Caso clínico traumatismo encéfalo cráneo pediatria

1. CASO CLÍNICO
MR 3: EICOL JONATHAN RIOS CHAPILLIQUEN
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
GRAVE TRAS ACCIDENTE DE MOTOCICLETA

2. ANAMNESIS
NOMBRE J.C.P.A
SEXO MASCULINO
EDAD 13 AÑOS
FECHA Y LUGAR DE
NACIMIENTO
TRUJILLO; 04 – 01
– 2010
ENFERMEDAD ACTUAL
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES • 1ERA GESTACIÓN
• MADRE ACUDE A 5 CONTROLES DE EMBARAZO
• DX MATERNOS: ITU ULTIMO TRIMESTRE
• RPR Y VIH NO REACTIVOS
NATALES • EG: 38 SS
• PARTO VAGINAL S/COMPLICACIONES
• APGAR: 9/10
• PN: 2920 G, T: 48 CM, PC: 33 CM
POST NATALES • NIEGA ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

3. ANAMNESIS
VARÓN DE 13 AÑOS TRAÍDO POR EL SAMU A EMERGENCIA DE PEDIATRÍA TRAS
SUFRIR UN ACCIDENTE DE MOTOCICLETA SIN LLEVAR CASCO.
A LA LLEGADA DEL SAMU AL LUGAR DEL ACCIDENTE Y TRAS REALIZAR LA
ESTABILIZACIÓN INICIAL PRESENTA UNA ESCALA DE COMA DE GLASGOW
(ECG) DE 7 PUNTOS (OCULAR: 1 + VERBAL: 2 + MOTOR: 4), POR LO QUE SE
INTUBA (PREVIA ADMINISTRACIÓN DE ATROPINA, FENTANILO, MIDAZOLAM Y
VECURONIO POR VÍA PERIFÉRICA) Y SE TRASLADA A NUESTRO CENTRO.

4. EXAMEN FÍSICO
PESO 40 KG
TALLA 142 CM
T°
AXILAR
35°C
FC 67 LPM
PAM 75 MMHG
SATO2 100%
FIO2 50%
PIEL EROSIONES EN MANO, ANTEBRAZO Y RODILLA IZQUIERDAS
AP. RESPIRATORIO VENTILACIÓN SIMÉTRICA SIN RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
AP. CV TONOS CARDÍACOS RÍTMICOS. PULSOS CENTRALES Y PERIFÉRICOS
PALPABLES
OÍDOS SIN OTOLICUORREA, OTORRAGIA NI RINOLICUORREA
NARIZ NO RINOLICUORREA
NEUROLÓGICO BAJO EFECTOS DE SEDONALGESIA, CEFALOHEMATOMA TEMPORO-
PARIETAL DERECHO, PUPILAS MIÓTICAS LENTAMENTE REACTIVAS.
RESTO DE EXPLORACIÓN POR APARATOS NORMAL
PACIENTE SEDOANALGESIADO Y CON ACEPTABLE ESTADO GENERAL, PORTADOR DE
COLLARÍN CERVICAL, CON VÍA PERIFÉRICA PERMEABLE EN MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO. INTUBADO POR BOCA CON TET DEL N° 8 CON BALÓN (FIJADO A 20 CM DE
COMISURA BUCAL).

5. ENFERMEDAD ACTUAL
1. SE COMPROBÓ LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA.
2. SE COMPROBÓ LA VENTILACIÓN MEDIANTE LA INSPECCIÓN
DE LA MOVILIDAD TORÁCICA Y LA AUSCULTACIÓN.
3. SE ASEGURO LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA MEDIANTE
LA EXPLORACIÓN CLÍNICA (LLENADO CAPILAR < 2SEG, FC: 67
LPM Y PA ADECUADO PARA SU EDAD P50). SE COLOCO 2
ACCESOS VENOSOS PERIFÉRICOS.
4. SE SS EX. DE LAB: HM, P. COAGULACIÓN, GASOMETRÍA,
IONOGRAMA, P. HEPÁTICO Y RENAL, AMILASA Y LIPASA, CKP,
CPK MB Y TROPONINAS I, PRUEBAS CRUZADAS.
5. SE INDICA MONITORIZACIÓN CONSTANTE: ECG, SATO2, PA
6. SE COLOCA SOG Y SONDA VESICAL
7. SS. TAC CRÁNEO – CERVICAL
LA TC CRANEAL MUESTRA UNA FRACTURA
TÉMPOROPARIETAL DERECHA NO DESPLAZADA,
CISTERNAS BASALES BORRADAS, COLAPSO
VENTRICULAR DERECHO CON UNA LÍNEA MEDIA
CENTRADA Y UNA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA TEMPOROPARIETAL DERECHA.
TC CERVICAL SIN ALTERACIONES.

