1. MÓDULO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
LÍQUIDO AMNIÓTICO Y PERFIL BIOFISICO
COORDINADORES DEL MODULO:
DRA. DULCE MARIA CHAVEZ VELEZ MBRX
DR. ROGELIO GARCÍA PACHECO MBRX
PONENTE: DR. PEREZ BERZUNZA ROLANDO R2RX
2. CONTENIDO TEMÁTICO
• PRODUCCIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
• EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
• PRINCIPALES ALTERACIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Y SU EVALUACIÓN POR
ECOGRAFÍA.
• PERFIL BIOFISICO
4. • Hipótesis de Hipócrates el
liquido amniótico se compone
de orina fetal.
• Teoría de la evolución, vestigio
de la vida acuática.
• HARVEY (1961) sostenía la
participación activa fetal en la
renovación del LA (deglución)
5. • La cavidad amniótica comienza a formarse muy precozmente en la
pared dorsal del disco embrionario.
• Las células amniógenas que la recubren segregan el primitivo liquido.
• A las 9 semanas, la cavidad amniótica está totalmente formada, y el
LA rodea al feto
6. Funciones
Funciones Básicas:
1. Protección de traumas directos y compresión del cordón
umbilical.
2. Propiedades bacteriostáticas.
3. Suplemento nutricional.
4. Homeostasis térmica.
5. Esencial para el normal desarrollo del sistema gastrointestinal,
musculo esquelético y pulmonar.
10. Fisiología
1er trimestre
Corión y Amnios
(principales fuentes)
Piel (20-50 ml x día / 24-26
Termina la queratinización)
9-20 SDG
(Participación materna)
ULTRAFILTRADO MATERNO
(DIALISIS)
11. Fisiología
2do y 3er trimestres:
RIÑONES / PULMONES
1. Riñones (14 SDG funcionales):
• 2-4 ml/día a las 14 semanas
• 7-17 ml /día a las 18 semanas
• 60ml/día a las 25 semanas
• 600ml/día al termino de la gest.
Al menos 1 riñón funcional
12. Fisiología
2do y 3er trimestres (20 SDG):
RIÑONES / PULMONES
1. Pulmones (No se sabe la cantidad exacta):
Excretado a través de los capilares alveolares o la tráquea.
Intercambio de liquido amniótico y alveolar
38 SDG
60-100 Ml/Día
NO SON 1 VÍA DE
ABSORCION
ASFIXIA
SUFRIMIENTO FETAL
13. RETIRADA DEL LIQUIDO AMNIOTICO
APARATO DIGESTIVO
Deglución fetal
Reabsorción de sodio y agua a nivel intestinal
• 7 ml/día- 16 semanas (5%)
• 500 ml/día 35 semanas (50%)
VIA
INTRAMEMBRANOSA
LIQUIDO FETAL Y LA SANGRE FETAL
PLACENTA
PIEL
CORDON UMBILICAL
14. Cambios del VLA de forma semanal.
• 8 semanas el volumen aumentaba a una
velocidad de 10 ml/semana.
• A las 13 semanas aumentaba hasta 25
ml/semana.
• A las 21 semanas alcanzaba un máximo
de 60 ml/semana.
• Después disminuía el aumento semanal
del volumen y alcanzaba el valor de cero a
las 33 semanas de gestación, momento
en el cual el volumen medio alcanzaba su
valor máximo.
• Después del término el VLA disminuye a
una velocidad de aproximadamente el 8%
a la semana
15. COMPONENTES DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Proteínas: Albúmina (20 veces mayor que el suero materno)
Bilirrubina
Creatinina
Sodio
Cloro
Urea
Ácido úrico
Estriol
Lecitina / Esfingomielina
Lípidos
Villahermosa, Tabasco. México.
16. Liquido amniótico ecogénico.
• En 1978 Bree, y posteriormente Parulekar en 1983, señaló la
presencia de partículas ecogenicas en el líquido amniótico.
