Este documento presenta un resumen de un curso taller de Análisis Causa Raíz (ACR). El curso dura un día e incluye introducciones a ACR, gestión de riesgos, resolución de problemas, diagramas de Ishikawa y cinco porqués. El objetivo principal del ACR es identificar las causas raíces de fallas, accidentes o no conformidades para prevenir su repetición y lograr mejora continua.

1. B I E N V E N I D O S

2. CURSO TALLER
Análisis Causa Raíz
(ACR)

3. PROGRAMA
Día Único
Análisis de Causa Raíz
(Introducción)
Gestión del Riesgo
Resolución de problemas
Árbol de Fallas
Análisis de Causa Raíz
Diagrama de Ishikawa
5 Porqués
Causa – Efecto
Gestión de ACR
Informe de ACR

4. Cuando ocurre una falla, solemos estar centrados en las
manifestaciones evidentes de dicho acontecimiento.
Ejemplo de esto lo encontramos en Sistemas de Gestión de
recién implementación, donde es necesario encontrar la raíz
de un problema, accidente, no conformidad o situación en
general, con la finalidad de NO REPETIR SU OCURRENCIA.
Hoy día el Análisis de Causa Raíz, es un requisito
indispensable para Sistemas Integrados que incluyen
normas internacionales como ISO-9OO1-2OO8, ISO-14OO1
y OHSAS 18OO1
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
(Introducción)

5. EL Análisis de Causa Raíz, debe ir más allá de los
componentes físicos de la falla o raíces físicas y
analizar las acciones humanas o raíces humanas
que desataron la cadena “causa – efecto” que llevó
a la causa física, lo cual implica analizar el “por
qué”, si fue debido a procedimientos incorrectos, a
especificaciones equivocadas o a la falta de
capacitación, lo cual puede sacar a la luz raíces
latentes que de no corregirse, pueden hacer que la
falla se repita nuevamente.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
(Introducción)

6. ACR, en principio es un método reactivo de detección de problemas
y solución. Esto significa que el análisis se realiza después de que un
evento ha ocurrido.
Al ganar experiencia en el ACR este se convierte en un método
proactivo. Esto significa que el ACR es capaz de prever la posibilidad
de un evento, incluso antes de que pudiera ocurrir.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
(Introducción)

7. EL PRINCIPAL BENEFICIO PARA LAS
ORGANIZACIONES QUE APLICAN CORRECTAMENTE
ESTA TÉCNICA ES LA MEJORA CONTINUA
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
(Introducción)

8. GESTIÓN DEL RIESGO
FUNDAMENTOS
Y
DEFINICIÓN

9. GESTIÓN DEL RIESGO
COBIT – ITIL: Riesgos Tecnológicos
ISO 27000: Seguridad de la información
ISO 14001: Riesgos Ambientales
OHSAS 18001: Riesgos Laborales
PMBOK: Riesgos en Proyectos
ISO 31000:2009 Gestión del Riesgo –
Principios y Guías
ISO/IEC: 31010:2009 Gestión del Riesgo –
Técnicas de Evaluación del Riesgo
ISO 73:2009 Gestión del Riesgo - Vocabulario

10. RIESGO
ISO 31000
Efecto de la incertidumbre
sobre los objetivos
Es la probabilidad de que un evento ocurra, el cual
puede tener un efecto positivo o negativo….
CAUSAS - CONSECUENCIAS

11. Riesgo
OPORTUNIDAD
Riesgo
Positivo
AMENAZA
Riesgo
Negativo

12. WATERFALL
(Acciones)
Alto
Medio
Bajo
Riesgo
Tiempo
Acción
Mitigadora
Acción
Mitigadora
Riesgo es = Probabilidad x Impacto (en ejecución, costo, o plazo)

13. ACCIONES
MITIGADORAS VS CONTINGENCIAS
MITIGADORAS:
Antes de que el riesgo suceda
CONTINGENCIA:
Cuando el riesgo se da o sucede

14. RIESGOS
INDIVIDUALES & GLOBALES
INDIVIDUALES:
Afectan a los objetivos del proyecto
GLOBALES:
Afectan de forma global a la
incertidumbre del proyecto.
Es más que la suma de los riesgos
individuales del proyecto

15. CICLO DE VIDA DE UN RIESGO
RIESGO
PROBLEMA
LECCIÓN
APRENDIDA

16. GESTIÓN DE RIESGOS

17. ¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?
Serie de procesos para aumentar la
probabilidad y el impacto de las
oportunidades y disminuir la probabilidad e
impacto de las amenazas.
ISO 31000:
Actividades coordinadas para dirigir y
controlar una organización con respecto al
riesgo.

18. ¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?
Según el PMBOK®
Desarrollada por el Project Management
Institute (PMI), la Guía del PMBOK® es el
conjunto de conocimientos en
Dirección/Gestión/Administración de Proyectos
generalmente reconocidos como «buenas
prácticas», y que se constituye como estándar
de Administración de proyectos.

19. ¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?
Según el PMBOK®
La Gestión de los Riesgos del Proyecto incluye los
procesos relacionados con llevar a cabo
la planificación de la gestión, la identificación, el
análisis, la planificación de respuesta a los riesgos,
así como su monitoreo y control en un proyecto.
Los objetivos de la Gestión de los Riesgos del
Proyecto son aumentar la probabilidad y el impacto
de eventos positivos, y disminuir la probabilidad y
el impacto de eventos negativos para el proyecto.

20. ¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?
Según el PMBOK®
Los procesos de Gestión de los Riesgos del
Proyecto son los siguientes:
1. Planificar la Gestión de Riesgos
2. Identificar los Riesgos
3. Realizar el Análisis Cualitativo de Riesgos
4. Realizar el Análisis Cuantitativo de Riesgos
5. Planificar la Respuesta a los Riesgos
6. Monitorear y Controlar los Riesgos

21. ¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?
Según el PMBOK®

22. PROCESOS DE LA GESTIÓN DE
RIESGOS
Identificación
Análisis y
priorización
Establecer
Planes de
Respuesta
Monitoreo y
Control

23. NORMA ISO 31000:2009
Se denomina “ISO 31000:2009 Risk Managment -
Principles and Guidelines”
La norma recomienda que las organizaciones
desarrollen, implementen y mejoren un framework
(marco de trabajo) cuyo objetivo es que se integre la
gestión de riesgos en la dirección, planificación,
cultura, políticas y valores de la organización.
Tiene como objetivo ayudar a las organizaciones a
gestionar el riesgo con efectividad.

24. ESTRUCTURA DE LA NORMA
• Principios
• Framework
• Procesos
PRINCIPIOS
FRAMEWORK
PROCESOS

25. ESTRUCTURA DE LA NORMA
Principios de la gestión de riesgos
Principios
• Crea Valor
• Está integrada en los procesos de la
organización
• Forma parte de la toma de decisiones
• Trata explícitamente la incertidumbre
• Es Sistemática, Estructurada y Adecuada
• Está basada en la mejor información disponible
• Está echa a medida
• Tiene en cuenta factores humanos y culturales
• Es transparente e inclusiva
• Es dinámica, iterativa, y sensible al cambio
• Facilita la mejora continua de la organización
A TODOS LOS NIVELES

26. ESTRUCTURA DE LA NORMA
Framework de la gestión de riesgos
Framework
• Compromiso por parte de la dirección
• Diseño del Framework para la gestión de riesgos
• Implantación para la gestión del riesgo
• Seguimiento y revisión del riesgo
• Mejora continua del Framework
Compromiso
por parte de
la dirección
Diseño
Implantación
Seguimiento
y revisión
Mejora
Continua

27. ESTRUCTURA DE LA NORMA
Compromiso de la Dirección
• Definir y aprobar la política de gestión de
riesgos
• Asegurarse de que la cultura de la organización
y gestión de riesgos estén alineados
• Determinar el riesgo de indicadores de gestión
del rendimiento que se alinean con los
indicadores de desempeño de la organización
• Asegurar el cumplimiento legal y regulatorio
• Asignar responsabilidades y obligaciones en
los niveles apropiados
• Asegurar los recursos necesarios
• Comunicar los beneficios de la gestión
• Asegurarse de que el marco de la gestión del
riesgo sigue siendo apropiado
Compromiso
por parte de
la Dirección

28. ESTRUCTURA DE LA NORMA
Diseño del Framework
• Entendimiento de la organización y su contexto
• Establecimiento de una política de gestión de
riesgos
• Responsabilidades
• Integración con los procesos de la organización
• Recursos
• Establecimiento de canales de comunicación interna
y mecanismos de reporte
• Establecimiento de canales de comunicación
externa y mecanismos de reporte
Diseño del
Framework

29. ESTRUCTURA DE LA NORMA
Implementación
• Aplicación del Framework para la gestión del riesgo
• Definir el momento oportuno y la estrategia para la
aplicación del Framework
• Aplicar la política de gestión del riesgo y los
procesos organizativos
• Cumplir con los requisitos legales y regulatorios
• Asegurarse de que la toma de decisiones,
incluyendo el desarrollo y establecimiento de los
objetivos, está alineada con los resultados de los
procesos de gestión de riesgos
• Celebrar sesiones de información y formación
• Comunicarse y consultar con las partes interesadas
para asegurarse de que el Framwork de gestión del
riesgo sigue siendo apropiado
• Implementación del proceso de gestión de riesgos
Implantación
de la gestión
del riesgo

30. ESTRUCTURA DE LA NORMA
Seguimiento
• Medir el rendimiento de la gestión de riesgos
respecto a los indicadores, los cuales se revisarán
periódicamente para comprobar su adecuación
• Periódicamente medir el progreso en contra el plan
de gestión de riesgos
• Revisar periódicamente si el Framework de la
gestión de riesgos, la política y el plan siguen siendo
adecuados, teniendo en cuenta el contexto de las
organizaciones internas y externas
• Informar sobre el riesgo, el progreso con el plan de
gestión del riesgo y lo bien que la política de gestión
de riesgos se esta siguiendo
• Evaluar la eficacia del Framwork de la gestión del
riesgo
Seguimiento
y revisión del
Framework

