Presentacion actualizada sobre EPOC de acuerdo a las guías GOLD 2020 y la guía Mexicana de EPOC. Fisiopatología, definición, factores de riesgo, clasificación, cuadro clínico, síntomas, diagnostico, espirometría, tratamiento.

1. Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI
Edwin Daniel Maldonado Domínguez
R1 Alergia e Inmunología Clínica

2. Definición
Es una enfermedad común, prevenible y tratable
que se caracteriza por síntomas respiratorios
persistentes y limitación del flujo aéreo que se
debe a anormalidades en la vía aérea o alveolares
causado por exposición significativa a partículas
nocivas o gases
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

3. Epidemiología
Cuarta causa de
muerte a nivel
mundial
Más de 3 millones
de personas
murieron por EPOC
en 2012
6% de las muertes
ese año
En México en 2017
representó el
4.07% de todas las
muertes
Entre 4° y 7° causa
de mortalidad en
los últimos años
/ NCT 2019. 78(1): s3-s75.Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

4. Mortalidad en México
NCT 2019. 78(1): s3-s75.

5. Mayor
prevalencia
en fumadores
o ex
fumadores
Mayor
prevalencia
en mayores
de 40 años
Mayor
prevalencia
en hombres
que en
mujeres
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

6. Factores de riesgo
Tabaquismo
Principal
factor de
riesgo
En México
combustión
de biomasa
Genético
Deficiencia
de alfa 1
antitripsina
MMP-12 se
asocia con
mayor riesgo
Edad y sexo Exposición
acumulativa
Más severo
en mujeres
GlobalInitiativeForChronicObstructiveLungDisease.2020.

7. Desarrollo
pulmonar
Cualquier cosa
que altere la
función
pulmonar
Por ejemplo
infecciones de
repetición
Ocupacional
Partículas
orgánicas e
inorgánicas
Agricultores,
granjeros,
veterinarios

8. TR1: Normal
TR2: Pulmones pequeños sin EPOC
TR3: Fev1 normal inicial con declive
por EPOC
TR4: Pulmones pequeños con EPOC
Relación entre alteraciones pulmonares y EPOC
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

9. Estatus
socioeconómico
Pobreza se
relaciona con
obstrucción de
vía aérea
Debido a
contaminantes,
infecciones,
desnutrición
Infecciones
Infecciones de
repetición
disminuyen
función pulmonar
Relacionado
sobre todo a más
exacerbaciones
de EPOC
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

10. Asma e Hiperreactividad Bronquial
Asma es un factor de
riesgo para EPOC
12 veces mayor riesgo
de EPOC en pacientes
con asma que
población sana
11% de los niños con
asma tuvieron
anormalidades
espirométricas
compatibles con EPOC
Hiperreactividad bronquial puede existir sin diagnóstico de asma y
también es factor de riesgo para EPOC así como predictor de riesgo
para menor función pulmonar en pacientes con EPOC
Tucson Epidemiological Study of
Airway Obstructive Disease
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

11. Fisiopatología
IMAGEN DE CIGARRO
Fumar más de 20 cigarros
al día es una causa de daño
pulmonar crónica por
excelencia
Cada cigarrillo contiene
químicos tóxicos derivados
del tabaco
Además tiene químicos
tóxicos agregados para
mejorar el aroma y el sabor
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

12. NARIZ BOCA LARINGE VÍAS AÉREAS
CENTRALES
En estos sitios las partículas inhaladas tienen suficiente
tiempo de abandonar la corriente de aire que fluye y chocan
con las paredes de las vías aéreas.
Lo que ocasiona:
Daño directo por estrés oxidativo
Daño indirecto por desencadenar una respuesta inflamatoria
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

13. La severidad de la limitación del flujo aéreo en
EPOC está asociada a:
• Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por neutrófilos
• Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por macrófagos
• Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por linfocitos
Desencadenan una respuesta inmune adaptativa.
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

14. Además hay
remodelado de la vía
aérea
Engrosamiento de la
pared alveolar (que
normalmente mide 2
mm)
Disminución del
número de bronquiolos
(40% en moderado y
80% en severo)
Todo esto
secundario a la
inflamación
crónica
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

15. Enfisema
• Es la destrucción de los espacios
alveolares
• Otro componente clave del
EPOC
• Un desbalance en la actividad de
proteasas y antiproteasas debido
a infiltración pulmonar por
neutrófilos lo que daña las
paredes alveolaresN Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