• Sedimento del líquido amniótico.
• Aspecto anecoico durante la primera mitad del embarazo.
• A partir de la semana 20 es posible encontrar algunos ecos
particulados.
• Densidad de ecos aumenta con el transcurso de la gestación.
El LA se torna hiperecogénico:
1. Vernix.
2. Sangre
3. Meconio
4. Madurez pulmonar.
18. Evaluación ecográfica del líquido amniótico
• Debe realizarse en todo examen ecográfico.
• La reproducibilidad es excelente en buenas manos.
• Una cantidad anormal de liquido amniótico puede ser el único o el
primer marcador ultrasonográfico.
19. Tipos de Evaluación
Evaluación subjetiva:
• Estimación del operador y dependiente de experiencia.
• Solo partes fetales fuera del termino de la gestación: oligohidramnios.
• Solamente liquido amniótico sin partes fetales en la segunda mitad del
embarazo: polihidramnios.
20. Evaluación ecográfica del líquido amniótico
Manning y Col. 1990
Determinación del bolsillo mayor:
• Implica medir la profundidad vertical de cualquier
máximo bolsillo libre de partes fetales.
• Rango de normalidad:
• Método simple y directo.
BOLSILLO VERTICAL MAXIMO
Menor 0.5 Mercer y Cols
Menor 1.0 Mannnig, Hill y Platt
Menor 2.0 Mannign y Cols.
Menor 3.0 Halperin y cols
21. Evaluación ecográfica del líquido amniótico
Determinación de liquido amniótico (ILA) o técnica de los 4 cuadrantes (Phelan
y Cols. 1987):
• Método rápido.
• Correlación mas estrecha con el volumen.
• Se considera normal una medida que oscile entre 8 a 24 cm.
I.L.A. Menor 5 cm Phelan y cols.
I.L.A. Menor 7 cm. Dizon-Townson y Cols
I.L.A. Menor 8.0 cm. Jeng y cols.
23. Técnica de Evaluación ecográfica del L.A.
División del útero en cuatro cuadrantes similares:
1. Paciente en decúbito supino.
24. Técnica de Evaluación ecográfica del L.A.
2. Línea sagital por la línea media de la madre.
Línea transversa a mitad del trayecto entre el fondo uterino y
sínfisis.
25. Técnica de Evaluación ecográfica del L.A.
3. Transductor paralelo al plano sagital materno
26. Técnica de Evaluación ecográfica del L.A.
4. Visualizar el bolsillo no obstruido
5. Repetir el proceso en los 4 cuadrantes.
6. 5. Si es menor de 8 cm o mayor de 24 (Moore y Cols. 1997) debe
de repetirse
27. ERRORES EN LA MEDICION
Tipos de Errores:
1. Medir Bolsillos ocupados.
2. Abundante tejido adiposo.
3. Ecos Finos (Vernix).
28.
29. Polihidramnios
• Se define como:
Presencia de un volumen de liquido amniótico que supera el
rango normal para la edad gestacional o como un volumen
de 2000 ml o mas
• Incidencia general entre el 0.26% y 0.7%
• Embarazos múltiples 7%
30. Polihidramnios
Ecográficamente se define como:
• Un bolsillo mayor de 7 cm.
• Un índice de liquido amniótico mayor a 24 cm.
• ILA por encima del P95 para la edad gestacional.
31. Polihidramnios
Se desarrolla siempre que exista :
1. Aumento en la producción
2. Disminución en la eliminación
Puede deberse a problemas maternos, fetales, ovulares o puede ser
idiopática.
