El documento proporciona información sobre la litiasis urinaria, incluyendo sus síntomas, causas, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Algunas de las manifestaciones clínicas más comunes de la litiasis urinaria son el cólico renal, dolor lumbar, hematuria asintomática e infección urinaria persistente. El diagnóstico generalmente incluye exámenes de imagen como ecografías y tomografías computarizadas. Los tratamientos más frecuentes son la litotricia extracorpórea, litotricia

1. LITIASIS URINARIA
Prof. Adjunto Norberto Bernardo
¿Cuandodebemospensarqueun pacientepadeceuna litiasis urinaria?
Cuandonosmanifiesta que:
1- Presentadolorlumbarsostenidoo detipo cólico
2- Dolorhipogástricoquesepuedeacentuaral orinar
3- Infecciónurinariapersistente
4- Hematuria
5- Anuria
Litiasis Urinaria
La litiasis urinaria afecta a un 4-7% de la población general según diversos
estudios epidemiológicos. La frecuencia en aumento de esta patología obliga a
buscar sus causas en la evolución del modo de vida y en los hábitos
alimentarios. La litiasis es una patología multifactorial en la que factores
exógenos se unen a factores endógenos para inducir la germinación cristalina y
el crecimiento del cálculo.
El 80% de los cálculos están compuestos por una sal de calcio y en más del
80% de estas predomina el oxalato de calcio. Existen varias formas de oxalato
de calcio y varias causas responsables de su formación. Las otras formas de
litiasis representan más del 25% de los casos.
La litiasis renal ha sufrido profundos avances en su control tras la aparición de
métodos no invasivos para su tratamiento. Sin embargo, persiste en el
trasfondo una enfermedad de carácter recidivante, con una variada
etiopatogenia y graves complicaciones que pueden provocar una limitación en
la vida de las personas al menos durante la fase aguda del cólico renal y el
deterioro progresivo de la función renal llegando en algunos casos al síndrome
urémico.
Manifestación Clínica
Cólico renal
La manifestación más frecuente de la litiasis en el árbol urinario es el cólico
renal. Este es un síndrome doloroso de aparición súbita que se produce como
consecuencia de alteraciones mecánicas y dinámicas del flujo urinario.
Estas alteraciones traducen un aumento de la presión urinaria asociada a
distensión del árbol urinario que se manifiestan con un intenso dolor
renoureteral. Mas del 70% de los cálculos urinarios se descubren a partir de un
episodio de cólico renal.
El dolor es intenso que aparece de manera repentina a nivel del flanco y a
veces se irradia por el trayecto ureteral hacia el área inguinal o el testículo
homo lateral en el hombre o el labio mayor en la mujer. Fibras nerviosas
autónomas que inervan el árbol urinario están implicadas en la transmisión de
sensaciones dolorosas hacia la medula espinal que las conduce al cerebro.
Este dolor tan intenso esta provocado por un aumento brusco de presión dentro
de la vía urinaria proximal al obstáculo que provoca una distensión violenta
intrauminal. Cursa con exacerbaciones paroxísticas intoleradas que generan
un estado de agitación y ansiedad importantes.
1

2. La obstrucción provocada por un calculo ureteral por lo general no es completa
y suele ser intermitente. Por esta razón cuando desaparece la obstrucción y
disminuye la presión pielica por debajo del umbral del dolor hasta un nuevo
episodio de obstrucción se explica el carácter paroxístico de su presentación.
El aumento de la presión intrapielica proximal a la obstrucción genera la
síntesis de prostaglandina E2 en la medula renal y en consecuencia aumenta
el flujo sanguíneo renal y la diuresis. El dolor intenso y brusco suele
acompañarse de síntomas digestivos, fundamentalmente nauseas y vómitos
justificado por la innervación común del ganglio celiaco de los riñones y el
estomago.
Estos pacientes están agitados y casi siempre se mueven nerviosos sin hallar
una posición de alivio. El dolor provoca aumento de la frecuencia cardiaca y la
presión arterial en pacientes normotensos.
A medida que el cálculo se aproxima a la vejiga el paciente puede experimentar
irritativos o de llenado vesical: polaquiuria, urgencia miccional y estranguria.
Puede también padecer disuria y tenesmo pronunciados.