6. ENFERMEDAD ACTUAL
INDICACIONES
PACIENTE INGRESA A UCIP.
SEDOANALGESIA CON CLORURO MÓRFICO (60 UG/KG/H) Y MIDAZOLAM
(0.2 MG/KG/H), SE PARALIZA CON VECURONIO (0.1 MG/KG/H).
DIETA ABSOLUTA CON SOG ABIERTA Y CON UNA PERFUSIÓN DE SSF CON
IONES A NECESIDADES BASALES.
PROTECCIÓN GÁSTRICA CON RANITIDINA.
OBJETIVOS GASOMÉTRICOS: NORMOVENTILACION.
SE COLOCA SENSOR PIC INTRAPARENQUIMATOSO DERECHO
SE COLOCA EN CABECERA 30° CON POSICIÓN CERVICAL NEUTRAL Y SE
RETIRA COLLARÍN CERVICAL.
MANTENER MONITORIZACIÓN CONTINUA (ECG, PA, FR, SATO2, CO2
ESPIRADO, T° CERVICAL Y PIC)
EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10 100 (L: 5.3%, M: 5%, N:
88%, EO: 0.3%, B:0.1%), HB: 15.1, PLAQ:
120 000
PCR 7.8
AGA Y ELECTROLITOS PH: 7.4, PCO2: 36.9, PO2: 237, HCO3:
22.4, EB: - 1.7, NA: 145, K: 3.9, CA: 1.12,
GLUCOSA: 146.
P. COAGULACIÓN TP: 71.3%, TPT: 24.9 SEG, FIBRINÓGENO:
1.7 G/DL
U/CR, TRANSAMINASAS,
CPK, CPK-MB, TROPONINA,
AMILASA Y LIPASA, EX DE
ORINA
NORMALES
RX. TÓRAX TET Y SOG CORRECTAMENTE COLOCADOS
RX. PELVIS NORMAL
DX. TEC GRAVE

7. ENFERMEDAD ACTUAL
A LAS POCAS HORAS DE INGRESO PRESENTA
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL (HTIC) CON
ELEVACIONES DE LA PIC DE HASTA 28-30 MMHG.
1. ASEGURA UNA CORRECTA SEDOANALGESIA Y PARALIZACIÓN.
2. ADMINISTRA UNA DOSIS DE SSH.
3. EVITAR PERFUSIONES DE GLUCOSA EN PRIMERAS 48 – 72 HORAS ( A NO SER
QUE PACIENTE TENGA HIPOGLICEMIA).
4. DESCARTAR HIPERTERMIA.
5. MANTENER CABECERA A 30°

8. ENFERMEDAD ACTUAL
A LAS 12 H DE INGRESO PRESENTA ELEVACIÓN BRUSCA Y
MANTENIDA DE LA PIC DE HASTA 70 MMHG, CON BRADICARDIA, HTA Y
MIDRIASIS DERECHA ARREACTIVA.
SOSPECHA
EMPEORAMIENTO DE LAS
LESIONES INTRACEREBRALES
INDICACIONES
INICIAR TTO ANTIEDEMA AGRESIVO (BOLO DE TIOPENTAL, SSH, MANITOL)
SS: TAC URGENTE A DESCARTAR LESIONES QUE PUEDAN SER TRIBUTARIAS
DE MANEJO NEUROQUIRÚRGICO.