32. Malformaciones toráco-pulmonares
Malformación adenomatosa quística
Masas intratorácicas
Quilotórax
Malformaciones músculo-esqueléticas
Displasias equeléticas
Artrogriposis
Distrofia miotónica
Otras
Hendiduras faciales
Tumores de cara y cuello
Onfalocele
TORCH
Causas ovulares
Corioangioma
Placenta circunvalada
Aumento de grosor placentario
Causas desconocidas (idiopático)
Causas maternas
Diabetes
Isoinmunización Rh
Drogas (litio)
Causas fetales
Malformaciones del sistema nervioso central
Defecto de cierre del tubo neural
Hidrocefalia
Hidranencefalia
Holoprosencefalia
Microcefalia
Malformaciones del aparato digestivo
Atresia esofágica
Estenosis duodenal
Obstrucción del intestino delgado
Vólvulo intestinal
Ileo meconial
34. Fig. 3. Amniotic fluid pocket measuring 14.8 cm consistent
with polyhydramnios.
Fig. 4. Double bubble sign associated with duodenal atresia
in a fetus with polyhydramnios.
35.
36. Oligohidramnios
• Su incidencia varía entre el 0.5% y el 4% de todos los embarazos.
• El oligohidramnios (OH) se define como:
Disminución del líquido amniótico en dos desvíos estándares por
debajo de la media o como un volumen inferior a 500 ml o menos.
37. Oligohidramnios
Ecográficamente se define como:
• La presencia de un bolsillo menor a 2-3 cm.
• ILA menor a 8 - 5 cm.
• Por debajo de del quinto percentil.
CLASIFICACIÓN ILA
LEVE 6-8 cm
MODERADO 4-5 cm
SEVERO <3 cm
39. Oligohidramnios
• El oligohidramnios severo puede crear en el feto lo que se denomina
secuencia de Potter:
1. Hipoplasia pulmonar
2. Deformidades del sistema musculoesquelético
3. Facies de Potter
4. RCIU
41. Fig. 1. Anhydramnios at 19 weeks gestation. There is no
measurable pocket of fluid. The fetus is in
close approximation to the placenta.
Fig. 2. Oligohydramnios. One pocket of fluid measuring less
than 2 cm.
43. • En 1980 Manning y colaboradores introdujeron el perfil biofísico para
la evaluación del feto.
• Método basado en ultrasonido para evaluar el aporte de oxigeno a
determinados órganos blanco.
44. BASE FISIOLÓGICA DEL PERFIL
BIOFÍSICO
• Las alteraciones de la salud fetal se pueden dividir en las que son
crónicas y en las que tienen un origen agudo; el PBF fetal está
diseñado para evaluar ambos tipos.
• La reactividad de la frecuencia cardíaca fetal, los movimientos
respiratorios, los movimientos «gruesos» y el tono evalúan el
bienestar fetal de forma aguda, mientras que el volumen del líquido
amniótico evalúa las amenazas crónicas para la salud fetal.
47. Las actividades biofísicas fetales individuales
dependen del inicio y la regulación por centros
específicos del SNC.
Estos centros individuales son sensibles a grados variables de hipoxemia y acidemia
fetales, y pueden estar deprimidos por las mismas9
48. Aparición de los componentes del perfil
biofísico a lo largo de la edad gestacional.
Tono ( 8 semanas )
Movimiento fetal ( 9 semanas)
Movimientos Respiratorios ( 14 semanas)
Reactividad de la FC ( 20 semanas )
49. Concepto de la hipoxia gradual
• Vintzileos y cols. fueron los primeros que observaron que las
actividades biofísicas que aparecen primero durante la vida fetal son
las últimas que desaparecen cuando hay asfixia fetal.
• Las primeras actividades biofísicas que se alteran cuando hay
acidemia fetal son la reactividad de la frecuencia cardíaca fetal y los
movimientos respiratorios fetales, que son las últimas actividades
biofísicas que aparecen durante el desarrollo intrauterino.
57. El perfil biofísico en el tratamiento de la
gestación de riesgo elevado.
• Gestación prolongada.
• Diabetes mellitus.
• Retraso del crecimiento intrauterino.
• Gestación gemelar.
• RPMP.
58. Conclusión:
• EL ULTRASONIDO ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN PARA EL ESTUDIO DEL
LIQUIDO AMNIOTICO Y LA VALORACION DEL DESARROLLO HUMANO
INTRAUTERINO.
