Análisis de confiabilidad, disponibilidad y mantenibilidad (RAM

Presentación de Instructor
Ingeniero de Confiabilidad: Análisis de confiabilidad,
Disponibilidad y Mantenibilidad (RAM), Análisis de Riesgo,
AMEF, Mantenimiento Centrado en Confiabilidad (MCC),
Numero Óptimo de Repuestos (OCR), Análisis de
Mantenibilidad, Análisis de Obsolescencia y Costos de ciclo
de Vida (LCC).
Instalación, puesta en marcha y operación de sistemas de
compresión de gas de turbo y moto compresores,
Detección, diagnóstico y solución de fallas potenciales en
activos físicos, Diseño e implantación de modelos de
Gestión de Activos, Análisis de Criticidad (AC) para la
jerarquización de activos. Análisis Causa Raíz (ACR),
Mantenimiento Centrado en Confiabilidad (RCM).

Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
Objetivo del Taller
Desarrollo de un ACR basado en un caso de
estudio hipotético de fallas en un Sistema de
Bombeo.
Aprender las buenas prácticas al momento
de realizar estudios de ACR mediante la
utilización de la herramienta ACR-P.

Estudiar las características físicas y aleatorias del fenómeno “falla”
Histórico - Estadistica Monitoreo de Condición
Exponencial (media
θ)
Gamma (forma c, escala
b)
Lognormal (media m, desv.
est. σ)
Normal (media m, desv. est.
σ)
Weibull (forma β, escala η) Multimodal
¿Cuál es el objetivo de la Confiabilidad?

Acciones de BP explosión de la
plataforma Deepwater Horizon
provocó la muerte de 11
trabajadores y desastres
ambientales irreparables.
-45%
20 de Abril al 15 de Junio
2 meses
Fallas esporádicas

Fallas esporádicas

Personal Deja
Caer Objetos
Contaminantes
del Proceso
Objetos del Entorno:
Maleza, Bolsas
Plásticas, Otros
Impulsadas Por el
Viento
Falta de
Limpieza
Separadores
Área de Filtrado
Muy Pequeña
Diámetro Agujeros
Muy Pequeños
Fallas de Bombeo Recurrentes
Bombas Verticales API A/B
80% 20%
CRF
CRH
Diseño
Inadecuado del
Filtro.
Exceso de Sólidos en los
Separadores.
Filtro
Recuperado de
Otro Equipo Sin
Verificar Diseño
Sistema de
Manejo de
Cambios No es
Bien Llevado
CRL
30%
70%
Problema
Obstrucción de Filtros de Succión
Modo de Falla
ACCIÓN
Presencia
Maleza, Otros
Falta de
Protección
(Malla)
Falta Limpieza
Entorno
Falta de Plan de
Limpieza
60%
40%
CRF
CRH
Debilidad
Diseño
No Prevista
Instalación
CRL
Viento
Excesivo
FIN
Gomas,
Otros
Arra stre s Por
Lluvias
100%
Normales del
Proceso
Canales
Abiertos
Falta de
Limpieza
Diseño
FIN
0%
100%
Falta de Plan
de Limpieza
0%
Área de Filtrado
Inadecuada
Tipo
Inadecuado
ACCIÓN
ACCIÓN
Personal Deja
Caer Objetos
Contaminantes
del Proceso
Maleza, Bolsas
Plásticas, Otros
Impulsadas Por el
Viento
Falta de
Limpieza
Separadores
Personal Deja
Caer Objetos
Contaminantes
del Proceso
Maleza, Bolsas
Plásticas, Otros
Impulsadas Por el
Viento
Falta de
Limpieza
Separadores
Área de Filtrado
Muy Pequeña
Diámetro Agujeros
Muy Pequeños
Fallas de Bombeo Recurrentes
Bombas Verticales API A/B
80% 20%
80% 20%
CRF
CRH
CRF
CRH
Diseño
Inadecuado del
Filtro.
Diseño
Inadecuado del
Filtro.
Separadores.
Separadores.
Filtro
Recuperado de
Otro Equipo Sin
Verificar Diseño
Filtro
Recuperado de
Otro Equipo Sin
Verificar Diseño
Sistema de
Manejo de
Cambios No es
Bien Llevado
CRL
Sistema de
Manejo de
Cambios No es
Bien Llevado
CRL
30%
70%
30%
70%
Problema
Obstrucción de Filtros de Succión
Modo de Falla Obstrucción de Filtros de Succión
Modo de Falla
ACCIÓN
ACCIÓN
Presencia
Maleza, Otros
Falta de
Protección
(Malla)
Falta Limpieza
Entorno
Falta de Plan de
Limpieza
60%
40%
CRF
CRH
Debilidad
Diseño
No Prevista
Instalación
CRL
Viento
Excesivo
Presencia
Maleza, Otros
Falta de
Protección
(Malla)
Falta Limpieza
Entorno
Falta de Plan de
Limpieza
60%
40%
CRF
CRH
Debilidad
Diseño
No Prevista
Instalación
CRL
Viento
Excesivo
FIN
Gomas,
Otros
Arra stre s Por
Lluvias
100%
Normales del
Proceso
Canales
Abiertos
Falta de
Limpieza
Diseño
FIN
0%
100%
Falta de Plan
de Limpieza
0%
FIN
Gomas,
Otros
Arra stre s Por
Lluvias
100%
Normales del
Proceso
Canales
Abiertos
Falta de
Limpieza
Diseño
FIN
0%
100%
Falta de Plan
de Limpieza
0%
Área de Filtrado
Inadecuada
Tipo
Inadecuado
Área de Filtrado
Inadecuada
Tipo
Inadecuado
ACCIÓN
ACCIÓN
ACCIÓN
ACCIÓN
Fallas repetitivas