Dolor lumbar
Se trata de un dolor localizado en la fosa lumbar, sordo, continuo, sin episodios
paroxísticos, que en ocasiones desaparece con el reposo. Este dolor sordo
también puede localizarse en la fosa iliaca y provocar meteorismo intestinal por
íleo reflejo, de manera que en ocasiones es difícil de diferenciar de una
apendicitis o puede simular clínicamente una oclusión intestinal.
Hematuria asintomática
El calculo renoureteral puede manifestarse en forma de hematuria sin dolor
renal. Esta hematuria microscópicamente puede ser total, recidivante y de
duración variable. La hematuria provocada por un cálculo desaparece con el
reposo y reaparece con el esfuerzo. Suele ser de poca cuantía y obliga a
descartar la presencia de una neoplasia urológica.
Bacteriuria persistente
Es conocido que la presencia en la orina de gérmenes que desdoblan la urea
ocasiona la formación de cálculos de fosfato amonio magnesio (cálculos de
estruvita), que presentan un crecimiento rápido hacia una litiasis coraliforme.
Estos cálculos infecciosos son más frecuentes en mujeres y en muchos casos
son asintomático provocando bacteriuria persistente de gérmenes Gram.
negativos. La bacteriuria obliga a realizar estudios que ponen en evidencia la
litiasis infecciosa.
Anuria [Definición:ausenciade orinaen la vejiga comprob blepor cateterismoo imágenes]
a
En Pacientes monorrenos (por ausencia anatómica o funcional de un riñón), un
calculo renoureteral puede provocar obstrucción de la vía urinaria y la
consiguiente falla renal aguda con anuria. Una ecografía nos indicara la
presencia de obstrucción del tracto urinario superior que debe corregirse
mediante derivación urinaria urgente y el tratamiento posterior del cálculo
causante de la obstrucción. En casos raros un paciente con dos unidades
renales puede sufrir una obstrucción de ambos tractos urinarios con cálculos
bilaterales.
2

3. Pionefrosis [Definición:dilataciónde las cavidadesrenalescon contenidode orinapurulenta]
Un calculo pielico puede provocar una obstrucción incompleta favoreciendo la
formación de hidronefrosis que posteriormente originara una atrofia y
destrucción del parénquima renal. La agregación de una infección originara una
pionefrosis que se manifestara como sepsis urológica y obligará a un
tratamiento quirúrgico urgente para drenar la orina purulenta.
Calculo asintomático
La presencia de un calculo renoureteral a veces es asintomático y se descubre
casualmente al realizar exámenes de imágenes (ecografías, radiografías o
TAC) durante el estudio de otra enfermedad.
Localización de la litiasis
Litiasis renal
Los cálculos demasiado grandes para ser eliminados espontáneamente varían
de tamaño desde 1cm hasta los cálculos coraliformes que ocupan y moldean la
pelvis renal y los cálices.
Litiasis ureteral
Los cálculos ureterales se originan en el riñón y luego pasan al uréter. Ciertas
características anatómicas determinan el sitio de impactación de un calculo a
medidas que desciende en el uréter. Los puntos de constricción relativa se
encuentran en el nivel que el uréter cruza los vasos iliacos, en el lugar por
donde el uréter penetra la cubierta muscular de la vejiga y en el orificio vesical
Litiasis vesical
Habitualmente las litiasis vesicales se asocian a obstrucción infravesical o
vejigas neurogénicas, siendo la disfunción vesical la causa de la generación y
crecimiento de la litiasis dentro de la vejiga. Otra causa se origina en el pasaje
de litiasis ureterales que no han podido ser eliminadas inmediatamente. En
algunos pacientes la asociación de la infección vesical, la obstrucción urinaria y
la irritación mecánica del cálculo (que a su vez agrava la obstrucción) hacen
intolerable la vida del paciente quienes se manifiestan con pérdida de peso y
marcado deterioro del estado general.