31. ESTRUCTURA DE LA NORMA
Procesos
Procesos
• Comunicación y consulta
• Establecer el contexto
• Evaluación de riesgos
 Identificar los riesgos
 Analizar los riesgos
 Evaluar los riesgos
• Tratar los riesgos
• Monitorización y revisión

32. Técnicas De Análisis De Riesgo
Análisis
Bayesiano
(Estadísticas)
Análisis Costo
Beneficio
(Lógica –
Razonamiento)
Análisis de
Árbol de
Eventos
Análisis de
Árbol de Fallos
(Analítico)
Análisis de
Cadenas de
Marcov
(Estocástico)
Análisis de
Capas de
Protección
(LOPA)
Análisis de
Causa Raíz
(RCA)
Análisis de
Causas y
Consecuencias
Análisis de
Circuitos de
Fugas
Análisis de
decisión
Multicriterio
(MCDA)
Análisis de
Escenarios
Análisis de
Impacto de
Negocio (BIA)
Análisis de la
Confiabilidad
Humana
Análisis de
Modo y Efecto
de la Falla
(FMEA)
Análisis de
Peligros y
Puntos Críticos
de Control
(HACCP)
Análisis de
Riesgos
Preliminar
(PHA)
Análisis
¿Qué pasa si?
Árbol de Fallos
y Sucesos
iniciadores
(bow tie)
Árboles de
Decisión
Curvas FN Delphi
Entrevistas
Estructuradas o
semiestructurad
as
Estudios de
Peligros y
Operabilidad
(HAZOP)
Evaluación del
Riesgo
Ambiental
Índices de
Riesgo
Listas de
Ejemplo
Mantto.
Centrado en la
Confiabilidad
(RCM)
Matrices de
Probabilidad y
Consecuencia
Simulación de
Monte Carlo
Tormenta de
Ideas

33. RESOLUCIÓN
DE
PROBLEMAS

34. CALIDAD
Objetivos
SEGURIDAD
MANTENIMIENTO

35. CICLO PHVA
PLANEAR
HACER
VERIFICAR
ACTUAR

36. CICLO PHVA
Este ciclo es una metodología usada en la implementación de un
sistema de gestión de la calidad, de tal manera que al aplicarla en la
política y objetivos de calidad así como la red de procesos, la
probabilidad de éxito sea mayor.

37. Mejora Continua - Ciclo de Deming

38. Mejora Continua - Ciclo de Deming

39. Es un principio metodológico y filosófico atribuido
a Guillermo de Ockham (1280-1349), según el cual, «en
igualdad de condiciones, la explicación más sencilla suele
ser la correcta». Esto implica que, cuando dos teorías en
igualdad de condiciones tienen las mismas consecuencias, la
teoría más simple tiene más probabilidades de ser correcta
que la compleja.
Navaja de Ockham

40. Navaja de Ockham
La complejidad
no debe
admirarse,
debe evitarse
Pluralitas
non est
ponenda sine
necessitate
La pluralidad
no se debe
postular sin
necesidad

41. Ser consistente con los principios
INGRESO DE
CALORÍAS
SISTEMA
CALORÍAS
ALMACENADAS
SALIDA DE
CALORÍAS

42. FALTA
EVIDENCIA
LO QUE PRODUCE
UN EFECTO.
SOPORTADA CON
EVIDENCIAS
CAUSA
POSIBLE
CAUSA

43. DE DISEÑO
DE CREACIÓN
DIARIOS
BASADOS EN REGLAS
BASADOS EN EVENTOS

44. NUESTRA MANERA
DE RESOLVER
PROBLEMAS ES
BASADA EN REGLAS
NUESTRO
MUNDO
BASADO EN
EVENTOS

46. ENTENDIMIENTO APRECIATIVO
SABER LO QUE ESTAMOS RESOLVIENDO
CREAR UNA REALIDAD COMÚN
SOLUCIONES BASADAS EN RELACIONES COMUNES DE
CAUSA EFECTO

47. RELACIÓN
CAUSA EFECTO
PROBLEMA SOLUCIONES

48. FALTA DE CONOCIMIENTO
FALTA DE INTERÉS
FALTA DE TIEMPO
PREDISPOSICIÓN A SOLUCIÓN FAVORITA
LIMITACIONES DE LA MENTE
CONTAR CUENTOS

50. FALLAS EN LA
COMUNICACIÓN
DESINFORMACIÓN
SENTIDO
COMÚN
PREJUICIOS

51. Primer paso a seguir en una estrategia
de solución de un problema. No debe
ser obviado, ya que se trata de evitar el
re-trabajo o la consecución parcial de
resultados que pueden ser resultado de
un mal enfoque inicial de las
actividades.

52. La
descripción
de
un
problema
debería: Describir como está relacionado
el problema con el desempeño
de la organización
Declarar el problema para que
sea visible, específico y medible
si fuera posible.
El problema debe ser de tamaño
y complejidad manejable

53. La
descripción
de
un
problema
NUNCA
deberá: Dar una idea preconcebida de la
causa raíz.
Establecer o implicar soluciones
de cualquier tipo.
Buscar culpables.