Tipos de falla: Eventuales y Repetitivas
Consecuencia de falla: efectos que puede
provocar un modo de falla o una falla
múltiple (evidencia de falla, impacto en la
seguridad, en el ambiente, en la capacidad
operacional, o indirectos).
Severidad: considera la peor consecuencia
potencial de una falla, determinada por un
grado de riesgo, daño al bien o al sistema,
que pueda ocurrir.
Fuente: SAE-JA1011
Consecuencia de Falla
Daños al ambiente
Efecto sobre imagen de la empresa
Aumento primas de seguros
Afecta la seguridad
Pérdidas de Producción
incremento costos de mantenimiento
Pérdida de ventas
Penalizaciones
Minimizar y Mitigar

Paradigmas
Al ACR no tiene como fin encontrar los responsables.
¿Cacería de brujas – Castigos?
NO
Crear una cultura de confiabilidad.
Minimizar el trabajo en ISLAS
Integración de los distintos departamentos.

Introducción al Análisis de Fallas Taller de Análisis Causa Raíz – ACR-P
COSTO
Ingeniería de Confiabilidad – Interrelación

(HERRAMIENTAS)
METODOGÍAS DE
CONFIABILIDAD

Prácticas comunes

Albert Einstein

Síntomas
y
Consecuencias
Causas
del
Problema
Lo que
vemos
Lo que NO
vemos

¿Por qué hacer Análisis Causa Raíz?
Porque a pesar de nuestro esfuerzos, el problema se sigue repitiendo.
Para disminuir los niveles de riesgo de un proceso.
Recobrar la calidad producto.
Conocer mas sobre un determinado mecanismo de falla de un active critico.
Eliminar o reducir las consecuencias que las fallas, causan en el negocio.
Evitar que transmitamos los problemas a nuestros clientes internos y externos

Definición de
ACR
Es una metodología
disciplinada, sistemática y estructurada
para la identificación y eliminación de
causas desconocidas de fallas,
permitiendo que se adopten
las acciones correctivas que contribuyan
a la eliminación de las causas de las fallas,
logrando evitar altos impacto en pérdidas
de producción, reducir costos, mejorar la
seguridad y la confiabilidad de los activos.

