presión negativa que producen ambas hojas pleurales adosadas entre si
2. La rigidez de la caja torácica
3. Le presión atmosférica del pulmón
La entrada de aire a la cavidad pleural altera estos factores y produce retracción
del pulmón.
El pulmón normal tiene la tendencia a mantener su forma original cuando se
retrae o es comprimido “elasticidad de forma”

5. • En el neumotórax siendo el
pulmón mas pesado que el aire,
en el paciente erecto, el pulmón se
asienta sobre el diafragma.
• Pero el aire no se sitúa por
completo arriba del pulmón, ya
que este preserva en lo posible su
forma original, forzando al aire a
desplazarse alrededor del pulmón
en contra de la fuerza de
gravedad.

6. La presencia de neumotórax
unilateral produce ligero
desplazamiento del mediastino hacia
el lado opuesto durante la espiración
y regreso del mediastino a su
posición normal en la inspiración,
siendo proporcional el
desplazamiento al grado de
neumotórax

7. • La entrada de aire a la cavidad pleural queda sellada inmediatamente
después de que se ha formado el neumotórax. Cuando la
comunicación persiste, ya sea hacia el pulmón o al exterior, la presión
intrapleural se iguala a la presión atmosférica produciéndose
neumotórax a tensión.

8. CLASIFICACIÓN
• Se puede clasificar en 3 grupos de acuerdo a su sitio de origen:
1. Perforación de la pleura visceral (mas frecuente).
2. Perforación de la pleura parietal torácica.
3. Perforación de la pleura parietal diafragmática.

9. • Neumotórax espontáneo (primario, secundario, catamenial)
• Neumotórax traumático (abierto, cerrado)
• Neumotórax iatrogénico

10. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO
Neumotórax espontaneo primario:
• Sin causa subyacente
• Frecuente en edades tempranas (20-40 años)
• Predominio en sexo masculino
Neumotórax espontaneo secundario:
• Complicación de una enfermedad pulmonar preexistente (EPOC)
• Frecuente en edad avanzadas (>50 anos)

11. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
Irrupción de aire en el espacio pleural como consecuencia de un
traumatismo
• Abierto (heridas penetrantes)
• Cerrado (golpe o choque)

12. NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO
• Se suele producir como consecuencia de procedimientos invasivos a nivel
torácico.
• Toracocentesis, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia pleural, lavado
broncoalveolar, punción pulmonar transtorácica, o cateterización de la vena
subclavia.

13. • ETIOLOGÍA DEL NEP
• Resultado de la ruptura de un bleb o bulla subpleural, raramente
mayor de 1-2cm de diámetro
• Que forma los blebs?
• Desconocido
• Se atribuye a la ruptura de tabiques interalveolares, con salida de aire
y disección a través del tejido intersticial hacia la pleura visceral,
donde se acumula

14. • POR QUE SE ROMPEN LOS TABIQUES?
• Diferencias de V/Q entre el ápex y la base
• Hiperdistension de alveolos
• Inflamación de la vía aérea distal y destrucción de fibras elásticas
• TABACO!
• Hay cambios enfisematoides en 80% de TAC de varones con NEP no
fumadores y sin déficit de alfa-1-antitrpsina

15. CUANTIFICACIÓN DEL TAMAÑO DEL NEUMOTÓRAX
• No existe un consenso universal en el método de cuantificar el tamaño del
neumotórax.
• El consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) utiliza la
denominación de neumotórax pequeño cuando la distancia entre el ápex
pulmonar y la cúpula torácica es menor de 3 cm
• La British Thoracic Society (BTS) diferencia el neumotórax en pequeño o grande
en base a la presencia de una franja de aire <2 cm o ≥2 cm respectivamente
entre el borde pulmonar y la pared torácica

16. • ACCP
• Distancia vértice pulmonar-cúpula
<3cm pequeño >3 cm grande
• BTS
2 cm
• Henry
• Grande: separación completa de ambas pleuras
• Pequeño: no
• SEPAR
• Parcial: la separación ocupa una parte de la cavidad pleural siendo la mas
frecuente la apical
• Completa: a todo lo largo de la cavidad pleural pero sin llegar al colapso
pulmonar
• Total: + colapso pulmonar total y formación uniforme de un muñón

