análisis de caso clínico de cáncer de mama

1. 4° CASO CLÍNICO
• GUILLÉN MONTALVÁN YESABELLA
• HUARCAYA ANTONY
• LAINEZ TATIANA
• OCHOA DÁVILA ALAN
• SANTOS MIGUEL
• SUÁREZ GUTIERREZ TARSILA
• DR. MAURO ANTONIO RUIZ TAVARES

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
• CRÓNICOS DEGENERATIVOS: NEGADOS
• ONCOLÓGICOS: CÁNCER RENAL POR RAMA PATERNA
• ALTERACIONES CROMOSÓMICAS: NEGADAS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• NIEGA ENFERMEDADES CRÓNICO
DEGENERATIVAS
• ALERGIAS: -
• CIRUGÍAS: -
• TRAUMATISMOS: -
• TRANSFUSIONES: -

3. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
PADECIMIENTO ACTUAL

4. EXPLORACIÓN FÍSICA

6. PLAN DE TRABAJO
• Hemograma completo.
• Perfil hepático.
• Urea.
• Creatinina.
• RX tórax
• Ecografía de mama
• Mamografía “proyecciones (oblicua y craneocaudal).”
• Gamma grafía ósea
• Aanálisis en busca de receptores de estrógenos y progesterona y para proteínas HER2
• Biopsias:
 Ambas mamas y cérvix.
• Ecografía pélvica
• Pedir marcador CA 125 y CA 15-3

7. DIAGNÓSTICO
Dxg Presuntivo / diferencial
 Cáncer de mama
 Carcinoma in situ
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
 Carcinoma invasor
 Cáncer de mama inflamatorio
 Cáncer de Cérvix

8. Evaluación después del diagnóstico de cáncer
• Se realiza una evaluación multidisciplinaria para planificar pruebas y tratamientos adicionales. El equipo central multidisciplinario generalmente incluye un
oncólogo quirúrgico especialista en mama, un oncólogo médico y un oncólogo radiólogo, además de otros expertos en cáncer (comité de tumores).
• Biopsia positiva debe analizarse en busca de receptores de estrógenos y progesterona y de proteínas her2.
• Se debe consultar con un oncólogo para determinar si se debe medir el antígeno sérico carcinoembrionario (cea), el antígeno de cáncer (ca) 15-3, o el ca
27-29 y si se debe hacer gammagrafía ósea.

9. TERAPEUTICA
la mayoría de los tipos de
cáncer de mama, el
tratamiento incluye:
 cirugía
 radioterapia
 Tratamiento
sistémico.
La elección del
tratamiento depende de
las características del
tumor y de la paciente

10. TERAPEUTICA
Las recomendaciones para
la cirugía están
evolucionando e incluyen la
derivación temprana a un
cirujano plástico o de
de reconstrucción para
para cirugía oncoplástica
(que combina la extirpación
del cáncer con la
reconstrucción de la
mama).

11. TERAPEUTICA
Cirugía
La cirugía abarca mastectomía o cirugía conservadora de la mama más radioterapia.
La mastectomía es la extirpación total de la mama e incluye los siguientes tipos:
•Mastectomía con conservación de piel: conserva los músculos pectorales y suficiente piel para cubrir la herida, por lo que la
reconstrucción mamaria es mucho más fácil, y se conservan los ganglios linfáticos axilares
•Mastectomía con conservación del pezón: igual que la mastectomía con preservación de la piel pero con preservación del pezón y
la aréola
•Mastectomía simple: sin afectación de los músculos pectorales y los ganglios linfáticos axilares
•Mastectomía radical modificada: conserva los músculos pectorales y extirpa algunos ganglios linfáticos axilares
•Mastectomía radical: extirpación de los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectorales
Rara vez se indica mastectomía radical a menos que el cáncer haya invadido los músculos pectorales.
La cirugía conservadora de la mama
Evaluación de ganglios linfáticos
Tanto durante la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama, típicamente se deben evaluar los ganglios linfáticos axilares.
Los métodos incluyen
•Vaciamiento axilar
•Biopsia de ganglio linfático centinela (BGC)
Procedimientos reconstructores
Los procedimientos reconstructivos incluyen los siguientes:
•Reconstrucción protésica: colocación de un implante de silicona o solución salina, a veces después de que se utiliza un expansor
de tejido
•Reconstrucción autóloga: transferencia de un colgajo muscular (usando el dorsal ancho, el glúteo mayor o el recto abdominal
inferior) o transferencia de un colgajo sin músculo
Mastectomía profiláctica contralateral
Radioterapia

