Enfermedad Pulmonar Crónica Obstructiva.

2. Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención

3. Prevalencia
IBERPOC
EPISCAN
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

4. 1.0
2.0
1965 - 1998
3.0
0
Cambios en las tasas de
mortalidad en EEUU 1965 - 1998
% 1965 rate
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Coronary
heart
disease
Stroke Other CVD COPD All other
causes
-59% -64% -35% +163% -7%
www.copdgold.com

5. Impacto económico
El coste medio directo por paciente con EPOC se
estima entre 1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
40-45%
Fármacos
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

6. Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención

7. Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural
- La identificación de fenotipos clínicos permite un
tratamiento más personalizado.
Obstruccion
reversible o
progresiva ¿?
b.a.c. =VEF1<
12 %

8. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Humo de tabaco
Exposición laboral a partículas
orgánicas e inorgánicas.
Contaminación interiores
Contaminación ambiental
Genética
Sexo, edad
Infecciones Respiratorias
Asma/Hiperreactividad Bronquial
Bronquitis crónica
Situación socioeconómica
Partículas
Envejecimiento de la Población
Factores de Riesgo para EPOC
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

9. Definición
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada
esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente
reversible.
- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a
partículas nocivas y gases (tabaco)
- se manifiesta como disnea generalmente progresiva
y tos que puede ser productiva
- en su historia natural acontecen agudizaciones y
con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

10. Remodelado
estructural
Vías
áreas
parénquima
Proximales:
1. células caliciformes
2 . Hipertrofia glandular
3. metaplasia escamosa
Distales:
1. Engrosamiento de pared
2 Exudado inflamatorio
endoluminal
3. Disminución de calibre
Destrucción de pared
alveolar
Dilatación del acino
Apoptosis de células
endoteliales y
epiteliales
Circulación
pulmonar
1. Hipoxia
2. Vasoconstricción de arterias
pulmonares
3. Hiperplasia de la intima
4. Hipertensión pulmonar
5. Hipertrofia ventricular
6. Cor pulmonar
¿Por que
progresivo?

11. GesEPOC 2014
(C) (D)
(A)
(B)
Comparativo entre las guías: GesEPOC y GOLD
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2 agud/año)1
No agudizador
(< 2 agud /año)
(A) (B)
(C) (D)
Síntomas
(mMRC o CAT)
mmRC < 2
CAT <10
mmRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Riesgo
Historiadeexacerbaciones
0
1
≥ 2
Riesgo
ClasificaciónGOLDdela
obstrucciónalflujo
1
2
3
4
Valoración multidimensional
Orientada a fenotipos clínicos
Valoración multidimensional
GOLD 2014

12. Fenotipos clínicos
• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción
exclusivamente basada en el FEV1.
• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse
a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los
pacientes en subgrupos con valor pronóstico que
permitan determinar el tratamiento con mejores
resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

13. No agudizador
(con enfisema o bronquitis crónica)
Mixto
EPOC-asma
Agudizador
con enfisema
Agudizador
con bronquitis crónica
otros posibles fenotipos
como el DECLINADOR
RÁPIDO, LAS
BRONQUIECTASIAS O
EL SISTÉMICo, pero su
trascendencia a la hora de
dirigir el tratamiento no esta
establecida, u otros que por
su escasa prevalencia
(DÉFICIT DE ALFA-1-
ANTITRIPSINA) no se
consideran de forma
especifica en esta guía

14. Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y
expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajo
peso
HRB
Comorbilidad
CV
Rinitis
HTP
Alteraciones
musculares
Osteoporosis
Heterogeneidad de la EPOC

15. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante
porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

16. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera
de los 3 fenotipos restantes

17. Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y
expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajo
peso
HRB
Comorbilidad
CV
Rinitis
HTP
Alteraciones
musculares
Osteoporosis
Heterogeneidad de la EPOC
Fenotipo agudizador
2 ó más agudizaciones al año.
Separadas 4 sem desde el
finaldel tto de la
agudización previa o 6
semanas des la
agudizacion si no se trato
Intensidad moderada

18. Factores de riesgo asociados a agudizaciones
repetidas
• Edad avanzada
• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja
PaO2)
• Historial de exacerbaciones previas
• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)
• Colonización bronquial en fase estable
• Hipersecreción mucosa bronquial crónica
• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad
por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

19. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de
presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

20. Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y
expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajo
peso
HRB
Comorbilidad
CV
Rinitis
HTP
Alteraciones
musculares
Osteoporosis
Heterogeneidad de la EPOC
Fenotipo mixto EPOC-asma
DEFINICION
Obstrucción no completamente reversible al
flujo aéreo acompañada de síntomas o signos
de una reversibilidad aumentada de la
obstrucción
CRITERIOS DE INCLUSION
1. Individuos asmáticos fumadores(obstrucción no
completamente reversible al flujo aéreo)
2. Fumadores sin antecedentes conocidos de asma (
patrón inflamatorio bronquial tiene un predominio
de eosinófilos y se manifiesta clínicamente por un
aumento de la reversibilidad al flujo aéreo)

21. Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma
(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores
o
1 mayor + 2 menores
M
a
y
o
r
M
e
n
o
r

22. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

23. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones
repetidas=sospecha de bronquiectasias
bronquiectasias

24. Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y
expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajo
peso
HRB
Comorbilidad
CV
Rinitis
HTP
Alteraciones
musculares
Osteoporosis
Fenotipo bronquitis crónica
Heterogeneidad de la EPOC
Estudios recientes demuestran que la
presencia de microorganismos en las vías
respiratorias inferiores induce una
inflamación de bajo grado que favorece
presentar agudizaciones y un mayor
deterioro de la función pulmonar y, por
tanto, deberá ser considerada como una
infección crónica y no como una
mera colonización
DEFINICION
Tos y expectoración durante 3 meses
al año, al menos durante dos años
consecutivos.
CARACTERISTICAS
• No suelen tener tanta hiperinsuflación,
atrapamiento aéreo
• Tendencia a la obesidad
•Se asocia la aislamineto de P. Auriginosa
•bronquitis crónica y agudizaciones
repetidas debe valorarse la presencia de
bronquiectasias, ya que su presencia va a
tener un impacto negativo en la
supervivencia.

26. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+
radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

27. Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y
expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajo
peso
HRB
Comorbilidad
CV
Rinitis
HTP
Alteraciones
musculares
Osteoporosis
Heterogeneidad de la EPOC
Fenotipo enfisema
DEFINICION
Un aumento de tamaño de los espacios
aéreos situados más allá del bronquiolo
terminal y que se acompaña de cambios
destructivos en sus paredes.
Es un diagnostico clínico, radiológico y
funcional que expresa la probabilidad de
que los síntomas y signos del paciente
puedan adscribirse a un estado morfológico
de enfisema.
CARACTERISTICAS
Menos agudizaciones que el fenotipo
bronquitis crónica.
El enfisema grave también se asocia a un
mal pronóstico al ser predictor de un mayor
descenso anual del FEV1

29. Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)
(B) : Mixto EPOC-asma
(C) : agudizador con enfisema
(D) : agudizador con bronquitis crónica

30. Comorbilidades
Puntos clave:
- Causas del aumento de
comorbilidades: tabaco, edad,
inflamación sistémica, fc genéticos.
- Empeora la capacidad de esfuerzo.
- Empeora la calidad de vida.
- Empeora el pronóstico de la EPOC.
- Causa frecuente de mortalidad.
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca
• Arritmias
• Hipertensión pulmonar
• Cáncer de pulmón
• Osteoporosis
• Miopatía
• Caquexia
• Glaucoma/cataratas
• Tr.psicológico (ansiedad/depresión)
• Deterioro cognitivo
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Síndrome metabólico
• Anemia
• Síndrome de apnea del sueño
• Enfermedad tromboembólica
Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85

31. Es posible que algunos tratamientos destinados a las comorbilidades puedan
tener un efecto beneficioso sobre el curso de la EPOC
Utilidad de las estatinas o de los inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina en la EPOC.
Simvastatina en ratas expuestas posteriormente de un modo intensivo
al humo de tabaco redujo la presencia de leucocitos, neutrófilos y
macrófagos en el parénquima pulmonar y en los espacios subepitelial e
intersticial de la vía aérea.
Davis BB, Zeki AA, Bratt JM, Wang L, Filosto S, Walby WF, et al. Simvastatin inhibits
smoke-induced airway epithelial injury: implications for COPD therapy. Eur Respir J. 2013;42:350-61.
el uso de estatinas durante más de 2 años redujo la
mortalidad en un 78% en los pacientes con un nivel de
PCR de alta sensibilidad superior a 3 mg/l.
Lahousse L, Loth DW, Joos GF, Hofman A, Leufkens HG, Brusselle GG, et
al. Statins, systemic inflammation and risk of death in COPD: the Rotterdam
study. Pulm Pharmacol Ther. 2012;26:212-7
Uso de la N acetil cisteína reduce el numero de excacerbaciones