17. • El índice de Ligth, con la
formula de los diámetros del
pulmón y del hemitórax al cubo
• Calculo de la distancia
interpleural media y su ajuste
en el nomograma de Rhea
• Las dos subestiman el tamaño
del neumotórax

21. • Neumotórax oculto cuando solo son visibles por CT
• Diagnostico por radiografía convencional
• Signo del surco profundo

22. •SIGNO DEL SURCO PROFUNDO
• Seno costo frénico muy pronunciado, así como una radiolucencia en
la región basal afectada

26. • Cuando la presión intrapleural excede a la atmosférica, ocurre un neumotórax
a tensión.
• Neumotórax a tensión es un diagnostico clínico
• Cambios mediastinales
• Compromiso del retorno venoso del corazón
• Colapso del pulmón ipsilateral
• Desviación del mediastino y tráquea hacia lado contralateral
• Aplanamiento del hemidiafragma ipsilateral
REQUIERE TRATAMIENTO DE URGENCIA

27. DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO
• En la radiografía de tórax con el paciente erecto, el aire libre intrapelural se
acumula en la porción apicolateral del hemitórax, forzado por la elasticidad de
forma del pulmón sano.
• La imagen característica es una fina opacidad lineal, de dirección vertical,
paralela al borde costal lateral que sigue la curvatura del vértice pulmonar.
• Ausencia de vasos entre el límite del pulmón y la pared torácica

28. • La línea opaca representa la pleura visceral cortada de perfil, limitada por dentro
por el pulmón parcialmente colapsado y por fuera por el aire del neumotórax.
• Hasta 50 ml de gas libre pueden detectarse en la radiografía simple
• Una banda radiolúcida de aire de 1 cm representa 10% de neumotórax.
• La mejor demostración de un neumotórax pequeño se logra efectuando
espiración forzada

37. Estudio radiológico siempre de tórax en proyección
estándar:
 Proyección PA
 Bipedestación
 Inspiración forzada

38. • Cuando el diagnostico de neumotórax es incierto se debe tomar
una radiografía en espiración o en decúbito lateral.
• Rx en espiración el neumotórax aparenta ser mayor de tamaño por
disminución del tamaño del pulmón subyacente pero la cantidad de aire
atrapado en el espacio pleural no se modifica
• Rx en decúbito el neumotórax se desplaza hacia la porción superior del
tórax.

41. ¿SIMPLE O A TENSIÓN?

42. • NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN

43. • NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN

44. HIDRONEUMOTORAX

45. • HIDRONEUMOTORAX

47. • NEUMOTÓRAX
SIMPLE
• SECUNDARIO A
COLOCACIÓN DE
VÍA CENTRAL

48. • NEUMOTÓRAX
SIMPLE
• SECUNDARIO A
COLOCACIÓN
DE VÍA
CENTRAL

49. • HIDRONEUMOTORAX
DERECHO
• NEUMOTÓRAX
IZQUIERDO
• ENFISEMA
SUBCUTÁNEO

54. • HEMOTÓRAX
•Sangre en el espacio pleural
• Origen variable ( pulmón, pared torácica, corazón o grandes vasos) o lesiones
abdominales (hepáticas o esplénicas con ruptura diafragmática)
• Hemotórax masivo drenaje de mas de 1 litro con datos de hipoperfusión.
• CT típicamente se observan niveles de atenuación de 35-70 UH
• CT distingue de liquido simple de sangre

56. •CONTUSIÓN PULMONAR
• Lesión mas frecuente en trauma cerrado de tórax
• Prevalencia de 17-70%
• Fisiopatología
• Lesión traumática a los alveolos pulmonares con hemorragia alveolar con o sin
disrupción alveolar
• Esta presente en el sitio del impacto
• Contusión en la porción contraria del pulmón (contragolpe)

57. • Lesión del parénquima pulmonar caracterizado por colapso
alveolar múltiple y progresivo que lleva a la consolidación
pulmonar.
• Anatómicamente se caracteriza por hemorragia del
parénquima, edema intersticial y alveolar que se acompaña
de una alteración grave del surfactante

