Monografia y explicacion de Ca. de Esofago, desde la definicion, clinica y cirugia

1. Riorda Federico.

2. Entendemos por cáncer de esófago a
todas las neoplasias malignas que
asientan en dicho órgano.

3.  Frecuencia
 Gravedad
 Diagnóstico
 Tratamiento
En aumento (adenocarcinoma)
Elevada mortalidad
Tardío
Procedimientos complejos
Morbimortalidad elevada
Complicaciones

4. 1% de todas las neoplasias
+ Fr. en ♂
> incidencia entre los 55 y 65
Argentina: 15 casos cada 100.000/Año
Vs.
China: 130 casos cada 100.000/Año

5.  “Cinturón Asiático
del cáncer de
esófago”:
 China (norte)
 Asia Central
 Irán
 Afganistán
 Alta incidencia:
 Finlandia
 Islandia
 África (sudeste)
 Francia (noroeste)
 Incidencia Moderada:
 Argentina

6. Acalasia
Esofagitis por caústicos
Tilosis
Síndrome de Plummer-Vinson
Esófago de Barrett

7.  Incapacidad del esfínter gastroesofágico para
relajarse al deglutir, por degeneración de
las células ganglionares en la pared del órgano.
 Produce Dilatación por encima de dicho esfínter
 Produce riesgo de desarrollar Ca Epidermoide
 Frecuencia de 1-7%
 Jóvenes después de los 15 años

8. Rx con Bario.
Endoscopia

9.  Agentes químicos alcalinos o ácidos y
agentes físicos (calor, frío, tóxico).
 1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide
 Edad media de incidencia 47 años en 1/3
medio
 Se recomienda vigilancia endoscópica 15 a
20 años después de la ingestión

10. Endoscopia

11. Trastorno genético caracterizado por
hiperqueratosis palmoplantar
Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide
a los 65 años.
Se recomienda vigilancia endoscópica a
los 30 años de edad

13. Presencia de membranas esofágicas y
anemia por deficiencia de hierro asociada a
alteraciones del epitelio esofágico.
Síndrome de Paterson-Kelly (otros autores)
Su incidencia y asociación es del 10%

14. Endoscopia

15.  Metaplasia intestinal
 Riesgo para desarrollo de
adenocarcinoma
 Incidencia 1 cada 208 pacientes

16. RGE
DISPLASIA
BAJO
GRADO
BARRETMETAPLASIA
DISPLASIA
ALTO
GRADO
ADENOCARCINOMA
10 %
1 %

17. Endoscopia

18.  Epiteliales
◦ Ca. Epidermoide (A_Displasia/ B_ In situ/ C_ Superficial)
◦ Ca. Verrugoso
◦ Ca. De células claras
◦ Carcinosarcoma
◦ Adenocarcinoma
 Conjuntivos
◦ Leiomiosarcoma
◦ Rabdomiosarcoma.
◦ Otros Sarcomas.
 Otros
◦ Linfoma.
◦ Melanoma.
Según Michans

19.  Epidermoide 70% actualmente
 Adenocarcinoma 30%
◦ Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
◦ La incidencia de esta histología esta en aumento.
 Otros
◦ Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
◦ Sarcomas.
◦ Linfoma.
◦ Melanoma.
Simplificada

22.  Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas
características en cuanto al tipo de paciente y su condición
nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Cáncer epidermoide Adenocarcinoma
Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crónica
Atrofia - Displasia - Cáncer
Metaplasia intestinal
Displasia - Cáncer
Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad
48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias
Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso

23. Se ignora etiología exacta
En función de la estirpe histológica, los
factores de riesgo para el desarrollo de
Cáncer de Esófago son variables.