1. Descubrir las Causas de un enveto no deseado, problema o suceso.
2. Hallar y comprender como resolver, compensar o aprender de los problemas subyacentes
que forman parte de la causa.
3. Aplicar lo que aprendemos a partir del análisis para prevenir problemas futuros de manera
sistémica o repetir logros.
Objetivos del RCA

Detección de Oportunidades
Tiempo
E F M A M J J A S O
Consecuencias
Fallas esporádicas o eventuales
Alto Impacto
Alto Impacto
Alto Impacto
Fallas repetitivos
Alto Impacto
Impacto Global:
• Afectación a la seguridad
• Daños al ambiente
• Perdidas de producción
• Altos costos de mantenimiento

Análisis del entorno de falla
PERSONAS
QUE
INDUCEN
A LA FALLA
AMBIENTE
QUE
INDUCE A
LA
FALLA
EQUIPOS
QUE
INDUCEN A
LA FALLA

Pasos:
1. Inicio.
2.Establecimiento
de hechos.
3.Análisis.
4.Validación.
5.Presentación de
resultados.

Solución de eventos no deseados

Para lograr la identificación de las causas,
se emplean diferentes metodologías
Las 8 Disciplinas para la
resolución de problemas
Los 5 Porqués ISHIKAWA
Lluvia de
ideas
El árbol lógico
de fallas
Metodologías

Las 8 Disciplinas
•Establecer el equipo de trabajo.
D1
•Describir el problema.
D2
•Desarrollar acciones interinas de
contención.
D3
•Identificar y verificar la causa raíz.
D4
•Formular y verificar acciones correctivas
permanentes.
D5
•Implantar y validar acciones correctivas
permanentes.
D6
•Prevenir la recurrencia.
D7
•Reconocer al equipo y las
contribuciones individuales.
D8

La lluvia de ideas, también denominada tormenta de
ideas, es una herramienta de trabajo grupal que
facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema
o problema determinado.
La lluvia de ideas es una técnica de grupo para
generar ideas originales en un ambiente relajado.
Brainstorming
Lluvia de ideas

Los 5 Porqué, es un método basado en una
técnica sistemática de preguntas, para explorar
la relación entre los síntomas o efecto y la causa
que genera un problema en particular, cuyo
objetivo final es determinar la causa raíz de un
defecto o problema.
SINTOMA
SINTOMA
SINTOMA
SINTOMA
CAUSA
RAÍZ
POBLEMA
La solución real se
encuentra aquí
Los 5 porqué

Causas (Factores) Efecto
Materiales Maquina Método
Mano de
Obra
Medio
Ambiente
Medida
Causa Principal
Subcausa
Con el diagrama se identifican todos los
potenciales factores que contribuyen a la
generación de un problema en el proceso.
Es la representación grafica del conjunto
de factores (Causas) que dan lugar a una
consecuencia (Efecto).
Inicia con la salida del proceso (Efecto) y
se continua con la búsqueda de las
entradas del proceso (Causas).
Diagrama de Ishikawa o Causa-Efecto

Un árbol de evento de falla,
es una manera de estructurar
el comportamiento de una falla,
mostrando sus causas del tipo
físico, humana y latente,
a través del análisis Deductivo,
basado en los eventos que han ocurrido,
es decir, en los Hechos.
El Árbol Lógica de Fallas

ACTIVOS
FÍSICOS
COMPROBAR
EVIDENCIAS
ACTIVOS
HUMANOS
CULTURA
ORGANIZACIONAL
Análisis Causa Raíz
PARADIGMAS

Es un proceso estructurado y sistemático, que requiere:
•Establecer el equipo natural de trabajo.
• Levantar la información, las evidencias y la
secuencia de evento.
•Representar la lógica de lo no deseado,
donde se muestran todos los factores
causales en sus tres niveles de fallas de los
componentes, error humanas y las causas
raíces.
•Definir el problema.
•Estimar el impacto del evento en el negocio
e identificar las oportunidades.
•Recabar información del equipo y su función
en el proceso.
•Eliminar las causas raíces identificadas a
través de la ejecución de las acciones.
•Establecer un sistema de medición, para
evaluar el logro de las acciones.
•Realizar ajustes y mejoras.
4
Establecer
el plan de
acción.
1
Preparar el
análisis
2
Recabar la
información.
3
Armar la
lógica
deductiva.
Proceso