32. Paso
3
Paso
1
Paso
2
Diagnóstico de
EPOC
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Valoración de
gravedad
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial

33. DIAGNÓSTICO
Los síntomas de EPOC incluyen
Historia de exposición a Factores de Riesgo
Espirometría
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Diagnóstico
Disnea
Expectoración
crónica
Tos crónica
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

34.  Edad avanzada
 Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal,
bajo FEV1, baja PaO2)
 Historial de exacerbaciones previas
 Inflamación (en la vía aérea, sistémica)
 Colonización bronquial en fase estable
 Hipersecreción mucosa bronquial crónica
 Comorbilidad/manifestaciones
extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-
depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16;

35. FEV1/FVC postbd
<0.7*(*valorar LIN en >70
años y < 50 años)
EPOC
Diagnóstico de
EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años
Tabaquismo*
(≥10
años/paquete)
Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico
diferencial
Disnea
Tos±
expectoración
PASO 1

36. OTRAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
Radiografía simple de tórax.
La sensibilidad es baja para detectar la EPOC
(del 50% en los pacientes moderados-graves)
Tomografía computarizada de tórax.
La TC es muy útil en el diagnostico de los
pacientes con fenotipo
agudizador, ya que puede demostrar la presencia
de bronquiectasias, así como su gravedad y
extension33.
Análisis de sangre.  La leucocitosis con neutrofilia puede aparecer en las
exacerbaciones de causa infecciosa
 La eosinofilia puede hacer pensar en la posibilidad de un
fenotipo mixto EPOC-asma, al igual que una
concentración elevada de IgE
 La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a la
antigüedad de la insuficiencia respiratoria.Pulsioximetría.
Prueba de marcha de 6 minutos.

38. Cuestionario
COPD PS

39. Paso
3
Paso
1
Paso
2
Diagnóstico de
EPOC
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Valoración de
gravedad
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial

40. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/
año)
< 2
agudizaciones
/ año
(No
agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(D)
(
B
)(A)
(C)
1 2 3

41. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/
año)
< 2
agudizaciones
/ año
(No
agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(
B
)(A)
Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia
al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional
(hiperinsuflación, DLCO )

42. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/
año)
< 2
agudizaciones
/ año
(No
agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(
B
)(A)
Punto clave: hipersecreción
bronquial crónica

43. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/
año)
< 2
agudizaciones
/ año
(No
agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(
B
)(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+
infecciones repetidas=sospecha de
bronquiectasias

44. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/
año)
< 2
agudizaciones
/ año
(No
agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(
B
)(A)
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y
más riesgo de presentar agudizaciones
frecuentes, prevalencia en torno al 23%*

45. Criterios diagnósticos del fenotipo
mixto EPOC-asma (consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de
edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras
positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
Criterios diagnósticos del fenotipo
mixto EPOC-asma (consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de
edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras
positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios
diagnósticos
2 criterios
mayores
o
1 mayor + 2
menores
M
a
y
o
r
M
e
n
o
r
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol
2012;48(9):331-7.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL FENOTIPO MIXTO

46. Diagnóstico de
EPOC
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Valoración de
gravedad
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Paso
3
Paso
1
Paso
2
Rx tórax: sensibilidad
baja, útil para descartar
complicaciones
Tc tórax: fenotipo
enfisema (cirugía) y
fenotipo agudizador
(bronquiectasias)

47. Fenotipo no
agudizador,
con enfisema
o bronquitis
crónica
¿≥ 2
agudizaciones
moderadas al
año?
B
N
o Si
Anamnesis +
Expl. Complementarias
iniciales Espirometría
+ PBD
Rx tórax (PA y
L)
Analítica
¿FMEA*
?
N
o
Si
A
N
o
¿Tos y
expectoración
crónica?
D
Si
C
N
o
Fenotipo
agudizador
¿Clínica y
radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo
mixto
EPOC-Asma
(±
agudizacion
es)
Fenotipo
agudizador
con
enfisema
Fenotipo
agudizador
con
bronquitis
crónica
¿FMEA*
?
Caracterización del
fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-
asma