Diagnóstico
La evaluación radiológica de los pacientes previamente al tratamiento debe ser
individualizada para cada uno de ellos. El urograma excretor provee
información esencial acerca de la anatomía renal y de la piedra como así
también una evaluación inicial de la función renal bilateral. En aquellos
pacientes con pobre función renal o con alergia al contraste documentada, es
necesaria la ecografía diagnostica. La tomografía helicoidal de abdomen y
pelvis es el estudio inicial en pacientes en emergencia o con situaciones
médicas complejas. La tomografía es también el mejor estudio individual para
evaluar litiasis y alteraciones anatómicas complejas.
Tratamiento de la litiasis urinaria
Objetivo primario: erradicar la litiasis
Objetivos inmediatos: 1- calmar el dolor (AINES, analgésicos de 1ª línea)
3

4. 2- asegurar la permeabilidad de la vía urinaria
(requiere en algunos casos colocar un catéter ureteral que permita evacuar una
unidad renal con obstrucción pielica o ureteral, requiriendo en algunas la
instalación de una nefrostomía [Definición:catétertubularinsertadopor métodosquirúrgicos
o percutáneosque drenalas cavidadesrenalesal exterior]
3- antibióticos para tratar la infección urinaria
La gran mayoría de las litiasis del árbol urinario se eliminan espontáneamente y
se denominan viables. Sin embargo aquellas que no son expulsadas se
denominan no viables y requieren su eliminación a través de distintas técnicas
En los últimos 30 años, el tratamiento de ninguna enfermedad urológica se
modificó tanto como el de la litiasis de las vías urinarias. No sólo se
acrecentaron nuestros conocimientos acerca de la causa de esta patología sino
también las opciones terapéuticas médicas y quirúrgicas, sustentadas en la
implementación de innovaciones tecnológicas.
Erradicarla litiasis renal
1- Litoricia extracorpóreamedianteondasdechoque(noinvasivo)
2- Litotricia percutánea, accediendo a las cavidades renales mediante la colocación
transcutánea de un nefroscopio y empleando elementos mecánicos, sonoros u ópticos de
tricción (invasivo)
3- Cirugíaa cieloabiertoy laparoscópicapielolitotomia(invasivo)
Erradicarla litiasis ureteral
1- Litoriciaextracorpóreamedianteondasdechoque(noinvasivo)
2- Litotricia endoscópica,accediendoa la cavidadureteral mediante la colocaciónendocavitaria
de un ureteroscopio y empleando elementos de extracción (pinzas o canastillas) o de tricción
mecánicos,sonorosu ópticos (minimamenteinvasivo)
3- Cirugíaa cieloabiertoy laparoscópicaureterolitotomia(invasivo)
Erradicarla litiasis vesical
1- Litotricia endoscópica,accediendoa la cavidad vesical mediante la colocaciónendocavitaria
deun cistososcopioy empleandoelementosdeextracción(pinzas)o detricciónmecánicos,sonoros
u ópticos (minimamenteinvasivo)
3- Cirugíaa cieloabiertocistolitotomia(invasivo)
A comienzos de la década del 80, los procedimientos endourológicos
alcanzaron gran popularidad seguidos por el desarrollo de la litotricia
extracorpórea, que se introduce a mediados de los años 80 hasta ser hoy la
técnica más utilizada. Estos avances indudablemente mejoraron la calidad de
atención del paciente. Visiblemente, más del 95% de los pacientes con litiasis
renal que antes necesitaban una operación abierta, ahora pueden ser tratados
con esas modalidades menos invasivas en forma individual o combinada.i .
Antes de la incorporación de esos avances, la cirugía abierta fue la única
opción quirúrgica para la litiasis urinaria.
La litotricia extracorpórea, desde la presentación de Chaussy en 1980, ha sido el factor con mayor
ii
responsa bilidaden la disminu de la cirugíaabiertaen el trata
ción mientode la litiasis. A fines de la década
4

5. del 80 se estimab que más del 70% de las litiasis podía ser tratadascon monoterapiaa través de esta
a n
iii
modern tecnología. En la mism época, la litotricia renal percutánea, era la técnica de elección para el
a a
iv
20% de los pacientes con litiasis renal y ureteral. Assimos reportó en 1989, un 4,1% de pacientes con
litiasis urinarias tratados a través de cirugía abierta y de ellos, la mitad provena de un procedimiento
ín
nv
endoscópicofallido previame te.