9. ENFERMEDAD ACTUAL
TAC CONTROL
OBJETIVA GRAN HEMATOMA
EPIDURAL PARIETO-TEMPORAL
DERECHO, CONTUSIONES
FRONTALES, CISTERNAS
COMPRIMIDAS, COMPONENTE
ISQUÉMICO PERI-HEMATOMA Y
SIGNOS DE HERNIACIÓN
TRANSTENTORIAL.
SE OBJETIVA UN GRAN EDEMA CEREBRAL CON RUPTURA
DE DURAMADRE QUE PROVOCA HERNIACIÓN DE
PARÉNQUIMA CEREBRAL HACIA EL EXTERIOR
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
SE PRODUCE UN SANGRADO IMPORTANTE A
NIVEL DEL SENO VENOSO LONGITUDINAL
QUE SE HALLA DESGARRADO
SHOCK HEMORRÁGICO
SE TF 7 CONCENTRADOS DE HEMATÍES, 2 DE PLASMA Y
SOPORTE IONOTRÓPICO CON ADRENALINA EN BOLO Y
PERFUSIÓN CONTINUA DE NORADRENALINA (0.15
UG/KG/MIN)
SE TRASLADA A SOP DONDE SE DRENA
HEMATOMA EPIDURAL
Se realiza
ocasionando

10. ENFERMEDAD ACTUAL
EL PACIENTE REINGRESA EN LA UCIP
SEDOANALGESIADO Y CONECTADO A
VENTILACIÓN MECÁNICA. SE INICIA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON
CEFOTAXIMA Y VANCOMICINA.
INICIALMENTE MANTIENE UNAS PIC
CORRECTAS, PERO A LAS POCAS HORAS
DE LA CIRUGÍA PRESENTA PIC 30 MMHG
DE FORMA MANTENIDA Y CON ESCASA
RESPUESTA A LA INFUSIÓN DE SUERO
SALINO Y MANITOL. SE REALIZA DOPPLER
TRANSCRANEAL DE LA ARTERIA
CEREBRAL MEDIA EN EL QUE SE OBJETIVA
UNA INVERSIÓN DEL FLUJO DIASTÓLICO.
INDICACIONES
TAC CEREBRAL CONTROL MOSTRABA UNA CORRECTA EVACUACIÓN DEL HEMATOMA
EPIDURAL, PARÉNQUIMA CEREBRAL HERNIADO A TRAVÉS DE
LA CRANIECTOMÍA Y ZONAS DE ISQUEMIA TEMPORALES
DERECHAS, ASÍ COMO CONTUSIONES FRONTALES BILATERALES.
COMO BARBITÚRICO BOLO DE TIOPENTAL A 5 MG/KG Y POSTERIOR
MANTENIMIENTO A 5 MG/KG/H, OBTENIÉNDOSE UN PATRÓN
SALVA-SUPRESIÓN EN EL EEG
HIPOTERMIA MODERADA SE MANTUVO A T: 35°C
COLOCACIÓN DE MONITOR DE
SATO2
EN EL BULBO DE LA YUGULAR OBTENIÉNDOSE COOXIMETRIA
DE 75 – 80%
ESTAS MEDIDAS PERMITIERON EL CONTROL DE LA PIC MEJORANDO LOS
FLUJOS DIASTÓLICOS EN EL DOPPLER.

11. ENFERMEDAD ACTUAL
48 HORAS DE
INTERVENCIÓN
SE PRODUCE NORMALIZACIÓN PROGRESIVA
DE LA PIC
INFERIOR A 15 MMHG
3 DÍAS DE
TRATAMIENTO
SE INICIA EL DESCENSO DE TIOPENTAL Y
RETIRADA PROGRESIVA DE LA
HIPERVENTILACIÓN CON BUENA TOLERANCIA
SE INICIA PROFILAXIS CON ENOXAPARINA SC

