Implementacion de pruebas de sensibilidad de nuevos antimicrobianos. Microdilucion en caldo de referencia, metodo de refernecia estandarizado y reproducible. Las CMIs de ceftazidima-avibactam obtenidas mediante tiras de gradiente en enterobacterias resistentes a los carbapenémicos tienen una buena correlación con las CMIs obtenidas mediante microdilución de referencia  AE 89% y AC 97%. La sensibilidad de Ceftolozano-tazobactam testada mediante tiras de gradiente y discos frente a Pseudomonas resistente a los carbapenémicos demostraron un excelente acuerdo categórico frente a la microdilución de referencia (96% y 94%, respectivamente). Informar la CMI siempre que se disponga de ella, y la categoría clínica. La microdilución manual es el método de referencia. Otros métodos….depende del fabricante….. Paneles sensititre CMIs son fiables. Puntos de corte Pk/Pd cuando no existe clínico. Sinergia con tiras para antibióticos no comercializados. Diálogo con el infectólogo/clínico responsable. Paneles preparados liofilizados o congelados. Resultado cuantitativo. Buena correlación con microdilución manual. Implementación difícil en la rutina. Proceso (puede) Semi-automatizado Ceftazidima-avibactam: β-lactamasas de la clase A de Ambler y β-lactamasas de clase C y algunas clase D No inhibe las enzimas de la clase B (metalo-β-lactamasas) Ceftolozano-tazobactam: • Es un inhibidor de muchas β-lactamasas de clase A, incluyendo las enzimas CTX-M, SHV y TEM. • no inhibe KPC, NDM, OXA-48 Categoría clínica  la sensibilidad predice mejor el éxito de lo que la resistencia predice el fracaso del tratamiento. • Regla S  90% • R  60% Determinación de la CMI  ha demostrado utilidad clínica en el manejo del paciente infectado. Utilidad para el cálculo de los parámetros Pk/Pd: • Tiempo > CMI • AUC24/CMI • Cmáx/CMI Vigilancia ante la posible aparición de mecanismos de resistencia.

1. PRODIM 2019
Irene Gracia Ahufinger
Hospital Universitario Reina Sofía
IMIBIC-Universidad de Córdoba
11 junio 2019
Implementación de pruebas de
sensibilidad de nuevos
antimicrobianos

2. Problemática actual
• Aumento microorganismos multirresistentes.
• Uso subóptimo (excesivo) de antibióticos intra/extra hospitalario
 30-50% prescripciones.
• Búsqueda del equilibrio entre beneficio (evolución clínica) y el
daño colateral (resistencias, efectos adversos, costes…)

3. • El desarrollo de una molécula es muy dificultoso y tiene altas tasas de fracaso.
• Investigación  desarrollo preclínico  ensayos clínicos (fase I, II, III y IV) 
10-12 años!!!
• Descenso en la I+D de nuevas moléculas  incentivar.
• Normas regulatorias más viables  Acortamiento del tiempo.
Clatworthy AE et al. Nat Chem Biol. 2007.
Problemática actual

4. PROA ¿quién lo lleva a cabo?
Infectólogo o clínico experto en enf. infecciosas
Farmacéutico experto en antimicrobianos
Microbiólogo experto en resistencias a antimicrobianos
Intensivistas/Preventivistas

5. ¿Qué espera el clínico/infectólogo
del microbiólogo?

6. ¿Qué espera el clínico/infectólogo
del microbiólogo?
LA “S”

7. • Categoría clínica  la sensibilidad predice mejor el éxito de lo que la
resistencia predice el fracaso del tratamiento.
• Regla S  90%
• R  60%
• Determinación de la CMI  ha demostrado utilidad clínica en el manejo
del paciente infectado.
• Utilidad para el cálculo de los parámetros Pk/Pd:
• Tiempo > CMI
• AUC24/CMI
• Cmáx/CMI
• Vigilancia ante la posible aparición de mecanismos de resistencia.
Tratamiento antibiótico
Clin Infect Dis. 2002 Oct 15;35(8):982-9.

8. ¿Qué debe hacer el microbiólogo clínico?
¿Qué herramientas necesita?
¿De qué técnicas disponemos?

9. Microdilución en caldo de referencia
• Método de referencia estandarizado, reproducible.
• Resultado cuantitativo CMI (precisión ± 1 log2 dilución)
• Antimicrobianos y diluciones a la carta.
• Manual: Tedioso implementación en rutina.
• Variaciones técnicas: caldo, solución antibiótica, placa…

10. Microdilución en caldo de referencia
• Evaluación de otros métodos comerciales en la práctica clínica
y por la industria, y en la aprobación de un nuevo
antimicrobiano.
• Acuerdo categórico > 90%
• Acuerdo esencial (± 1 log2 dilución) >90%
• Error menor (minor) <10%
• Error mayor (major) ≤3%  Falso resistente
• Error máximo (very major) ≤1,5% (≤7,5%)  Falso sensible

11. Paneles microdilución
automatizados
• No son un método estandarizado.
• Resultado cuantitativo.
• Proceso automatizado  rutina
• Resultados en 4h  18-24h
• “Sistema experto” para la lectura interpretada del
antibiograma.
• Limitado espacio y diluciones insuficientes.
• Nuevos antimicrobianos no disponibles.

12. • Escala contínua  Halo de inhibición (mm)
• Indirectamente CMI  categoría clínica (cualitativo)
• Económico y fácil de implementar en rutina.
• Escasa automatización (ejecución y lectura).
• Nuevos antibióticos: ¿carga EUCAST/CLSI vs. FDA?.
Antibiograma disco-placa (Kirby-Bauer).