• EL PBF ES CRUCIALE PARA LA PREDICCIÓN DE LA SITUACIÓN FETAL Y
PARA GARANTIZAR UNA EVOLUCIÓN PERINATAL ÓPTIMA.
59. BIBLIOGRAFIA
• Cafici D, Mejides A, Sepulveda W. Ultrasonografia en obstetricia y diagnóstico
prenatal . Ediciones Journal. 2007.
• Peter W. Callen. Ecografía en obstetricia y ginecologia. Editorial Médica
Panamericana, cuarta edición. Paginas. 759 – 776.
• Teresa Marino, MD .Ultrasound abnormalities of the amniotic fluid, membranes,
umbilical cord, and placenta. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 177– 200.
• Lagos R y cols. Valoración ultrasonográfi ca simplifi cada del líquido amniótico y su
asociación con. Rev Chil Ultrasonog 2008; 11: 46-52.
• Chamberlain P. Amniotic fluid volume: Ultrasound assessment and signifi cance.
Sem Perinatol 1985; 9: 163.
Notas del editor
300 AÑOS ANTES DE CRISTO HPOCRATES.
El volumen del líquido amniótico en cualquier momento representa un equilibrio entre las estructuras que producen líquido amniótico o permiten el paso de líquido hacia la cavidad amniótica (corion frondoso y membranas, piel, aparato urinario y aparato respiratorio) y las que participan en la retirada del líquido amniótico (tubo digestivo, aparato respiratorio e interfaz amniótica-coriónica en la pared uterina)
Al comienzo de la gestación el corion y el amnios actúan casi como un filtro molecular, y permiten el paso sin restricciones de agua y solutos, electrólitos, creatinina y urea. En este momento la contribución del embrión al líquido amniótico es pequeña, como pone de manifiesto la presencia de líquido corioamniótico tanto antes de que haya embrión vivo como cuando no hay embrión vivo. A mediados-finales del primer trimestre se produce fácilmente difusión a través de la piel embrionaria porque esta solo tiene cuatro capas de espesor. La difusión a través de esta barrera permeable continúa hasta la queratinización fetal a las 24-26 semanas de gestación.
En la segunda mitad de la gestación, las dos principales fuentes de líquido amniótico son los riñones y los pulmones fetales.
En el segundo y el tercer trimestres, la micción fetal tiene una función importante en la producción de líquido amniótico.
Ecografía longitudinal en una gestación del segundo trimestre
con líquido amniótico normal. La evaluación subjetiva del líquido
amniótico normal depende de la relación entre el líquido amniótico y el
espacio ocupado por el feto y la placenta.
Además de los riñones fetales, los pulmones también contribuyen al VLA total.
Aunque se desconoce la cantidad exacta de líquido que secreta el aparato respiratorio, se supone que está en el intervalo de 60 a 100 ml/kg/día de peso fetal cerca del término.
La mayor parte del líquido pulmonar fetal sale de la tráquea durante los episodios de respiración fetal.
Aproximadamente la mitad del líquido que sale de la tráquea entra en el líquido amniótico.
Solo en condiciones de asfixia o sufrimiento fetal los pulmones fetales absorben líquido
La retirada de líquido amniótico durante toda la gestación se debe en gran medida a la deglución fetal.
Aproximadamente la mitad de la orina que se produce cada día es retirada por la deglución fetal. Se ha estimado que la deglución fetal varía entre tan solo 200 ml/día y tanto como 1.500 ml/día. Mientras que a las 20 semanas de gestación el porcentaje de VLA deglutido es pequeño (aproximadamente el 5%), el feto a término puede deglutir hasta el 50% del VLA
El VLA aumenta progresivamente desde las 8 semanas de gestación, alcanzando su máximo estadístico (análisis de la variancia) a las 22 semanas de gestación y permaneciendo en este nivel (de 630 a 817 ml) hasta las 39 semanas.