48. Fenotipo no
agudizador,
con enfisema
o bronquitis
crónica
¿≥ 2
agudizaciones
moderadas al
año?
B
N
o Si
Anamnesis +
Expl. Complementarias
iniciales Espirometría
+ PBD
Rx tórax (PA y
L)
Analítica
¿FMEA*
?
N
o
Si
A
N
o
¿Tos y
expectoración
crónica?
D
Si
C
N
o
Fenotipo
agudizador
¿Clínica y
radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo
mixto
EPOC-Asma
(±
agudizacion
es)
Fenotipo
agudizador
con
enfisema
Fenotipo
agudizador
con
bronquitis
crónica
¿FMEA*
?
Caracterización del
fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-
asma
• Máximo 1
agudización/año
• < Pérdida de calidad de
vida, función pulmonar o
mortalidad
• Antiinflamatorios no

49. Fenotipo no
agudizador,
con enfisema
o bronquitis
crónica
¿≥ 2
agudizaciones
moderadas al
año?
B
N
o Si
Anamnesis +
Expl. Complementarias
iniciales Espirometría
+ PBD
Rx tórax (PA y
L)
Analítica
¿FMEA*
?
N
o
Si
A
N
o
¿Tos y
expectoración
crónica?
D
Si
C
N
o
Fenotipo
agudizador
¿Clínica y
radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo
mixto
EPOC-Asma
(±
agudizacion
es)
Fenotipo
agudizador
con
enfisema
Fenotipo
agudizador
con
bronquitis
crónica
¿FMEA*
?
Caracterización del
fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-
asma
• Revisión de los
criterios
• Pueden tener
ag.frecuentes (no
infecciosas,
inflamatorias-
eosinofílicas)

50. Fenotipo no
agudizador,
con enfisema
o bronquitis
crónica
¿≥ 2
agudizaciones
moderadas al
año?
B
N
o Si
Anamnesis +
Expl. Complementarias
iniciales Espirometría
+ PBD
Rx tórax (PA y
L)
Analítica
¿FMEA*
?
N
o
Si
A
N
o
¿Tos y
expectoración
crónica?
D
Si
C
N
o
Fenotipo
agudizador
¿Clínica y
radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo
mixto
EPOC-Asma
(±
agudizacion
es)
Fenotipo
agudizador
con
enfisema
Fenotipo
agudizador
con
bronquitis
crónica
¿FMEA*
?
Caracterización del
fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-
asma
• Mayor riesgo de
hospitalización y
mortalidad
• Ausencia de
expectoración crónica y
hábito enfisematoso

51. Fenotipo no
agudizador,
con enfisema
o bronquitis
crónica
¿≥ 2
agudizaciones
moderadas al
año?
B
N
o Si
Anamnesis +
Expl. Complementarias
iniciales Espirometría
+ PBD
Rx tórax (PA y
L)
Analítica
¿FMEA*
?
N
o
Si
A
N
o
¿Tos y
expectoración
crónica?
D
Si
C
N
o
Fenotipo
agudizador
¿Clínica y
radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo
mixto
EPOC-Asma
(±
agudizacion
es)
Fenotipo
agudizador
con
enfisema
Fenotipo
agudizador
con
bronquitis
crónica
¿FMEA*
?
Caracterización del
fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-
asma
• Expectoración 3 meses/ 2 años
• TACAR para detección de
bronquiectasias
• Cultivo de esputo en fase
estable

52. Volumenes
pulmonares y/o
DLCO compatibles
con enfisema1
Fenotipo
enfisema, no
agudizador
Valorar
TC-AR2
TC-AR TC-AR
¿Bronquiectas
ias?
N
o
S
i
¿Infección bronquial
crónica?
N
o
S
i
Análisis de
esputo
IgE
Eosinofilia
esputo
Criterios
FMEA3
Volumenes pulmonares + DLCO
Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha)
D
Fenotipo
agudizador
con
bronquitis
crónica
B
Fenotipo
mixto
EPOC-
Asma
( ±
agudizac.)
A
Fenotipo no
agudizador, con
enfisema o
bronquitis
crónica
C
Fenotipo
agudizador
con
enfisema
Exámenes
complementarios a
realizar en el 2º nivel
asistencial para la
determinación del
fenotipo

53. Paso
3
Paso
1
Paso
2
Diagnóstico de
EPOC
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Valoración de
gravedad
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial

54.  La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de
forma multidimensional (BODE/BODEx).
 Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC:
I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final
de vida).
 La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados
de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%);
grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
 Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD
assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y
gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la
toma de decisiones terapéuticas.

