Historia clinica pediatrica

1. UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE PEDIATRIA
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
ƒ Ficha de Identificación
ƒ Antecedentes heredofamiliares
ƒ Antecedentes personales no patológicos
ƒ Antecedentes personales patológicos
ƒ Padecimiento actual
ƒ Interrogatorio por aparatos y sistemas
ƒ Exploración física
ƒ Laboratorios realizados
ƒ Diagnóstico: características generales
FICHA DE IDENTIFICACION
ƒ Nombre
ƒ Edad
ƒ Sexo
ƒ Fecha de nacimiento
ƒ Lugar de residencia
ƒ Religión
ƒ Escolaridad
ƒ Informante : parentesco y escolaridad
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ƒ Del Padre
ƒ De la Madre
ƒ De los hermanos
ƒ De los abuelos, tíos y primos
ƒ Historia económica familiar
ƒ Clasificación de la familia
ƒ Padre: ídem.
ƒ Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
ƒ Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
ƒ Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado
de salud, toxicomanías.
ƒ Antecedentes de atópias familiares
DIAGNOSTICO DE FAMILIA
ƒ Tipo de Familia:
ƒ Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
ƒ Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar
juega el rol que le corresponde.
ƒ Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ƒ Antecedentes prenatales
ƒ Antecedentes perinatales

2. ƒ Antecedentes neonatales inmediatos
ƒ Desarrollo psicomotor
ƒ Dentición
ƒ Alimentación
ƒ Inmunizaciones
ƒ Habitat e higiene personal
ƒ Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del
paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad,
complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos
durante el mismo.
ƒ Perinatales : características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto,
semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde
se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps,
características del líquido amniótico y de la placenta.
ƒ Respiró y lloró el producto al nacer
ƒ Cual fue la calificación de Apgar
ƒ Cual fue la calificación de Silverman
ƒ Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
ƒ a) bolsa de oxígeno
ƒ b) ventilación asistida con ambú
ƒ c) intubación
ƒ d) Medicamentos
ƒ Posnatales:
ƒ Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En niñas:
ƒ En etapa Escolar y Adolescente, incluir
ƒ Edad de inicio de Telarca
ƒ Edad de inicio de Pubarca
ƒ edad de inIcio de Adrenarca
ƒ Edad de Menarca
ƒ Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de
evaluación)
ƒ Ciclos Menstruales: Frecuencia
ƒ Duración
ƒ Cantidad ( num. toallas promedio/ día)
ƒ Dismenorrea Si/ No
En niños:
ƒ En varones sería conveniente incluir:
ƒ Inicio de Pubarca
ƒ Inicio de Adrenarca
ƒ Edad de espermaquia
DESARROLLO PSICOMOTOR
ƒ Desarrollo Psicomotor:
ƒ a) Motor fino
ƒ b) Motor grueso
ƒ c) Lenguaje
ƒ d) social adaptativo
DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos
ƒ Pinza fina
ƒ hacer rayas
ƒ hacer una cruz
ƒ hacer un triángulo

3. ƒ hacer un cuadrado
ƒ hacer un rectángulo
ƒ hacer un rombo
ƒ Escribe palabras
DESARROLLO MOTOR GRUESO
ƒ Sostén cefálico 3 meses
ƒ Rodamiento 5 meses
ƒ Sedestación con ayuda 5 meses
ƒ Sedestación solo 6 meses
ƒ Gateo 8-10 meses
ƒ Bipedestación 12-15 meses
ƒ Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
ƒ Brincar en dos pies 2 años
ƒ Subir y bajar alternando los pies 4 años
ƒ Brincar en un pie 4-5 años
LENGUAJE
ƒ Sonidos guturales
ƒ Monosílabos
ƒ Bisílabos
ƒ Frases de 3 palabras
ƒ Lenguaje fluido de más de 3 palabras
ƒ Comprensión de cosas abstractas
ƒ Pronunciación de la R y S
SOCIAL-ADAPTATIVO
ƒ 1ra. Agustia de separación
ƒ 2da angustia de separación
ƒ Juego en paralelo
ƒ Juego en grupo
ƒ Relación con sus compañeros y familares
ALIMENTACION
ƒ Seno materno: cuanto tiempo
ƒ Aglactación: como se inició
ƒ Integración dieta familiar
ƒ Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas,
verduras, cereales y leguminosas)
DENTICIÓN
ƒ Inicio de la dentición
ƒ Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
ƒ Cuántas piezas dentarias tiene?
ƒ Ha tenido caries previamente?
ƒ Ha usado algún aparato de ortodoncia?
HABITAT
ƒ Condiciones de la habitación,
ƒ Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta.
ƒ Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada.
ƒ Cuántas personas viven ahí?
ƒ Convivencia con animales

4. HIGIENE
ƒ Cada cuándo se baña?
ƒ Cada cuando se cambia de ropa
ƒ Lavado de dientes
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ƒ Edad del padecimiento
ƒ Tipo de padecimiento
ƒ Evolución
ƒ Complicaciones
ƒ Ejm: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó hospitalización 2
semanas, posteriormente evolución satisfactoria.
ƒ Traumáticos, alérgicos y transfusionales
PADECIMIENTO ACTUAL
ƒ Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Ejm:
ƒ Inicia hace 2 meses con:
ƒ Edema...........2meses
ƒ Disnea...........1 semana
ƒ Tos------------2 días
ƒ Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas,
incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
ƒ Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometría, medición de
fontanela anterior.
ƒ Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC.
ƒ signos vitales: TA, FC, FR y temperatura
INSPECCIÓN GENERAL
ƒ Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta,
expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de
respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta
acompañado.
PIEL Y FANERAS
ƒ Coloración, humedad, sensibilidad
ƒ temperatura local y generalizada
ƒ erupciones, descamaciones, ulceraciones
ƒ cicatrices, edema, nódulos, equimosis
ƒ hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e
hipocrómicas
o Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
o Distribución anormal del tejido linfático
o ( tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local,
dolor a la palpación
CABEZA
ƒ Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo,
forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas,
puntifórmes, cabalgadas. Craneotábes, anomalías óseas otras.
ƒ Asimetría facial, debilidad muscular