Estableciendo las Prioridades Cuantitativas
En base al valor de la oportunidad
FUNCION
Función Deseada
del sistema con los
parámetros claves de
control
EVENTO
Negado o el
incumplimiento
de la
Función Deseada
MODO DE FALLO
El Modo
como se
evidencia o
como el sistema
hace un
llamado
FRECUENCIA
# de veces que
ocurre por año.
(A)
CONSECUENCIA
Seguridad, Ambiente,
Producción, Mantenimiento
(repuestos, consumibles,
H/H, rentas, servicios)
(B)
B=Seg+Ambt+Produc+Man.
COSTO ANUAL
# de veces
multiplicado por la
Consecuencia
(C= AxB)
Inyectar MEA P=3,000
PSI, Q= 161GPM, Temp
Amb de forma continua
, con cero fugas a la
atmósfera, con una
confiabilidad del sistema
P24-10 de bombeo 3
para 1 es igual a 100%,
vibración < 0,4 ips API
618.
Inyecta con fugas
por el Packing y
por las Válvulas de
Alivio.
La caída del
flujo, el
operador lo
detecta de
forma Visual y
reporta.
2 veces mensual
promedio
Total = 24 anual
Un (1) paro del
Sistema 8 horas
Producción = Cae la
Recuperación de Azufre
con baja la producción.
Perdida = US$ 2,250.
Mantenimiento:
Repuestos:
Packing & SB
Min= 3 x $800 = US$ 2,400
Horas Hombre: ………..
Servicios: …………
B= $2,250 + $2,400
B= US$ 4.650
Valor Total =
24 x
$4,650
Valor Total =
US$111,600
Definir el Propósito

• Delimitar el sistema a analizar (fronteras o límites de control).
• Establecer el horizonte de análisis.
• Proveer las especificaciones de diseño y las del contexto actual para su
comparación.
• Hacer uso de esquemáticos, dibujos de ensamblaje, P&ID entre otros para
entender y evaluar el sistema.
• Hacer uso de datos obtenidos de registros de fallas, órdenes de trabajo,
movimientos de almacén, etc, y convertirlos en información.
Necesario
Definir el alcance

• Manuales de diseño y descripción de operaciones.
• Manuales de Operación y Mantenimiento de los sistemas y equipos a
analizar.
• Manuales de partes y materiales de los equipos a analizar.
• Diagramas de Flujo de Proceso.
• Diagramas de instrumentos y tubería (PI&D), Diagramas unifilares, etc.
• Diagramas esquemáticos.
• Diagramas de bloques.
• Normas, reglamentos y procedimiento asociados a los sistemas objetos de
estudio.
Recopilación de Información

Contexto operacional
Recopilación de Información del activo a analizar
Análisis Funcional:
Diagrama EPS
Análisis Funcional:
Diagrama funcional

¿Que?
¿Donde?
¿Cuando?
¿Quien?

FACILITADOR
Asesor
Metodológico
OPERACIONES
Conocedor del
funcionamiento de los
equipos y su impacto en
el negocio
MANTENEDOR
Conocedor de las
políticas
Y técnicas de
mantenimiento de
los equipos
Visión Sistémica
de la Actividad
PROGRAMADOR
Expertos en Áreas Específicas: Materiales, Diseño,
Calidad, SHA, Recursos Humanos, Finanzas,
Mercadeo y Ventas, entre otros.
ESPECIALISTAS
Conformación básica del
Equipo Natural de Trabajo
La secuencia de eventos va a depender de la información clave que aportara el Equipo Natural de Trabajo
Equipo Natural de Trabajo (ENT)