13. Tiras de gradiente
• Tiras impregnadas con un gradiente de concentración del
antibiótico  resultado cuantitativo.
• No son un método estandarizado.
• Diferencias entre distintos fabricantes:
Etest-Biomerieux, Liofilchem….
• No validan los resultados de la microdilución referencia ni
comercial.
• Caras aunque fáciles de usar en la rutina.
• Conservación, labilidad del antibiótico…
• Nuevos antibióticos.

14. ¿Con qué dificultades nos
encontramos en el laboratorio?

15. … los que están entre nosotros
• Ceftazidima-avibactam:
• β-lactamasas de la clase A de Ambler y β-lactamasas de
clase C y algunas clase D
• No inhibe las enzimas de la clase B (metalo-β-lactamasas)
• Ceftolozano-tazobactam:
• Es un inhibidor de muchas β-lactamasas de clase A,
incluyendo las enzimas CTX-M, SHV y TEM.
• no inhibe KPC, NDM, OXA-48

16. Puntos de corte CLSI/EUCAST

17. Puntos de corte CLSI/EUCAST

18. Método de elección para determinar CMI
• Las CMIs de ceftazidima-avibactam obtenidas mediante tiras de gradiente
en enterobacterias resistentes a los carbapenémicos tienen una buena
correlación con las CMIs obtenidas mediante microdilución de referencia
 AE 89% y AC 97%.
• La sensibilidad de Ceftolozano-tazobactam testada mediante tiras de
gradiente y discos frente a Pseudomonas resistente a los carbapenémicos
demostraron un excelente acuerdo categórico frente a la microdilución de
referencia (96% y 94%, respectivamente).
Shields RK, J Clin Microbiol 56:e01093-17.

19. • 192 P. aeruginosa MDR y XDR
• E-test y Liofilchem
• Discos (Mast y Oxoid) vs. BMD
• Etest vs. BMD
• Discos Oxoid vs. BMD  17.9% ME

21. Método de elección para determinar CMI
• Tiras de gradiente, en general, son una buena alternativa a la
microdilución de referencia en enterobacterias y Pseudomonas
sp. resistentes a los carbapenémicos.
• Fallo en la clasificación de algunas cepas resistentes como
sensibles (error máximo) y de cepas sensibles como
resistentes (error mayor).
• El clínico debe estar atento de la evolución clínica del paciente
y de las infecciónes de brecha, sobre todo cuando la CMI
determinada por tira de gradiente esté próxima al punto de
corte.
• En estos casos se debería de comprobar el resultado de CMI
de la tira con microdilución de referencia.

22. Paneles microdilución comerciales
• Paneles preparados liofilizados o congelados.
• Resultado cuantitativo.
• Buena correlación con microdilución manual.
• Implementación difícil en la rutina.
• Proceso (puede) Semi-automatizado

23. Métodos para determinar CMIs
Sensititre
• 240 gramnegativos (Enterobacterias)
• Acuerdo esencial 98.9%.
• Enterobacterias puede haber lectura de CMIs ligeramente más
elevadas.
• Otros gramnegativos tienen excelente concordancia en las
CMIs.
Jones et al. AAC. 2015

24. Sensititre
Thermo Scientific

25. Sensititre
Thermo Scientific

26. Puntos de corte Pk/Pd
Ceftazidima-avibactam: su actividad se correlaciona mejor con el % de tiempo con concentración
libre del fármaco por encima de la CMI en el intervalo de dosis
 % fT> CMI
Ceftolozano-tazobactam: la Cmáx y el AUC aumentan aproximadamente de forma proporcional
a la dosis en el intervalo de dosis.

27. • 91 Burkholderia cepacia group
• Microdilución en caldo y puntos de corte Pk/Pd
• 81% sensibles a ceftazidima-avibactam
• 63% sensibles a ceftolozano-tazobactam
Dalem et al. AAC. 2018

28. …...y los que están por llegar

29. Aztreonam-avibactam
• Actividad frente a bacilos gramnegativos (incluida
Pseudomonas aeruginosa)
• Metalobetalactamasas
• No BLEE (ATM-R)
• Avibactam inhibidor de β-lactamasas: clase A (KPC),
C (AmpC) y D (OXA).
• REJUVENATE ensayo clínico de fase 2 con
aztreonam/avibactam y metronidazol en infecciones
intrabdominales.

30. Aztreonam-avibactam
Sader HS et al. AAC. 2017

31. Aztreonam-avibactam
Karlowsky et al. AAC. 2017

32. Métodos de estudio de sinergia
Ratio MIC:MIC
Pankey et al. DMID. 2013

33. Métodos de estudio de sinergia
Ratio MIC:MIC Cruzar tiras en CMI
Pankey et al. DMID. 2013

34. Métodos de estudio de sinergia
Superposición directa
Pankey et al. DMID. 2013
Procedimientos SEIMC. 2000
Concentración inhibitoria
fraccionada
CIF = CMI combinación/CMI ATB solo

35. Métodos de estudio de sinergia
Avery et al. IJAA. 2018
Wenzler et al. DMID. 207
• Tiras de E-test y Liofilchem CZA y ATM
• E. Coli y K. pneumoniae
carbapenemasas (FDA-CDC y AR Bank)
• Efecto aditivo o sinérgico en todas las
cepas por al menos uno de los métodos.

36. Ideas para llevarse a casa
• Informar la CMI siempre que se disponga de ella, y la
categoría clínica.
• La microdilución manual es el método de referencia.
• Otros métodos….depende del fabricante…..
• Paneles sensititre CMIs son fiables.
• Puntos de corte Pk/Pd cuando no existe clínico.
• Sinergia con tiras para antibióticos no comercializados.
• Diálogo con el infectólogo/clínico responsable.