54. Evitar
Ignorar la definición del
problema.
Llenado de reportes y
formatos.
Utilización de narrativa y
fábula.

55. ¿Qué?
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Importancia?

56. ¿Qué?
¿Qué fue lo que
ocurrió?
¿Cuándo?
¿Cuándo ocurrió?,
aquí no solo se
incluye la fecha y la
hora sino también el
contexto.
¿Dónde?
¿Dónde ocurrió el
problema?, aquí se
agrupan las
instalaciones y
permite visualizar si
hay diversos
problemas en sub
grupo.
¿Importancia?
Lo que representa el
problema en
impacto al ambiente,
personas, daños
económicos, etc.

57. EFECTO
PRIMARIO
SUSTANTIVO
+
VERBO

58. Horario
Cronológico Horario
Relativo

59. Ubicación
Específica
Términos
Relativos

60. ¿POR QUÉ LIDIAMOS CON ÉSTE
PROBLEMA?
¿CUÁNTO TIEMPO INVERTIR?
¿PERSONAS INVOLUCRADAS?
¿INVERSIÓN?

61. ¡SER ESPECÍFICO!

62. BREAK TIME
10 MINUTOS

64. Objetivo: Fortalecer las habilidades para
resolver problemas y conflictos en los
aprendices y mejorar su capacidad de
adaptación a los diferentes contextos.

65. Esta técnica se basa en que los problemas a los que no
se encuentra solución o que no se resuelven de forma
apropiada pueden crear un malestar crónico que puede
terminar en enfermedades psíquicas o físicas. Thomas
D´Zurilla y Marvin Goldfried, idearon la Técnica de
Solución de Problemas en 1971. Consiste en una
estrategia de cinco pasos para encontrar solución a
cualquier tipo de problema con el que nos encontremos.
Se define un problema como "Un fracaso para encontrar
una respuesta eficaz ante una situación determinada".

66. La vida está llena de situaciones que en sí mismas
no son problemáticas.
Lo que en realidad se considera "problema" es la solución
adoptada. Por ejemplo, el hecho de encontrar un bolígrafo
en mi escritorio no es un problema en sí mismo. Se
convierte en problema si me pongo a buscarlo en los
cajones, en la papelera o en el suelo, cuando lo más
probable es que se encuentre en la superficie del
escritorio oculto por algún documento u objeto.

67. Los cinco pasos para resolver un problema son:
1º- Especificar el problema.
2º- Concretar la respuesta que como hábito damos al
problema.
3º- Hacer una lista con soluciones alternativas.
4º- Valorar las consecuencias de cada alternativa.
5º- Valorar los resultados.

68. Hay que identificar en primer lugar las situaciones
problemáticas.
No hay ninguna situación en sí misma
problemática, más bien existen respuestas
ineficaces a diferentes situaciones.
El tener problemas es algo intrínseco al ser
humano.
Debemos partir del hecho de que tener problemas es
algo normal en el ser humano, aunque unos tengan
más problemas que otros.

69. El segundo paso requiere describir con detalle el
problema y la respuesta que usted da habitualmente a
dicho problema. Una forma de tener información precisa
de este segundo paso es realizar un auto registro como
éste:
SITUACIÓN
PENSAMIENTOS
AUTOMATICOS
ESTADO
EMOCIONAL
CONDUCTA Y
RESULTADO
Especificar un problema:
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Donde?
Respuesta “hábito”
Como me siento en el
momento
Refleja su manera habitual
de responder

70. Consiste en hacer una lista de posibles soluciones alternativas
siguiendo la técnica de la "Tormenta de Ideas" o "Brainstorming". Se
trata de que usted anote todas las posibles soluciones que se
le ocurran al problema siguiendo las siguientes normas:
 Vale cualquier idea que se le ocurra
• No vale criticar las ideas que se le ocurran.
• La valoración se hará en otra fase.
• Todo vale.
• Aunque le parezca la posible solución un disparate, en principio
es válida.
• Es deseable producir muchas ideas de soluciones alternativas.
Combine ideas para mejorar. Repase la lista para ver si puede
combinar o mejorar algunas ideas. Dos buenas ideas podrían
juntarse y formar una idea aún mejor.

71. Puede utilizar unas notas en este paso que reúna tanto el objetivo
que usted desea conseguir ante ese problema, como las posibles
soluciones que se le han ocurrido siguiendo la tormenta de ideas:
Objetivo:
Soluciones posibles:
1.-
2.-
3.-
4.-
Etc.-

72. Ejemplo:
Objetivo: Tener Calma
Soluciones posibles:
1.- No gritar suceda lo que suceda
2.- Tomar unos días de vacaciones
3.- Hablar en vez de criticar
4.- Asistir a apoyo Psicológico
5.- Dar paseos por las tardes
6.- Practicar diariamente algún deporte relajante

73. El cuarto paso consiste en valorar las consecuencias previstas para
cada solución ideada.
Se puede hacer una lista de las ventajas e inconvenientes para
cada solución ideada, y darle una puntuación.
Si la consecuencia que se obtiene es personal, se darán 2 puntos.
Si la consecuencia es social, se pondrá 1 punto.
Si la consecuencia es a largo plazo, se puntuará con 2 puntos.
Si es a corto plazo, 1 punto.
Tenga en cuenta estas combinaciones:
Si la consecuencia es al mismo tiempo personal y a largo
plazo, se darán 4 puntos.
Si la consecuencia es al mismo tiempo personal y a corto plazo, la
puntuación es de 3 puntos.
Si es social y a largo plazo, se puntúa con 3.
Si es social y a corto plazo, con 2 puntos.

