2. LA CLASIFICACIÓN DE LA INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS) INCLUYE 4
SECCIONES DENTRO DE LOS DOLORES DE CABEZA PRIMARIOS:
• Migraña
• Dolor de cabeza de tipo tensional
o Cefalea que puede ser episódica o crónica que tiene la característica de tener gran tiempo
de duración, pero de menor intensidad.
o Tiempo de duración:
▪ 30 minutos a 7 días
o Características:
▪ Bilateral
▪ NO pulsátil
▪ Opresivo
▪ NO se agrava con el ejercicio
▪ NO HAY náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia
• Cefalalgias autonómicas del trigémino
• Otros dolores de cabeza primarios
3. MIGRAÑA
Es un trastorno neurológico caracterizado por la presencia de
cefalea, aunque no siempre la migraña va a terminar
desencadenándose en una cefalea, en el caso que haya cefalea esta
tiene que ser de una intensidad moderada a severa, con una
duración de 4 a 72 horas con o sin presencia de aura.
Características
• Duración de a 4 a 72 horas
• Dolor unilateral
• Pulsátil
• Agravada por el ejercicio
o Tener cuidado con esto porque si se hace ejercicio con el cuadro de migraña
incluso los puede matar
• Acompañado de:
o Nauseas
o Vomito
o Fotofobia
o Fonofobia
4. DESENCADENANTES DE LA MIGRAÑA
Estos desencadenantes dependen bastante de las personas, porque puede ser el caso en donde
a un paciente los ruidos altos le provoquen ataque de migraña, pero a otro paciente no le
suceda lo mismo.
Los desencadenantes
más comunes son:
• Chocolate
• Deshidratación
• Queso
• Vino tinto
• Frutas Cítricas
• Café
• Privación de sueño
• Cambios hormonales (menstruación o menopausia en las mujeres)
• Estrés
• Actividad física
• Fumar
• Luces fuertes
• El clima
• Nitroglicerrina
• Olores fuertes (perfume, pinturas, gasolina, etc., etc.
5. EPIDEMIOLOGIA
La migraña corresponde al segundo desorden neurológico más prevalente después de la cefalea de tipo tensional, por lo general ocurre mucho más en
mujeres que en los hombres con una razón de 3:1 y una prevalencia de un año de aproximadamente el 15% en la población en general.
Los picos de prevalencia se encuentran entre las edades de 35 a 39 años de edad, de los cuales el 75%de las
personas reportan el inicio de su migraña antes de los 35 años.
La migraña también puede afectar a niños, con una prevalencia de 1 año en alrededor del 7% de los niños de edad escolar.
Un factor a tener muy en cuenta es la edad de inicio de la migraña porque si la migraña inicia después de los 50 años de edad hay que empezara
sospechar que esa cefalea sea de origen secundario.
6. TIPOS DE
MIGRAÑA
Se tienen dos tipos
principales de migrañas:
• Con aura:
o Antes conocida como Migraña Clásica
o Caracterizada por afectaciones neurológicas focales como:
▪ Problemas visuales (principal):
• Escotomas
• Luces brillantes
▪ Desordenes de sensibilidad
▪ Desordenes motores
▪ Auras del tallo encefálico
• Disartria
• Vértigo
• Tinnitus
• Hipoacusia
• Diplopía
• Disminución del estado de conciencia
o Se desarrolla entre 5 a 60 minutos, luego le sigue la cefalea que
tiene que estar dentro de esos primeros 60 minutos.
• Sin aura:
o Antes conocida como Migraña Común
o Caracterizada solo por la presencia de la cefalea.
• Migraña Crónica
o Dolores de cabeza (sugestivos de migraña o dolores de cabeza
tensionales) en ≥15 días / mes durante> 3 meses
7. POR OTRO LADO, SE TIENEN VARIANTES DE LA
MIGRAÑA COMO, POR EJEMPLO:
• Basilar
o Caracterizada por:
▪ Diplopia
▪ Vértigo
▪ Ataxia
▪ Disartria
• Retinal
o Inusual
o Constricción de las arteriolas retinianas
o Excluir un TIA
• Oftalmoplejica
o Parálisis extra ocular del III par craneal que puede durar
días o semanas.
o Hay que excluir que esa lesión no sea dada por un
aneurisma de la arteria comunicante posterior.