¿Que?
¿Donde?
¿Cuando?
¿Quien?
Recabando Información
Establezca los Hechos

Construir una lógica básica de la secuencia
de lo que ocurrió, Involucrando los actores
físicos ò elementos que participaron y
contribuyeron.
¿Qué actores físicos o elementos
participaron?:
- Equipo, Componente, variables, etc.
Cuándo ocurrió:
- Fecha, hora, turno, etc.
Dónde ocurrió:
- Lugar, ubicación funcional, etc.
Quién puede aportar una mejor información:
- ¿vio?, ¿escuchó?, ¿sintió?, ¿olió?, etc.
Establecer una opinión individual conectada
a la caja:
- ¿ El porqué ocurrió esto?
Secuencia de eventos nos ayuda a identificar
Escena del crimen

1 ¿Qué actores físicos o elementos participaron?
Equipo: Variables:
Componente: Otros:
2 ¿Cuándo ocurrió?
Fecha: Hora: Turno:
3 ¿Dónde ocurrió?
4 ¿Quién puede aportar información del evento?
Nombre: Función:
5 ¿Cuál es la opinión individual de esas personas a cerca del evento?
Ejemplo:
Hoja de Registro de información

•Entrega luego de
Inspección
programada.
10:00
•Carga y abordaje.
•Revisión instrumento.
•Verificación peso y
balance.
12:00
•Solicitud de pista.
12:30
•Decola de la pista
•Inicio de acenso
•Alcance de 10.000 pies.
•Estabilización y fijación
de ruta.
13:10
•Perdida de contacto.
•Fuera de radar.
•Se declara emergencia.
•Se activa protocolo.
13:20
13:00
Secuencia de eventos:
Línea del Tiempo

Armar la lógica deductiva

Proceso de Análisis Causa Raíz
Falla
Física •Causa Física o Componente
Error
Humano •Causa Humanan o Laboral
Causa
Raíz •Causa Latente u Organizacional
Recuerde las causas son circunstancias que pueden generarse en las etapas de:
diseño, manufactura, procura, instalación, operación o mantenimiento.
Evento Tope (Evento no deseado)
Hechos (Modo de Falla)
Hipótesis (Suposición lógica, basada en experiencia)
Armando la lógica deductiva
Caja
Superior

Primer Nivel: Identificación y Delimitación del Problema o Falla
Enunciado del
Problema o Falla
Evento tope (no deseado):
1.- Es el último elemento en la secuencia de la línea – tiempo.
2.- Es aquello que justifica económicamente que se debe eliminar, ya que, este evento
afecta significativamente el negocio.
El Evento tope
El negado o el incumplimiento
de la función deseada
Caja superior
El Evento Tope

Enunciado del
Problema o Falla
1 2 3 4
Los hechos
Los Modos de Falla
Segundo Nivel: Identificación y Delimitación del Problema o Falla
Hechos (Modos de fallas):
1.- Los hechos son los modos en que se presenta la falla.
2.- Es lo que se ocasiona luego de una falla funcional, es lo visible de la falla funcional.
El Evento tope Caja superior
Los Hechos

¿Cuáles modos se deben evaluar?
LOS PROBABLES (FASE II)
➢ Otros que no han ocurrido, pero son posible.
➢ Que son parte del programa de mantenimiento.
➢ De consecuencias graves.
LOS QUE SON POCO PROBABLES (FASE III)
LOS MÁS PROBABLES (FASE I)
➢ Que han ocurrido antes (Parte del Historial).
Los Hechos

¿Dónde encontrar información histórica de los Hechos (modos de fallas)?
• Bitácoras de mantenimiento y/o operaciones.
• Bases de datos en Sistemas de Administración de Mantenimiento (CMMS).
• Informas de Mantenimiento Predictivo o Inspección.
• Informes de análisis funcional de operatividad. AFO (HAZOP, Hazard and operability).
• Informes de análisis de riesgos.
• Manuales de fabricantes de Operación y Mantenimiento.
• Bases de datos genéricas.
Los Hechos

