CASO CLINICO

1. HOSPITAL SOLON ESPINOZA
DE QUITO
AREA DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO
PRESENTACION DE CASO
DRA SILVANA RIVERA

2. •MADRE: 28 AÑOS DE EDAD, NACIDA EN EL TENA Y RESIDENTE EN QUITO UNION LIBRE, CATÓLICA, APP: NO REFIERE
•PADRE: 31 AÑOS, NACIDO EN COLOMBIA Y RESIDENTE EN QUITO, UNION LIBRE, CATÓLICO, APP: NO REFIERE
PACIENTE DE 2 AÑOS 10 MESES, NACIDO EN TENA Y RESIDENTE EN QUITO
•QUINTA GESTA, CONTROLES PRENATALES 7, ECOGRAFIAS 4 NORMALES, TOMA HIERRO Y AC FOLICO DESDE PRIMER TRIMESTRE.
ANTECEDENTES PRE NATALES:
•NACE A TERMINO, ENEL HOSPITAL DEL TENA, LLANTO INMEDIATO, PESO: 4225 GR Y TALLA: 52 CM, PERIMETRO CEFALICO: 38CM APGAR: 8-9.
ANTECEDENTES NATALES:
ANTECEDENTES POSTNATALES: NO REFIERE
•DISPLASIA DE CADERA CON ARNES DE PAULIK DESDE 3 LOS HASTA LOS 9 MESES.
•CELULITIS E INFECCION POR EPSTEIN BARR DURANTE 2 MESES PREVIO AL INGRESO A SOLCA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS CLÍNICOS:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFIERE
VACUNAS: COMPLETAS
•ABUELO MATERNO MASA INTESTINAL
•PRIMO 1: APARENTE LEUCEMIA
•PRIMO 2: MASA ABDOMINAL
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
•SOSTEN CEFALICO 3 MESES, SEDESTACION 8 MESES, AUN NO CAMINA SOLO.
DESARROLLO PSICOMOTOR:

3. • TRANSFERENCIA DEL HCAM
MC:
• CLINICA DE 3 MESES DE EVOLUCION DE ALZAS TERMICAS SIN CAUSA APARENTE, QUE SE ACOMPAÑA DE HIPOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO, EL
03/10 ACUDE A EMERGENCIA DE CS DONDE DIAGNOSTICADO DE NEUMONIA EN HCAM DONDE SE DECIDE INGRESO PARA MANEJO
CLINICO, SIN EMBARGO EL 11/10 EN HOSPITALIZACION PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA QUE REQUIERE
MANEJO EN UCIP POR VENTILACION CON ALTO FLUJO, EN EXAMENES COMPLEMENTARIOS (TACDE TORAX) SE EVIDENCIA MASA
MEDIASTINAL QUE DESPLAZA ESTRUCTURAS, POR LO QUE ES TRANSFERIDO A SOLCA PARA MANEJO INTEGRAL.
EA:
• CONSCIENTE, ACTIVO, REACTIVO AL MANEJO, HIDRATADO, AFEBRIL, FASCIES Y CONJUNTIVAS PALIDAS,
• CUELLO: SE PALPAN ADENOPATIAS BILATERAL. DERECHO DE 3X2CM Y IZQUIERDA 1CM APROXIMDAMENTE, DURAS, NO DOLOROSAS,
REGULARES.
• TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO DISTRESS
• PULMONES: BUENA ENTRADA DE AIRE, MV DISMINUIDO EN BASES BILATERALES
• ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALAPCION, NO MEGALIAS, RHA PRESENTES. PA: 49 CM
EXAMEN FISICO: TA: 84/62MMHG FC 135 T 36.5 FR 29 SATO2 95% CON MASCARILLA DE O2 EVAT 6/11