16. Bronquitis crónica
Se define por la presencia de tos y producción de esputo durante al menos 3
meses por 2 años consecutivos
Las células ciliadas
son destruidas por
proteasas y estrés
oxidativo
Hipersecreción de
mucina (MUC2,
MUC5AC)
El moco se
deshidrata debido
al humo
Composición de moco
normal:
- 97% agua
- 3% sólidos
Rev Alerg Mex. 2017; 64(3): 327-346

17. Soplador rosado
- Menor índice de masa corporal
- Menores comorbilidades cardiacas
- Menor síndrome metabólico
- Menor masa muscular
- Hiperinsuflación
- Mayor disnea
- Menor capacidad para ejercicio
- Peor estado de salud
Azul abotargado
- Mayor índice de masa corporal
- Mayores comorbilidades cardiacas
- Compromiso cardiaco
- Menor hiperinsuflación
- Mayor bronquitis crónica
- Mayores exacerbaciones
- Mayor capacidad de difusión
- Mayores niveles de marcadores
inflamatorios como IL-6

18. La circulación pulmonar:
También se
encuentra alterada
Menor cantidad de
capilares por
enfisema
Hay hipoxia por
vasoconstricción
Inflamación
vascular y
disfunción
endotelial
Hipertensión
pulmonar
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

19. Fisiopatología
del EPOC

20. Reparación de la vía aérea dañada:
El proceso inicia con activación de la vía de coagulación que detiene
hemorragias
Posteriormente hay infiltración de células inflamatorias, principalmente
neutrófilos y macrófagos, que remueven el tejido dañado
Finalmente fibroblastos, miofibroblastos y precursores endoteliales aparecen
para crear una matriz provisional que permiten la reparación del epitelio
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

21. Las diferentes moléculas que participan en este proceso son:
 Mediadores lípidos (lipoxinas, protectinas)
 Factores reparadores (factor de crecimiento transformante β,
factor de crecimiento vascular endotelial, factor de crecimiento
de hepatocitos)
Además hay eliminación de neutrófilos apotóticos y células
epiteliales dañadas por macrógafos lo que previene
nuevamente la producción de citocinas proinflamatorias
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

22. Desencadenada a antígenos
propios o extraños (virus,
hongos)
Estos pacientes tienen mayor
número de linfocitos T y B que
personas sanas
Los linfocitos B forman folículos
linfoides en las paredes de los
bronquiolos y alveolos
dañándola
Anticuerpos y reconocimiento de
estructuras pulmonares como
epitelio o endotelio así como
elastina
Respuesta inmune adaptativa
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

23. Células predominantes de acuerdo al grado de severidad
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.

24. Todo lo anterior va a desencadenar:
• Debido a inflamación, fibrosis y exudados en las vías aéreas
• Hay reducción del FEV1 y FEV1/CVF
• Atrapamiento de aire en espiración que ocasiona hiperinsuflación
Limitación del flujo aéreo
y atrapamiento de gas
• Lo que resulta en hipoxemia e hipercapnia
• Incremento del espacio aéreo muerto
• Retención de CO2
Anormalidades en el
intercambio de gases
• Lo que resulta en tos crónica
• No presente en todos los pacientes, cuando está presente es por
incremento en células caliciformes y glándulas submucosas por
irritación de la vía aérea
Hipersecreción de moco
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

25. • Manifestación tardía
• Debido a vasoconstricción hipóxica de las arterias pulmonares
• Posteriormente cambios en la capa íntima con hiperplasia de
músculo liso
Hipertensión
pulmonar
• Desencadenadas por infecciones bacterianas o virales
• Hay hiperinsuflación incrementada y atrapamiento de aire, con
disnea
• En las exacerbaciones se incrementa la inflamación de la vía aérea
Exacerbaciones
• Debido al tabaquismo, edad e inactividad
• Los mediadores de inflamación circulatorios contribuyen a la
caquexia y desgaste muscular, así como comorbilidades como
enfermedad cardiaca, osteoporosis, anemia y diabetes
Manifestaciones
sistémicas
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

26. Subgrupos de EPOC
Exacerbaciones frecuentes
2 o más cuadros al año
Bronquitis crónica
Se presenta en el 45% de los pacientes, mayores exacerbaciones y deterioro
Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Enfisema centrolobulillar, alteraciones genéticas
Rev Alerg Mex. 2017; 64(3): 327-346

27. Enfisema con predominio de la zona superior y enfisema bulloso con falla respiratoria tipo I
Tratamiento quirúrgico
EPOC eosinofílica
Generalmente con superposición a asma, su existencia es controversial. Mejora con esteroide.
EPOC por exposición a biomasa
Común en mujeres. Hay hiperreactividad bronquial.
Rev Alerg Mex. 2017; 64(3): 327-346

28. Diagnóstico
Espirometría
Necesaria para
establecer el
diagnóstico
Síntomas
- Disnea
-Tos crónica
-Esputo
Factores de
riesgo
-Tabaco
-Ocupación
-Contaminación
Global Initiative For
Chronic Obstructive Lung
Disease. 2020.