12. TERAPEUTICA
Terapia sistémica adyuvante
Las pacientes con CLIS a menudo se tratan con tamoxifeno oral diario. En mujeres posmenopáusicas, el raloxifeno o un inhibidor de la
aromatasa es una alternativa.
• Tamoxifeno: este agente se une competitivamente con los receptores de estrógenos.
• Inhibidores de la aromatasa: estos fármacos (el anastrozol, el exemestano, el letrozol) bloquean la producción periférica
de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas.
Enfermedad metastásica
Cualquier indicación de metástasis debe estimular la evaluación inmediata. Los tratamientos de las metástasis incrementan la mediana de la
supervivencia en 6 meses o más.
• Hormonoterapia
• agentes quimioterápicos más efectivos son la capecitabina, la doxorubicina (incluida su formulación liposómica), la gemcitabina, los
taxanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina.
• fármacos anti-HER2 (p. ej., trastuzumab, pertuzumab) para tratar tumores que sobreexpresan HER2.
• inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., lapatinib, neratinib) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en mujeres con tumores
HER2+.
• radioterapia sola puede usarse para tratar las lesiones óseas aisladas sintomáticas o las recidivas localizadas de piel no pasibles de
resección quirúrgica.
• mastectomía paliativos a veces es una opción para las pacientes con cáncer de mama metastásico estable.
• bisfosfonatos (p. ej., pamidronato, zoledronato) IV disminuyen el dolor óseo y la pérdida de hueso y evitan o postergan las
complicaciones esqueléticas debido a metástasis óseas.
Cuestiones del final de la vida
Para los pacientes con cáncer de mama metastásico, la calidad de vida se ve deteriorada, y las posibilidades de que el tratamiento adicional
prolongue la vida pueden ser bajas. La paliación puede finalmente llegar a ser más importante que la prolongación de la vida.
• El manejo del dolor del cáncer puede controlarse adecuadamente con los medicamentos apropiados, incluyendo los analgésicos
opioides . Otros síntomas (p. ej., estreñimiento, dificultad para respirar, náuseas) también deben tratarse.
• asesoramiento psicológico y espiritual.

13. CÁNCER DE MAMA
La mama está formada por 10 o 20 secciones
llamados lóbulos. Cada lóbulo está dividido en
secciones más pequeñas llamadas lobulillos. Los
lobulillos contienen las glándulas encargadas de
producir la leche durante la lactancia. La leche fluye del
lobulillo al pezón por unos tubos llamados ductos. El
espacio entre las lobulillos y los ductos está lleno de
grasa y tejido fibroso.
Además, las mamas tienen vasos linfáticos que van a
unos órganos pequeños redondos, los ganglios
linfáticos, que tienen como función la protección,
atrapan bacterias, células tumorales y otras sustancias
nocivas (los vasos y ganglios linfáticos están presentes
por todo el cuerpo).

14. El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular. Son
células que han aumentado enormemente su capacidad reproductiva.
Las células del cáncer de mama pueden diseminarse a través de las sangre o de los vasos linfáticos y llegar a otras
partes del cuerpo. Allí pueden adherirse a los tejidos y crecer formando metástasis.
Existen dos tipos principales de cáncer de
mama:
El carcinoma ductal que comienza en los
tubos (conductos) que llevan leche desde la
mama hasta el pezón. La mayoría de los
cánceres de mama son de este tipo.
El carcinoma lobular comienza en partes de
las mamas, llamadas lóbulos, que producen
leche.

15. Cáncer de mama hereditario
El cáncer hereditario es aquel que tiene su origen en alguna mutación genética.
Se estima que el 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios. El 20-25% de las mutaciones responsables de los
cánceres de mama hereditarios ocurren en los genes BRCA 1 y 2.

