Cáncer de tiroides.

1. M A R I TA L U C Í A Q U E Z A D A O S O R I A
CÁNCER DE TIROIDES
FMH-UNP
2015

2. ANATOMÍA DE LA TIROIDES

3.  Glándula impar
 Gris rosada
 7 cm de ancho
 3 cm de alto
 18 mm de grosor
 Peso: 25-30 g
 Flujo sanguíneo:
5 mL/Kg/min

4. • Glándula tiroidea. Cara anterior
 Lóbulos laterales: 2 polos
(inferior, superior); 3 caras
(anterolateral,
posteromedial, posterior);
3 bordes (anterior,
posteroexterno y
posterointerno)
 Itsmo
 Pirámide de Lalouette
2 LÓBULOS
LATERALES
UNIDOS POR UN
ITSMO

5.  11 mm de ancho
 9 mm de alto
 En estrecha relación
con NLR y glándula
paratiroidea superior.
TUBÉRCULO DE
ZUCKERKANDL

6. TA M A Ñ O VA R I A B L E - A U S E N C I A D E I T S M O - G L Á N D U L A S T I R O I D E A S
A C C E S O R I A S
VARIACIONES-ANOMALÍAS

7. R E L A C I O N E S A N T E R O L AT E R A L E S - P O S T E R I O R E S
RELACIONES

8. VASCULARIZACIÓN:
ARTERIA
S
A. tiroideas superiores
A. tiroideas inferiores
A. tiroidea media o de
Neubauer

9. RELACIONES DE
LAS ARTERIAS
TIROIDEAS
INFERIORES CON
EL NERVIO
LARÍNGEO
RECURRENTE.

10. VASCULARIZACIÓN:
VENAS
v. tiroideas superiores
v. tiroideas inferiores
v. tiroideas medias

11. INERVACIÓN
N. Laríngeo recurrente D-I
N. Laríngeo superior
Inervación simpática
Inervación parasimpática

12. LIGAMENTO DE BERRY
PARÁLISIS DE
CUERDAS
VOCALES EN
ABDUCCIÓN
PARÁLISIS DE CUERDAS
VOCALES EN POSICIÓN
PARAMEDIANA (B)

13. VARIANTES ANATÓMICAS
D ELA RELACIÓN ENTRE
LA RAMA EXTERNA DEL
NERVIO LARÍNGEO
SUPERIOR Y LAARTERIA
TIROIDEA SUPERIOR
Hasta en el
20% de los
individuos

14. SISTEMA LINFÁTICO
7
GRUPOS
Ganglios linfáticos
regionales
- G. pretraqueales
- G. paratraqueales
- G. peritiroideos
- G. del nervio laríngeo
recurrente
- G. mediastínicos
superiores
- G. retrofaríngeos
- G. esofágicos
- G. de las cadenas
yugulares superior,
media e inferior

15. GLÁNDULAS PARATIROIDES

17. HISTOLOGÍA DE LA TIROIDES

18. A. CÁPSULA
- CÉLULAS
FOLICULARES
- CÉLULAS
PARAFOLICULARES
B. CÉLULAS
PARENQUIMÁTICAS
C. TEJIDO CONECTIVO

19. SEMIOLOGÍA TIROIDEA

20. TÉCNICA DE LAHEY
MÉTODO DE CRILE

21. CÁNCER DE TIROIDES

22. EPIDEMIOLOGÍA
• Neoplasia poco común (3%)
• Más frecuente de las neoplasias endocrinas
• Predominio sexo femenino
• 25-65 años
• Nódulo frío
• 2% en niños y adolescentes

23. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2015. Último acceso:
Septiembre,20 del 2015.

