fisiopatologia de la pancreatitis

1. DR. ERICK DE LA ROSA GRANADOS

2. Descripción General del Páncreas
Glandula mixta, de color
blanco rosado y
consistencia firme.
Dividida en 4 porciones:
cabeza, cuerpo, cuello y
cola.
Función exócrina.
Función endocrina.

3. Pancreatitis aguda
 Se define como una patología abdominal
caracterizada por un episodio de dolor
abdominal y la elevación de niveles
séricos de enzimas, incluye a la
inflamación del tejido pancreático y su
variación en la magnitud de la lesión a
órganos adyacentes y distantes
Yamada, T, Textbook of Gastroenterology, Lippincot, 2002

4. Factores Etiológicos
 Obstructivos
 Alcohol
 Idiopática
 Metabólicos
 Traumamátismo
 Postquirúrgicos
 Vasculares
 Virales
 Parasitarios
 Bacterianos
 Endoscópicos

5. Clasificación
 Pancreatitis leve
No está asociada a
falla orgánica o
complicaciones y su
recuperación es
practicamente
espontánea
 Pancreatitis grave
Está asociada con
alteraciones en la
función pancreática,
complicaciones
locales y sistémicas y
una recuperación
incierta
Yamada, T, Textbook of Gastroenterology, Lippincot, 2002

6. Factores de Riesgo en la
Pancreatitis Aguda
Procedimientos quirúrgicos ( cirugía de
abdomen)
Procedimientos invasivos como
endoscopías
Tendencia familiar
Uso de fármacos como sulfas,
tetraciclina, anticonceptivos orales y
diuréticos (ASA)

7. Factores Causales de
Pancreatitis Aguda
Enfermedades biliares ( Colelitiasis)
Alcoholismo
Ulceras pépticas
Hiperparatiroidismo
Enfermedades vasculares

8. Factores Causales de
Pancreatitis Aguda
Trauma
Infección bacteriana o viral
Hiperlipidemia
10% - 25% de los pacientes con
pancreatitis aguda, no se le puede
determinar algún factor etiológico

9. PANCREATITIS AGUDA
Patología Biliar
 Es factible identificar
las posibles causas de
pancreatitis en el
90% de los enfermos
 La patología biliar,
casi siempre litiásica,
constituye la causa
mas frecuente, ocupa
el primer lugar en
informes de la
literatura extranjera

10. PANCREATITIS AGUDA
Alcohol Etílico
 El alcohol y los
alimentos grasos,
estimulan la
producción de bilis,la
secreción de gastrina
y ácido clorhídrico,
que aunados al
espasmo y edema del
duodeno y del
ámpula de Vater,
favorecen el reflujo
biliar y la activación
enzimática

11. PANCREATITIS AGUDA
Alcohol Etílico
 Es posible que el
alcohol también
actúe directamente
sobre el parénquima
pancreático dando
lugar a daño por
inflamación,
congestión vascular
y alteraciones en el
metabolismo celular

12. PANCREATITIS AGUDA
Cuadro Clínico
 Dolor epigástrico,
transfictivo
 Estado nauseoso y
vómito
 Fiebre
 Taquicardia e
hipotensión
 Distensión abdominal
 Ictericia
 Desequilibrio
Hidroelectrolítico
 Oliguria, disnea
 Alteraciones en la
coagulación
 Signos de Cullen,
Grey Turner y Fox
 SRIS

13. PANCREATITIS AGUDA
Exámenes de laboratorio
 Biometría
Hemática Completa
 Química Sanguínea
 Electrolitos Séricos
 TP y TPT
 Examen General de
Orina
 Nitrógeno Ureico en
Sangre (BUN)
 Gasometría Arterial
 Amilasa en suero y
orina

14. PANCREATITIS AGUDA
Imagen
 Rx simple de abdomen
- De pie
- En Decúbito
 Rx PA de tórax
 USG de Hígado y Vías Biliares
 TAC de abdomen
 CPRE