Litotricia extracorpórea
Existen pocos avances médicos que hayan tenido más rápido y revolucionario
impacto en la práctica de la medicina que la aparición de la litotricia
extracorpórea por ondas de choque.
Como son generadas las ondas de choque
En la fragmentación de litiasis con litotricia extracorpórea las ondas de choque
son generadas por una fuente externa al cuerpo del paciente y luego son
propagadas en el interior del cuerpo y focalizadas en las piedras del riñón.
Cuando la energía es depositada rápidamente en un fluido, invariablemente
resulta una onda de choque. Debido a que la impedancia acústica de muchos
líquidos es casi la misma que la del tejido, si la onda de choque son generadas
en liquido como el agua y si el liquido esta en contacto con el cuerpo del
paciente, las ondas se propagan desde el liquido casi sin modificaciones. Las
ondas de choque son superficies que dividen material hacia adelante desde
material detrás de la onda que ha sido comprimida como consecuencia de la
energía. Estas ondas se mueven más rápido que la velocidad del sonido en el
medio a través del cual se propagan y cuanto más fuerte es el choque más
rápido se propagan.
Generadoreselectro hidráulicos
En un litotritor electro hidráulico las ondas de choque se propaga esferica n a partir de una descarga
n me te
eléctrica bajo agua. Para focalizar la onda de choqueen un cálculo, el electrodo es colocado en un foco
(F1) de un elipsoidey el objetivo es colocadoen el otro foco (F2). El cuerpodel electrodoes ubicadoen la
maquinaparafavorecersu rápidoaccesoe íntercambiabilidad.
GeneradoresElectromagnéticos
En un generador electro agm nético un pulso de corriente es pasado a través de uno o ambos de dos
conductoreseléctricos que son separadospor una fina vaina de material aislante. Como consecue de la
ncia
corrientese generaun poderosocampomagnético entre los conductores.La interaccióndel campomagnético
con las corrientes en los dos conductores genera una fuerza que tiende a separar los platos. Esta fuerza
electrom nética es llamad presión magnética y ella causa una presión en el agua. Los generadores
ag a
electrom néticos vienen en dos diferentes configuraciones geométricas: planar y cilíndrica. En el modelo
ag
planar,dos platos conductoresson separadospor unafina vainaaislante.El plato externoesta sumergidoen
aguay es la fuentede la ondade choque.El frentede choquees planoy con el mismodiámetroque los
platos portadores de la corriente eléctrica. La energía es concentra a en el objetivo a través de lentes
d
acústicas.
Los parámetrosde control de un generadorelectro ag m nético incluyenlos elementosdel circuito eléctrico, la
configuraciónen la cual la corrienteeléctricaes llevadaa fluir entre los platos conductores,el material y el
espesor de los platos conductoresy el aislador y por ultimo el diseño del reflector de la lente acústica
que incluyen el sistema de apertur y la distancia focal. Los generadores electrom néticos son más
a ag
controlablesque los generadoreselectro hidráulicos porqueellos no incorpora un mecanis estadística e t
n mo m ne
variablecomola descargade la bujíabajo agua.
Generadorespiezoeléctricos
Los generadorespiezoeléctricos están hechosde un mosaico de pequeñoselementoscerámicoscada uno de
los cuales puedeser estimuladoa expandirserápida e tepor la aplicaciónde un pulso de alto voltaje. Los
mn
materiales que tienen la propiedad de cambiar su volume bajo la aplicación de un campo eléctrico se
n
denomin npiezoeléctricos. El proceso inverso es decir el cambio de voltaje medido a través del material
a
cuando la tensión es aplicada pueden entonces estos materiales ser adecuados para medir la presión. La
manera de focalizar del generador piezoeléctrico es colocar los múltiples elementos piezoeléctricos en el
interior de un plato esférico. El foco de este sistema esta en el centro geométrico del plato esférico.
Obviam n la mejor focalización de la onda puede ser lograda con un gran número de elementos
e te
piezoeléctricos colocados mas cerca entre sí. La región focal del generadorpiezoeléctrico es 2 a 5 mmde
5

6. anchopor 1 a 2 cm de largo, lo cual representaun área considerable e temás chico que el del generador
mn
electrohidráulico.
