1. Patología Maligna del Esófa
go
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17 de Octubre el 2004
ubtítuloRicardo Oddi.
Dr. del patrón
Dr. Martín Baldessari.

2. Reseña Anatómica del Esófago
•Organo hueco que se extiend
e desde la hipofaringe hasta el
estómago.
•Atraviesa en su trayecto 3 reg
iones del cuerpo
•Cuello
•Tórax
•Abdomen
•Tres indentaciones.

3. Reseña Anatómica del Esófago

4. Cáncer de Esofago
n La ciga del cce
 del efag ha ev
lciad e la li
a dcada.
n El ccep clic de
l cacia del efa
g pda eie a
:
n Efeedad habialee

5. Cáncer de Esofago
n El ccep acal, fece
alg cabi debid a la
aze qe expg a ci
aci :
n Hb cabi epideilgic.
n May pibilidad de ealiza
 diagic pecce (debi
d al egiie del Bae
 de la Meaplaia Ieia
l del cadia).
n Mej eadificaci pepe
aia.

6. Cáncer de Esófago.
Anatomía patológica.
n Carcinoma Epidermoide.
n Adenocarcinoma.
– Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
– La incidencia de esta histología esta en aumento.
n Otros
– Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
– Sarcomas.
– Linfoma.
– Melanoma.

7. Cáncer de Esófago
n de el ca epideide y e
l adeca iee diia ca
aceica e ca al ip
 de paciee y  cdici
Cáncer epidermoide Adenocarcinoma
icial, cacigei, l
Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico
calizaci, ec.
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crónica Metaplasia intestinal
Atrofia - Displasia - Cáncer Displasia - Cáncer
Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad
48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias
Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso

8. Icidecia y cabi
epideilgic
n El cacia del efag e peea
c a fececia vaiable qe c
ila ee 5 y  de 100 ca p
100.000 habiae a y a ac
ada vaiaci e la diibci g
egfica, pdide agpa egi
e de dii ieg.
 1.Rieg al: > 35 / 100.000 hab.
/ a. E e beva bicaee e 3 pa
e del d, alga egie de Chia
dde la icidecia aclia alcaza a 16
3 y la feeia 103 ca p 100.000 h
abiae p a, e I dde hay za
de icidecia a ay, y la egi de T
akei e dfica.
 2.Rieg dead : 15  35 / 100.000 h

9. Cáncer de Esofago
n Claificaci de icidecia,
aplicable al cacia de ip
 epideide.
n E la lia dcada e ha id
 bevad  cabi abl
e e la epideilga, c 
 iceae ae e la ici
decia del adecacia.
 Haa 1970 el Ca epideide epee
aba el 90 %, iea qe el ade
cacia apea el 10 %.

10. Enfermedades Preneoplásicas
n Carcinoma Epidermoide
– Lesiones Cáusticas.
– Acalasia
– Tilosis
– Síndrome de Plummer- Vinson
n Adenocarcinoma
– Esófago de Barret

11. Presentación Clínica del Cáncer d
e Esófago
n Existe un largo período asintomático.
n Trastornos deglutorios.
n Disfagia Progresiva.
n Pérdida de Peso.
n Otros
– Hemoptisis y/o melena
– Cambios en la voz por compromiso recurrencial.

12. Diagnóstico
Cáncer de Esofago
n Examen Físico
– Inespecífico al comienzo de la enfermedad.
– En la enfermedad Avanzada:
n Sialorrea.
n Adenopatias .
n Cambios en la voz.
n Signos de deterioro nutricional.

13. Diagnóstico
Cáncer de Esófago
n Métodos Complementarios
– Tránsito Esófagico
n No permite diagnosticar lesiones tempranas.
n Util para determinar altura y extensión de la lesión.
n No permite diagnóstico histológico.
– VEDA
n Permite toma de biopsias para diagnóstico hstloógico
.