74. Ejemplo:
Valorar las consecuencias
Estrategia o Solución:
No Gritar
Ventajas Puntuación Inconvenientes Puntuación
Estaré más tranquilo 3
No me desahogo de
inmediato
3
Podré concentrarme
mejor
4
Los demás no me
harán caso
2
Total 7 5
La estrategia o solución que puntúe más alto en consecuencias
positivas (ventajas) es la que hay que poner en práctica.

75. Consiste en poner en práctica esa solución y comprobar si se
cumple el objetivo.
Si no está satisfecho de los resultados tendrá que emplear
otra de las soluciones posibles.
Usted puede sentirse abrumado por la complejidad de
los pasos que componen la solución de problemas.
Si es así, no se arrepienta de seguirlos.
Si se encuentra "anclado" en una dificultad es señal de que
sus soluciones habituales no funcionan.
Debe seguir cada paso de la técnica para identificar y
conseguir los objetivos.
Poco a poco puede ir acomodando los pasos de la técnica a
su propio estilo hasta que le funcionen de manera automática

76. VARIANTES

77. VARIANTE DEL METODO
EJEMPLO ELABORADO

78. Los sentimientos negativos son el primer indicador de
que hay un problema: ira, preocupación, tristeza, etc.
Ejemplo:
Siento una gran preocupación por mis relaciones con
mi hijo.

79. Tan pronto como detecte el problema, párese y
piense, salga de la situación (física y mentalmente) y
decida cuál es el problema:
El problema es que no me llevo bien con mi hijo.

80. ¿Qué es lo que deseo de esta situación?
Quiero llevarme bien con mi hijo, que nos respetemos
y nos sintamos felices.

81. A) Mantener siempre la calma. Dejar de gritar o reñirle suceda
lo que suceda. Intentar dialogar y llegar a acuerdos.
B) Hablarle en lugar de criticarle. Abrazarle o decirle algún
cumplido de forma espontánea dos o tres veces al día. Es más
importante para mí tener unas buenas relaciones con mi hijo
que hacerle cumplir con sus obligaciones cada día.
C) Hablar con el al menos una vez al día interesándose por sus
estudios, problemas, amistades, etc.
D) Contarle mis problemas y pedirle ayuda.

82. A) Habrá más tranquilidad
B) Sentirme apreciado por mi hijo.
C) Tendremos un mayor acercamiento. También puede
negarse al diálogo, por lo que mantendré la calma y seré
paciente.
D) Podrá sentirse partícipe y protagonista de las decisiones
que se toman en casa.

83. Empezar por la más sencilla o con la que se
piensa que va a salir bien.

84. HACER UN PLAN PASO A PASO PARA LLEVAR A
CABO LA SOLUCIÓN:
1º
2º
3º
4º
5º

86. BREAK TIME
10 MINUTOS

88. Es un proceso deducible utilizado para determinar la falla a través
de varias combinaciones de fallas de equipo, materiales y errores
humanos que pueden causar eventos indeseables
El análisis empieza con una conclusión general, luego intenta
determinar las causas especificas de la conclusión construyendo un
diagrama lógico llamado un árbol de fallas.
El motivo principal del análisis árbol de falla es el ayudar a
identificar causas potenciales de falla de sistemas antes de que las
fallas ocurran
ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS

89. Éste método de análisis se utiliza
principalmente en el campo de la
ingeniería de seguridad e
ingeniería de confiabilidad para
determinar la probabilidad de un
accidente de seguridad o un fallo
de sistema de determinado nivel
(funcional).

90. Enfocarse en
una falla en
particular
Determinar
todos los
posibles
escenarios de la
falla
Investigar
probabilidades
de falla de cada
escenario
Determinar el
camino crítico
que conduce a la
falla

91. Evento principal
se ubica en el
tope. Punto de
partida para el
analista
El analista sigue
una ruta definida
tan lejos como la
información
disponible se lo
permita
En este punto el
analista se hace
la pregunta de
porqué no puede
avanzar en el
árbol
El analista
trabaja hasta
encontrar los
últimos eventos
y a partir de ellos
determina la(s)
causa(s) raíz(ces)

92. Todos los eventos deben estar
conectados por “Puertas”
No se permiten conexiones entre
puertas
Debe existir un mínimo de 2 “inputs”
por cada “output”

