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  1. 1. PROA. Programa de optimización de antimicrobianos en el escenario hospitalario y ambulatorio. Agustín Vega Vera. Infectología Profesor Universitario. agvegave@uis.edu.co
  2. 2. Contenidos. • Conceptualización del PROA (Stewardship) • Marco normativo. • Acreditación. • Programa de optimización de antimicrobianos.
  3. 3. Historia natural de la enfermedad (Resistencia).
  4. 4. PROBLEMAS MUNDIALES INFECCIONES • APARICION ANTIBIOTICO AMPLIO ESPECTRO • SUPERINFECCIÓN. PRESION SELECTIVA. DAÑO COLATERAL • S. aureus meticilino resistente (MRSA-VRSA-VISA), • Enterococcus vancomicino-resistante(VRE), • Patógenos gram negativos multiresistentes: • (Escherichia coli, Klebsiella species, Acinetobacter baumannii, y Pseudomonas aeruginosa).
  5. 5. Antecedentes
  6. 6. https://www.who.int/medicines/publications/WHO-PPL-Short_Summary_25Feb-ET_NM_WHO.pdf OMS
  7. 7. ¿Qué es el PROA? • Es una estrategia de la institución hospitalaria o IPS ambulatoria. • Busca la optimización de antimicrobianos • Mejorar todos los resultados clínicos de los pacientes con enfermedades infecciosas. • Reducir los efectos adversos de los antimicrobianos. • Disminuir la resistencia a antibióticos y disminuir los costos. ACIN, Min Salud. Lineamientos técnicos para la implementación de programas de optimización de antimicrobianos en el escenario hospitalario y ambulatorio. 2019.
  8. 8. Infectología Grupo interdisciplinario Enfermera lider de control de infecciones Epidemiología Químico farmacéutico Jefes de Servicio Microbiología Dirección hospitalaria Programas de optimización de antimicrobianos
  9. 9. Objetivo General PROA • Garantizar que las instituciones prestadoras de servicios de salud- IPS (hospitalaria/ambulatoria), realicen el uso responsable de los antimicrobianos, con el fin de contribuir en la contención de la resistencia a los antimicrobianos. ACIN, Min Salud. Lineamientos técnicos para la implementación de programas de optimización de antimicrobianos en el escenario hospitalario y ambulatorio. 2019.
  10. 10. PROA. Stewardship Definición de la IDSA-SHEA-PIDS: “…intervenciones coordinadas diseñadas para mejorar y medir el uso apropiado de agentes antibióticos mediante la promoción de la selección del régimen de medicamento antibiótico óptimo, incluyendo dosis, duración de la terapia y ruta de administración”
  11. 11. Guías IDSA-SHEA
  12. 12. Recomendaciones • Preautorización y/o auditoría prospectiva e intervenciones de retroalimentación por los programas de stewardship en antibióticos (ASP, Antibiotic Stewardship Programs.PROA) sobre no realizar dichas intervenciones. • Recomendación fuerte con evidencia de moderada calidad. • Beneficios en reducción de consumo de antibióticos, aumento de aislamientos sensibles a los antibióticos incluidos en el ASP sin cambios en la mortalidad de los pacientes. • Para obtener todo el beneficio de la recomendación debe haber un especialista en infectología junto con un farmacólogo clínico disponibles para la preautorización 24/7 ó el desarrollo de sistemas computarizados.
  13. 13. ¿El uso de las intervenciones de pre autorización y/o la auditoría prospectiva y retroalimentación por el PROA mejora la utilización de antibióticos y los desenlaces de los pacientes?
  14. 14. Evidencia • Pre autorización y auditoría prospectiva + retroalimentación, constituyen elementos clave en los programas de gestión de antibióticos. • Medidas restrictivas: • Disminución significativa de consumo de antibióticos • Disminución de hasta el 30% del uso de algunos antibióticos con la necesidad de justificación en las órdenes médicas. • Algunos antibióticos se han relacionado con disminución de aislamientos de microorganismos resistentes (especialmente la restricción de carbapenémicos, colistina y tigeciclina).
  15. 15. Evidencia • Auditoría y retroalimentación: • Disminución significativa en el consumo de antibióticos • Intervenciones mejor aceptadas que las restrictivas entre los prescriptores.
  16. 16. https://academic.oup.com/cid/article/64/5/537/2623953
  17. 17. Resultados
  18. 18. Preautorización Revisión y retro
  19. 19. Otra propuesta.