Los parámetrosque controlanla actuaciónde un generadorpiezoeléctricoincluyenlas propiedadesdel circuito
eléctrico formadordel pulso de energía,el material con el que están fabricadoslos elementospiezoeléctricos,
el tamañoy configuración de los elementospiezoeléctricos, el método de montaje de los elementosen el
plato, el diseñode plato y el sistemade apertur y la distanciafocal.
a
Elcomportamiento de las ondas de choque
En litotricia extracorpóreapor ondas de choque las ondas son generad y preparad en agua porque las
as as
propiedadesacústicasdel aguason similaresa aquellasde los tejidos del cuerpoque las ondasatraviesanen
la rutahaciael cálculo.
Fractura de la piedra con ondas de choque
Los mecanis ospor los cuales los cálculos se fractur nen litotricia son desconocidos. De todas formaslos
m a
parámetrosdel choquecontrolan la fracturade las litiasis renales son tambiéncomplejos. Ellos incluyenla
do
amplitud y la duración del pulso, la geometra de la onda, y la superficie exterior del cálculo. Las
í
condiciones requeridas para fracturar un cálculo son la compresión y descom resión, la tensión y la
p
cavitacióninducidapor tensión.
La compresión y descomp resión repetitivas deben ser considerad candidatas primarias del mecanis ode
as m
fragme ntación.La cavitaciónes un procesode producciónde burb microscópicasque se producencientos
ujas
de microsegu d posterioresal paso de la ondade choquey luego se colapsangenerand un efecto erosivo
n os o
que crea pequeñoscráteresen la superficie de la piedra.
Sistemas de litotricia
El litotritorideal deberí tenerlas siguientescaracter
a ísticas:
• Ser poderoso
• Fácil de usar
• Confiable
• Con fuentede energíaajustable
• Sin requeriranestesia
• Comp y portable
acto
• Adaptablea otros procedimientosurológicos
• De bajo costo de compray mante mie de operación.
ni nto
Generacióny enfoquede las ondas de choque
Unavariedadde fuentesde energíaha sido desarrolladae investigada.El primerlitotritor, el DornierHM3usa
bujías bajo agua que generan vaporización el cual genera una onda de presión hidrodiná mica, de ahí el
términoelectro hidráulico. Con los sucesivos disparos el electrodose gasta aume n oel espacio entre el
nta d
electrodonegativo y positivo lo cual increme ala geometradel reflectorelipsoide. Asíun increme tode 1mm
nt í n
en el foco de generación produce un increme de 1cm en el tamaño del foco de la litiasis. Como
nto
consecue se requiereel recam frecuentedel electrodo.
ncia bio
Los generadores electrom néticos produce ondas debido a la vibración de un diafrag aconteniendo un
ag n m
electrodo.En estos generadoresla ondase puedefocalizarpor unalente acústicacomoen el Siemenso por
un reflector parabólico como en el Karl Storz. Estos generadores eliminanla necesidad de reemplazar los
electrodoscon frecuencia.
El poder de un litotritor es una función dependientedel pico de presión al punto focal y del tamañodel
puntofocal. La energíadistribuidapor un litotriptores medidaen joules y el más poderosoes el generador
electrohidráulicopor su mayorpresióny área focal a nivel del cálculo.
Localizaciónde la litiasis
La focalizaciónde la litiasis se realizapor control fluoroscópicoy/o ecográfico.
Acoplede la onda de choque
El litotritor original de Dornier teníauna gran bañaderadonde sumerga al paciente durantela litotricia. La
ín
desventaja consistió en que la onda de choque se trans í en el agua pasando también a través del
mita
corazón y generan oarritmias por lo tanto requerala emisión de la onda de choque durante el periodo
d í
refractariodel ventríc paraprevenirlas arritmias.
ulo
Anestesia
El discomfortexperime t d durantela litotricia esta directa e terelaciona a la densidadde energíade la
na o mn do
ondade choquecuandopasaa través de la piel y tambiénel tamañofocal.
Litotritores disponibles en la actualidad
Existen15 fabricantesde litotritoresque hanintrod ucido29 modelosdistintosde litotritores.
6

7. Tratamiento de litiasis renales con litotricia
Contraindicaciones
Existen pocas contraindicaciones como desórdenes de la coagulación,
hipertensión no corregida o aneurismas de Aorta. Las contraindicaciones
urológicas son las obstrucciones distales a la piedra.