58.  Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado
para su uso en práctica clínica habitual.
 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión
torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza,
sueño y energía.
 Puntuación global de 0-40.
 No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una
modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD
recomienda usar 10 como punto de corte de
gravedad/intensificación de tratamiento
 www.catestonline.com

59. !"
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60. BODEx
Valorar agudizaciones y
calidad de vida relacionada
con la salud, en cada nivel
de gravedad
(COPD assessment test,
CAT)*
0 - 2 3 - 4 ≥ 5
BODE
I
Leve
Estadios
II
Moderad
a
III
Grave
IV
Muy
grave
V
Final de
vida
≥ 3
hospit/año
Disnea 3-4/4
 Activ.física

Dependenc.
Insuf.
respiratoria
5 - 6 ≥ 73 -40 -2
6MW
T
1er nivel
2º nivel

61. Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizacione
s Valorar número y gravedad
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I
(Leve)
Disnea
(mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaci
ones
Nivel de
actividad
física
Alto
(≥120
min/día)
Moderado
(30–120
min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

62. TRATAMIENTO DE EPOC
POR FENOTIPOS
YANET SOSA ESPINOZA

63. Caracterización del fenotipo
El proceso diagnóstico
1 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como
mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)1
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
(C) (D)
(A)
(B)

65. PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
El proceso diagnóstico
Primer nivelasistencial
Segundo nivel
asistencial

66. INDICE BODE

67. mMRC: escala de disnea modificada
Medical Research Council
En GOLD 2011-2012 se estableció un punto de corte:
• Menos de 2: Escasa Sintomatología
• Grado 2 o más: Disnea significativa

69. <10 puntos: impacto bajo de la EPOC
>10 puntos: impacto medio-alto de la EPOC
(COPD ASSESSMENT TEST)

71. • El tratamiento no farmacológico es tan importante como
el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los
pacientes.
RECOMENDACIONES

72. • Vacuna antigripal en todos los pacientes.
• La vacuna antineumocócica debe ofrecerse al
paciente EPOC ≥ 65 años y a los menores de esta
edad con obstrucción grave. Se debe revacunar tras 5
años a todos los vacunados previamente.
• Administración simultánea de las vacunas
antineumocócica y antigripal, pero en lugares de
inoculación diferentes.
Vacunación

73. • Todos los pacientes que tras un tratamiento farmacológico
óptimo sigan limitados por síntomas.
• La duración mínima debe ser de 8-12 semanas con un
entrenamiento que incluya, al menos, entrenamiento a
resistencia de miembros inferiores añadiendo, si es posible,
los miembros superiores y el entrenamiento a fuerza.
• A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio
diario y progresivo según sus posibilidades.
Rehabilitación respiratoria

74. Objetivos del tratamiento
Los objetivos generales del tratamiento de la
EPOC se resumen en 3:
-reducir los síntomas crónicos de la enfermedad
-disminuir la frecuencia y gravedad de las
agudizaciones
-mejorar el pronóstico

75. II
III
IV
I
Síntomasy/oCAT
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipomixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fenotipomixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema

76. B
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
+II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Síntomas,CATy/o
agudizaciones
Fenotipomixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema

77. C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
II
III
IV
I
Fenotipomixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Síntomas,CATy/o
agudizaciones
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

78. D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC
No
IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipomixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Síntomas,CATy/o
agudizaciones

79. D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC
No
IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipomixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Síntomas,CATy/o
agudizaciones

80. Fenotipo
I
(Leve)
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
B
Fenotipo no
con enfisema
agudizador o
bronquitis crónica
A
Fenotipo
agudizador
con enfisema
C
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
D
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
SABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
Valorarañadirteofilina
ValorarañadirIFDE4*
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
LABA + LAMA
LAMA oLABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CILABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilina
LABA o LAMA
C-I C-II C-III C-IV
LAMA oLABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorarañadircarboo NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI oIFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA
D-I D-II D-III D-IV