Paros crónicos de la Cinta
Transportadora CT-08
por fallas de los Rodillos
Cojinete
Congelado Corrosión
Sello
Reventado
Acumulación
de Mineral
Objetos pesados
caen sobre los
Rodillos
Cojinete
Caliente
El Evento Tope
Los Hechos
Ejemplo de “Los Hechos” a partir de datos históricos:
• De la base de datos del sistema de administración de mantenimiento (CMMS), se extrae la
cantidad de ocurrencia, de los modos de fallas descritos, asociadas al evento tope (Falla de
Rodillos de la Cinta Transportadora CT-08).
• Se calcula el promedio de aporte de cada “modo de falla”, de acuerdo a la cantidad de
veces presente en cada evento, durante el periodo de análisis.
Registros
Históricos
Los Hechos

Paros crónicos de la Cinta
Transportadora CT-08
por fallas de los Rodillos
Cojinete
Congelado Corrosión
Sello
Reventado
Acumulación
de Mineral
Objetos pesados
caen sobre los
Rodillos
Cojinete
Caliente
El Evento Tope
Los Hechos
Ejemplo de “Los Hechos” a partir de opinión de expertos:
• Realice una “Lluvia de Ideas” con el ENT para identificó “Los Hechos” o modos de fallas que
desencadeno el “Evento Tope”.
• Con el ENT pondere el nivel de contribución de cada hecho y asígnele un porcentaje.
• Recomendación, inicie por los extremos, pregunte al ENT por el aquel que consideren tenga
mayor porcentaje y luego por el de menor aporte, asigne porcentaje y distribuye el porcentaje
restante el los demás hechos identificados.
Los Hechos

Rodamiento
Averiado
Caída del despacho de crudo al ducto,
debido a paro automático de la bomba P-201,
por alta vibración, durante 4 horas,
con una perdida de 500 Barriles/hora de crudo.
Evento Tope
Hecho
Ejemplo para la redacción del Evento Tope y los Hechos:
Forma correcta
Alta vibración
cojinete lado
acople
Evidencia física:
Rodamiento Desgastado Forma incorrecta
Forma correcta
Los Hechos

Una hipótesis es una suposición hecha a partir
de unos datos, que sirven de base para iniciar
una investigación o una argumentación;
es un enunciado no verificado, una vez refutado
o confirmado dejara de ser hipótesis y sería
un enunciado verificado.
La Hipótesis

Proceso
El Problema
Como se presenta el Problema
a. Origine una tormenta de ideas, que ayude a identificar y
definir una posible causa del problema. Utilice la frase “Como
puede Ocurrir”.
b. Verifique las hipótesis a través de evidencias (físicas o
registros), pruebas o análisis, para validarlas o rechazarlas e
ir bajando esa rama de nivel, en el árbol o desestimarla y
detenerla.
c. Continúe bajando de nivel, hasta llegar al punto, donde el
equipo de trabajo que ejecuta el análisis, pueda tener Control
o Influencia.
d. Debe procurar bajar una rama a la vez, sin embargo, puede
que una rama se detenga, mientras se esperan por pruebas o
análisis que validen las hipótesis.
¿Cómo puede Ocurrir?
? ?
? ?
? ?
La Hipótesis

Uso de Herramientas que contribuyan a la comprobación de hipótesis.
• Entrevistas al personal involucrado en el evento o personal experto
en determinado tema.
• Revisión de bitácoras de Operación y Mantenimiento.
• Revisión de registros de variables, registros físicos y/o digitales, de
captura manual o electrónica (captura digitalizadas de variables de
sensores del equipo involucrado en el evento).
• Revisión de reportes de Inspección Predictiva de equipos dinámicos
y/o estáticos.
• Pruebas y Ensayos No Destructivos (END).
• Pruebas de Ensayos Destructivos.
Validación:
La Hipótesis