25. FACTORES DE RIESGO
• SEXO Y EDAD
• ALIMENTACIÓN BAJA EN YODO (Ca. Papilar)
• RADIACIÓN
• AFECCIONES HEREDITARIAS Y ANTECEDENTE
FAMILIAR
• CÁNCER MEDULAR TIROIDEO:
Carcinoma medular de tiroides familiar -> MEN 2a, MEN
2b. Mutación en gen RET.
• OTROS CA. DE TIROIDES
Poliposis adenomatosa familiar -> Ca. Papilar
Enfermedad de Cowden -> Ca. Papilar o folicular
Complejo de Carney tipo I -> Ca. Papilar o folicular

26. DIAGNÓSTICO
- Examen físico y antecedentes
- Laringoscopía
- Bioquímica sanguínea
- Ecografía
- Biopsia por aspiración con aguja fina de la tiroides
- Biopsia quirúrgica

27. TIPOS DE CÁNCER DE TIROIDES
Carcinoma
papilar
Carcinoma
folicular
Carcinoma
medular
Carcinoma
anaplásico
CA. TIROIDEOS
DIFERENCIADOS
CA. TIROIDEOS
INDIFERENCIADO
S

28. CARCINOMA PAPILAR
• 80%
• Crecen muy lentamente
• 1sólo lóbulo de la tiroides
• Se propagan a ganglios linfáticos del cuello
• Mejor pronóstico

29. • Cuerpos de
psammoma: cúmulos
celulares calcificados
• La mayoría son fríos
• Folículos bien
definidos
• 95% supervivencia a
los 10 años
• Tumor palpable de 1 –
2 cm : mal pronóstico

30. DIAGNÓSTICO
- TIROGLOBULINA
- US, BIOPSIA
- GANMAGRAFÍA
TRATAMIENTO
Dependiendo de la extensión de la enfermedad:
- Diámetro no mayor a 1 cm: HEMITIROIDECTOMÍA c/s
ISTMECTOMÍA
- Enfermedad multifocal (>1 cm): TIROIDECTOMÍA TOTAL +
EXTRACCIÓN GANGLIONAR
Yodo radiactivo
Post qx: Exámenes de laboratorio: Tiroglobulina

31. CARCINOMA FOLICULAR
• 1 de cada 10 pacientes
con Ca. de tiroides
• Relacionado con baja
ingesta de yodo
• Se diseminan vía
hematógena:
pulmones y huesos
• Variante: Ca. De
células de Hurtle.

32. • TRATAMIENTO
Tiroidectomía total
Yodo radiactivo
TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA
Tiroglobulina combinada con US del cuello.
CA. DE CÉLULAS DE HURTHLE
- Subtipo de Ca. Folicular
- Peor pronóstico
- 60-70 años
- Tiroidectomía total

33. IMAGEN TAC DE
CÁNCER TIROIDEO

34. ECOGRAFÍA CARCINOMA PAPILAR
DE TIROIDES
ECOGRAFÍA CARCINOMA
MEDULAR DE TIROIDES
Se observan calcificaciones

35. TIROIDECTOMÍA
TOTAL

36. INCISIÓN

38. POLO SUPERIOR

39. NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE

40. TIROIDECTOMÍA TOTAL

42. CARCINOMA MEDULAR
• 4%
• Se origina en las células C
• Se propaga a G.L, pulmones e hígado.
• Segrega demasiada CALCITONINA y CEA en sangre.
• Diarrea, enrojecimiento de la cara.
• Pronóstico dependiente de niveles de Calcitonina.
Carcinoma medular tiroideo esporádico
Carcinoma medular tiroideo familiar

43. • Tiroidectomía parcial, en el asociado a MEN: tiroidectomía total.
• No terapia con yodo radiactivo ni quimioterapia
• Radioterapia
• PRONÓSTICO
- CDT<6 meses: mal pronóstico, 25% sobrevivieron 5 años.
- CDT entre 6 meses y 2 años: >90% sobrevivieron más de 5 años
- CDT > 2 años: 100% sobrevida a los 5 años.