• Vértigo recurrente benigno
o Ataques de vértigo
o Tinnitus
o Cefalea
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Los diagnósticos diferenciales de la migraña incluyen:
• Cualquier otro tipo de cefalea primaria
• Cefaleas secundarias
o Trauma
o Cefalea en trueno (Sugestivo de HSA
En el caso de que el paciente además de presentar cefalea, en el examen físico se
encuentre rigidez de nuca, y pérdida de peso eso indica una señal de alerta para
considerar muchos otros diagnósticos más allá de la migraña.
11. FISIOPATOLOGÍA
• Fase Premonitoria/ Fase Prodromal
o Corresponde a la fase que se caracteriza por síntomas que le indican al paciente que sus ataques de migraña
van a empezar a suceder y estos síntomas pueden suceder horas o incluso días antes de que empiece el ataque
de migraña.
o Estos síntomas pueden ser:
▪ Bostezos excesivos
▪ Sed
▪ Somnolencia,
▪ Ansias de comida
▪ Dificultades cognitivas
▪ Cambios de estado de ánimo
▪ Retención de líquidos
▪ Incontinencia Urinaria
• Fase de Aura
o En esta fase los pacientes van a empezar a experimentar desórdenes neurológicos
focales, como los explicados anteriormente:
▪ Aura visual: Escotomas y destellos
▪ Aura motora: dificultad motora
▪ Aura sensitivas: Desordenes sensitivos
▪ Afasias
12. • Cefalea
o Fuerte dolor de cabeza que puede estar acompañado de:
▪ Nauseas
▪ Vomitos
▪ Fotofobias
▪ Fonofobia
• Fase Postdromica
o Esta fase se da al momento que se resuelva el cuadro de cefalea y se
caracteriza por
que el paciente manifiesta fatiga, anorexia
• Fase Interictal
o Aquí los pacientes se encuentran susceptibles a cualquier
desencadenante de los ataques de migraña, ya sea desencadenantes o
incluso por el clima. o Luego de esto sucede nuevamente la fase
y se forma un círculo vicioso.
13. TRATAMIENTO Con respecto al tratamiento se tienen varias
opciones farmacológicas como:
• AINES:
o ASA
o Ibuprofeno
o Diclofenaco
o Paracetamol:
▪ Alternativa en caso no se pueda usar algún AINE
• Triptanes
o Hay que tener en consideración de que estos fármacos están contraindicados en
aquellos pacientes que tienen alguna patología cardiaca y en embarazos.
▪ Ya que actúan sobre los receptores de serotonina y provocan vasoconstricción, y como
también hay receptores de serotonina en el corazón pueden provocar daños.
o Estos fármacos corresponden a:
▪ Almotriptan
▪ Sumatriptan
▪ Rizatriptan
• Tiene sinergia con el propanolol el cual aumenta la acción del rizatriptan.
▪ Zolmitriptan
▪ Naratriptan
14. o En caso se esté usando estos fármacos es preferible evitar el uso de los
Inhibidores de la monoaminoaxodiasa (MAOS)
o Si se usan junto con inhibidores selectivos de la re captación de serotonina
tener en cuenta un posible Síndrome serotoninergico.
• Antagonistas de receptores de CGRP:
o Estos son fármacos nuevos que tienen un uso bastante limitado debido a su
precio
y que no es tan fácil de conseguir.
o Corresponden a los fármacos que terminan en GEPANT:
▪ Ubrogepant
▪ Rimegepant
• Agonista de 5 – Hidroxitriptamina 1f (5 – HT1f)
o Lasmiditan
15. ALGORITMO DE TRATAMIENTO:
Este algoritmo de tratamiento solo es de guía ya que el tratamiento puede
variar según el paciente; el algoritmo va de la siguiente manera:
• De primera línea se da AINES junto con algún antiemético (Metoclopramida)
para la nauseas o vómitos.
o Si está contraindicado los AINEs se puede intentar con Acetaminofen
(Paracetamol).
o Si no funciona un AINE cambiamos a otro.
o Si los síntomas mejoran, pero no del todo o Si el tratamiento no funciono en
lo absoluto en tres veces consecutivas pasamos a Triptanes
▪ Se da el triptan que mejor le convenga al paciente, si la monoterapia con
triptan no funciona se añade Naproxeno.
• Si, el paciente no mejora a ningún triptan (incluyendo el naproxeno) en más de
3 veces consecutivas se considera el uso del Ditan o Gepant.