58. • Se describen 3 fenómenos en la etiología de la contusión pulmonar:
• 1. efecto estallido: la onda de choque provoca que el aire de los
alveolos entre al torrente sanguíneo
• 2. desgarro del tejido alveolar del hilio, ya que los 2 tejidos se
desplazan a diferentes tasas de aceleración
• 3. implosión: sobre expansión de burbujas de gas después que la
onda de presión ha pasado

59. FISIOPATOLOGÍA
• Ocurre por transmisión de fuerzas mecánicas de alta presión hacia la
caja torácica, y el subsecuente desgarro de tejidos, laceración por
costillas fracturadas, sangrado dentro de los segmentos pulmonares,
producción disminuida del surfactante pulmonar con colapso
alveolar secundario

60. • DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO
• Imagen típica opacidades parcheadas o áreas de consolidación, con bordes poco
definidos
• Distribución que no respeta la anatomía broncopulmonar segmentaria
• Separación de 1-2mm de parénquima sano de la superficie pleural.
• Radiografía convencional no tendrá cambios hasta después de 6 horas
• Resolución de la contusión pulmonar 24-48 horas
• Completa en 3-10 días

61. • La presencia de una opacificación focal o difusa homogénea en la
radiografía de tórax es el factor principal para el diagnostico de
contusión pulmonar
• No aparece de forma inmediata
• Promedio de 4 a 6 horas
• Tardar hasta 48 horas
• Se distingue como una lesión de densidad variable con bordes no
definidos, no segmentaria, no lobar, periférica, en el área de
máximo impacto

62. • La radiografía de tórax orienta al pronostico
• La presencia de opacificaciones en mas del 30% se asocia a una
reducción de la relación PaO2/FiO2 < 300
• Esto expresa indirectamente la presencia de una
contusión pulmonar grave y la necesidad de apoyo
ventilatorio

63. • Tyburski estableció la escala de contusión pulmonar ECP
• Puntuación 1-18 de acuerdo a la cantidad de opacificaciones
dividiendo al pulmón en tercio superior medio e inferior, asignando
de 1 a 3 puntos en cada segmento de acuerdo a la cantidad de
opacificaciones
• ECP MODERADA 1-2 PUNTOS
• ECP GRAVE 3-9 PUNTOS
• ECP MUY GRAVE 10 A 18 PUNTOS

64. ECP MODERADA 1-2 PUNTOS
ECP GRAVE 3-9 PUNTOS
ECP MUY GRAVE 10 A 18 PUNTOS

65. • Radiológicamente se traduce la hemorragia alveolar
• Opacidades en vidrio deslustrado o consolidaciones nodulares parcheadas
• Aparecen en el lado del trauma o en el lado contrario por contragolpe
• Puede tener broncograma si la vía aérea no esta ocupada por sangre
• La cronología permite diferenciar de neumonías, aspiraciones o embolismo
grasos

66. • CT el mas sensible y confiable
• Probabilidad de éxito de 62%
• Evaluar el volumen del pulmón contundido
• Punto de referencia para inferir la necesidad de VM
• CT detecta contusión pulmonar de forma temprana en un 18%
• Que la lesión se incremente en un 11% a las 24 horas
• El 82% de los pacientes con mas de 20% de contusión desarrollan
SIRA
• Pacientes con mas de 28% de contusión pulmonar requieren manejo
avanzado de la vía aérea

74. • LACERACIÓN PULMONAR
• Dado que el parénquima pulmonar es elástico, cuando se lacera, se retrae
formando cavidades que es lo que podemos observar radiológicamente.
• Estas cavidades pueden llenarse de aire o sangre.
• Mediante CT se detectan desde su aparición hasta su resolución pudiendo dejar
una cicatriz. Si son múltiples pueden dar el aspecto de queso suizo.
• Resolución lenta, perduran meses y pueden complicarse.