44. CARCINOMA ANAPLÁSICO
• 2%
• Mal pronóstico
• Se propaga hacia cuello y otras partes del cuerpo
• Difícil de tratar
• Cuadro clínico:
- Paciente de mayor edad
- Disfagia
- Hipersensibilidad cervical
- Tumoración dolorosa
- Deterioro rápido
. TRATAMIENTO QX: Poca ayuda

45. CLASIFICACIÓN TNM

46. Categoría T del cáncer de tiroides
TX: no se puede evaluar el tumor primario.
T0: no hay evidencia de tumor primario.
T1: el tumor es de 2 cm de ancho o más pequeño, y no ha crecido fuera de la tiroides.
T1a: el tumor es de 1 cm de ancho o más pequeño, y no ha crecido fuera de la tiroides.
T1b: el tumor mide más de 1 cm, pero no mide más de 2 cm de ancho y no ha crecido fuera
de la tiroides.
T2: el tumor mide más de 2 cm, pero no más de 4 cm de ancho y no ha crecido fuera de la
tiroides.
T3: el tumor mide más de 4 cm de ancho, o ha comenzado a crecer en los tejidos adyacentes
fuera de la tiroides.
T4a: el tumor es de cualquier tamaño y ha crecido extensamente más allá de glándula
tiroidea hacia los tejidos adyuvantes del cuello, tal como la laringe, la tráquea, el esófago o al
nervio de la laringe. A esto s e le llama enfermedad moderadamente avanzada.
T4b: el tumor es de cualquier tamaño y ha crecido de nuevo hacia la columna vertebral o
hacia los vasos sanguíneos grandes adyacentes. A esto se le llama enfermedad muy avanzada.
Categorías T del cáncer de tiroides anaplásico
Todos los cánceres tiroideos anaplásicos se consideran tumores T4 al momento del
diagnóstico.
T4a: el tumor aún se encuentra confinado en la tiroides.
T4b: el tumor creció fuera de la tiroides.

47. Categorías N del cáncer de tiroides
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (cercanos).
N0: el cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos.
N1: El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos.
N1a: el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos alrededor de la tiroides en el
cuello (llamados ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeos).
N1b: el cáncer se propagó a otros ganglios linfáticos en el cuellocervical o a
ganglios linfáticos ubicados detrás de la garganta retrofaringeales o en la parte
superior del tórax ( mediastino superior).
Categorías M del cáncer de tiroides
MX: no se puede evaluar la metástasis a distancia.
M0: no hay metástasis distante.
M1: el cáncer se propagó a otras partes del cuerpo, tal como ganglios linfáticos
distantes, órganos internos, huesos, etc.

48. AGRUPACIÓN POR ETAPAS

49. Papilar o folicular (diferenciado)
45 AÑOS
I Cualquier T Cualquier N M0
II Cualquier T Cualquier N M1
45 AÑOS O MÁS
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
IVA T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
T2 N1b M0
T3 N1b M0
T4a N1b M0
IVB T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
IVB T4b Cualquier N M0
IVC Cualquier T Cualquier N M1

50. Carcinoma medular (todos los grupos etarios)
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T3 N0 M0
III T1 N1a M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
IVA T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
T2 N1b M0
T3 N1b M0
T4a N1b M0
Estadio IVB T4b Cualquier N
IVB T4b Cualquier N M0
IVC Cualquier T Cualquier N M1
Carcinoma anaplásico c
IVA
T4a Cualquier N M0IVA
T4a Cualquier N M0
IVB T4b Cualquier N M0
IVC Cualquier T Cualquier N M1

51. COMPLICACIONES EN EL TTO QX
• Ronquera o pérdida de la voz temporal o
permanente.
• Daño a las glándulas paratiroides
• Sangrado excesivo o formación de un coágulo
sanguíneo mayor en el cuello hematoma).
• · Infección de la herida.

