Sesion clinica

1. CEFALEAS
Repaso conceptual, diagnóstico y
terapéutico
Pablo Molero Pierres
MIR 1 - Medicina Familiar y Comunitaria

2. GENERALIDADES
• Entidad más frecuente de la Neurología
• Síntoma neurológico más frecuente
• En general síntoma benigno
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PRIMARIAS SECUNDARIAS
TENSIONAL 70% INFECCIÓN 6,5%
MIGRAÑA 15% TCE 4%
IDIOPÁTICA 2% VASCULAR 1%
OTRAS 1% TUMORAL 0,1%

3. Estudio Inicial…
• 1. HISTORIA CLÍNICA
• 2. FILIAR BIEN EL DOLOR
– Diario de cefaleas
• 3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
– Si anormal: Derivación + Imagen
• 4. Estudios complementarios
– Bioquímica general; Función cardiovascular y renal
– Oftalmoscopia
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4. Anamnesis
• Antecedentes familiares
• Edad comienzo
• Inicio súbito / gradual
• Cómo comenzó
• Evolución / cambio en sus características
• Sintomatología asociada
• Estado anímico
• Fármacos
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5. ¿Dolor? Pregúntale a Alicia…
• A – Aparición : Cúando?
• L – Localización : Dónde?
• I – Intensidad : Cuánto?
• C – Carácter : Cómo?
• I – Irradiación
• A – Atenuantes/exacerbantes
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6. Exploración Física
1. FOCALIDAD NEUROLÓGICA
2. RIGIDEZ NUCA / SÍNTOMAS MENÍNGEOS
3. PALPACIÓN ARTERIAS TEMPORALES
4. OFTALMOSCOPIA
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7. Clasificación General
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8. CEFALEA TENSIONAL
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9. CEFALEA TENSIONAL
• La más frecuente (60-70%)
• Consulta neurológica más frecuente en AP
• Más frecuente en mujeres (2:1)
• 30 – 40 años
• Gran impacto: ausencia laboral 9 días / año
• Etiología multifactorial: genético, ambiental, periférico y central.
– Zonas gatillo miofasciales faciales y cervicales
– Umbral doloroso disminuido
– Falta de sueño y estrés como principales factores perpetuadores
• Comorbilidades: Ansiedad generalizada (38%) y depresión (31%)
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10. CEFALEA TENSIONAL
• CARACTERÍSTICAS del DOLOR:
– BILATERAL
– Continuo, opresivo, en banda, “en casquete”
– 30 min – 7 días (Diariamente)
– Empeora a lo largo del día
– Asocia estrés / ansiedad / depresión
– No empeora con actividad física
– No asocia náusea/vómito
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11. Cefalea Tensional - Clasificación
• A) TENSIONAL OCASIONAL
• B) TENSIONAL EPISÓDICA (la más frecuente)
• Menos 15 días / mes durante los últimos 3 meses
• C) TENSIONAL CRÓNICA
• Más 15 días / mes durante los últimos 3 meses
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12. CEFALEA TENSIONAL
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13. Cefalea Tensional - Tratamiento
• 1. Identificar factores desencadenantes
• 2. Medidas generales No farmacológicas
– Escucharle y tranquilizarle
– Dieta equilibrada
– Evitar alcohol y tabaco
– Ejercicio físico regular
– Dormir al menos 7 horas
– Fisioterapia zonas gatillo (IA)
– Terapia psicológica
• 3. Crisis Agudas
• 4. Tratamiento Preventivo
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14. Cefalea Tensional – Tratamiento
CRISIS AGUDA
• 3. Crisis Aguda: AINES (I.A)
• Ibuprofeno, Naproxeno, Ketorolaco > Paracetamol
• Lo antes posible
– Ibuprofeno 600mg / 8 h
– Naproxeno 550mg / 12 h
– Ketorolaco IM 30-60 mg
– Paracetamol 1g / 6h
• Tratamiento asociado
– Diacepam / metoclopramina
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15. Cefalea Tensional – Tratamiento
PREVENTIVO
• 4. Preventivo:
• ¿Cuándo?
a) Más 9 crisis / mes
b) Intensidad elevada / incapacitante / altera vida laboral
• ¿Cómo?
1. Antidepresivos Tricíclicos (I.A)
2. Antidepresivos Tetracíclicos (I.A)
3. Otros (B)
– Terapias alternativas
– Cafeína (en combinación IV.C)
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16. Cefalea Tensional – Tratamiento
Preventivo
• Mantener durante 1 mes antes de retirar por ineficacia
• Si eficaz: mantener durante 3 meses y retirar gradualmente
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•Amitriptilina 10 – 25 mg / cada noche 3-6 meses (hasta 75 mg)
•Nortriptilina 10 mg / noche escalando hasta 75/100
1) Antidepresivos
Tricíclicos
•Mirtazapina 30 – 90 mg / cada noche
•Mianserina 30 – 90 mg / cada noche
2) Antidepresivos
Tetracíclicos
•ISRS: actualmente no recomendados (Sí si depresión asociada)
•Toxina botulínica: sin evidencia3) Otros
•Higiene postural craneo-cervical
•Mindfullness, yoga, ejercicio aeróbico regular, natación…
4) Terapias
alternativas