94. Tipo A – Riesgo intolerable: El riesgo requiere acción inmediata; el costo no debe ser
una limitación y el no hacer nada no es una opción aceptable. Un riesgo Tipo “A”
representa una situación de emergencia y deben establecerse controles temporales
inmediatos. La mitigación debe hacerse en un lapso de tiempo menor a 90 días.
Tipo B – Riesgo indeseable: El riesgo debe ser reducido y hay margen para
investigar y analizar a más detalle. No obstante, la acción correctiva debe darse
en los próximos 90 días. Si la solución se demora más tiempo, deben
establecerse controles temporales inmediatos para reducir el riesgo.
Tipo C – Riesgo aceptable con controles: El riesgo es significativo, pero se
pueden compensar con las acciones. Las medidas de solución para atender los
hallazgos debe darse en máximo18 meses.
Tipo D – Riesgo razonablemente aceptable: El riesgo requiere control, pero es de
bajo impacto y puede programarse su atención conjuntamente con otras mejoras
operativas.

96. Árbol de Fallas
Ayuda a identificar causas probables de fallas antes de que ocurran
Resolución de Problemas
Defectos – Problemas – Emergencias = 0
Gestión del Riesgo
Proceso para aumentar/disminuir las probabilidades e impactos de
fallas

98. Uno de los elementos claves, por no decir el principal elemento de
un proceso de mejora, es el proceso de identificación de la causa raíz
de los problemas (oportunidades de mejora si los vemos
positivamente). Muchas veces las causas son obvias pero no queremos
creer que son tan fáciles.
Muchas veces nuestros paradigmas nos impiden ver la realidad y no
vemos el problema o seguimos siendo participe del mismo.

99. A veces en el análisis de causa queremos utilizar grandes herramientas
estadísticas, que algunas veces nos pueden alejar de la causa real del
problema. Algo que debemos considerar siempre, es que el sentido
común no se puede perder y debe ser considerado siempre.

100. Fallas críticas en equipos críticos = Emergencias = 0
Todo correctivo debe tener un ACR
Definir técnicas para cada nivel

101. BASE DEL ACR
Síntoma del problema
Lo evidente
Las causas detrás del
síntoma
La raíz
No es obvia
No se ve
El análisis de causa-raíz
no es una única
metodología bien
definida, hay muchas
herramientas diferentes,
procesos y filosofías
para el ACR.

102. ESCUELAS ACR SEGÚN
SU ORIGEN
• ACR basado en la seguridad: del análisis de accidentes y la
seguridad ocupacional y la salud.
• ACR basada en la producción: su origen es el ámbito del
control de calidad de manufactura industrial.
• ACR basado en el proceso: es básicamente una
continuación de la ACR basado en la producción, pero con
un alcance que se ha ampliado para incluir los procesos de
negocio.
• ACR basado en la falla: tiene sus raíces en la práctica de
análisis de fallas como los usados en ingeniería y
mantenimiento.
• ACR basado en los sistemas: ha surgido como una mezcla
de las escuelas anteriores, con ideas tomadas de ámbitos
como la gestión de cambios, gestión de riesgos y análisis de
sistemas.

103. El análisis de causa raíz
(RCA por sus siglas en inglés)
agrupa diferentes métodos de
solución de problemas dirigidos a
identificar las causas raíz de
problemas o eventos

104. Es un proceso estructural
empleado para comprender las
causas de eventos pasados con el
fin de evitar su recurrencia.

105. Análisis Causa Raíz
Preguntas
Básicas
¿Cual es el problema?
(Definir metas)
¿Por qué ocurrió?
(Analizar Causas)
¿Qué se hará para prevenirlo?
(Prevenir – Soluciones)

106. Diagrama de Ishikawa
Árbol de fallas
5 Porqués
Causa y Efecto

108. ¿Cuándo usarlo?
Cuando se necesite explorar y mostrar todas las causas posibles de un problema o una condición
específica.
¿Para qué sirve?
Para presentar la relación entre algún efecto y todas las posibles causas que le afectan.
¿Qué es?
Llamado también “Diagrama de Ishikawa” o “Espina de Pescado”, expresa de modo simple y fácil, una
serie de causas y el efecto. (Problema)

109. Causa
Efecto Apollo ™
Sologic ™
ThinkRealibillity ™

110. EN EL MUNDO
DE EVENTOS
HAY POCAS
REGLAS

111. CONTROLAR LAS
CAUSAS
DEJAR VIEJAS
CREENCIAS

112. SON LA MISMA COSA
SON CAUSA DE UN
CONTÍNUO INFINITO
CADA EFECTO TIENE
POR LO MENOS DOS
CAUSAS: 1 ACCIÓN &
UNA CONDICIÓN
EFECTO Y CAUSA
EXISTEN EN EL MISMO
ESPACIO Y TIEMPO
CAUSA
EFECTO

113. CAUSA
DE
CONDICIÓN
CAUSA DE
ACCIÓN

114. CAUSAS DE
ACCIÓN
CAUSAS
CONDICIONALES
CONECCIÓN
CAUSAL
EVIDENCIA ALTO o ?

115. ES IMPORTANTE SER
CONSCIENTES DE QUE LOS
DIAGRAMAS DE CAUSA Y EFECTO
PRESENTAN Y ORGANIZAN
TEORÍAS.
SOLO CUANDO ESTAS TEORÍAS
SON CONTRASTADAS CON DATOS
PODEMOS PROBAR LAS CAUSAS
DE LOS FENÓMENOS
OBSERVABLES.