14. Tránsito Esófago

15. VEDA: Cáncer Esófago

16. Estadificación del Cáncer de Esófago
n SISTEMA TNM
– Tumor primario (T)
– Ganglios linfáticos regionales (N)
– Metástasis a distancia (M)

17. Tumor primario (T)
n TX: No puede evaluarse un tumor primario.
n T0: No hay evidencia de tumor primario.
n Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa).
n T1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa
.
n T2: Tumor invade la muscularis propia
n T3: Tumor invade la túnica adventicia
n T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

18. Ganglios linfáticos regionales (N)
n NX: No pueden evaluarse ganglios linfático
s regionales
n N0: No hay metástasis a los ganglios linfáti
cos regionales
n N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regi
onales

19. Ganglios Linfáticos Regionales (
N)

20. Metástasis a distancia (M)
n MX: No puede evaluarse metástasis a distancia
n M0: No hay metástasis a distancia
n M1: Metástasis a distancia
– Tumores del esófago torácico inferior:
n M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos
n M1b: Otras metástasis distantes
– Tumores del esófago torácico medio:
n M1a: No se aplica
n M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras metástasi
s distantes
– Tumores del esófago torácico superior:
n M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales
n M1b: Otras metástasis a distancia

21. Face Pic y E
adificaci
n El ead de la efeedad, defi
ida p la exei aaica de
la ia e el ej pedic de l
a bevida.
n La eadificaci clica e ealiz
a a av de la cbiaci de 
d de diagic p igee y
la ciga.
n La eadificaci defiiiva la da
 el exae aapalgic de l
a pieza.
 L face  deeiae del
pic  la peeaci del
 (T), la peecia de e
ai gagliae (N) y la de e
ai a diacia (M).
 Cad l gagli  egaiv (
N0), y i MT a diacia, el fa
c cic e el pic e l
a peeaci.

22. Tumor Primario (T)
n Ti (iaepielial) ......
............... ..
90 % de bevida a 5
a.
n T iac ( LP y MM)
.......75-85 % de bev
ida a
5 a.
n T bc. ....
.. 40-50 % de bevida a

23. Ganglios Linfáticos Regionales (N)
n  difeecia de a vcea hec
a, el efag iee la paiclai
dad aaica de qe l lific
llega haa la lia ppia y la
cla de la ca, iea qe
e  ga llega a la bc
a.

24. Ganglios Linfáticos Regionales (N)
n  difeecia de a vcea hec
a, el efag iee la paiclai
dad aaica de qe l lific
llega haa la lia ppia y la
cla de la ca, iea qe
e  ga llega a la bc
a.
n Ea peecia de l lific e 
 ivel a peficial explica la
ga peecia de adepaa pii
va e la pieza de eecci, qe
bviaee iee elaci dieca
c el T, c e ea a ci
aci :

25. Cáncer de Esófago
n El e de gagli piiv  bie
 el pceaje de l i, e ha
elaciad c la bevida, c
e beva a ciaci, c a
faca cada de la ia cad e
ay de 4 gagli piiv  del
10% del al.
 1 - 4 gagli +  < 1
0 % .... 30 % bevida a 5
a
 > 4 gagli +  > 10
% .... 10 % bevida a 5
0 - < 0.1 mejor pronóstico
a
N+
NODE RATIO = > 0.1 peor pronóstico
N total
> 0.25 6 meses sobrevida

26. Estadios Cáncer de Esófago
n Estadio 0 T0 N0 M0
n Estadio I T1 N0 M0
n Estadio II A: T2-3 N0 M0
B: T1-2 N1 M0
n Estadio III T3 N1 O T4 N0-1
n Estadio IV Cualquier T-N con M1