5. ƒ Cefalohematoma
ƒ Hematoma Subgaleal
ƒ Fractura parietal con hundimiento
OJOS
ƒ Agudeza visual, nistágmus, parálisis.
ƒ Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión).
ƒ Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
ƒ Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
ƒ Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.
OIDOS
ƒ Agudeza auditiva
ƒ Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión,
abombamiento o retracción, presencia de secresión o cuerpo extraño).
ƒ Naríz: Mucosa ( coloración, ulceraciòn, costras hemàticas. Secreción (caracteristicas).
NARIZ
ƒ Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo extraño e
hipertrofia de cornetes.
ƒ Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
ƒ Paladar: integridad y aspecto.
ƒ Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
BOCA
Mucosa bucal
ƒ color
ƒ humedad
ƒ lesiones ulcerosas
ƒ petequias
Lengua
ƒ tamaño
ƒ inflamación
ƒ saburral
ƒ frenillo
ƒ tumoraciones
Amígdalas
ƒ hiperemia
ƒ hipertróficas
ƒ edema
ƒ úlceras
ƒ exudado
ƒ pseudomemebranas
ƒ abscesos
CUELLO
ƒ Forma y tamaño
ƒ edema
ƒ dolor a la palpación
ƒ flexibilidad
ƒ posición de la tráquea
ƒ tiroides( tamaño, consistencia y desplazamiento)
TORAX
ƒ Tamaño
ƒ forma
ƒ simetría

6. ƒ movimientos
ƒ tipo de respiración
ƒ FR
ƒ percusión y VV
CORAZÓN
ƒ FC
ƒ localización de latido
ƒ Ruidos cardiacos
ƒ soplos
ƒ cardiomegalia
ƒ arritmia etc
ƒ parálisis del diafragma
ABDOMEN
ƒ reflejos cutáneos
ƒ hernias
ƒ cicatriz umbilical.
ƒ volumen
ƒ Forma
ƒ Peristalsis
ƒ localización
ƒ dirección del moviendo
ƒ Hiperestesia
ƒ tono muscular
ƒ dolor superficial o profundo a la presión
ƒ Hígado
ƒ tamaño
ƒ consistencia
ƒ dolor
ƒ Bazo
ƒ riñón
ƒ vejiga
ƒ tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor
EXTREMIDADES
ƒ Deformidades congénita: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott,
equino varo, acondroplásia etc.)
ƒ Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
ƒ Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad
GENITALES
ƒ Deformidades
ƒ hernias
ƒ Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
ƒ Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación , tumores, cordón
espermático, varicocele.
ƒ Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.
ƒ Evaluar Tanner
ANO RECTAL
ƒ Atresia
ƒ Físuras
ƒ condilomas
ƒ prolapso rectal
ƒ eritema perianal
ƒ absceso perianal
ƒ aspecto
VASCULAR PERIFÉRICO
ƒ Características del pulso

7. ƒ Variación de una extremidad a otra
ƒ Cambios de coloración de la piel
ƒ Pulso
ƒ Tensión arterial (brazalete apropiado
ƒ Llenado capilar
NEUROLÓGICO
ƒ Estado mental
ƒ Nivel de conciencia
ƒ cooperación
ƒ orientación (tiempo, lugar y persona)
ƒ Actitudes o movimientos anormales
ƒ Memoria
ƒ reflejo de moro
ƒ irritabilidad
ƒ grito cefálico
ƒ reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución
ƒ Lenguaje
ƒ Perímetro cefálico
ƒ Memoria
ƒ reflejo de moro
ƒ irritabilidad
ƒ grito cefálico
ƒ reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución
ƒ Lenguaje
ƒ Perímetro cefálico
PARES CRANEALES
ƒ I Olfatorio: se explora en casos especiales
ƒ II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
ƒ III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo
consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis
ƒ VI Motor, estrabismo convergente
ƒ VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua
ƒ VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia
ƒ IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.
ƒ XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
ƒ XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.
REFLEJOS
ƒ Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus
aquiliano.
ƒ Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.
COORDINACIÓN
ƒ Prueba dedo nariz
ƒ Movimientos alternos rápidos
ƒ Prueba talón rodilla tibia
ƒ Pie del paciente a índice del examinador
ƒ temblores y disimetría
FENOMENOS AUTONÓMICOS
ƒ Áreas de resequedad
ƒ hipersudoración
ƒ Uniformidad de temperatura
ƒ Reflejo cilioespinal
SISTEMA MOTOR SENSORIAL
ƒ Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
ƒ Movimientos voluntarios

8. ƒ debilidad
ƒ rigidez
ƒ tono muscular
ƒ fuerzo muscular
MUSCULAR
ƒ Espasticidad
ƒ movimientos involuntarios
ƒ mioclonias,
ƒ movimientos atetósicos
ƒ fasciculaciones
ƒ coreicos
ƒ tics, convulsiones
ƒ dolor , temperatura y tacto
COLUMNA VERTEBRAL
ƒ Signos meníngeos
ƒ rigidéz de nuca
ƒ kernig
ƒ brudzinski cefálico y contralateral
ƒ curvas normales
ƒ espasmos musculares
ƒ Flexiones
ƒ opistótonos
ƒ mielomeningocele
ƒ escoliosis
ƒ xifosis
ƒ quiste pilonidal