  20. 20. Recomendaciones. El acompañamiento produce cambios…. • Aumento de los aislamientos sensibles de todas las enterobacterias
  21. 21. Recomendaciones Auditoria prospectiva con retroalimentación
  22. 22. Recomendaciones • Ahorro de más de 400 000 USD tras la implementación del ASP (reducción del 32%)
  23. 23. Recomendaciones • Se recomienda que los ASP incluyan intervenciones diseñadas para reducir el uso de antibióticos con un alto riesgo de CDI (Clostridium difficile Infection). • Recomendación fuerte con calidad de evidencia moderada. • Intervenciones primarias utilizadas: restricción al uso de antibióticos de alto riesgo como clindamicina y/o antibióticos de amplio espectro (especialmente cefalosporinas y fluoroquinolonas). • Disminución en el uso de los antibióticos incluidos en la intervención, aumento de las tasas de sensibilidad a dichos agentes y reducción de costos (principalmente mediante reducción de episodios de CDI). • Hallazgo tanto en estudios durante brotes como durante endemia de CDI.
  24. 24. Recomendaciones
  25. 25. Recomendaciones
  26. 26. Recomendacioneses
  27. 27. Recomendaciones • Se recomienda que los hospitales implementen monitoreo de farmacocinética y programas de ajuste para aminoglucósidos y vancomicina. • Recomendación fuerte con evidencia de calidad moderada para aminoglucósidos y recomendación débil con evidencia de calidad baja para vancomicina. • Estudios han demostrado aumento de la probabilidad de alcanzar rangos terapéuticos, reducción de costos institucionales, reducción de nefrotoxicidad, reducción del tiempo de estancia hospitalaria e incluso de mortalidad. • Monitoreo de farmacocinética en vancomicina ha demostrado reducción de la nefrotoxicidad (OR 0,04, IC95% 0,006 – 0,30) con una reducción de costos por cada caso de nefrotoxicidad evitado de 435 USD. ECC.
  28. 28. Recomendaciones • Se recomienda que los ASP implementen programas tanto para el uso apropiado de antibióticos orales como terapia inicial, como para la transición adecuada de antibióticos IV a orales. • Recomendación fuerte con calidad de la evidencia moderada. • Reducción en los gastos en medicamentos y tiempo de estancia hospitalaria, sin efectos adversos en desenlaces clínicos. • Limitada principalmente en el subgrupo de pacientes que reciben agentes IV sin equivalentes orales (e.g. piperacilina/tazobactam, meropenem) por lo que pueden requerir apoyo de Infectología para dichas transiciones.
  29. 29. Recomendación
  30. 30. Recomendaciones • Se recomienda que los ASP implementen guías para reducir el tiempo de antibiótico a la duración efectiva más corta posible. • Recomendación fuerte con calidad de la evidencia moderada.
  31. 31. Lineamientos técnicos para la implementación de PROA en el escenario hospitalario y ambulatorio. Fase 1. Actividades pre implementación. Fase 2. Primera evaluación Fase 3. Ejecución del PROA Fase 4. Evaluación de la ejecución del PROA Fase 5. Plan de mejora ACIN, Min Salud. Lineamientos técnicos para la implementación de programas de optimización de antimicrobianos en el escenario hospitalario y ambulatorio. 2019.
  32. 32. Objetivos y estrategias del PROA Objetivos: • Mejorar los resultados clínicos de los pacientes hospitalizados con infecciones. • Minimizar los efectos adversos asociados a la utilización de antimicrobianos centinelas (Polimixina B, vancomicina, anfotericina B y amikacina) mediante la vigilancia, el control, la educación continuada, la retroalimentación y la generación de alertas. • Minimizar la aparición y diseminación de resistencia antimicrobiana. • Garantizar la utilización de tratamientos antibióticos costo- eficaces. Estrategias: • Oficialización. • Educación. • Implementación. ACIN, Min Salud. Lineamientos técnicos para la implementación de programas de optimización de antimicrobianos en el escenario hospitalario y ambulatorio. 2019.
  33. 33. Objetivos y estrategias del PROA Estrategias: Educación: • Resistencia a antimicrobianos • Diagnóstico y esquema de tratamiento institucionales • Diagnóstico y control de las IAAS • Solicitud de pruebas de laboratorio • Interpretación de pruebas de laboratorio Implementación: • Preautorización • Auditorias prospectivas con retroalimentación (alternativa) • Evaluación periódica de consumo Oficialización: • Desarrollo, adaptación o adopción de Guías de práctica clínica. • Desarrollo de algoritmos de tratamiento. • Implementación de sistemas de soporte de historia clínica computarizada para formulación. • Realización de protocolos para pruebas de identificación de microrganismos. • Desarrollo de estrategias de preautorización y auditorias prospectivas con retroalimentación. ACIN, Min Salud. Lineamientos técnicos para la implementación de programas de optimización de antimicrobianos en el escenario hospitalario y ambulatorio. 2019.
  34. 34. Preguntas…

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