Indicaciones
Las indicaciones son litiasis menores de 1,5cm se tratan sin doble J, aquellas
mayores de 1,5cm requieren su colocación para evitar la obstrucción con los
fragmentos.
Limitaciones
Las limitaciones se vinculan con alteraciones anatómicas que impidan
posicionar al paciente de la forma requerida.
Tratamiento de las litiasis ureterales con litotricia
Aquellas litiasis ubicadas por encima de la cresta ilíaca pueden ser tratadas
con litotricia quedando como alternativas el tratamiento in situ o la elevación
hacia el riñón de la piedra con la colocación de un catéter.
Litotricia Percutánea
El perfecciona ntodel instru e t y las técnicasquirúrgicashanincreme t d las indicacionesde la cirugía
mie m nal na o
renal percutánea de manera espectac durante los últimos 20 años. Actual e te los cálculos renales
ular mn
grandes son tratados inicialme por vía percuatáne al igual que las litiasis coraliformes y esta vía de
nte a
abordaje terapéutico se convierten en el trata nto adecuado cuando otras modalidades como la litotricia
mie
extracorpóreahanfallado. El éxito de la cirugíarenal percutáneadependede varios factores de los cuales el
primeroy principales obtenerun acceso seguroy preciso. El acceso exitoso dependedel conocimientode la
anato í intrarenaly de la precisiónde la técnicaquirúrgica.
ma
La creación de un acceso percutáneoen el sistemacolector renal requiere de un equipo de imágenespara
guiarnos. El paso inicial de la extracción percutáneade litiasis renales consiste en la colocación de un
catéter ureteral de 6 Fr bajo control fluoroscópico a través del tiempoinicial de la cistoscopia. El extremo
del catéter se posiciona dentro de la pelvis renal y a continu ación se retira el cistscopio colocando una
sondaFoley 16 Fr en la vejiga y se fija con unasuturael catéter ureterala la sondaFoley. El pacientese
posiciona luego en decúbito ventral colocando protección a las promine ncias óseas. El procedimiento a
continu aciónse realiza siemprerespetan los pasos de establecimientodel acceso percutáneo, dilatacióndel
do
tracto, manip ulación de las piedras con fragme ntación y extracción y drenaje postextracción y taponaje del
tracto.
Inicialme el nefroscopiose introducea través de la vainade Amplatzcon la luz y el sistemade irrigación
nte
conectados. La irrigación seleccionad habitual e te es la solución fisiológica que evita la hiponatre
a mn mia
secund a la absorción intravasc de soluciones hipoos
aria ular móticas como el agua destilada. Inicialme la
nte
visión puedeverse oscurecidapor la presenciade coágulos, los cuales son evacua ajustan la irrigación
dos do
y la succióna través de la vainade Amplatz.El uso de la sondade litotriciaultrasónicapermitela succión
de los coágulos. Las piedras menores de 10m pueden ser extraí asa través de pinzas rígidas que se
m d
introduce por el nefroscopio. Sin embargola mayorí de las litiasis que hoy trata son demasiadograndes
n a mos
paraser extraíd intactas.Entoncesunode los mediosde litotriciamás usadoses la litotriciaultrasónicaque
as
se introd a través del nefroscopiorígidocon su sondaque permitela succiónde las litiasis fragment d s.
