Plática sobre Stewardship o metodos de control de uso de antimicrobianos

1. ¿Como controlar el uso de
antimicrobianos en un hospital?
Dr. David Castelo
Internista / Infectólogo
MSL Anti-Infectives BdM

2. Consideraciones clave en el manejo
antimicrobiano
 Debe ser administrado A TIEMPO: Retraso = Mortalidad
 Debe tener ESPECTRO APROPIADO: Debe abarcar los
patógenos más comunes para el sitio de infección
 DOSIFICACIÓN debe ser la adecuada para el paciente y la
concentración y esquema ajustado a parametros pK/pD
 Debe AJUSTARSE según respuesta clínica y hallazgos
microbiológicosclinical response and microbiological data
 DESCONTINUAR antibiótico cuando sea apropiado
Deresinski S. Clin Infect Dis 2007; 45:S177-S183
Allerberger F et al. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 197-199.

3. Efectos indeseables de los antimicrobianos
 Resistencia Bacteriana
 Eventos Adversos (EA/EAS)
 Hipersensibilidad / Alergia
 Efectos Secundarios
 Infección por Clostridium difficile
 Diarrea / Colitis asociada a Antimicrobianos
 Aumento en los costos de atención
Ohl CA, Luther VP. J. Hosp. Med. 2011;6:S4

4. Adapted from Kollef MH et al. Chest. 1999;115:462-474.
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
“…selection of initial appropriate antibiotic therapy (ie, getting the antibiotic treatment right the first
time) is an important aspect of care for hospitalized patients with serious infections.”
– ATS/IDSA Guidelines
Manejo Antimicrobiano Inadecuado
(n=169)
Manejo Antimicrobiano Adecuado
(n=486)
0
10
20
30
40
50
60
Mortalidad por todas las causas Mortalidad relacionada a Infección
24
42*
18
MortalidadHospitalaria(%)
52* *P<.001
Importancia del Manejo Inicial Adecuado
ATS=American Thoracic Society; IDSA=Infectious Diseases Society of America.

9. Descenso en la aprobación de antibióticos
Tendencia en número de aprobaciones por clase
1. Bassetti M, et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2013;12:22.

10. ESKAPE : Resistencia Global
T.E.S.T. (www.testsurveillance.com, 2008)

11. Stewardship: ¿Porqué es importante?

14. CDC - Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs - 2014.
Web: http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/ implementation/core-elements.html.

16. Elementos Principales del control de
uso de antibióticos en hospitales
 COMPROMISO: Personal, financiero, recursos.
 RESPONSABILIDAD: Nombrar un líder responsable del programa
de preferencia con experiencia previa.
 CONOCIMIENTO: en farmacología de antibióticos.
 ACCIÓN: Implementar al menos una de las acciones
recomendadas como evaluaciones sistémicas.
 MONITOREO: Prescripción y patrones de resistencia
 REPORTE: regularmente al equipo involucrado.
 EDUCACIÓN: a médicos acerca de resistencia y de uso adecuado
de antimicrobianos.

17. Compromiso y Liderazgo
 Muy importantes para el éxito del programa
 Mensaje formal de la directiva donde se resalte los esfuerzos
por mejorar el uso de antibióticos.
 Describir los roles y responsabilidades de cada miembro
 Asegurar que el equipo tenga suficiente tiempo para llevar a
cabo estas actividades de control de uso.
 Apoyar entrenamiento y educación
 Asegurar la participación de personal fuera del equipo que
pueda ayudar a las tareas.

18. Responsabilidad y Conocimiento
 LIDER DEL PROGRAMA: Identificar a un individuo que se
responsabilice de los resultados del programa. Usualmente
médico. Infectología? MI? QFB?
 LIDER DE FARMACIA: Alguien del área de farmacia que pueda
Co-liderear el programa y coordine la restricción de formulario.
 Personal entrenado en Enfermedades Infecciosas o un curso
formal de Stewardship son más benéficos para el programa.

19. Apoyos Principales
 Las actividades del equipo se benefician del apoyo externo.
 Médicos y Jefes de Servicio: Como prescriptores son parte vital
del éxito del programa y deben estar comprometidos.
 Epidemiología/Comité de Prevención de Infección: Coordinar el
monitoreo y prevención de infecciones intrahospitalarias,
apoyar con sus habilidades para análisis y reporte de datos
además de acciones de enseñanza.
 Calidad de la atención: Comunicación con pacientes sobre
programa y asegurar la seguridad de los mismos

20. Apoyos Principales
 Laboratorio: Guíar el adecuado uso mediante sugerencias de
toma de muestra y asegurar el flujo adecuado de resultados.
 Equipos automatizados pueden generar reportes de resistencia.
 Antibiogramas deben guiar la desescalación o modificación.
 Informática (IT): capaces de integrar el programa dentro del
flujo de trabajo normal. Ejemplos:
 asegurar el acceso a guías de manejo en computadoras del hospital
 Sistemas de software decisión automática de manejo.
 Reporte automatizado de uso de antibióticos.