16. LUEGO ESTÁ EL TRATAMIENTO PREVENTIVO QUE CORRESPONDE A:
• Se da un tratamiento preventivo en aquellos pacientes con migraña que tengan más de 2 ataques de
migraña por día, o por mes, durante varios años, se puede dar:
o Antihipertensivos:
▪ Atenolol
▪ Bisoprolol
▪ Candesartan
▪ Metropolol
▪ Nadolol
▪ Propanolol
o Anticonvulsivantes:
▪ Valproato sódico
▪ Topiromato
o Bloqueadores de canales de calcio:
▪ Flunarizine
o Toxina Botulinica
o Anticuerpos monoclonales en contra del CGRP o sus receptores:
▪ Fármacos nuevos que corresponden a:
• Erenumab
• Fremanezumab
• Galcanezumab
• Eptinezumab. En niños por otro lado, el fármaco de elección principal es el Ibuprofeno
17. OTROS TRASTORNOS DE CEFALEA PRIMARIA
La clasificación define una variedad de fenotipos de dolores de cabeza clínicamente
heterogéneos:
• Dolores de cabeza asociados con el esfuerzo físico:
o Cefalea primaria por tos
o Cefalea primaria por ejercicio
o Cefalea primaria asociado con la actividad sexual
o Cefalea primaria en trueno
• Dolores de cabeza atribuidos a estímulos físicos directo
o Considerados trastornos de cefalea primaria porque son provocados por estímulos
fisiológicos no dañinos.
▪ Cefalea por estímulo frío
▪ Cefalea por presión externa
• Dolores de cabeza epicraneales
o Cefalea punzante primaria
o Cefalea numular
• Otros
o Cefalea hipnótica
o Nueva cefalea persistente diaria.
18. CEFALEA PRIMARIA POR TOS
El dolor de cabeza primario por tos, anteriormente también conocido como dolor de
cabeza por tos benigno o dolor de cabeza por maniobra de Valsalva, es un dolor de
cabeza precipitado por la tos o el esfuerzo, pero no por el ejercicio físico prolongado.
La cefalea primaria por tos se considera una entidad poco frecuente. La prevalencia de
por vida
del dolor de cabeza por tos es 1%.
Cuadro Clínico
El cuadro clínico de cefalea primaria por tos es muy característico, lo que permite
diferenciación de los casos secundarios:
• Afecta con mayor frecuencia a personas >40 años (rango de 44 a 81 años)
• Es más común en mujeres
• Son de aparición repentina de distribución repentina de distribución bilateral y
duran de
segundos a unos pocos minutos.
o Aunque, algunos pacientes refieren que suelen tener cefalea hasta por dos horas.
No se asocian a la aparición de náuseas, vómitos, lagrimeo, rinorrea, fotofobia o
20. FACTORES DESENCADENANTES DE LA
CEFALEA PRIMARIO POR TOS
Los factores desencadenantes de esta patología incluyen:
Tos Estornudos
Sonarse la
Nariz
Reír Llorar
Levantar
objetos
Esforzarse
para defecar
y agacharse
21. FISIOPATOLOGÍA DE LA CEFALEA PRIMARIO POR TOS
La fisiopatología de la cefalea primaria por tos es bastante bien conocida, y puede
deberse a una impactación temporal de las amígdalas cerebelosas por debajo del
foramen magno, y esto también denominándose como una malformación de chiari tipo
1.
La disociación de la presión craneoespinal es el responsable del desplazamiento
temporal de las amígdalas cerebelos hacia el agujero magno.
Sin embargo, se han propuesto aún más teorías que expliquen este tipo de cefalea, por
ejemplo:
• Una teoría es que la tos induce al aumento repentino de las presiones intraabdominales e
intratoracicas, lo cual se transmiten a través del Sistema Venoso hacia los senos venosos
intracraneales, provocando así la activación de las vías intradurales o neuronas nociceptivas
perivasculares.
• Otra teoría dice que, las involucradas son la presencia de válvulas venosas yugulares internas,
que podría ser más propensa a una elevación transitoria de las presión venosa y presión
22. TRATAMIENTO DE LA CEFALEA PRIMARIO POR TOS
Responde a la indometacina, administrada profilácticamente que oscila entre las dosis
de 25 a 150 mg al día, para poder disminuir la presión intracraneal.