uce aa
Bajo control visual se aplica el extremode la sondadel litotritorcontrala piedra.Luego se aplica succióny
se activa el litotritor con el pedal visualizand la fragment
o ación y aspiración simultáneas. Las frecuencias
acústicasmás allá del rango de audición del oído hum n se llamanultrasónicasy estas ondastienenuna
ao
10
frecuenciade 20000a 10 ciclos por segundo.Un generadorde alta frecuenciase activa con el pedal que
origina una energíavibratoria de 23000 a 27000 ciclos por segundo. Esta energíavibratoria se trans a mite
través de una sonda metálica hueca y en su extremo provoca un efecto taladro que resulta en la
fragme ntación del cálculo. El canal central de la sonda metálica permite la succión de los fragme y ntos
coágulosmientrassimultánea e teenfría el metal recalenta por el efecto vibratorio. La sondametálicasólo
mn n do
puedeutilizarsecon endoscopiorígido
Otra alternativa útil de fragme ntación es la litotricia neumática que permite una fragme ación similar a la
nt
realizada por un martillo neu mático y los fragme son extraíd a través de pinzas o canastillas. Este
ntos os
método de litotricia consiste en un generador, un elemento de mano o mango y una sonda o broca. Las
sondasson metálicas, macizasy tienenun diámetrode 0.8 a 3mm.Su extremogruesose conectaal mango
que contieneen su interiorun proyectil metálico. El mangose conectapor un tubo flexible con el generador
7

8. el cual a su vez se conectacon aire comprimidopor un compresor.El generadorregulala presióndel aire a
2 atmósferas y se activa a través del pedal. El choque de la sonda metálica sobre la piedra genera un
efecto mecánicorepetidoque la fragme a.
nt
Posterior n se introduceunasondade nefrosto í que permiteel drenajede orinadesdeel riñón tratado
me te ma
Ureteroscopía
Con el desarrollo de ureteroscopiosde pequeñocalibresemirrígidosy flexibles asociadosa los avancesde la
litotricia intracorpórea,la realizaciónde ureterolitoto í sse realiza con menosfrecuenciaen el trata ntode
ma mie
litiasis ureterales.
Actual e tecon el desarrollo de ureteropieloscopios flexibles, el árbol urinario alto es accesible a litotricia
mn
retrógrada endoscópica. Estos endoscopios, con un diámetroexternode 2,2m (similar a cualquiercatéter
m
doble J, de los que se usan común e tepara desobstr la vía urinaria o evitar cólicos en el periodo
mn uir
posterior a la litotricia extracorpórea), ofrecen la posibilidad de inspeccionarla totalidad del árbol urinario
intrarre al y de tratar bajo visión cualquier litiasis hallada en cualquier cáliz. La fragme ación de litiasis
n nt
ureteralescon endoscopiossemirrigidospuederealizarsea través de litotricianeumáticao ultrasónica. El uso
del láser de Holmiu ,que a diferencia de otras fuentes de energía, permite la fragme aciónde todas las
m nt
litiasis, cualquierasea su composiciónquí ica permitetratarlos cálculos urinariosa través de unafibra que
m,
se introd a través del ureteroscopio flexible Esto posibilita acceder a cualquierlocalización dentro del
uce .
árbol urinario por la flexibilidaddel instru e to. Los ureteroscopios tradicionales se encuentr nlimitados al
mn a
uréter bajo por su rigidez que impideascenderal uréter superior. Por otra parte el único medio de litotricia
endoscopica pasible de ser utilizado en ureteroscopios flexibles es el láser de Holmiu .Por otra parte, la
m
preservaciónde la anatomanorm al no requerir puncionespercuta e so incisionespor míni a que estas
í al, na ms
fueran,reducela morbilidadpermitiendorealizareste procedimientode maneraamb ulatoria.
Cirugía Laparoscópica
Existenpocasindicacionesparael uso de la cirugíalaparoscopicaen la litiasis renal cuandose disponede la
tecnologíaadecuad parael trata nto.Aunasílitiasis voluminosasdel urétersuperiorpuedenser extraí a sin
a mie ds
fragme a través de un abordaje laparoscopico retroperitoneal, realizandouna ureterolitoto laparoscopica
ntar mia
siguiendolos pasosrealizadosen la cirugíaabiertacon menosmorbilidadque en aquella.
Cirugía abierta
En1998,Paik reportó el uso de la cirugíaa cielo abiertoen el 5,4% de los pacientesque eranenviadosa
un centro de derivaciónde patologíalitiásica, indicandoque este abordajeaún es la mejor alternativaen un
pequeño porcentaje de situaciones, ya sea como resolución del fracaso de un procedimie endoscópico o
nto
vi
biencomotrata mientoinicial de casos complejos.
Prevención
En la actualidad disponemos de medios efectivos para evitar la formación de
nuevos cálculos basados en la evaluación completa del enfermo que debe
averiguar la naturaleza química de la litiasis, el diagnóstico de su causa y la
identificación de mecanismos asociados. Los análisis de laboratorio se realizan
lejos de un episodio de cólico o de una intervención quirúrgica cuando el
enfermo esta libre de síntomas y su alimentación es habitual.