29. Características de los síntomas:
DISNEA Progresiva
Empeora con ejercicio
Persistente
TOS CRÓNICA Puede ser intermitente y puede no ser productiva
Sibilancias recurrentes
PRODUCCIÓN DE ESPUTO Cualquier patrón de producción crónica de esputo
puede ser indicativo de EPOC
INFECCIONES DE REPETICIÓN RESPIRATORIAS
FACTORES DE RIESGO Genéticos
Tabaco
Cocinar con leña
Ocupación
HISTORIA FAMILIAR
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

30. Disnea crónica progresiva
Tos y producción de esputo en el 30% de los pacientes
Síntomas con variaciones diarias
Preceden a la disnea por muchos años
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

31. • Síntoma cardinal
• Descrita como incremento en el esfuerzo
para respirar u opresión torácica
• Disnea progresiva
DISNEA
• A veces el primer síntoma
• Inicialmente intermitente,
posteriormente persistente
• Productiva o no productiva
TOS
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

32. Causas de tos crónica
INTRATORÁCICAS
Asma
Cáncer pulmonar
Tuberculosis
Bronquiectasias
Falla cardiaca izquierda
Enfermedad pulmonar intersticial
Fibrosis quística
Tos idiopática
Causas de tos crónica
EXTRATORÁCICAS
Rinitis alérgica crónica
Síndrome de goteo post nasal
Reflujo gastroesofágico
Merdicamentos (IECA)
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

33. • Varían diariamente
• Sibilancias inspiratorias y espiratorias
• Acompañado de dolor torácico por
contracción de músculos intercostales
SIBILANCIAS
• Fatiga
• Pérdida de peso
• Anorexia
• Fracturas costales
OTROS
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

34. Exploración física
No es diagnóstica en pacientes
con EPOC
Signos de limitación al flujo
aéreo no están presentes de
manera temprana
Datos de hipoxemia
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

35. Espirometría
Es el estudio más reproducible y objetivo para valorar
LIMITACÍÓN AL FLUJO AÉREO
- No invasivo
- Estandarizado
- Buena sensibilidad
Debemos medir:
Capacidad vital forzada
(máximo aire exhalado después
de inspiración máxima)
VEF1
(volumen de aire exhalado
durante el primer segundo de
esta maniobra)
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

36. Resultados de espirometría:
FEV1/CFV postbroncodilatador
<0.70
Patrón obstructivo
GOLD 1 2 3 4
FEV1 % >80 50-79 30-49 <30
Grado Leve Moderado Grave Muy grave
NCT 2019. 78(1): s3-s75.
Las variables espirométricas deben compararse con los valores de referencia
poblacionales, los cuales se calculan con base en la estatura, sexo, edad y
población racial

37. ¿En quién está indicada una espirometría?
TODOS los pacientes con sospecha de EPOC para confirmar el
diagnóstico
 Población mayor de 40 años
 Factores de riesgo
• tabaquismo >10 paquetes/año
• biomasa >200 horas leña o más de 10 años de exposición
 Con o sin síntomas respiratorios
NCT 2019. 78(1): s3-s75.

39. Valores de coeficiente FEV1/CVF en pacientes Mexicanos de
acuerdo a la guía Mexicana de EPOC:
NCT 2019. 78(1): s3-s75.

40. Estudios de laboratorio
NO son útiles para el diagnóstico pero si para ver
comorbilidades o respuestas al tratamiento
Biometría hemática: anemia o policitemia. Eosinófilos (> 300 traduce
mejor respuesta a esteroide inhalado)
Determinación de alfa 1 antitripsina: en lugares de prevalencia alta
Gasometría arterial: datos de hipoxemia o hipercapnia
NCT 2019. 78(1): s3-s75.

41. Radiografía de tórax
NO es útil para confirmar el diagnóstico de EPOC pero sí para
identificar comorbilidades o hacer diagnósticos diferenciales
Aplanamiento
diafragmático
Horizontalización
e incremento de
espacios
intercostales
Reducción rápida
en las marcas
vasculares
Hiperclaridad
pulmonar
Datos de: fibrosis
pulmonar,
bronquiectasias, patología
pleural, nódulos o
tumores, cardiomegalia
NCT 2019. 78(1): s3-s75.