Fuente: elaboración propia.
Camino
de la
Hipótesis
Descripción
de la
Hipótesis
Método de Verificación
(Como se demuestra
que esto ocurrió )
Fecha
Inicio
Seguimiento
Fin
Responsables
Respuesta Obtenida
después de validar y las
pruebas que lo soportan
Matriz de Verificación de Hipótesis
La Hipótesis

Paros repetitivos de la bomba
P-101, por alta temperatura, con
duración 4 horas y una perdida de
1000 litros/hora de producción.
Rodamiento
Desgastado
Erosión Corrosión Fatiga Sobrecarga
Ejemplo de “Hipótesis”
Evento Tope
Hecho
Hipótesis Hipótesis Hipótesis Hipótesis
¿Como puede ocurrir?
La Hipótesis

Camino
de la
Hipótesis
Descripción
de la
Hipótesis
Método de Verificación
(El como demuestra que
esto ocurrió )
Fecha
Inicio
Seguimiento
Fin
Responsables
Respuesta Obtenida
después de validar y las
pruebas que lo soportan
Rodamiento
Desgastado
Erosión
1. Inspección Visual,
- Revisión del ensamblaje y
componentes del rodamiento
en laboratorio de metalurgia.
I: 03/09/2008
S:06/09/2008
F: 10/09/2008
Pedro Pérez
El aspecto presentado en la
superficie de las pistas, jaula y
las bolas NO es característico
de Desgaste Erosivo.
Corrosión
1. Inspección Visual,,
I: 03/09/2008
S:06/09/2008
F: 10/09/2008
Pedro Pérez
de Desgaste Corrosivo.
Fatiga
I: 03/09/2008
S:06/09/2008
F: 10/09/2008
Pedro Pérez
La jaula del rodamiento,
presento fractura o cizalladura
por deflación plástica
característico es Deformación
por Fatiga, también las pistas
mostraron grietas asociadas al
mismo proceso.
Abrasión
I: 03/09/2008
S:06/09/2008
F: 10/09/2008
Pedro Pérez
de Desgaste Abrasivo.
Matriz de Verificación de Hipótesis
Fuente: elaboración propia.
La Hipótesis

duración 4 horas y una perdida
de 1000 litros/hora de producción
Rodamiento
Desgastado
Evento Tope
Hecho
Hipótesis Hipótesis Hecho Hipótesis
La Hipótesis

Causa Física
Los
Hechos
Las Hipótesis
Causa Humana
Causa Latente
El Evento
Al bajar en el árbol, se detecta la falla física y
seguidamente la intervención humana inapropiada,
entonces, la lógica cambia de deductiva a inductiva.
Ahora se pregunta ¿Porqué? en forma lógica y se
descubren las causas latentes.
Para que un análisis sea eficaz deben disponerse de
los datos para respaldar los resultados.
Identificación de las raíces
La Causa Raíz

• Son típicamente representadas por elementos, componentes o partes; que al
reemplazarlos o restáuralos, se elimina de forma temporal el problema.
• Al eliminar las fallas de los componentes y/o partes, esta son la causa directa que da un
resultado inmediato a nivel operativo, pero NO es la Causa Raíz.
Causas Directas
La Falla Física:
La Causa Raíz

• Son aquellas causas donde interviene el ser humano o las personas, estas generan el
efecto de la causa directa o de otra indirecta, típicamente está asociado al Error Humano.
• Al eliminar las fallas humanas que son las causas Intermedias, al cambiar a las personas o
al despedirlas no se elimina el problema de fondo, solo se hace un movimiento a nivel
táctico ya que esta, No es la Causa Raíz.
Causa Intermedia
El Error Humano:
La Causa Raíz

• Son aquellas causas raíces, donde el sistema y/o la organización permite que existan fallas
humanas y estas generan fallas en los componentes, típicamente estas causas raíces están
asociadas a las deficiencias latentes de la organización.
• Al eliminar las causas raíces, el sistema y la organización se hacen más robusta, el cambio se
logra a niveles estratégicos y logran ser sustentables, ya que, es la verdadera Causa Raíz.
Causa Raíz
Las Causas latentes:
¡Oportunidades!
La Causa Raíz