24.  Carcinoma Epidermoide
◦ Tabaquismo
◦ Ingesta de alcohol
◦ Nitrosaminas (dieta)
◦ Acalasia
◦ Estenosis esofágica
◦ Esofagitis
◦ Gastrectomía parcial previa
◦ Ingesta de caústicos
◦ Radioterapia previa
◦ Síndrome de Plummer-Vinson
◦ Tilosis palmar

25.  Adenocarcinoma
◦ Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
 La mayoría se origina a partir de esófago de Barret, que es secundaria a ERGE.
◦ Tabaco
◦ Obesidad
◦ Incremento de la exposición al reflujo gástrico
 Síndrome de Zollinger-Ellison
◦ Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico
inferior
 (nitroglicerina, anticolinérgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina y
benzodiacepinas)

26.  Carcinoma Epidermoide
◦ Afectan 1/3 medio
◦ De forma temprana invade submucosa
◦ Tumores grandes en longitud
◦ Invasión ganglionar precoz por que los ganglios linfáticos en el esófago
están localizados en lamina propia.
◦ La invasión a otras estructuras puede inducir la formación de fistulas
◦ Asociado a hemorragia por afectación a grandes vasos
◦ Metástasis a distancia + fr hueso, pulmón (30-40%), e hígado (10-20%)

27.  Adenocarcinoma
• Localizados en la Unión
Esófago gástrica y 1/3 inferior
• Las metástasis ganglionares
ocurren de forma rápida a nivel
regional, siendo + fr afectación
del tronco celiaco y del área peri hepática
• La diseminación +fr a distancia es a nivel abdominal
(carcinomatosis peritoneal)

28.  Síntoma PRINCIPAL de consulta
◦ Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolución.
◦ >90% de las afecciones de1/3 medio y superior lo refieren.
◦ La disfagia suele ser progresiva, primeramente a sólidos y va en
aumento, hasta llegar a serlo a líquidos e incluso en casos avanzados a
saliva.
 Otros síntomas:
◦ Odinofagia
◦ Dolor subesternal o epigástrico
◦ Sialorrea
◦ Halitosis
◦ Regurgitación

29. • Complicaciones:
• Ronquera: afectación del nervio laríngeo recurrente
• Tos a la deglución: formación de fistula
traqueoesofágica
• Melena, hemoptisis: (sangrado digestivo/respiratorio)
• Ictericia: mmts hepática
• Dolor óseo: mmts ósea
 Indican lesión avanzada no resecable.

30. Síntomas derivados de las metástasis:
• Disnea
• Ascitis
• Dolor óseo
• Ictericia Sintomatología Porcentaje de presentación
Disfagia 80-95
Perdida de peso 40-45
Dolor torácico 5-20
Odinofagia 10-30
Caquexia 5
Dispepsia 20-40
Tos/disfonía 3-4
Fistula traqueoesofagica 1-13

31.  Pruebas analíticas: ¿Qué buscar?
◦ Anemia microcítica
 Por perdidas hemorrágicas secundarias al tumor
◦ Anemia normocítica
 Trastornos crónicos
◦ Anemia Macrocítica
 Antecedente de alcoholismo
◦ Elevación fosfatasa alcalina y transaminasas
 Traducen afectación hepática
◦ Hipoalbuminemia
 Secundaria a desnutrición

32.  Pruebas de Imagen
• Endoscopia digestiva alta
 Se observa estrechamiento de la
luz del esófago
 En ocasiones zona friable al roce
que puede sangrar
 La confirmación histológica
mediante biopsia o cepillado es
esencial para el Diagnostico

33.  Endosonografía Diagnóstica
◦ Estadificación del cáncer de esófago > indicación principal
para realizar este estudio
◦ Método mas exacto para detectar invasión local.
◦ Los factores críticos para Estadificación del carcinoma
esofágico consisten en afección de ganglios e invasión a la
pared.
◦ Presenta limitaciones en cuanto a la Estadificación
posterior a la terapia, debido a que no resulta fácil
diferenciar un carcinoma viable de inflamación, fibrosis o
necrosis.

35. Tomografía Computarizada de tórax-
abdomen
• Realizarse tras determinar el diagnóstico
• En busca de posibles lesiones en el parénquima
pulmonar y estructuras mediastínicas, afectación
de grandes vasos o del pericardio.

37. Esofagografía baritada
• Mejor que TAC
• Para valorar longitud real de la lesión esofágica.
• Permite determinar motilidad y presencia de
fistulas.

38. Resonancia Magnética
• Define mejor que TAC
• La extensión a estructuras vasculares y la tráquea
Fibrobroncoscopia
• En caso de plantearse Cx radical
• Es necesaria para descartar sospecha de fistula

39.  Marcadores Tumorales
◦ Sustancias producidas por las células tumorales que pueden
detectarse en la sangre.
 Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCCA) > > carcinomas
escamosos del esófago.
 Sobreexpresión del gen de la ciclina D1y deleción del gen p16, esto se
ha correlacionado con mal pronostico.
 En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27
 Expresión excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas
esofágicos.