El examen de la estructura y composición química de la litiasis se hace con
técnicas cristalográficas ópticas y con espectroscopia de infrarrojos en un
cálculo expulsado o extraído del paciente.
La litiasis urinaria se puede clasificar en litiasis cálcica (oxalato o fosfato
cálcico), litiasis úrica (ácido úrico), litiasis de estruvita (litiasis infecciosa) y
litiasis de cistina (cistinuria).
Litiasis calcica
En el enfermo con litiasis calcica (78% del total) hay que averiguar antes que
nada la existencia de hipercalcemia.
Si hay hipercalcemia, el paso siguiente consiste en analizar la parathormona. Si
es alta, el enfermo tiene probablemente un hiperparatiroidismo primario. Si la
8

9. PTH es normal se analiza el nivel serico de 1,25(OH) vitamina D. Si es elevado
debe sospecharse una enfermedad granulomatosa como la sarcidosis o un
linfoma. Si es normal hay que descartar un hipertiroidismo un mieloma o un
tumor maligno.
Si la calcemia es normal, las causas de litiasis pueden ser varias. Si hay
hipercalciuria conviene averiguar el equilibrio ácido base para descartar una
acidosis tubular distal que es rara
Si el enfermo con hipercalciuria no presenta acidosis tubular distal caben varias
posibilidades: abuso de antiácidos o alimentos que contienen calcio, ricos en
sal o hidratos de carbono o una hipercalciuria idiopática. Esta puede ser
absortiva renal o mixta.
Si el enfermo con litiasis cálcica con normo-calcemia no presenta hipercalciuria
cabe la posibilidad que tenga una hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipocitraturia o
estasis urinaria. La hiperuricosuria puede deberse a gota o glotonería de
purinas averiguables por la historia clínica.
La mayoría de las hiperoxalurias son secundarias a circunstancias
averiguables: enfermedad del intestino delgado, mala-absorción grasa o abuso
de alimentos ricos en oxalatos.
La hipocitraturia puede deberse a acidosis tubular renal, estados diarreicos
crónicos, ingesta exagerada de proteínas animales, de sal o infección urinaria.
En algunos enfermos es imposible descubrir ninguna de las alteraciones
mencionadas en ellos, cabe la posibilidad que la causa sea un bajo volumen
urinario que aumenta la concentración de productos cristalizables.
Litiasis úrica
En estos enfermos (10% del total) hay que descartar que la uricemia este
elevada. En este caso puede deberse a gota. Si la uricemia es normal la causa
de la hiperuricosuria puede deberse a glotonería de purinas o consumo de
medicamentos uricosuricos.
Litiasis infecciosa
Comprende la compuesta por estruvita (10%) del total, que se debe a la
infección por un germen que produce ureasa desdoblando la urea en CO2 y
amoniaco que aumenta el pH y el contenido urinario de amonio, habitualmente
el Proteus.
Litiasis de Cistina
La cistinuria (2% del total) es un defecto de la reabsorción tubular renal de
cistina como consecuencia de un trastorno autosomico recesivo. Como
consecuencia se precipitan cristales de cistina en el aparato urinario.
Ecografiamostra d litiasis ureteraladyacenteal meatoureterovesicalcon dilataciónureteralproximal
no
9

10. Radiografí simpledel árbol urinariomostran olitiasis coraliformeizquierda
a d
Ureteroscopiocon fibrade laser de holmiu en su canalde trabajopararealizarlitotricia
m
endoscopica
Imagende litiasis renal tratadacon litotriciapercuta autilizandolitotritorultrasónico
ne
10

11. Primerequipode litotriciaextracorporeacon generadorelectrohidráulicodesarrolladoen Alemania
Modernoequipode litotriciaextracorporeacon generadorde ondaselectro ag
m néticoy focalizaciónpor
fluoroscopia.
11

12. i
Assimos DG, Wrenn JJ, Harrison LH, et al. A comparison of anatrophic nephrolitotomy and percutaneous
nephrolithotomy with and without extracorporeal extracorporeal shock wave lithotripsy for management of patients
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