Causa Física
Los Hechos
Las Hipótesis
Causa Humana
Causa Latente
El Evento
Causa Intermedia
El Error Humano:
Causas Directas
La Falla Física:
Causa Raíz
Las Causas Latentes:
La Causa Raíz

duración 4 horas y una perdida de
1000 litros/hora de producción.
Rodamiento
Desgastado
Ejemplo de “Causas”
Evento tope
Hecho
Hipótesis Hipótesis Hecho Hipótesis
Desalineación
Capacitación
deficiente
Falta de
Procedimiento
Herramienta
Inapropiada
Alta Vibración del
rodamiento
FÍSICAS
HUMANAS
LATENTES
¿Por qué?
Departamento de Mantenimiento
predictivo
La Bomba P-101, presento
síntomas de vibración moderada
0,80 in/s (normal 0,50 in/s, alarma
1,00 in/s paro 2,00 in/s) con
características de desalienación.
La tendencia de la vibración se
ha incrementado desde el mes de
enero.
Resonancia
Desbalanceo
La Causa Raíz

A
• El Equipo Natural de Trabajo presentara los resultados
del ACR y el plan de acción, a la gerencia.
B
• Identificar los medios para seguimiento de
recomendaciones (KPI’s).
C
• Reportar los beneficios obtenidos producto de la
implementación.
D
• Reportar la necesidad de revisión del análisis, en caso
que lo beneficios no sean los esperados.
Estableciendo el Plan de Solución

Para presentar los resultados del RCA, se debe elaborar un reporte que resuma el análisis y
capture los resultados requeridos del análisis, este debe contener:
Descripción de las causas.
Acciones de tratamiento.
Los costos y los beneficios.
Presentación de resultados
El Plan de Acción

Generación de acciones
Las acciones correctivas recomendadas deben evaluarse para determinar su
efectividad y realismo. En general, las acciones correctivas tienen como
objetivo lograr lo siguiente:
• Cambiar la probabilidad del evento de enfoque y / o sus consecuencias
(es decir, reducir la probabilidad o consecuencia de eventos indeseables o
aumentar la probabilidad o consecuencia de eventos exitosos);
• No introducir nuevos riesgos inaceptables, p. Ej. la seguridad de otros
sistemas no debe verse degradada por la acción correctiva propuesta.
El Plan de Acción

Evento No Deseado:
Beneficio de
tratar las
causas
$
N° Acción
Costo de la
Acción
Prioridad
de la
Acción
Área
Responsable
Responsable
Fecha
Inicio
Fecha
Entrega
Status
1
2
3
4
5
Tabla de Seguimiento a acciones
El Plan de Acción

¿Cual es la mejor opción?
+ Esfuerzo
+ Impacto
- Esfuerzo
- Impacto
La mejor
opción
Matriz impacto - esfuerzo – Prioridad Cualitativa

BAJO
1
MEDIO
5
ALTO
10
Compleja
10
Media
5
Sencilla
1
10 - 1 10 - 5 10 -10
5 - 1 5 - 5 5 - 10
1 - 1 1 - 5 1 - 10
ESFUERZO
IMPACTO
Jerarquización de soluciones
Matriz impacto - esfuerzo – Prioridad Cualitativa

Reporte de KPI´s
Indicadores Claves de Desempeño
Seguimiento de resultados de las acciones

Beneficios de RCA
• Favorece poderosamente a la mejora de la
Confiabilidad Operacional.
• Contribuye a obtener una mayor compresión
de lo que desencadeno un problema o evento.
• Efectivo para identificar sistemáticamente las
causas subyacentes y prevenir su ocurrencia, en
lugar de sólo tratar los síntomas y apagar
incendios.
• El Trabajo en Equipo, involucra y empodera al
personal en la resolución de problemas.
ACR - P

FACTOR PARA EL EXITO:
LA PRACTICA!

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