27. Pepeaia
.
n Peeaci ( T )
Ecedcpa (EU)
 TC
n Gagli Lific Regiale
( N )
 TC
 Ecedcpia (EU)
n Meai a diacia (M)
TC

28. Tomografía

29. ECOENDOSCOPI
A
PENETRACIÓN TUMORAL (T)
ADENOPATIAS REGIONALES (N)

30. Cdca eg E
adificaci
n MT p TC 
Taaie Paliaiv
n N MT p TC 
EU
n EU
i e N 0  Ciga
i e N 1  Ciga

31. Face P
ic
n L face pic  ip
ae :
n 1. T N M .
n 2. R 0.
E deci la pibilidad de c
egi a eecci qigica
i deja efeedad eidal
.
n 3. Mage de eecci
L e del efag iee
a paicla edecia a la
dieiaci e el eje lgi
dial del ga y e bie c

32. Margen de Resección
Margen ( cm ) Recidiva ( % )
0-2 25
2–4 18
4–6 15
6-8 8
8 - 10 7
> 10 0

33. Cáncer de Esófago
iewe y  cija
 cidea qe le ad
ecacia e e  
 fac idepediee
de ej pic, 
epec del epideide
, e bviaee a ig
al ead.

34. Cáncer de Esófago
n Estadio 0 T0 N0 M0
R
E
n Estadio I T1 N0 M0 S
E
C
n Estadio II A: T2-3 N0 M0 A
B
B: T1-2 N1 M0 L
E
S
n Estadio III T3 N1 O T4 N0-1
n Estadio IV Cualquier T-N con M1

35. Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003).
n T1-2 N0 M0 Esofagectomía
n T1-2 N1 M0 QRT prequirúrgica
T3 N0 + Esofagectomía
n T3 N1 M0 QRT prequirúrgica
+ Esofagectomía
n T4 N0-1 Esofagectomía + QRT
preqx, IOR y QRT postQx.
n Cualquier T-N con Bypass o stent +
M1 QRT paliativa

36. Tratamiento Trimodal
n QRT prequirúrgica + Cirugía
n Esta modalidad esta basada en el resultado de los
Estudios de Walsh et Al. y de Urban et Al.
n Diferencia significativa en la sobrevida.
– Sobrevida a los 3 años
n 37% vs. 7%
n 30% vs. 16%
ASCO 2
003

37. Tratamiento Combinado
n Quimioradioterapia
n Basado en los resultados del RTOG que c
omparo la sobrevida a 5 años (RT vs. QR
T).
n 0% vs. 27%
n Pacientes que no son candidatos a trata
miento quirúrgico o lo rechazan.
ASCO 2
003

38. Cirugía del Cáncer de Esófago

39. Táctica quirúrgica
n Cáncer Esófago Cervical.
– Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis faringo-gástri
ca.
– Reconstrucción c/ segmento libre de ID.
n Cáncer Esófago Torácico y Abdominal.
– Esofagectomía Transhiatal sin toracotomía.
– Esofagectomía con toracotomía
n Esofaguectomia total transtorácica.
n Operación de Sweet (Toracotomía izquierda + anastomósis intratorácic
a).
n Ivor-Lewis (Toracotomía derecha +anastomosis intratorácica).

40. Lifadeeca
n e cidea c gld ada
d a la lifadeeca de 2 c
ap ( abdial y ediai
al).
n N bae, y a pai de 
abaj japee, ch a
e ppe agega el vaci
aie cevical (3 cap),
dada la ala icidecia de M
T gagliae cevicale.
n El p e qe el vaciaie

41. CáncerparaEsófago Cervical
Haga clic de modificar el estilo
de título del patrón
Haga clic para modificar el estilo deanasto
n Laringo-faringo-esofagectomía con s
mosis faringo-gástrica.
ubtítulo del patrón
n Injerto Libre de Intestino Delgado

42. Laringo-faringo-esofagectomía con anast
omosis faringo-gástrica

43. Injerto Libre de Intestino Delgad
o

44. Cáncer de Esófago Toraco
abdominal
Haga clic para modificar el estilo
de título del patrón
Haga clicEsofaguectomías Totales. s
1. para modificar el estilo de
n Vía Trastorácica.
ubtítulo del patrón
n Vía Transhiatal.
2. Esofagectomias Parciales.