21. Políticas que apoyan el Uso
Apropiado de Antibióticos
 Documentar la Dosis, Duración e Indicación:
 Que sean fácilmente identificables y accesibles
 Ayuda a modificar o suspender a tiempo tratamientos.
 Desarrolle e implemente recomendaciones de manejo
específicas para su unidad:
 Basadas en guías nacionales y epidemiología local
 Especialmente para problemas infecciosos comunes como:
 Neumonía Adquirida en Comunidad / Infección de Vía Urinaria
 Infección Intra-Abdominal / Piel y Tejidos Blandos
 Profilaxis Quirúrgica

22. Intervenciones para mejorar
el Uso de Antibióticos
 Escoja las intervenciones según:
 Tipo / Tamaño de hospital
 Personal / Recursos disponibles
 NO implementar demasiadas intervenciones al mismo tiempo!
 3 categorías de Stewardship:
 Generales
 Controladas por Farmacia
 Específicas a infección o síndrome

23. A) INTERVENCIÓN GENERAL
 “Time-Out” de antibióticos:
 Usualmente se inician de manera empírica mientras se esperan
resultados definitivos pero rara vez se re-evalúa esta decisión.
 El “Time-Out” o “Tiempo Fuera” propone que a las 48hrs de
iniciado el manejo se tome un tiempo para razonar sobre su uso:
1. ¿Tiene el paciente una infección que responde a antibióticos?
2. ¿La selección, dosis y ruta de administración son adecuados?
3. ¿Podemos desescalar el tratamiento a uno más dirigido?
4. ¿Cuánto tiempo más requerirá antibiótico el paciente?

24. A) INTERVENCIÓN GENERAL
 Autorización Previa:
 Restricción del uso de ciertos antibióticos basado en:
 Espectro
 Costo
 Toxicidad
 La indicación debe primero ser valorada por un experto antes de
ser administrada.
 Se requiere de que dicho experto esté disponible y que la
autorización se lleve de manera rápida.

28. A) INTERVENCIÓN GENERAL
 Auditoría Prospectiva:
 Revisión externa por experto en uso de antibióticos
 Altamente efectiva en pacientes críticos y donde se usen
antibióticos de amplio espectro
 A diferencia del “Time-Out” la valoración del tratamiento es hecha
por personal fuera del equipo tratante.
 Hospitales medianos se benefician de este abordaje al tener un
experto con quien revisar los casos.

29. B) FARMACIA:
 Cambio automático (switch) de IV a VO:
 Cuando es médicamente apropiado se puede sustituir el manejo
intravenoso por oral.
 Ajuste de dosis:
 En caso de falla organica (ya sea que se instale o se reponga)
 Optimización de dosis:
 Ajuste de dosis según monitoreo de niveles séricos, presencia de
resistencias, penetración a SNC, infusión de betalactámicos, etc.
 Alertas automáticas cuando se duplique espectro:
 Cuando los espectros de 2 o más antibióticos hacen innecesario la
aplicación simultánea (ej: IMP + METRO)

30. B) FARMACIA:
 Ordenes de suspender automáticas:
 Para esquemas donde la duración es fija, sobre todo profilaxis
antibiótica en cirugía.
 Detección y prevención de interacciones relacionadas a
antibióticos:
 Cuando existan y no sean detectadas por los médicos.

31. C) INTERVENCIÓN SEGÚN INFECCIÓN:
 Neumonía Adquirida en la Comunidad:
 Asegurar apego a guías, ajustar terapia a resultados de cultivos y
optimizar duración.
 Infección de Vía Urinaria:
 Mayoría de antibióticos para esta indicación son en realidad
Bacteriurias Asintomáticas.
 Intervenciones se basan en evitar Urocultivos y tratamientos
innecesarios a pacientes asintomáticos. Apego a guías.
 Piel y Tejidos Blandos:
 Intervenciones se centran en asegurarse que el espectro sea lo
más estrecho posible

32. C) INTERVENCIÓN SEGÚN INFECCIÓN:
 Manejo empírico de S. aureus MR (MRSA):
 Iniciar cuando la sospecha es alta pero suspender cuando se
obtengan resultados (si no es MRSA) o desescalar a
betalactámicos si es sensible a meticilina.
 Clostridium difficile:
 Guías recomiendan suspender antibióticos innecesarios pero no
ocurre generalmente.
 Intervenciones se basan en revisar el esquema ante nuevo caso de
CD, lo cual mejora la respuesta a manejo de CD y reduce recaída.

33. Monitorizando el Uso de Antibióticos
 Valoraciones periódicas del uso de antibióticos para
determinar la CALIDAD. Valorar que los médicos:
 Aplicaron los criterios clínicos de infección
 Prescribieron uno de los agentes recomendados según indicación
 Documentaron en nota inicial la indicación y duración
 Obtuvieron cultivos y demás laboratorios antes de iniciar manejo
 Modificaron el tratamiento tras obtener resultados de cultivos
 Se puede generar un formato de uso de antibióticos o usar el
formato de auditoría de la CDC

34. Monitorizando el Uso de Antibióticos
 Midiendo la prescripción:
 DOT (Días de Tratamiento):
 Suma de días totales que paciente recibió un antibiótico
 DDD (Dosis Diaria Definida):
 Suma de los Gramos de cada antibiótico comprado, otorgado o
administrado divididos entre las DDD asignadas por la OMS.

35. EDUCACIÓN
 El equipo debe dar actualizaciones regulares sobre:
 Prescripción
 Resistencia antimicrobiana
 Manejo de enfermedades infecciosas
 Uso actual de antibioticos en la institución.
 Comunicación: Sesiones, pláticas formales e informales,
posters o por medios electrónicos.

36. Midiendo los resultados
 Dificil de medir pero sus efectos son múltiples
 Se debe medir y reportar algunas variables para asegurar el
éxito de las medidas:
 Reducir la incidencia de Diarrea asociada a CD.
 Reducir la incidencia de resistencia bacteriana
 Costo total anual de fármacos (ahorro)
 Una vez se logra establecer el programa se puede llegar a una
“meseta” de beneficio. Pero retirar el programa puede elevar
los costos de nuevo.

37. El futuro del Stewardship

45. www.slideshare.net/drcastelo

46. Gracias por su atención
Dr. David Castelo
Email: david.castelo@bayer.com
www.slideshare.net/drcastelo