82. TRATAMIENTO DE EPOC EXACERBADO
Criterios de gravedad de la agudización
En pacientes hospitalizados con una exacerbación de EPOC que se complica con
consolidación alveolar, el uso del CURB-65 ,se ha utilizado para valorar el riesgo y
decidir la pauta antibiótica; sin embargo, en pacientes con EPOC este índice
puede ser subóptimo.Recientemente, Steer et han desarrollado el índice DECAF
índice DECAF
0-1; riesgo
intermedio:
índice DECAF 2;
riesgo alto:
índice
DECAF ≥3
puntos
Sobre la efectividad de los antibióticos, siempre ha habido cierta
controversia. Una revisión sistemática reciente indica que para
pacientes ingresados en cuidados intensivos, el uso de antibióticos
produce beneficios importantes y consistentes. Sin embargo, en
pacientes hospitalizados fuera de cuidados intensivos y
ambulatorios los resultados son más inconsistentes y no se han
demostrado efectos estadísticamente significativos ni sobre la
mortalidad ni sobre la duración de la estancia hospitalaria.
-la administración de amoxicilina-clavulánico (500/125 mg/3 veces
al día) produce mayor tasa de curación y menores recurrencias
-la purulencia del esputo es el mejor signo guía para la necesidad
de antibióticos
-Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la
recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y
disminuir los
fracasos terapéuticos

83. Varón de 72 años, exfumador desde hace 10 años (DTA de 40 p/a)
que acude a consulta externa:
• Disnea lentamente progresiva de años de evolución, con limitación
en sus actividades cotidianas (grado 3 mMRC)
• PFR: FEV1/FVC post-bd. 0.59, FEV1 post-bd. 54%. PBD 3%
• No agudizaciones el último año
• Realiza tratamiento crónico con LABA + CI y salbutamol de rescate
(3-4 veces / día) los últimos 3 años
• Comorbilidades: Sdme. Depresivo, HTA
• IMC 23 kg/m2
Caso Clínico

84. Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC. FEV1 54%, disnea grado
3 mMRC. En la prueba de la marcha de los 6 minutos recorre 293 metros.
En el último año no tuvo agudizaciones. CAT 17 puntos.
¿ Cuál es su fenotipo y nivel de gravedad ?
CASO CLINICO según GesEPOC
¿ fenotipo ?

85. Guía GesEPOC
gravedad de la EPOC

86. B
O
D
E
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
≥ 350 249 - 150
0 1 2 3
4
puntos
Nivel - II
1
2
0
1
Suma
Impacto
CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Moderado
(11-20)
CAT Moderado
349 - 250 ≤ 149
CASO CLINICO según GesEPOC
¿ nivel de gravedad ?
≥ 65 64 - 50
No Agudizaciones

87. 1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A
2 Nivel de gravedad II (moderado impacto en CAT, no
agudizaciones).
¿Esta controlado?
CASO CLINICO según GesEPOC
¿ el paciente está controlado ?

88. 1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A, Nivel de gravedad II
2
MAL CONTROL SINTOMÁTICO (Disnea grado 3 y CAT ≥ 10). BAJO
RIESGO de AGUDIZACIONES.
EVALUAR:
TABAQUISMO y OTROS FACTORES
COMORBILIDADES: las enfermedades CVs pueden empeorar la disnea
en la EPOC y debe ser siempre valorada en el diagnostico diferencial.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, CONTROLAR TÉCNICA INH
ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO
CASO CLINICO según GesEPOC
Resumen de la situación clínica

89. ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO:
Disnea grado 3 mMRC, CAT ≥10
NO RIESGO de AGUDIZACIONES: agudizaciones ≤ 1/año,
FEV1≥50%
TRATAMIENTO ACTUAL: LABA + CI ÚLTIMOS 3 AÑOS.
TRATAMIENTO RECOMENDADO: OPTIMIZAR BRONCODILATACION
LABA+LAMA (retirar CI)
CASO CLINICO según GesEPOC
Adecuación del tratamiento

90. CASO CLINICO según GesEPOC
Algoritmo de tratamiento