52. PRONÓSTICO
• La supervivencia global a cinco años está en torno a
96,9 %, siendo 99,7 % para estadios localizados y de
57,8 % para estadios avanzados; esta puede variar en
función de varios factores:
• Tipo histológico
• Edad
• Sexo
• Estadio local
• Metástasis a distancia.

53. MANEJO DEL PACIENTE POST QX
• CÁNCER PAPILAR
• Depende de la etapa del cáncer.
• El tratamiento con yodo radiactivo (RAI) -> algunas veces para cánceres
en etapa inicial (T1 o T2, N0, M0), aunque la tasa de curación con cirugía
sola es excelente.
• Para los tumores T3 o T4, o cánceres que se han propagado a los ganglios
linfáticos o a lugares distantes, se administra a menudo terapia RAI.
OBJETIVO: DESTRUIR CUALQUIER TEJIDO DE LA TIROIDES
REMANENTE E INTENTAR TRATAR CUALQUIER CÁNCER
REMANENTE EN EL CUERPO.
Las personas que se someten a una tiroidectomía necesitarán tomar pastillas de
hormona tiroidea (levotiroxina) diariamente. Si se planea el tratamiento RAI, se
debe retrasar el comienzo de la terapia con hormona tiroidea hasta que el
tratamiento es completado (usualmente 6 semanas después de la cirugía).

54. MANEJO DEL PACIENTE POST QX
• CÁNCER FOLICULAR
Por lo general, la GAMMAGRAFÍA CON YODO RADIACTIVO se
hace después de la cirugía para identificar áreas que siguen
absorbiendo yodo.
La propagación del cáncer a los ganglios linfáticos adyacentes y a los
lugares distantes que se muestran en la gammagrafía puede ser tratada
con yodo radiactivo (RAI).
Para los cánceres que no absorben yodo, la RADIOTERAPIA
EXTERNA puede ayudar a tratar el tumor o prevenir que crezca
nuevamente en el cuello.
Se podría necesitar radiación externa, terapia dirigida o quimioterapia
para tratar las metástasis a distancia, si no responden a RAI.

55. MANEJO DEL PACIENTE POST QX
• CÁNCER MEDULAR
ETAPAS I Y II:
• Debido a que se extirpa la glándula tiroides, se requiere
terapia de hormona tiroidea después de la cirugía, para
proveer suficiente hormona y así mantener al paciente
saludable. Sin embargo, esta terapia no reduce el riesgo
de que el cáncer regrese.
• Debido a que las células del MTC no absorben el yodo
radiactivo, la terapia con yodo radiactivo no tiene
ninguna función en el tratamiento contra el MTC.

56. • Etapas III y IV:
• La terapia de hormona tiroidea se administra después.
• Cuando el tumor es muy extenso e invade a muchos tejidos
adyacentes o podría no ser extirpado por completo->
RADIOTERAPIA EXTERNA para tratar de reducir la
probabilidad de recurrencia.
• Para los cánceres que se han propagado a partes distantes del
cuerpo, se puede emplear CIRUGÍA, RADIOTERAPIA, O
TRATAMIENTOS SIMILARES, si es posible. Si no es
posible emplear estos tratamientos, se puede tratar vandetanib
(Caprelsa), cabozantinib (Cometriq) u otros medicamentos
dirigidos.
MANEJO DEL PACIENTE POST QX

57. MANEJO DEL PACIENTE POST QX
• CARCINOMA ANAPLÁSICO
• El tratamiento con YODO RADIACTIVO NO ES EFICAZ en este
cáncer y por lo tanto no se usa.
• Se puede administrar radioterapia externa, sola o combinada con
quimioterapia:
• Para tratar de reducir el tamaño del cáncer antes de la cirugía con el
fin de aumentar la probabilidad de extirpar totalmente el tumor.
• Después de la cirugía para tratar de controlar cualquier enfermedad
remanente en el cuello.
• Cuando el tumor es demasiado grande o se ha propagado
ampliamente como para ser tratado con cirugía.