116. Un diagrama Causa – Efecto
proporciona un conocimiento
común de un problema complejo,
con todos sus elementos y
relaciones claramente visibles a
cualquier nivel de detalle.
Su utilización ayuda a organizar la
búsqueda de causas de un
determinado fenómeno pero no
las identifica y no proporciona
respuestas a preguntas.

117. Causa y Efecto son una misma cosa
Causa y Efecto son una sucesión
continua e infinita
Todo efecto tiene al menos dos
causas, una activa y una pasiva
Un efecto solo existe si existen sus causas
en el mismo punto de tiempo y espacio

119. El diagrama de Ishikawa (también
conocido como “espina de
pescado”) es un diagrama causal
creado por Kaoru Ishikawa en
1968 y que muestra las causas de
un suceso específico

120. Las causas generalmente
se agrupan en categorías
principales para
identificar las fuentes de
variación

121. CATEGORIA
“6
M´s” Método
Mano de
obra
Medición
Materiales
Medio
Ambiente
Máquinas

123. Confundir disposición
ordenada de teoría
con los datos reales.
Construcción del
Diagrama sin un
análisis previo de los
síntomas
Diagrama resultante
sería
innecesariamente
grande, complejo y
difícil de utilizar.
Deficiencias en la
identificación y
clasificación de las
causas principales.
Posibles problemas
y deficiencias de
interpretación

124. Paso 1: Definir el efecto cuyas causas han de ser identificadas
Paso 2: Dibujar el eje central y colocar el efecto dentro de un
rectángulo al extremo derecho del eje
Paso 3: Identificar las posibles causas que contribuyen al efecto
fenómeno de estudio
Paso 4: Identificar las causas principales e incluirlas en el
diagrama
Paso 5: Añadir causas para cada rama principal
Paso 6: Añadir causas subsidiarias para las sub-causas anotadas
Paso 7: Comprobar la validez lógica de cada cadena causal y
hacer eventuales correcciones
Paso 8: Comprobar la integración del diagrama
Paso 9: Conclusión y resultado

132. Los 5 “Porqués” es una
metodología de
preguntas utilizada para
explorar las relaciones de
causa y efecto subyacente
a un problema particular.

133. La técnica de los 5 Porqués? fue desarrollada
originalmente por Sakichi Toyoda, es un método basado
en realizar preguntas para explorar las relaciones de
causa-efecto que generan un problema en particular. El
objetivo final de los 5 Porqué es determinar la causa raíz
de un defecto o problema.
Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota
durante la evolución de sus metodologías de
fabricación, que luego culminarían en el Toyota
Production System (TPS). El arquitecto del sistema de
producción de Toyota, Taiichi Ohno, describió el
método de 5 porqués como… “La base del
acercamiento científico de Toyota… repitiendo porqué
cinco veces, la naturaleza del problema así como su
solución llegan a estar claras” Esta técnica se usa
actualmente en muchos ámbitos, y también se utiliza
dentro de Six Sigma.

134. Describa el problema claramente e inicie.
Todas las ideas son validas, no descarte ninguna hasta comprobarla y aun después de
ser descartada podría servir en análisis posteriores. Asuma el control del debate de tal
forma que no se pierda el enfoque del problema, en el transcurso de la lluvia de ideas
pueden surgir otros problemas, tome nota y agende a otra fecha para tratar el
problema surgido.

135. El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este
método. Partimos de un postulado:
Llegue tarde al trabajo. (Describimos el problema)
1.-¿Porqué llegue tarde al trabajo?
Porque el carro no encendió.
3.-¿Porqué la batería no tiene carga?
Porque se quedo la luz interior encendida.
2.-¿Porqué el carro no encendió?
Porque la batería no tiene carga.

136. Análisis de causa raíz bajo
construcción.
No se permiten acciones
correctivas!
PRECAUCION

137. 4.-¿Porqué se quedo la luz interior encendida?
Porque se quedo la puerta abierta.
5.-¿Porqué se quedo la puerta abierta?
Porque los niños jugaron en el carro.

140. BREAK TIME
10 MINUTOS

141. GESTIÓN
DEL
R C A

142. Llevar a cabo diligencias que
hacen posible la realización de
una operación comercial o de
un anhelo cualquiera

143. La noción de gestión, por lo tanto, se
extiende hacia el conjunto de
trámites que se llevan a cabo para
resolver un asunto o concretar un
proyecto. La gestión es también la
dirección o administración de una
compañía o de un negocio.