40.  Rx. Tórax
 Evalúa presencia de metástasis pulmonares o derrame
 Esofagograma
 Localización, longitud y grado de obstrucción del tumor
 Esofagoscopia
 Características macroscópicas y obtener tejido para el dx
histológico
 La correcta estatificación resulta fundamental
para decidir el tratamiento óptimo y conocer
el pronóstico a cada caso.

41.  Broncoscopia flexible
 Evalúa involucro del árbol traqueobrinquial
 Tomografía Computarizada
 Evalúa pared del esófago, estructuras peri esofágicas y órganos implicados
distantes (pulmones, hígado, gl. Suprarrenales)
 RMN
 No se considera un método mejor que la TC
 TEP con inyección 18-fluorodesoxiglucosa
 Detecta enfermedades a distancia con alta precisión
 Laparoscopia
 Detectar enfermedad metastásica abdominal

42. Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
T Tumor primario
Tx No se puede evaluar el tumor primario
T0 No existen signos de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Invade lamina propia o submucosa
T2 Invade muscular
T3 Invade adventicia
T4 Invade estructuras adyacentes

43. Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
N Ganglios linfáticos regionales
Nx No se puede evaluar
N0 No se demuestran metástasis ganglionares
N1 Metástasis ganglionares regionales

44. Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
M Presencia de metástasis a distancia
M0 No hay metástasis
M1 Presencia de metástasis a distancia

45. Estadios
0 Tis,N0,M0
I T1,N0,M0
IIA T2-3,N0,M0
IIB T1-2,N1,M0
III T4, cualquier,M0
IV Cualquier T, cualquier N, M1

46.  Localizados: Estadios 0, I y IIA
 Localmente avanzado: Estadios IIB y III
 El estadio IV corresponde a tumores
con metástasis

47.  Mal Pronóstico
 Supervivencia a 5 años
◦ Estadio I y II –-- 40-80%
◦ Estadio III ----- 15-25%
◦ Estadio IV ----- <5%

48. Factores Pronósticos del Cáncer de Esófago
Grado de invasión Tumoral
Presencia de afectación ganglionar
Presencia de tumor residual tras cirugía
Numero de ganglios linfáticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcación traqueal muestran condiciones
anatómicas mas favorables para la cirugía.
Longitud del tumor: peor si >5cm
Tipo histológico: mejor los carcinomas epidermoides
Edad
Performance status (estado general del paciente)

49.  Para el abordaje terapéutico se clasifican en
tres grandes grupos
◦ Enfermedad localizada al diagnostico
 Estadios I al IIA > no hay afectación ganglionar N0
◦ Localmente avanzada
 IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las
capas del esófago o invaden estructuras adyacentes y/o con
datos de afectación ganglionar (N1)
◦ Los que comienzan con enfermedad diseminada
 IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el año de vida

50. Ca Localizado. Estadio I
• Cirugía tratamiento clave
 Esofaguectomía de Ivor-Lewis
 Esofaguectomía trashiatal
• No esta indicado ningún otro tratamiento
adyuvante

64. Ca Localizado. Estadio IIA
• Esofaguectomía + linfadenectomía
• Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria
(McDonald et al. 2001)

65.  Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III,
IVA
◦ Cirugía como primera opción es poco viable
◦ Por afectación ganglionar locorregional y presencia de
tumores grandes que dificultan la resección.
◦ Por esto se han planteado modalidades de tratamiento
neoadyuvante, previo a la cirugía.
◦ Quimiorradioterapia neoadyuvante
 Concurrente
 secuencial

66. Ca diseminado. Estadio IV
• Paliar síntomas
• Dependerá del estado general del paciente
• Disfagia
 Prótesis autoexpandibles
 Fulguración endoscópica con laser
 Radioterapia
 Braquiterapia intraluminal

67. Esquema de Quimioterapia del CE
metastásico:
• Cisplatino + 5 fluorouracilo cada 3 semanas
Medidas de soporte nutricional con
suplementos entéricos
• Gastrostomias percutaneas o quirúrgicas