También puede responder a los siguientes fármacos:
• Topiromato
• Metisergida
• Propanolol
• Naproxeno
• Metoclopramida IV
Para algunos pacientes es suficiente dejar de tomar antihipertensivos que inducen a la tos como
por ejemplo los IECA. Por otro lado, para aquellos pacientes que no responden a los tratamientos
farmacologicos se tiene la oPICón de la craniectomía suboccipital combinada con una laminectomía
de C1 – C3 que alivia la cefalea por tos en la mayoría de los pacientes con una malformación de
Chiari de tipo 1.
23. CEFALEA PRIMARIA POR EJERCICIO
• La cefalea por ejercicio es menos común que la cefalea por tos
• La cefalea primaria por ejercicio es típica de los jóvenes (rango de 10 a 48 años), las estimaciones de género
varían
• La mayoría de los casos ocurren en pacientes que tienen antecedentes personales y / o familiares de migraña
• Este dolor de cabeza puede ser provocado por cualquier tipo de ejercicio físico prolongado
• El dolor de cabeza generalmente ocurre en el pico del ejercicio y cede cuando cesa la actividad, aunque en
algunas ocasiones el dolor de cabeza puede durar hasta 2 días.
• La mayoría de los pacientes presentan un dolor de cabeza de característica:
o Pulsátil
o Bilateral o Unilateral
o Comienza dentro de los 30 minutos del inicio del ejercicio en más de la mitad de los
pacientes.
o Duración media puede ser más corta en los adolescentes
o Acompañado de:
▪ Nauseas
▪ Vomito
▪ Fotofobia
▪ Fotofobia (en baja proporción
24. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO PARA CEFALEA
PRIMARIA POR EJERCICIO
Requieren una actividad física intensa sostenida, lo que distingue a esta entidad
de otros factores precipitados de corta duración como la tos o la maniobra de
valsalva. Es obligatorio el excluir las causas sintomáticas de la cefalea por
ejercicio incluida la:
• Disección arterial
• Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
• Hemorragia subaracnoidea
25. En los pacientes con este tipo de cefalea deben someterse a Neuroimagenes como RM o
AngioRM para poder así descartar anormalidades vasculares u alguna otra causa estructural
Este tipo de investigación es principalmente necesario cuando los pacientes presentan la
cefalea después de los 40 años de edad que se acompañe por vómitos o síntomas
neurológicos focales.
Es obligatorio excluir cualquier tipo de lesión ocupante de espacio intracraneal y hemorragia
centinela por malformaciones vasculares.
26. LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE
ESTE TIPO DE CEFALEA INCLUYE:
Feocromocitoma
Síndrome
Carcinoide
Trastornos de la
presión
intracraneal
Trombosis de los
senos venosos
cerebral
Cefalea Cardiaca
27. FISIOPATOLOGÍA DE LA CEFALEA
PRIMARIA POR EJERCICIO
La fisiopatología está relacionada con la vasodilatación cerebral tanto extracraneal e
intracraneal, la velocidad de flujo sanguíneo cerebral aumenta y el índice de pulsatilidad
disminuye.
En este sentido, el dolor de cabeza por ejercicio pue parecerse a los dolores de cabeza
asociados con la gran altitud y la fiebre.
Se podría entender que a veces el mecanismo es por una congestión venosa intracraneal.
28. TRATAMIENTO DE LA CEFALEA PRIMARIA POR
EJERCICIO
El tratamiento del dolor de cabeza por ejercicio suele ser profiláctico o
preventivo cuando el ejercicio es predecible
La primera recomendación, y a veces la única, debe ser la moderación transitoria del ejercicio o
la abstinencia. Sin embargo, en algunos pacientes los betabloqueantes a las dosis habituales de
anti migraña parecen ser útiles. Se ha sugerido también el uso de la indometacina; La dosis
terapéutica suele variar entre 25 a 150 mg por día y su administración 30 a 60 minutos antes de
la actividad o el ejercicio puede ser más eficaz.
Este tipo de cefalea suele ser un problema clínico transitorio y generalmente se piensa que se
resuelve espontáneamente en la mayoría del paciente. Por lo tanto, se recomienda suspender el
tratamiento preventivo después de 3 a 6 meses para verificar la reaparición de la cefalea
29. CEFALEA PRIMARIA ASOCIADO CON
ACTIVIDAD SEXUAL
Es un dolor de cabeza relativamente poco común. Se describe los dolores de cabeza
precipitados por la actividad sexual, que generalmente comienzan como:
• Un dolor bilateral sordo a medida que aumenta la excitación sexual y se vuelven
intensos
repentinamente en el orgasmo, en ausencia de cualquier trastorno intracraneal.