16. Los factores de riesgo para padecer un cáncer de mama son:
1. La edad es el principal factor de riesgo para padecer un cáncer de mama, el riesgo aumenta al aumentar
la edad. (>50)
2. Historia personal de cáncer de mama invasivo, carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ.
3. Historia personal de enfermedad proliferativa benigna de la mama.
4. Historia familiar de cáncer de mama en un familiar de primer grado (madre, hija, hermana).
5. Portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1 y 2 o en otros genes que aumentan el riesgo de padecer
un cáncer de mama.
6. Densidad mamaria elevada en las mamografías.
7. Factores reproductivos que aumentan la exposición a los estrógenos endógenos, como la aparición
temprana de la primera regla , la menopausia tardía o la nuliparidad.
8. El uso de terapia hormonal sustitutiva después de la menopausia aumentan el riesgo de cáncer de mama,
al igual que lo hace el uso de una combinación de las hormonas estrógeno y progesterona posterior a la
menopausia
9. La exposición a radiaciones ionizantes, sobre todo durante la pubertad, y las mutaciones hereditarias
relacionadas con el cáncer de mama, aumentan el riesgo.
10. El consumo de alcohol.
11. La obesidad.
12. Uso de anticonceptivos orales: los anticonceptivos orales aumentan muy levemente el riesgo (unos 5
casos más por cada 100.000 mujeres).

17. Los cánceres se dividen en carcinomas in situ y cánceres invasores.
El carcinoma in situ es la proliferación de células cancerosas dentro de los conductos o los lobulillos sin
invasión del estroma. Existen 2 tipos:
Carcinoma ductal in situ (CDIS): cerca del 85% de los carcinomas in situ son de este tipo. Puede afectar un
área pequeña o amplia de la mama; si un área amplia se compromete, con el tiempo se pueden desarrollar
focos de invasión microscópica.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): a menudo es multifocal y bilateral. Hay 2 tipos: clásico y pleomorfos. El
CLIS clásico no es maligno, pero aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma invasor en cualquiera de los
senos.
El carcinoma invasor es principalmente un adenocarcinoma. Alrededor del 80% es del tipo ductal
infiltrante; la mayoría de los casos restantes son lobulillares infiltrantes. Los tipos raros incluyen los
medulares, los mucinosos, los metaplásicos y los tubulares.
El cáncer de mama inflamatorio es un cáncer de rápido crecimiento, a menudo mortal. Las células
cancerosas bloquean los vasos linfáticos en la piel de la mama, haciendo que la misma tenga aspecto de
estar inflamada, y la piel aparece engrosada, semejante a la cáscara de una naranja (peau d'orange o piel
de naranja). Por lo general, el cáncer de mama inflamatorio se extiende a los ganglios linfáticos de la axila.

18. Los cánceres de mama más avanzados se caracterizan por uno
o más de los siguientes:
Fijación de la masa a la pared del tórax o a la piel suprayacente
Nódulos satélite o úlceras en la piel
Exageración de las marcas cutáneas usuales producidas por el
edema de la piel causado por la invasión de los vasos linfáticos
dérmicos (piel de naranja)
Los ganglios axilares fijos o duros sugieren diseminación
tumoral, al igual que la presencia de una adenopatía supra o
infraclavicular.

19. Síntomas
El cáncer de mama precoz a menudo no causa síntomas. Por esta razón, los exámenes regulares de las
mamas son importantes, los síntomas pueden incluir:
• Bulto mamario o bulto en la axila que es dura, tiene bordes irregulares y generalmente no duele.
• Cambio del tamaño, forma o textura de las mamas o el pezón. Por ejemplo, se puede presentar
enrojecimiento, agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja.
• Líquido del pezón, que puede ser sanguinolento, de claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.
• En los hombres, los síntomas de cáncer de mama incluyen bulto mamario, así como dolor y sensibilidad
en las mamas.
Los síntomas del cáncer de mama avanzado pueden incluir:
• Dolor óseo
• Dolor o molestia en las mamas
• Úlceras cutáneas
• Hinchazón de los ganglios linfáticos en la axila (próxima a la mama con cáncer)
• Pérdida de peso