4. INGRESA A UCIP 13/10/2021 HASTA 29/11/2021
DIAS DE HOSPITALIZACION: 47 DIAS
• DIAGNÓSTICOS DE INGRESO A UCI
• MASA MEDIASTINAL EN ESTUDIO
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• NEUMONÍA
• DIAGNÓSTICO ONCOLÓGICO.
• MASA MEDIASTINAL EN ESTUDIO
DIAGNOSTICOS DURANTE HOSPITALIZACION:
• SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO A CATECOLAMINAS, DE FOCO PULMONAR ( FALLO
RENAL, HEPÁTICO, HEMATOLÓGICO, CARDIOVASCULAR, RESPIRATORIO) GRAVE POR
KLUYVERA INTERMEDIA Y CÀNDIDA ALBICANS
• MUCOSITIS GRADO IV
• POST OPERATORIO TARDÍO DE PERFORACIÒN INTESTINAL + ILEOSTOMÌA
• ESTATUS CONVULSIVO POR INFILTRACIÓN TUMORAL.
• POLINEUROPATÌA DEL PACIENTE CRÌTICO
• SÍNDROME DE ABSTINENCIA
• DELIRIUM HIPOACTIVO
• TRASTORNO ELECTROLÍTICOS: HIPOFOSFATEMIA. HIPOCALCEMIA, HIPOKALEMIA.
• DISFUNCIÒN VENTRICULAR IZQUIERDA MODERADA + DERRAME PERICÁRDICO LEVE
SIN TAPONAMIENTO
• HIPERTENSIÒN PULMONAR LEVE
• DERRAME PLEURAL BILATERAL
• NEUMONÍA ASOCIADO A CUIDADOS DE LA SALUD
• SDRA SEVERO SECUNDARIO A NEUMONÍA
• DIAGNÓSTICOS POST QUIRÚRGICOS:
• POST QUIRÚRGICO TARDÍO LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA +
ENTEROLISIS + RESECCIÓN INTESTINAL CON ILEOSTOMÍA +
APENDICECTOMÍA + EMPAQUETAMIENTO EN UN PRIMER
TIEMPO POSTQUIRÚRGICO TARDÍO DE CIERRE DE PARED
ABDOMINAL Y TRAQUEOSTOMÍA.

5. EVOLUCION POR APARATOS Y SISTEMAS:
• PACIENTE ACTIVO Y REACTIVO AL MANEJO, GLASGOW 15/15, SIN
FOCALIDAD NEUROLÓGICA, DOLOR ABDOMINAL A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL POR LO QUE SE INDICA TRAMADOL CON HORARIO.
NEUROLÓGICO:
• PACIENTE SIN SOPORTE DE VASOACTIVOS, TENSIONES ARTERIALES EN
P25/P75, FRECUENCIA CARDIACA P50-75. CORAZÓN RUIDOS CARDIÁCOS
RÍTMICOS, SIN SOPLOS, SE EVIDENCIA PALIDEZ GENERALIZADA, LLENADO
CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.
HEMODINÁMICO:

6. •EMERGENCIA CON OXÍGENO POR MASCARILLA , SATO2 SOBRE 92%, EN UCIP SE COLOCA OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO A
15L/MIN CON FIO2 DE 60%, CON LO QUEMANTENIA SATURACIONES SOBRE 94% Y FRECUENCIAS RESPIRATORIAS ENTRE 24-26
RPM.
•AL EXAMEN FÍSICO: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN AMBAS BASES PULMONARES, SIN RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
•TAC TÓRAX (12/10/2021): LESIÓN OCUPATIVA PREVASCULAR DE 31X24 MM EN ANTEROPOSTERIOR Y TRANSVERSO
RESPECTIVAMENTE, QUE MANTIENE MÍNIMO PLANO DE CLIVAJE RESPECTO AL TIMO, LESIÓN DE ASPECTO HETEROGENEO,
IMPRESIONA MANTENER CÁPSULA, EJERCE EFECTO DE DESPLAZAMIENTO SOBRE LAS ESTRUCTURAS MEDIASTÍNICAS.
•ADEMÁS SE EVIDENCIAN AREAS CONSOLIDATIVAS RETRO HILIAR DERECHA Y EN BASE IZQUIERDA Y DERRAME PLEURAL
BILATERAL.
•ÍNDICE CT APROXIMADO 0.41 INDICATIVO DE MASA MEDIASTINAL.
RESPIRATORIO:
•PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL DESDE SU INGRESO.
•AL EXAMEN FÍSICO: QUEILITIS ANGULAR
•ABDOMEN DISTENDIDO, MIDE 49 CM, SIN EMBARGO ES SUAVE, DEPRESIBLE Y PROVOCA DOLOR A LA PALPACIÓN,
HEPATOMEGALIA 4 CM POR DEBAJO DE REBORDE COSTAL, ESPLENOMEGALIA 4 CM BAJO EL REBORDE COSTAL
•HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE BD CON VALOR DE BT: 1.51, BD: 1.42, BI: 0.09
• INCREMENTO DE TGO MAYOR A 2 N CON VALOR DE 186.4, TGP: 48.5, FA: 632
•HIPOPROTEINEMIA CON PT: 3.4, ALB: 2.0, GLOB: 1.4
•TAC DE ABDOMEN (12/10/2021): HIÍGADO INCREMENTADO DE TAMAÑO CON EL BORDE INFERIOR DEL LÓBULO DERECHO
QUE ALCANZA HASTA EL FLANCO IPSILTATERAL, ADEMÁS SE EVIDENCIA BAZO DE DIÁMETRO LONGITUDINAL DE 7.2 CM Y UN
PESO DE 65 GRAMOS INCREMENTADO PARA LA EDAD DEL PACIENTE.
DIGESTIVO:

7. • INGRESA CON APOYO DE DIURÉTICO CON HORARIO DEBIDO A ANTECEDENTE EN HCAM DE APARENTES BALANCES POSITIVOS
ADEMÁS DEBIDO A QUE SE EVIDENCIA EDEMA PALPEBRAL BILATERAL, SE INDICA HIPERHIDRATACIÓN A 1500 ML/M2 , MAS
PROTOCOLO DE LISIS TUMORAL.
RENAL:
• AL INGRESO NA: 137, K: 3.95CL: 103.40, CAIO: 4.51, P: 3.22 MG: 0.60, AU: 2.49, HIPERHIDRATACIÓN SIN POTASIO
• SUPLEMENTACIÓN INTRAVENOSA DE MAGNESIO DEBIDO A HIPOMAGNESEMIA.
HIDROELECTROLÍTICO:
• RX DE TÓRAX DEL INGRESO: APARENTE INFILTRADO PARACARDIACO IZQUIERDO Y DERRAME PLEURAL IPSILATERAL, REACTANTES DE
FASE AGUDA PCR: 189.04, PCT: 1.23
• SE INDICA ANTIBIOTICOTERAPIA CON CEFEPIME.
INFECCIOSO: POR DIAGNOSTICO DE NEUMONIA RECIBIO MEROPENEM Y VANCOMICINA POR 2 DIAS.
• DIAGNÓSTICO DE MASA MEDIASTINAL
• EXAMEN FÍSICO: ADENOPATIAS CERVICALES BILATERALES, LA MAYOR EN LADO DERECHO DE 3X2 CM, NO SE PALPAN ADENOPATÍAS
AXILARES, ADENOPATÍAS INGUINALES MENORES A 1 CM
• HEPATO ESPLENOMEGALIA Y BICITOPENIA. LDH: 1083
ONCOLÓGICO:
• INGRESO CON HB: 6.9 Y PLAQ: 12000, NO TRANSFUDIR A PACIENTE HASTA VALORACIÓN POR ONCOPEDIATRÍA.
HEMATOLÓGICO:

8. AGRUPACION SINDRÓMICA:
ALZA TERMICA
HIPOREXIA
PERDIDA DE PESO
ADENOMEGALIAS
CERVICALES,
INGUINALES
BICITOPENIA

9. EVOLUCION POR APARATOS Y SISTEMAS:
• NEUROLÓGICO:
• PACIENTE A SU INGRESO CON GLASGOW 15/15, SIN FOCALIDAD NEUROLÓGICA, CON TRAMADOL PARA
MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL.
• 15/10/2021 CON SEDOANALGESIA CON FENTANILO Y MIDAZOLAM, COMFORT ENTRE 9-16. DOSIS DE RESCATE
DE ROCURONIO Y MIDAZOLAM, DESDE EL 26/10/2021 SEDOANALGESIA CONSCIENTE CON
DEXMEDETOMIDINA,
• 27/10/2021 ANTE ALTO RIESGO DE ABSTINENCIA, SE INICIÓ BENZODIACEPINA VÍA ORAL, ADEMAS DE
MORFINA, CLONAZEPAM Y MELATONINA PARA MEJORAR CONCILIACION DEL SUEÑO.
• 16/11/2021 CRISIS CONVULSIVAS CLÓNICAS, CON MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS
• 17/11/2021: TAC S/C DE CEREBRO DEL SIN LESIONES NI SANGRADOS LCR CITOLÓGICO: INFILTRACIÓN DEL SNC
POR LINFOMA, CITOQUÍMICO HIPOGLUCORRAQUIA, HIPERPROTEINORRAQUIA, CULTIVO NEGATIVO.
FENITOÍNA
• 18/11/2021: ACTIVIDAD CONVULSIVA GENERALIZADA DE PREDOMINIO FRONTAL.
• 20/11/21 NUEVA CRISIS CONVULSIVA A PESAR DE DOSIS TERAPÉUTICAS DE NIVELES DE FENITOÍNA.
LEVETIRACETAM PERSISTENCIA DE MIOCLONÍAS LEVETIRACETAM A 50 MG/KG.
• 21/11/2021 DESCOMPENSACION VENTILATORIA: SEDACIÓN CON MIDAZOLAM Y RELAJACIÓN MUSCULAR CON
ROCURONIO, ADEMAS DE REMIFENTANILO, KETAMINA Y ROCURONIO EN INFUSION CONTINUA PARA MEJORAR
ACOPLE Y EVITAR BAROTRAUMA, SEDACIÓN PROFUNDA.

10. • HEMODINÁMICO:
• PACIENTE A SU INGRESO SIN SOPORTE DE VASOACTIVOS, PALIDEZ GENERALIZADA
• 16-20/10/2021 ALZA TERMICA CON ALTOS DATOS DE BACTERIEMIA NORADRENALINA A 0.4 UG/KG/MIN CON TITULACIÓN PROGRESIVA.
• 19-21/10/2021 ADRENALINA A DOSIS DE CON 0.1 UG/KG/MIN, TITULADA PROGRESIVAMENTE.
• EKG: EXTRASÍSTOLES AISLADAS ASOCIADAS A HIPOCALCEMIA E HIPOKALEMIA.
• 23-27/10/2021 TAQUICARDIA E HIPERTENSIÓN DURANTE ESTOS PERIODOS. QUE CEDE A USO DE DIURÉTICO. EKG: EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES.
• 28/10/2021 PRESENTA HIPOTENSIÓN ARTERIAL SOSTENIDA POR LO QUE REQUIERE INICIO DE DOBLE VASOACTIVO (NORADRENALINA Y EPINEFRINA) QUE
SE RETIRAN EL MISMO DÍA
• 29/10/2021 HASTA 04/11/2021 POR HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y BRADICARDIA SE INICIA MILRINONA
• 29/10/2021 ECOCARDIO DE CONTROL FEVI DE 65%
• 03/11 ECOCARDIO GC DE 2.2 L Y FEVI DEL 50%
• 08-09/11/2021 POSTERIOR A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: REINICIO DE VASOACTIVO CON NOREPINEFRINA, Y EL 12/11/21 INICIO DE MILRINONA POR
BRADICARDIAS E HIPERTENSION.
• 17/11/2021 CON REQUERIMIENTO DE REINICIO DE NOREPINEFRINA SIN LOGRAR TITULACION, EL 21/11/2021 DEBIDO A HIPOTENSIÓN SOSTENIDA SE
AÑADE ADRENALINA Y POR SHOCK REFRACTARIO A AMINAS SE AÑADIO HIDROCORTISONA LA MISMA QUE SE DESCONTINUO POSTERIOR A
RECUPERACION.
• MILRINONA A 0.4 MCG/K/MIN, NORADRENALINA A 0,6 MICROGRAMOS/KG/MIN
• DESDE 24/11/21 SE HA MANTENIDO CON LACTATO: >15.
• 29/11/21 HIPERLACTATEMIA SOSTENIDA CON HIPOTENSIÓN ARTERIAL PERSISTENTE REFRACTARIA A SOPORTE VASODILATADOR NORADRENALINA A 0.6
MCG/KG/MIN E INODILATADOR MILRINONA 0.25 MCG/KG/MIN. CON REPERCUSIÒN SISTEMICA E HIPOPERFUSIÓN SOSTENIDA, QUE PROGRESA A
TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO ASISTOLIA SE DECLARA FALLECIMIENTO 29/11/2021 A LAS 14H10.