144. ANALISTA
FACILITADOR
A
B

145. INFORME
DEL
R C A

146. Formatos
Reporte
Informe

147. Definición del problema
Resumen
Soluciones
Integrantes del equipo
Notas
Referencias

148. Análisis grupo
objetivo &
demanda de
información
Selección de la
información &
secuencia
cronológica
Estructuración
de Informe
Configuración,
visualización y
redacción
Prueba &
Control
Pasos para esbozar un informe escrito

149. A quienes llegará
su informe y
harán uso de la
información
Demanda de
información,
conocimientos e
intereses
Pensar en sus
ideas
Informe dirigido a
varias personas, el
asunto es más
complejo.

150. ¿Cuál es el cargo del grupo objetivo?
¿Por qué el grupo objetivo requiere información?
¿Qué informaciones necesita el grupo objetivo?
¿Cuál es la motivación del grupo objetivo con respecto al
trabajo o proyecto?

151. ¿Cuáles son las informaciones o conocimiento previo
que tiene el grupo objetivo ?
¿Cómo quiere el grupo objetivo que se le presente la
información?
¿Cómo empleará el grupo objetivo la información?

152. OBJETIVO
Presentar el punto de vista
o respuesta a un problema
particular
OBJETIVO
Establecer datos o hechos
suficientes que desde el
punto de vista o respuesta
son correctas
ACCIÓN
Estipular la demanda de
información
ACCIÓN
Decidir su secuencia
cronológica
Informe

153. Decidir qué
información
incluir y qué
información
excluir
La
comunicación
eficaz, es
cuestión de
selección

154. Hacerlo
comprensible
sin necesidad
de referirse a
otro material o
información
El informe es
un documento
completo y
autónomo

155. La razón de fondo por la
que se elabora un informe
es la toma de decisiones

156. Organización
Presentación

157. PRELIMINAR
• Carátula
• Tabla de contenido
• Listas Especiales
• Resumen
CUERPO
• Introducción (Definición del problema)
• Desarrollo (Análisis)
• Conclusiones
• Recomendaciones
COMPLEMENTOS
• Glosario
• Bibliografía
• Anexos

158. Carátula
TABLA DE CONTENIDO
En ella aparecen los títulos de
los apartados precedidos del
nomenclador correspondiente y
del número de la página donde
se inicia el desarrollo de cada
subdivisión

159. LISTAS ESPECIALES
Relación de tablas, figuras,
símbolos, abreviaturas y
anexos del trabajo de
acuerdo con su orden de
aparición
RESUMEN
Relación breve, completa y clara
de los principales puntos del
informe. En esta parte deben
aparecer los objetivos
propuestos y los resultados

160. INTRODUCCIÓN
Sección de apertura de un informe,
establece el alcance, el objetivo y el
tono de la discusión que sigue en el
cuerpo

161. ¿Cuál es el tema o problema que se va a discutir?
¿Quién es el escritor y en qué autoridad basa sus ideas?
¿Por qué se discute el tema o problema?
¿Cómo y en qué orden se discutirá el tema o problema
La introducción responde a 4 preguntas del grupo objetivo

162. Capítulos
o temas
Divisiones mayores de todo el trabajo deberán
tener la información y la secuencia lógica
señaladas en la introducción
Identificar cada uno de los capítulos del cuerpo
Identificar la presentación de datos, tablas, y
figuras pertinentes
Definir términos de aplicación particular
Organizar la información de forma coherente y
clara

163. CLONCLUSIONES
Balance final de todo el trabajo. En
esta parte se demuestra su alcance y
calidad; además se presentan en
forma lógica, clara y concisa los
resultados obtenidos.

164. CLONCLUSIONES
Equivalen a un resumen analítico o
recapitulación de lo informado y
debatido en todo el texto. Implican
una evaluación definitiva y global de
los principales hechos, datos y
proyectos analizados y debatidos en el
cuerpo del informe

165. No incluir temas o aspectos no tratados del
informe
Ser lógicas y naturales
Ser firmes y francas. No deben ser vagas ni
evasivas
Recordar que el informe es una herramienta
que empleará el lector para tomar una
decisión

166. GLOSARIO
Lista de términos con su
respectiva explicación
BIBLIOGRAFÍA
Lista de documentos y
fuentes utilizados para su
escrito
ANEXOS
Documentos y adiciones que
sirven de complemento al
cuerpo de trabajo. Explican,
amplían y aclaran el texto.

167. Son muchos los que han dicho que los ACR constituyen
más un arte que una ciencia. De hecho, parece
componerse de una variedad de habilidades, talentos,
experiencia y conocimientos. Algunos investigadores
parecen tener un truco especial para ello, mientras que
otros trabajan más duro a través del proceso.

168. Incluso si un ACR no tiene éxito en descubrir la causa –
raíz, el proceso por lo general saca a relucir nuevo
conocimiento y una mayor conciencia sobre los factores
de riesgo de fiabilidad para el equipo. Este nuevo
conocimiento se puede aplicar a estudios de criticidad,
tales como los análisis de efectos de los modos de falla
(FMEA, por sus siglas en inglés), lo que lleva a una
mejora importante en la realidad de lo analizado.
“Es de sabios preguntar el ¿Por qué?”

169. ¿¿¿ P R E G U N T A S ???

170. GRACIAS