20. Pruebas y exámenes
Se recomienda a las mujeres que se realicen el autoexamen de mamas todos los meses.
Los exámenes utilizados para diagnosticar y vigilar a las personas con cáncer de mama pueden
incluir:
Mamografía para detectar cáncer de mama o ayudar a identificar el bulto
Ultrasonido de mamas para mostrar si el bulto es sólido o está lleno de líquido
Biopsia de mama, utilizando métodos como la biopsia por aspiración, guiada por ultrasonido,
estereotáctica o abierta
Resonancia magnética de las mamas para ayudar a identificar mejor el bulto mamaria o evaluar un
cambio anormal en una mamografía
Biopsia de ganglio linfático centinela para verificar si el cáncer se ha diseminado a los ganglios
linfáticos
Tomografía computarizada para ver si el cáncer se ha diseminado hacia afuera de la mama
Tomografía por emisión de positrones (TEP) para verificar si el cáncer se ha diseminado
Si el médico sabe que usted sí tiene cáncer de mama, le harán más exámenes. Esto se denomina
estadificación, con lo cual se verifica si el cáncer se ha propagado.
Ecografía: técnica que utiliza los ultrasonidos para producir una imagen y que puede distinguir
lesiones quísticas (rellenas de líquido, normalmente no tumorales) de lesiones sólidas (más
sospechosas). Muchas veces esta técnica complementa a la mamografía.

21. Pruebas que valorarán si existe diseminación de la
enfermedad a otros órganos
Estas exploraciones suelen recomendarse para estadios II
o superiores.
Radiografía de tórax: normalmente se realiza antes de la
cirugía y sirve para descartar afectación pulmonar por el
tumor.
Ecografía abdominal: imagen del abdomen, conseguida
utilizando ultrasonidos. Se utiliza para valorar el hígado y
resto de estructuras abdominales.
Gammagrafía ósea: es un examen que detecta áreas de
aumento o disminución en el metabolismo de los huesos
y se utiliza entre otras cosas para valorar si el tumor se ha
extendido a los huesos.
Tomografía axial computarizada (TAC). Es otra técnica
radiológica que sirve para descartar afectación a distancia
de la mama (ganglios, hígado, pulmones, hueso).

22. El sistema de clasificación TNM se basa en el tamaño del tumor (T) y su extensión a los ganglios linfáticos
regionales (N) o a otras partes del cuerpo (M). El estadio, por lo general, no se conoce hasta después de la
cirugía en la que se extirpa el tumor y se analiza el estado de los ganglios axilares.

23. FACTORES DE PRONÓSTICO
Tamaño tumoral. El riesgo de recaída es más alto cuanto más grande es el tumor.
Afectación de los ganglios axilares. Mayor es el número de ganglios afectos, mayor es el
riesgo de tener una recaída.
Grado de diferenciación celular. Cuanto menos diferenciado es el tumor tiene peor
pronóstico.
Expresión de receptores hormonales. La expresión de receptores hormonales es un
factor de buen pronóstico y a la vez es un factor que predice la respuesta al tratamiento
hormonal.
Expresión o amplificación de HER2. Es un factor de mal pronóstico pero predice la
respuesta a tratamientos dirigidos contra HER2 como trastuzumab. La utilización de
tratamiento anti-HER2 ha revertido el mal pronóstico de estos tumores.
Subtipo de cáncer de mama. El subtipo luminal A es el de mejor pronóstico y el triple
negativo el de peor pronóstico.

24. Cirugía
Cirugía conservadora. Se extirpa el tumor con una pequeña cantidad de tejido sano alrededor, en general se debe administrar
radioterapia después con objeto de eliminar las células tumorales que pudieran quedar tras la cirugía en la mama.
Mastectomía. En esta cirugía se extirpa toda la mama. Las pacientes que se someten a una mastectomía pueden reconstruirse
la mama. Uno de los primeros sitios donde se disemina el cáncer de mama son los ganglios de la axila.
Radioterapia
Se basa en el uso de rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células tumorales o impedir que crezcan.
1.- Como tratamiento adyuvante
Se utiliza como complemento a la terapia local (adyuvante) para eliminar las posibles células tumorales que hayan podido
quedar tras la cirugía.
2.- Como tratamiento paliativo
Se utiliza para aliviar síntomas como el que dolor que produce la afectación ósea o ganglionar o aliviar la presión en el
cráneo producida una metástasis cerebral.
Radioterapia externa. Una máquina fuera del cuerpo envía radiación al área donde está el tumor.
Radioterapia interna o braquiterapia. Se usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, alambres o catéteres que se colocan
en la zona tumoral.
Los efectos secundarios más frecuentes de la radioterapia sobre la mama son el hinchazón local, alteraciones de la piel tipo
quemadura y cansancio.
Radioterapia intraoperatoria. Es aquella que se realiza en el mismo quirófano tras extirpar el tumor. Tiene la ventaja sobre
las otras formas de administración que acorta la duración del tratamiento y reduce la toxicidad.