15. PANCREATITIS AGUDA
Imagen
 La Telerradiografía de
tórax, en ocasiones
muestra elevación del
hemidiafragma
izquierdo, con
derrame pleural; en
las formas graves
existen cambios
compatibles con
edema pulmonar
intersticial

16. PANCREATITIS AGUDA
Imagen
 El USG es poco útil en
la fase aguda, aunque
puede detectar la
existencia de
colelitiasis o
coledocolitiasis ,que
sugiere la posible
etiología de la
pancreatitis y permite
planear el tratamiento
VB

17. PANCREATITIS AGUDA
Tomografía Axial Computarizada
Clasificación de
Balthazar
 A
Páncreas
normal
Radiology:174:331-6,1990

18. Pancreatitis Aguda
TAC
Clasificación B
 Crecimiento y
edema del
páncreas, con
irregularidad en
sus contornos
Radiology:174:331-6,1990

19. PANCREATITIS AGUDA
TAC
Clasificación C
 Extensión de la
inflamación a
tejidos peripan-
creáticos y
necrosis de
grasa
peripancreática
Radiology:174:331-6:1990

20. PANCREATITIS AGUDA
TAC
Clasificación D
 Aumento de la
inflamación de
tejido
peripancreático y
colección líquida
Clasificación E
 Dos o más
colecciones
líquidas
Radiology:174:331-6:1990

21. ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
 ALTERACIONES EN LAS
INTERFASES Y
PRESENCIA DE
IMÁGENES HIPER E
HIPOECOICAS EN EL
PARENQUIMA
PANCREATICO

22. ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
 LOCALIZACION DE
CALCULO DENTRO DEL
CONDUCTO DE
WIRSUNG
 DILATACION DE
CONDUCTOS
PANCREATICOS

23. USG DOPPLER DUPLEX
 PROCESO INFLAMATORIO A NIVEL CABEZA Y CUELLO
DEL PANCREAS

24. PANCREATITIS AGUDA
 IMAGEN
ENDOSCOPICA DEL
AMPULA DE VATER
EDEMATIZADA
PREVIA A
CANULACION Y
REALIZACION DE
ESFINTEROTOMIA

25. PANCREATITIS AGUDA
Diagnósticos diferenciales
 Ulcera Péptica
 Colecistitis aguda
 Obstrucción
Intestinal
 Salpingitis
 Tumores ováricos
 Neumonía
 Embarazo Ectópico
 Trombosis Venosa
Mesentérica
 Diverticulitis
 Perforación de
colon
 Infarto Agudo al
Miocardio

26. Evaluación de la Severidad
y Pronóstico
 El desarrollo de criterios pronósticos en la
pancreatitis aguda emana de la necesidad
de identificar a los pacientes cuyo curso
clínico es desfavorable y requerirá
atención en una Unidad de Cuidados
Intensivos, los sistemas de evaluación
de severidad, con una combinación de
factores pronósticos incluyen a los
siguientes

27. PANCREATITIS AGUDA
Criterios de Ranson
Al ingreso
 Edad > 55 años
 Leucocitosis > 16
000
 Glucosa > 200 mg/dl
 DHL > 350 u/l
 AST > 250 u/l
A las 48 h
 Disminución del
hematocrito > 10%
 Aumento de BUN
> 2 mg/dl
 Ca Sérico < 8 mg/dl
 P02 arterial < 60
 Exceso de base < 5
 Secuestro de líquidos
mayor de 6 l

28. PANCREATITIS AGUDA
Criterios Modificados de Glasgow
A las 48 h de
hospitalización
 PO2 arterial < 60 mm
de Hg
 Leucocitosis >
15 000
 Glucosa > 180 mg/dl
o > 10 mmo/l
(en ausencia de DM)
 DHL > 600 U/l
 Albúmina < 32 g/l
 Ca Sérico < 8
mg/dl
 AST/ALT > 10 U/l
 Urea > 16 mmol/l

29. PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
 El manejo tiene tres objetivos :
1. Soporte inicial inmediato, preferentemente en
una Unidad de Cuidados Intensivos
2. Reducción del proceso inflamatorio
3. Evaluación y tratamiento de las complicaciones
Bradley E, Acute Pancreatitis. New York:Raven Press, 2004

30. PANCREATITIS AGUDA
Manejo Inicial
1. Ayuno
2. Vigilancia
hemodinámica por
catéter central y
control de líquidos
3. Reposicion de
liquidos y electrolitos
4. Antibióticos
Antagonistas H2
Analgésicos
5. Succión nasogástrica
y Sonda de Foley
6. Plasma Fresco
7. BH,QS,ES,BUN,TP Y
TPT,PFH,Amilasa
sérica,Gasometría
Arterial,EGO
8. Rx de Tórax y
abdomen,USG y TAC
9. Considerar envío a
UCI

31. PANCREATITIS AGUDA
Terapia No Operatoria
Medidas de
Soporte Inicial
 Terapia de
reposición de
Líquidos y
Electrolitos
 Analgesia
 Antibióticos
 Apoyo Nutricional
 Apoyo Ventilatorio
Zuidema,GD, Surgery of The Alimentary Tract, 2000

32. Supresión de la Secreción Exócrina
Pancreática
 Succión Nasogástrica
 Antagonistas de
receptores H2 o
 Inhibidores de la
Bomba de Protones
 Anticolinérgicos
 Glucagon
 Calcitonina
 Somatostatina
 Antagonistas de
los receptores de
Colecistoquinina
Zuidema,GD, Surgery of the Alimentary Tract, 2000

33. PANCREATITIS AGUDA
Indicaciones Quirúrgicas
 Falta de certeza diagnóstica
 Impactación de cálculos biliares
 Infección o sepsis en pancreatitis
necrótico hemorrágica
 Absceso pancreático
 Complicaciones de pseudoquistes
(Obstrucción, disección, infección o
ruptura)
 Ausencia de mejoría clínica y laboratorial
después de 72 h de manejo en UCI
Zuidema,GD, Surgery of the Alimentary Tract, 2000

34. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Drenaje de material necrótico mediante aspiración

35. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Vesícula biliar a tensión

36. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Exploración y drenaje de vías biliares

37. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Identificacion de absceso pancreatico

38. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Drenaje de absceso pancreatico

39. PANCREATITIS AGUDA
Endoscopía Terapéutica
 La CPRE muestra un
cálculo biliar
impactado en la
porción distal del
colédoco en un
paciente con
pancreatitis aguda, a
quien se realiza una
esfinterotomía
endoscópica ***
Fölsch UR,N Engl J Med :336:237:1997

40. PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones
LOCALES
 Pseudoquiste
 Absceso
 Fístula Pancreática
 Necrosis Pancreática
 Necrosis y Hemorragia
 STDA
 Obstrucción Colónica
y/o necrosis
SISTEMICAS
 Choque
 IRA
 SIRPA
 Insuficiencia Cardiaca
 Alteraciones
Metabólicas
 CID
 SRIS

41. PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones
 Las complicaciones
pueden llevar a
situaciones de difícil
resolución a los
pacientes y a quienes
los tratan, con los
consecuentes retos
terapeúticos y
quirúrgicos aún
después de la
recuperación del
evento inicial

42. LEVE GRAVE
Dolor,naúsea,vómito,fiebre
Ictericia, hiperamilasemia
PSA,USG.Rx PA de tórax
CHOQUE, CID, SRIS,
Hipocalcemia, Gasometría alterada
Punción Abdominal Positiva
TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS DE SOSTEN, UCI
REMISION MEJORIA
FLEGMON, PSEUDOQUISTE ABSCESO
CIRUGIA ELECTIVA CIRUGIA URGENTE