75. • Existen 4 tipos según el tipo de mecanismo traumático y la localización:
• 1. por compresión contra el árbol bronquial, se ven en la parte profunda de los
pulmones
• 2. por compresión contra la columna, se ven en los lóbulos inferiores a lo largo de
la columna
• 3. por laceración costal, son periféricas y suelen asociarse a neumotórax
• 4. adyacente a una adhesión pleuropulmonar previa

76. • Las áreas desgarradas tienden a adoptar una forma ovalada o
esférica.
• Si este espacio se llena de sangre el resultado será un hematoma
pulmonar y si es aire será un neumatocele post-traumatico
• Pueden existir ambos
• Pueden desaparecer en 3-5 semanas o persistir como un cicatriz focal

79. • HERNIACIÓN PULMONAR TRAUMÁTICA
• Salida de parénquima pulmonar cubierto de pleura a través de un defecto
traumático de la pared torácica

81. • LESIONES DE LA VÍA AÉREA
• LACERACIÓN BRONQUIAL
• LACERACIÓN TRAQUEAL

82. • LACERACIÓN BRONQUIAL
• Rara
• La mayoría de los pacientes fallecen
• Presente en 0.2-8% de los paciente con trauma cerrado de tórax
• Generalmente ocurren a 2.5 cm de la carina
• Características típicas de laceración bronquial son neumomediastino
y neumotórax
• La persistencia de neumotórax posterior a la aplicación de
tubo endopleural hace probable la presencia de laceración
bronquial

83. • Cuando hay una sección completa del bronquio puede caer el pulmón
afectado (signo del pulmón caído)
• Se ve mediante CT

84. • Desgarro de la pared posterior del
bronquio intermedio derecho
• Neumomediastino
• Laceraciones pulmonares
Contusiones pulmonares bilaterales
Enfisema subcutáneo

85. • LACERACIÓN TRAQUEAL
• Usualmente se localizan en la unión de la porción cartilaginosa y membranosa
de la tráquea
• Los hallazgos típicos son enfisema subcutáneo cervical y neumomediastino
• En pacientes intubados la sobre distención del balón del tubo endotraqueal
puede lacerar la tráquea
• CT detecta hasta 70-100% de casos de laceración traqueal
• Si existe duda puede realizarse broncoscopia
• Complicaciones obstrucción de la vía aérea, neumonía, bronquiectasias, absceso
y empiema

87. • LESIONES DE LA PARED TORÁCICA
• TÓRAX INESTABLE
• FRACTURA DE ESCAPULA
• FRACTURA DE ESTERNÓN

88. •TÓRAX INESTABLE
•Esta presente cuando existen 3 o mas arcos costales
fracturados en 2 o mas lugares
• Pueden estar en la porción anterior o en la porción posterior
• La mayoría de los pacientes requieren manejo avanzado de la vía
aérea y ventilación mecánica por periodos prolongados
• Tratamiento quirúrgico

90. •FRACTURA DE ESTERNÓN
• Son raras y representan el 8% de los ingresos por trauma torácico
• Asociadas a lesiones con gran liberación de energía como accidentes
automovilísticos, caídas y golpes directos
• El uso de cinturón de seguridad a dado aparentemente como
resultado un aumento en las fracturas esternales
• Baja mortalidad en ausencia de lesiones internas
• 95% se manejan de forma conservadora

94. •FRACTURA DE ESCAPULA
• Poco frecuente
• 3-5% presente en los pacientes con trauma de tórax
• Accidentes automovilísticos y caídas de grandes alturas
• Se asocia a neumotórax, hemotórax, lesiones espinales en 35-98%
• Afectan principalmente al cuello y el cuerpo de la escapula
• La mayoría requieren tratamiento quirúrgico

95. • LESIONES CONCOMITANTES
• Lesiones arteriales hasta en un 11%
• Fractura de cráneo hasta 24%

96. •MECANISMO DE PRODUCCIÓN
• Caída sobre el hombro directo con el brazo en aducción

98. • Radiografia convencional: AP, lateral de escapula y proyección axilar
• IRM: Lesiones de partes blandas
• Angiografia: lesión vascular

99. CLASIFICACIÓN DE LA AO

100. • Clasificacio de Ideberg
• I – REBORDE GLENOIDEO
• IA – anterior
• IB – posterior
• II- TRANSVERSAS U OBLICUAS A
TRAVÉS DE LA FOSITA GLENOIDEA
• CABEZA HUMERAL LUXADA
• III – OBLICUA A TRAVES DE LA
GLENOIDES
• IV – HORIZONTAL
• V – FX QUE SEPARA LA MITAD
INFERIOR DE LA GLENOIDES
• VI – CONMINUCION SEVERA