25. Quimioterapia
Es el tratamiento que utiliza drogas para parar el
crecimiento de las células tumorales matándolas
directamente o haciendo que no puedan dividirse. La
quimioterapia suele administrarse de forma intravenosa,
aunque hay fármacos que se administran por vía oral.
Hormonoterapia
Muchos cánceres de mama (los que expresan receptores
hormonales) crecen por la acción de las hormonas. La
hormonoterapia anula las hormonas directamente o
bloquea su acción haciendo que se detenga el crecimiento
del tumor. Los principales tratamientos hormonales que se
administran en el cáncer de mama son el tamoxifeno, los
inhibidores de la aromatasa o los agonistas de la hormona
luteinizante (LHRH).

26. Terapias dirigidas
a. Anticuerpos monoclonales. Identifican sustancias que están en las células tumorales que hacen que las
células crezcan. Estos anticuerpos atacan estas sustancias para matar las células tumorales, bloquear su
crecimiento o impedir que se diseminen, suelen darse en combinación con la quimioterapia. Trastuzumab, el
pertuzumab y el bevacizumab.
b. Inhibidores de tirosin kinasas. Son pequeñas moléculas que bloquean las señales que el tumor necesita para
crecer. En el cáncer de mama disponemos del lapatinib y del neratinib.
c. Inhibidores de las ciclinas dependientes de kinasas. Son fármacos que bloquean unas proteínas que se
llaman ciclinas dependientes de kinasas que son responsables del crecimiento de las células tumorales y que
están implicadas en la resistencia a la hormonoterapia. Son ciclinas dependientes de kinasas, que se utilizan en
el tratamiento del cáncer de mama: el ribociclib, el palbociclib y el abemaciclib.
d. Inhibidores de mTOR. Son aquellas terapias que bloquean una proteína llamada mTOr que está implicada en
el crecimiento de las células tumorales y en el crecimiento de los vasos sanguíneos para que el tumor crezca. El
everolimus es un inhibidor de mTOR que se utiliza en el tratamiento del cáncer de mama.
e. Inhibidores de PARP. Son terapias dirigidas que bloquean la reparación del DNA haciendo que las células
tumorales mueran al no poder reparar sus errores. Están indicados en el tratamiento de los cánceres de mama
con mutaciones en los genes BRCA. En el tratamiento del cáncer de mama están aprobados el olaparib y el
talazoparib.

27. El tratamiento para el cáncer puede ser local o sistémico:
La mayoría de las mujeres recibe una combinación de tratamientos. Para las mujeres con cáncer de mama en
estadio I, II o III, el objetivo principal es tratar el cáncer e impedir que reaparezca (recurrencia). Para las mujeres
con cáncer en estadio IV, el objetivo es mejorar los síntomas y ayudar a que las personas vivan más tiempo. En la
mayoría de los casos, el cáncer de mama en estadio IV no se puede curar.
Estadio 0 y carcinoma ductal in situ (CDIS): el tratamiento estándar es la tumorectomía más radiación o la
mastectomía.
Estadio I y II: el tratamiento estándar es la tumorectomía más radiación o la mastectomía con algún tipo de
extirpación de ganglios linfáticos. Igualmente, se pueden recomendar la hormonoterapia, la quimioterapia y
tratamiento dirigido después de la cirugía.
Estadio III: el tratamiento incluye cirugía posiblemente seguida de quimioterapia, hormonoterapia y otro
tratamiento dirigido.
Estadio IV: el tratamiento incluye cirugía, radiación, quimioterapia, hormonoterapia u otra terapia dirigida o una
combinación de estos tratamientos.

28. Seguimiento del cáncer de mama
El seguimiento debe hacerse cada 4-6 meses los 5 primeros
años y luego de forma anual. Debe incluir historia clínica y
exploración física así como una mamografía anual de la
mama restante y de la contralateral.
Si el tratamiento incluye el tamoxifeno, debe hacerse una
revisión ginecológica anual (su uso se ha asociado con un
aumento del riesgo de cáncer de útero).
Si el tratamiento incluye inhibidores de la aromatasa, debe
incluir densitometrías periódicas para valorar la
descalcificación ósea que pueden potenciar estos
fármacos.

29. A
N
E
X
O

31. GRACIAS