12. ENFERMEDAD ACTUAL
A LAS 72 H DE INGRESO PRESENTA DÉBITO BILIOSO ABUNDANTE POR LA
SONDA OROGÁSTRICA. EL ABDOMEN ES GLOBULOSO PERO BLANDO Y
DEPRESIBLE (PACIENTE SEDADO Y PARALIZADO), CON AUSENCIA DE
PERISTALTISMO.
ECOGRAFÍA
ABDOMINAL
NORMAL
SE ORIENTO EL
CUADRO COMO
ÍLEO PARALITICO
SE INDICA
NUTRICIÓN
PARENTERAL
A LOS 19 DÍAS DE
INGRESO
SE EMPEZÓ
NUTRICIÓN
ENTERAL POR
SONDA
TRANSPILORICA

13. EVOLUCIÓN
11 DÍAS DE INGRESO 14 DÍAS DE INGRESO 17 DÍAS DE INGRESO 39 DÍAS DE INGRESO 51 DÍAS DE INGRESO
SE RETIRA SOPORTE
IONOTRÓPICO Y SENSOR DE
PIC
SE RETIRA SEDACIÓN E INICIA
REHABILITACIÓN
NEUROMUSCULAR
SE EXTUBA DE MANERA
ELECTIVA
PASA A HOSPITALIZACIÓN
CON RESPIRACIÓN
ESPONTANEA A TRAVÉS DE
CÁNULA DE
TRAQUEOSTOMÍA
SE CIERRA TRAQUEOSTOMÍA
PRESENTO FISTULA DE LCR
POR SUTURA DE LA
CRANIECTOMÍA QUE SE
ACOMPAÑO DE SIGNOS
CLÍNICOS Y ANALÍTICOS DE
INFECCIÓN, POR LO QUE SE
INICIO TTO ATB
PROGRESIVAMENTE
PRESENTA MEJORÍA
NEUROLÓGICA CON ESTADO
DE CONCIENCIA Y
ORIENTACIÓN NORMALES
REQUIERE REINTUBACION A
LAS POCAS HORAS POR
ATELECTASIA MASIVA DE
PULMÓN IZQUIERDO
SE ADMINISTRA VACUNA
ANTINEUMOCÓCICA 23-
VALENTE
SE OBJETIVA HEMIPARESIA
IZQUIERDA CON
PIRAMIDALISMO Y PARÁLISIS
DEL VI Y VII PAR CRANEAL
IZQUIERDO
FINALMENTE SE DECIDE
REALIZAR TRAQUEOSTOMÍA
ELECTIVA, SIN INCIDENCIAS
SE REALIZO LIMPIEZA QX. DE
ZONA DE CRANIECTOMÍA, AL
OBJETIVARSE PARÉNQUIMA
CEREBRAL NECROCITO Y
PERSISTENCIA DE FISTULA DE
LCR

14. EVOLUCIÓN
4 MESES DE INGRESO 6 MESES DE INGRESO
SE DA ALTA A DOMICILIO RECONSTRUCCIÓN CRANEAL CON COLOCACIÓN DE
PLACA DE HIDROXIAPATITA
LENGUAJE CORRECTO ESCALA DE RESULTADO DE GLASGOW (GOS) DE 4
ADECUADO CONTROL DE ESFÍNTERES BASTANTE AUTÓNOMO PARA ACTIVIDADES DE LA
VIDA DIARIA
INICIA DEAMBULACIÓN CON SUPERVISIÓN A NIVEL INTELECTUAL PRESENTA ALGÚN PEQUEÑO
DÉFICIT NEUROPSICOLÓGICO COMO UNA
ALTERACIÓN EN LA ORIENTACIÓN TEMPORO –
ESPACIAL PERO CON LENGUAJE Y COMPRENSIÓN
CORRECTAS
ALIMENTACIÓN ENTERAL POR BOCA
SECUELAS
PARESIA FACIAL IZQUIERDA HEMIPARESIA IZQUIERDA DE PREDOMINIO BRAQUIAL
HEMIANOPSIA HOMÓNIMA IZQUIERDA MARCHA DE ESTEPAGE O EQUINA
HEMIPARESIA IZQUIERDA DE PREDOMINIO BRAQUIAL PARÁLISIS FACIAL IZQUIERDA
HEMIANOPSIA HOMÓNIMA BILATERAL

15. DIAGNÓSTICOS FINALES
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
GRAVE
HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL

16. GRACIAS POR SU ATENCIÓN …