17. MIGRAÑA
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18. Migraña
• La segunda más frecuente
• Prevalencia del 8-10% España: 4 millones de migrañosos
• Mujeres jóvenes edad fértil
• 7ª enfermedad más discapacitante OMS
• El dolor es por vasodilatación
– Alteración en transmisión serotoninérgica
– 3 fases:
• Generación en tronco encefálico
• Activación vasomotora: inflamación, pulsatilidad
• Activación trigeminal
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19. Migraña – El Dolor
• Características:
– Dolor UNILATERAL HEMICRANEAL
– Ojo / Temporal / Occipital / Cuero Cabelludo
– Carácter pulsátil
– Duración 4 horas – 3 días
– Acompaña de
• Náuseas / Vómitos
• Fotofobia y sonofobia
– Empeora con la actividad
– No puede achacarse a otra enfermedad
– Aura
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20. Migraña – “El AURA”
• Episodio transitorio de disfunción cerebral focal
PREMONITORIO DE UNA CRISIS
• 25% de las personas con migraña
• 5 – 60 minutos duración
• Completamente reversible
– “Líneas quebradas luminosas” : Espectros de
fortificación 99% de los casos
– Centelleo
– Escotomas
– Parestesias
– Tinnitus
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21. “El Aura”
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23. Migraña - Tratamiento
• Explicar enfermedad al paciente
• No hay 2 migrañas iguales…
• Importancia del diario de cefaleas
• 1. Identificar desencadenantes
• Estrés 80%
• Componente hormonal 65%
• Transgresiones dietéticas 57%
• Falta de sueño 50%
• Fármacos: Nitroglicerina, Estrógenos, Indometacina,
Nifedipino, Dipiridamol...
• Otras: cambios altitud, ambientes luminosos...
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24. Migraña – Factores desencadenantes
PSICOLÓGICOS Estrés, ansiedad, exámenes, viajes…
ALIMENTOS Alcohol (Vino tinto), quesos, chocolate, glutamato…
Ayuno o comidas copiosas
HORMONALES Menstruación, ovulación…
AMBIENTALES Olores intensos (gasolina, tabaco, pintura…), luces brillantes,
cambios presión atmosférica o temperatura…
Sueño Exceso y déficit
Fármacos Nitroglicerina, estrógenos
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25. Migraña - Tratamiento
• Puntos clave del tratamiento sintomático
– Lo antes posible
– Optimizarlo e individualizarlo antes de pasar al
preventivo
– Nunca emplearlo en solitario si más de 10 días de
dolor al mes
– Tener en cuenta concomitancias y experiencias
previas del enfermo
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26. Migraña - Tratamiento
Agudo Leve
Paracetamol (I.A)
AINES (I.A)
• Ibuprofeno 600 mg
• Dexketoprofeno 25-50mg vo /
50mg parenteral
• Naproxeno 550mg
Agudo Moderado / Grave
Triptanes (I.A)
Lo antes posible - (no más de 2 dosis al día) – NO SE
ACONSEJA COMBINACIÓN
• SUMATRIPTÁN 6 mg subcut / 50 mg VO / 10
mg intranasal
• Zolmitriptán 2,5 mg
• Eletriptán 40 mg
• Rizatriptán 10 mg
• Almotriptán 12.5mg
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27. Triptanes
• Vasoconstrictores cerebrales
– No usar en coronariopatía, HTA no controlada
– Efectos 2os: parestesias en dedos, sofocos, mareos
• Inhiben el proceso de inflamación neurógena
• Tratamiento de elección en la crisis de migraña moderada o