45. Esofagectomías Totales
Haga clic para modificar el estilo
de título del patrón
n Esofagectomía Trastorácica.
Haga clic para modificar el estilo de s
ubtítulo del patrón
n Esofagectomía Trashiatal.

46. Tratamiento Quirúrgico
a acica
v. Tahiaal
n E ea decii e debe cid
ea :
 Mbialidad (c cada acce).
 Ubicaci del  (l e yx
acaiale y pacaiale  e ge
eal paii de la va acic
a).
 Cdici geeal del paciee ( ae
a ala cdici geeal y e pa
icla epiaia idce a iliza
 abdaje i aca).

47. Tratamiento Quirúrgico
n Ecela japea : ie
pe acica
n Oige : iepe a
hiaal
n DeMeee: EI yIIIa
hiaal
E II

48. Esofagectomía Trastorácica
CERVICOTOMIA IZQUIERDA
TORACOTOMIA DERECHA
MEDIANA SUPRAUMBILICAL

49. Esofagectomía transhiatal

50. Esofagectomías Parciales
Haga clic para modificar el estilo
de título del patrón
Haga clic para modificar el estilo de s
n Operación de Sweet.
ubtítulo del patrón
n Ivor-Lewis.

51. Ivor-Lewis

52. Operación de Sweet

53. Reemplazo del esófago luego d
Haga clic la Esofagectomía
e para modificar el estilo
de título del patrón
n Estómago
Haga clic para modificar el estilo de s
ubtítulo Colon.
n del patrón
n Intestino Delgado

54. Reemplazo del esófago luego de esof
agectomía.
•Reemplazo con estómago (elecció
n).
•Reemplazo con colon.
•Reemplazo con yeyuno.

55. Reemplazo con Estómago

56. Reemplazo con Colon

57. Reemplazo con Intestino Delgado

58. Cancer irresecable de Esóf
Haga clic para modificar el estilo
ago.
de título del patrón
Haga clic para modificar el estilo de s
ubtítulo del patrón

59. Tratamiento paliativo del cancer
de esófago.

60. ¿Qué se debe paliar?
n Disfagia.
n Aspiración.
– Por disfagia completa.
– Por fístula esófago respiratoria.
n Dolor.

61. Tratamiento paliativo de la disfagia.
Métodos.
n Cirugía
n Dilatación esofágica
n Intubación esofágica
n Procedimientos con laser.
n Radioterapia
– Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o si
n ellas.
– La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la dis
fagia
n Quimioterapia
– La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacie
ntes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal

62. Cirugía.
n Resección esofágica paliativa.
n By pass esofágico.

63. Resección Esofágica Paliativa
n Morbimortalidad 30%.
n Niveles semejantes de paliación con RT y m
enor MM (Stoller y Brumwell 1984).
n Recurrencia y disfagia temprana en 40% (G
iuli y Gignoux 1980).

64. Bypass Esofágico
n Órgano a transplantar
– Estómago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).
– Yeyuno (Kirschner-1920-).
– Colon.
n Sitio de la plástica
– Preesternal.
– Retroesternal.
– Mediastinal.

65. Bypass Esofágico
Bypass con estómago. Bypass con colon.

66. Dilatación esofágica
n Bugías tipo Maloney.
n Bugías tipo Savary.

67. Intubación esofágica
n Stents Metálicos Expandibles
– Cubiertos
– No Cubiertos
n Stents Plásticos

68. Intubación esofágica
Stents expandibles Tubos plásticos
Colocación Sencilla Dificultosa
Dilatación Minima o innec. Necesaria
Complicaciones Raras Comunes
Alargamiento Posible Imposible
Remoción No Si
Crecimiento tumora Frecuente Raro
l
Migración Rara Frecuente

69. Procedimientos con Láser.
n Fotocoagulación:
– 90% efectividad.
– Perforación en 4-5%.
– Mejor para lesiones <4cm (Alderson 1990).
– Igual efectividad que endoprótesis (Low1992).
n Terapia fotodinámica:
– 90% efectividad
– Mejoría disfagia a 1-3 semanas.