A. Bolsillo aparente de líquido amniótico (asteriscos) en una gestación en el tercer trimestre. B. La ecografía Doppler en color
muestra que este bolsillo está totalmente ocupado por cordón umbilical.
Ecografía de una paciente con obesidad moderada. Los ecos artificiales dentro del líquido amniótico hacen que el líquido amniótico real sea menos evidente.
Ecografía de un feto con agenesia renal. Prácticamente
no se ve líquido amniótico. El feto está «atrapado» dentro del útero. El
único espacio relativamente anecoico está ocupado por el cordón umbilical.
Por ejemplo, el deterioro de la vascularización uteroplacentaria
y la disfunción placentaria pueden provocar
redistribución del gasto cardíaco desde órganos no vitales como
el riñón, lo que da lugar a disminución del débito urinario fetal
con el consiguiente oligohidramnios. Por otro lado, es muy probable
que las desaceleraciones variables reflejen la compresión
aguda del cordón.
Ecografía que muestra la medición del líquido amniótico como parte del perfil biofísico. El bolsillo del líquido amniótico se mide
en dos planos perpendiculares.
Ecografía longitudinal de un feto que muestra el plano
de corte recomendado para evaluar los movimientos respiratorios fetales.
Se puede ver movimiento hacia abajo del diafragma (D) y del abdomen
fetales y movimiento de balanceo hacia dentro del tórax fetal (T)
cuando hay una respiración. E, Estómago.
Datos obtenidos tanto en animales como en seres humanos han demostrado que la actividad de estos centros se interrumpe cuando están sometidos
a hipoxemia, a umbrales distintos para los diferentes centros. Estos centros también pueden deprimirse por fármacos, lesiones o hemorragia.
Los centros del SNC que controlan las actividades biofísicas individuales comienzan a funcionar en diferentes momentos de la gestación. Por ejemplo, el tono, controlado por un centro de la corteza-zona subcortical, es la primera actividad biofísica que aparece durante la vida intrauterina, y se observa por primera vez a una edad gestacional de aproximadamente 8 semanas. La siguiente actividad biofísica que aparece es el movimiento fetal, que está regulado por un centro de los núcleos de la corteza, y aparece aproximadamente a las 9 semanas de gestación; por tanto, la observación ecográfica de los movimientos fetales y del tono fetal no se ve afectada por la edad gestacional, siempre que la ecografía se realice después del primer trimestre. Los movimientos respiratorios son los siguientes que aparecen, aproximadamente a las 22 semanas. El centro respiratorio fetal está localizado en la superficie ventral del cuarto ventrículo. La última de las actividades biofísicas fetales que aparece es la reactividad de la frecuencia cardíaca, que aparece a finales del segundo trimestre o principios del tercer trimestre y está regulada por el hipotálamo posterior y el bulbo raquídeo.
La puntuación de Manning.
Los dos sistemas de puntuación son diferentes; en el PBF original descrito por Manning y cols.1 se asignaba a cada uno de los cinco parámetros una puntuación de 2 cuando era normal y de 0 cuando era anormal, sin puntuaciones intermedias (v. tabla 21-1). En consecuencia, un feto que tenía algunos movimientos y tono, pero que no cumplía el umbral para una puntuación de 2, recibía una puntuación de cero, la misma puntuación que un feto que no tenía nada de movimiento ni de tono.
Para abordar esta limitación, Vintzileos y cols.2 propusieron en 1983 otro sistema de puntuación (v. tabla 21-2) que asignaba puntuaciones intermedias y que también incluía la gradación de la placenta como una de las variables biofísicas.
Gestacion prolongada. Una puntuación biofísica normal ausencia de intervención ( parto espontaneo )
Gestaciones diabéticas, fetos con puntuaciones anormale del PBF tenían mayor incidencia de ingreso en cuidados intensivos, parto por cesárea (50%) y morbilidad neonatal.