Pueden ocurrir durante las actividades sexuales asociadas con el coito o
independientemente del coito como la masturbación o el orgasmo. Tenemos dos
subtipos:
• Cefalea pre orgásmica
• Cefalea orgásmica
Las características de esta cefalea corresponden a:
• Dolor bilateral (en 2/3 de los pacientes) o Unilateral con predominio occipital (1/3
de los pacientes)
• Dolor variable
• Repentina
• Opresiva o pulsatil
• Intensidad de leve a severa
• Puede durar de minutos a horas.
31. FISIOPATOLOGÍA DE LA CEFALEA ASOCIADA CON
LA ACTIVIDAD SEXUAL
La fisiopatología de la cefalea orgásmica se desconoce, pero se ha propuesto
que pue deberse a cambios hemodinámicos repentinos como explicación.
Las etiologías de los casos secundarios comprenden:
• Hemorragia subaracnoidea
• Disección arterial intracraneal y extracraneal
• Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
• Masas intracraneales (raramente)
32. TRATAMIENTO DE LA CEFALEA
ASOCIADA CON LA ACTIVIDAD SEXUAL
Los principios del tratamiento incluyen la educación y la tranquilidad de la
evolución natural benigna y auto limitante de la cefalea.
La indometacina o los Triptanes 30 minutos antes de la actividad sexual pueden
ser eficaces. Por otro lado, los betabloqueantes también se pueden considerar
como alternativa.
33. SÍNDROME DE CEFALEA SECUNDARIA
Clasificación
La ICHD-3 clasifica las cefaleas secundarias en el siguiente orden:
• Cefalea atribuida a un trauma o lesión en la cabeza y/o cuello
• Cefalea atribuida a un trastorno vascular craneal y/o cervical
• Cefalea atribuida a un trastorno intracraneal no vascular
• Cefalea atribuida a una sustancia o a su retirada
• Cefalea atribuida a tribuida a una infección
• Cefalea atribuida a al trastorno de la homeostasis
• Cefalea atribuida a un trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos,
nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o cervical.
• Cefalea de cabeza atribuida a un trastorno psiquiátrico
34. CEFALEA SECUNDARIA A NEOPLASIA
Los tumores son una causa muy rara de cefalea y se dice que es menos frecuente que se presente con un
dolor muy intenso. Alrededor de solo el 30% de los pacientes refieren cefalea al momento de la
presentación y solo el 1-2% de los pacientes se presentan con cefalea como un único síntoma clínico.
En el examen físico, se pueden encontrar signos de déficit neurológico focal, además de signos
potenciales que indica lesión intracraneal como, por ejemplo:
• Exacerbación de la cefalea con los cambios de posición
• Cefalea que despierta al paciente durante el sueño
• Cambios abruptos en el patrón
Es importante destacar que estoy hallazgos también pueden ocurrir en los desórdenes de cefaleas
primarios como migraña o cefalea en racimos.
La naturaleza de las cefaleas causadas por tumores cerebrales no está descrita, sin embargo, se lo puede
describir como un dolor intermitente, sordo y profundo que puede ser de moderado a severo y está
asociado con náuseas y vómitos, todo dependiendo de la localización del tumor, el cual tranquilamente
puede imitar una cefalea primaria.
35. Dependiendo de la localización del tumor se puede manifestar de diversas maneras,
por ejemplo:
• Fosa posterior:
o Vómitos durante semanas previas al inicio de la cefalea.
o Cefalea que es provocada por:
▪ Maniobra de valsaba
▪ Agacharse
▪ Levantar
▪ Toser
• Tumor hipofisario:
o Desarrollo de galactorrea o amenorrea por sospecha de un adenoma hipofisario
productor de prolactina.
▪ Si hay esta sintomatología también sospechar que puede ser un síndrome
de ovario poliquístico.
En aquellos pacientes que ya se conoce que padecen de algún proceso maligno, los cuales empiezan a
experimentar una cefalea de reciente inicio, es indicativo de la presencia de una meningitis carcinomatosa o
de una metástasis cerebral.
Con respecto a la fisiopatología, la cefalea se genera por una tracción de las estructuras vasculares
inervadas, o por compresión de los nervios craneales o cervicales, así como una inflamación neurogénica y
activación del sistema trigeminovascular