43. Valoración de síntomas
Hay que valorar el grado de control de síntomas para ver respuesta a
tratamiento y predecir mortalidad
Escala mMRC que valora disnea
Grado 0 Me falta el aire con ejercicio extenuante
Grado 1 Me falta el aire cuando camino más rápido o cuando al subir algo
Grado 2 Camino más lento que gente de mi misma edad por falta de aire, o me
tengo que detener cuando camino en un lugar sin desnivel
Grado 3 Me detengo al caminar aproximadamente 100 metros o después de unos
minutos sin desnivel
Grado 4 Me falta tanto el aire que no puedo salir de casa o me falta el aire al
cambiarme o desvestirme
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

44. También hay que valorar el
impacto en la calidad de vida
que tiene la enfermedad
CAT Score

45. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

46. Diagnósticos diferenciales
Diagnóstico Características
EPOC Inicia después de los 40 años
Síntomas progresivos
Historia de tabaquismo o exposición a biomasa
Asma Inicia en edades tempranas
Síntomas varías en diferentes días
Síntomas empeoran por la noche / mañana
Historia familiar de asma
Obesidad
Insuficiencia cardiaca congestiva Se observa cardiomegalia, edema pulmonar
Por espirometría observamos restricción, no obstrucción
Bronquiectasias Gran cantidad de esputo purulento
Se asocia con infecciones bacterianas
Los rayos X o TAC muestran dilatación de bronquios
Tuberculosis No tiene predilección de edad
En rayos X se observa infiltrado o cavernas
Lugares con alta prevalencia de tuberculosis
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

47. Sobreposición de Asma-EPOC
• Pacientes que tienen características de ambos
(Disnea, sibilancias, tos crónica, opresión torácica,
excesiva producción de esputo, astenia, disnea
durante actividades)
• Para el diagnóstico se requiere documentar
variabilidad del flujo de espiratorio y reversibilidad
parcial de la obstrucción post broncodilatador
Allergy Asthma Immunol Res. 2010; 2(4): 209-214

48. Asma severo EPOC
Causa: agente sensibilizante Agente nocivo
Fisiopatología: Infiltrado de linfocitos CD4+ y eosinófilos
.Neutrófilos + Macrófagos
Linfocitos CD4+ y CD8+
Th17
Infiltrado de linfocitos CD8+, macrófagos y neutrófilos
Neutrófilos ++ Macrófagos +++
Linfocitos CD4+ y CD8+
TH17
Mediadores: IL-8, IL-5, IL-13. NO++ IL-8, TNF-a, IL-1b, IL-6. NO+
Limitación al flujo: reversible No reversible
Sitio de afectación: vías aéreas proximales y periféricas Vías aéreas periféricas, parénquima pulmonar y vasos
sanguíneos
Consecuencias: fragilidad de epitelio, metaplasia
escamosa, aumento de membrana basal,
broncoconstricción
Metaplasia escamosa, metaplasia mucosa, fibrosis de vía
aérea pequeña, destrucción de parénquima, remodelado
vascular
Respuesta a terapia: Menor respuesta a broncodilatadores
que en asma no severo, respuesta reducida a esteroide
Pobre respuesta a broncodilatadores, pobre respuesta a
esteroides
Mat Soc Med. 2012; 24(2): 100-105.

49. Tratamiento
No fumar
Es la intervención más importante
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

50. •Influenza
•Neumococo (PCV13 y
PPSV23)
Vacunación
Influenza: menores complicaciones
Neumococo: Indicada en mayores de 65 años con FEV1 menor de
40%, reduce neumonía
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

51. Tratamiento Farmacológico
Incrementan la FEV1
Disminuyen el tono muscular de las vías aéreas mejorando broncodilatación
Mejoran la capacidad de ejercicio
Mejoran calidad de vida pero no el curso de la enfermedad ni tiene impacto en mortalidad
Efectos adversos: taquicardia, arritmias, tremor, hipokalemia (taquifilaxis)
Broncodilatadores
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

52. Bloquean el efecto broncoconstrictor de la acetilcolina a través de su receptor M3
Los de acción prolongada (Tiotropio) mejoran los síntomas y estado de salud
Reducen las exacerbaciones y hospitalizaciones
Piedra angular del tratamiento de EPOC
Efectos adversos: Sequedad de boca, retención urinaria
Anticolinérgicos
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

53. Inhibidores de la fosfodiesterasa no selectivos, con efectos de
broncodilatación
Broncodilatación moderada comparado con placebo
Efectos adversos: toxicidad, palpitaciones, arritmias, convulsiones,
cefalea, insomnio, náusea
Metilxantinas
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