grave
– ¿Y si no funciona?
• A) Duplicar la dosis
• B) Formulación NO ORAL
• C) Asociar AINE
• D) Cambio de triptán
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28. Triptanes
TRIPTAN FORMULACIÓN INDICACIÓN
SUMATRIPTÁN 50 mg oral MIGRAÑA ESTÁNDAR
Lactancia
20 mg nasal Vómitos / no VO
10 mg nasal Niños y adolescentes
6 mg subcutáneo Crisis moderadas-severas
resistentes a VO e IN
Almotriptán 12.5 mg oral Migraña estándar
Zolmitriptán 2.5 mg oral Migraña estándar
Rizatriptán 10 mg oral Crisis corta duración
Eletriptán 20 mg Crisis larga duración
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29. Migraña – Tratamiento Preventivo
• ¿Cuándo?
– Más 3 crisis / mes o más de 1 día duración
– Intensidad severa o pobre respuesta analgésicos
– Crisis grave / riesgo de abuso de analgésicos
– Auras prolongadas o componente motor
• ¿Cómo?
1. Betabloqueantes
2. Antagonistas Calcio
3. Anticomiciales
4. Antidepresivos
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30. Migraña – Tratamiento Preventivo
Si eficaz mantener 6 meses
Si no eficaz no cambio en el primer mes
• Metoprolol 50 – 100 mg / 12 horas
• Propranolol 40 mg / 12 horas
1. Betabloqueantes
• Flunarizina 5 – 10 mg / 24 horas (máx 10
mg 6 meses)2. Antagonistas calcio
• Topiramato 50 – 100 mg (máx 200)
• Ácido Valproico 300 – 600 mg (máx 1500)
3. Anticomiciales
• Amitriptilina 10 mg al acostarse (max 50)4. Antidepresivos
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31. Migraña – Tratamiento Preventivo
BETABLOQUEANTES - Migraña sin aura pura
- Migraña e HTA
- Migraña y embarazo
Topiramato - Migraña con aura
- Migraña asociada a epilepsia
- Migraña crónica
- Migraña y sobrepeso
Ácido Valproico - Migraña asociada a epilepsia
- Contraindicaciones a BB o Topiramato
Flunarizina - Migraña con y sin aura
- Contraindicaciones a BB o Topiramato
Amitriptilina - Asociada a cefalea tensional
- Asociada a depresión
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32. Signos de Alarma
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Inicio reciente en pacientes con:
• Edad mayor 55 años
• Contexto neoplásico / inmunosupresión
• Riesgo aumentado de sangrado
Cefalea asociada a…
• Fiebre alta sin foco
• Focalidad neurológica
• Signos meníngeos
• Papiledema
• Alteración nivel de conciencia
Según evolución
• Inicio brusco o explosivo tras esfuerzo o maniobra de valsalva
• Aumento progresivo
• Ausencia de respuesta a analgesia
• Despertar nocturno

33. Bibliografía
• Heras Pérez JA. Comité ad Hoc del grupo de Estudio de Cefaleas de la SAN,
SEMERGEN y SEMFYC. Guía rápida de Cefaleas. Consenso entre Atención
Primaria y Neurología. Granada. 2012.
• Rodriguez-Antigüedad Zarranz A. Et Al, Guías diagnósticas y terapéuticas
de la Sociedad Española de la Neurología. Guía clínica oficial de práctica
clínica en cefaleas. Madrid. Editorial SEN. 2015.
• Guía clínica de cefalea tensional. Fisterra. 2017.Fecha de acceso: 6 de
Agosto de 2018. URL disponible en: www.fisterra.com/guias-
clinicas/cefalea-tensional/
• Guía clínica de migraña. Fisterra. 2017. Fecha de acceso: 6 de Agosto de
2018. URL disponible en: www.fisterra.com/guias-clinicas/migrana

34. Cefaleas 34