54. Respuesta limitada a corticoesteroides, se usan generalmente en combinación
Se administran en combinación con SABA
Indicado para pacientes con enfermedad moderada a severa y exacerbaciones
Efectos secundarios: candidiasis oral, riesgo de neumonías
Corticoesteroides inhalados
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

55. ¿Cuándo emplear corticoesteroides inhalados en EPOC en
combinación con LAMA?
USAR:
- Historia de
hospitalizaciones por
exacerbaciones de EPOC
- >2 exacerbaciones
moderadas al año
- Eosinófilos en sangre >300
- Historia concomitante de
asma
CONSIDERAR USO:
- 1 exacerbación
moderada de EPOC al
año
- Eosinófilos en sangre
entre 100 y 300
células/mcgL
NO EMPLEAR:
- Eventos repetidos de
neumonía
- Eosinófilos en sangre
menor a 100
células/mcgL
- Historia de infección
por micobateria
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

56. Tratamiento inicial:
>2 o más
exacerbaciones
moderadas o >1
que requirió
hospitalización
0 o 1
exacerbación
moderada que
NO requirió
hospitalización
Grupo C
LAMA
Grupo A
Broncodilatador
Grupo D
LAMA o
LAMA + LABA o
ICS + LABA
Considerar si muy sintomático
Considerar si eosinófilos >300
Grupo B
LABA o LAMA
mMRC 0-1 – CAT<10 Mmrc >2 – CAT>10
De acuerdo a la
clasificación GOLD
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

57. Guía Mexicana de
EPOC

58. OTROS TRATAMIENTOS
Glucocorticoides orales Numerosos efectos secundarios sin evidencia de su
beneficio, solo en exacerbaciones
Inhibidores de la PDE4 En pacientes con bronquitis crónica, y enfermedad
severa o muy severa e historia de exacerbaciones
estos medicamentos reducen las mismas y mejoran
la función pulmonar
Antibióticos Uso de Azitromicina y Eritromicina reduce las
exacerbaciones, sin embargo hay incremento de
resistencia bacteriana
Mucoreguladores y
antioxidantes
Uso de mucolíticos como Erdosteina, Carbocisteina
y NAC reduce el riesgo de exacerbación
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

59. Oxigenoterapia
Su uso + 15 horas al día
incrementa
supervivencia en
pacientes con
hipoxemia
No se ha visto beneficio
en pacientes con
síntomas leves o al
ejercicio
Se debe mantener
PaO2 por arrina de 50
mmHg
Se indica si: Pao2 < 55 mmHg o SaO2 < 89% o si Pao2 56-59 mmHg o
Sat> 90% en caso de hipertensión pulmonar, cor pulmonale,
policitemia
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

60. Cirugía de reducción
de volumen
• Partes del pulmón
se resecan para
reducir
hiperinsuflación
• Se emplea en
pacientes con
enfisema
• FEV1 >20%
Bullectomía
• Se emplea en
enfisema bulloso
• Mejora disena,
función pulmonar y
tolerancia al
ejercico
• Tiene que haber
parénquima sano
Trasplante pulmonar
• Mejora el estado
de salud y
capacidad
funcional
• Mejora la
sobrevida sobre
todo bilaterales
• En pacientes < 60
años
Tratamiento quirúrgico
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

61. Manejo de exacerbaciones
Valorar síntomas, gasometría, radiografía de tórax
Administrar oxígeno suplementario si es necesario
Broncodilatadores: incrementar dosis, combinar SABA con
anticolinérgicos
Considerar corticoesteroides orales (5-7 días)
Considerar antibiótico cuando hay datos de infección
bacteriana (5-7 días)
Considerar ventilación no invasiva
Monitorizar líquidos, considerar heparina de bajo peso
molecular
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.

62. Diagnóstico
Síntomas
Factores de riesgo
Espirometría
Valoración inicial
FEV1 para ver GOLD-1-4
Síntomas (CAT o Mmrc)
Historia de exacerbaciones (GOLD ABCD)
Ver si aun fuma, niveles de alfa 1 antitripsina
Comorbilidades
Tratamiento inicial
Ver que deje de fumar
Vacunación
Estilo de vida y ejercicio
Farmacoterapia inicial
Educación
Manejar comorbilidades
Ajustar
Farmacoterapia
Terapia no farmacológica
Revisar
Síntomas (CAT o mMRC), exacerbaciones, ver si aún
fuma, exposición a factores de riesgo, técnica de
inhalación, ejercicio, rehabilitación pulmonar,
necesidad de oxígeno, tratamiento quirúrgico,
vacunación, comorbilidades, espirometría anual
En resumen…