Recomendados
Más contenido relacionado
Similar a Tumores del páncreas-clase.pptx
Similar a Tumores del páncreas-clase.pptx (20)
Último
Último (20)
Tumores del páncreas-clase.pptx
- 1. Tumores del páncreas Dr. Jonathan Osorio R IV Patología
- 2. Clasificación (who 2010) Línea de diferenciación Configuración visible del tumor Grado de displasia
- 4. Características de las células epiteliales pancreáticas y neoplasias correspondientes Línea celular Microscopí a óptica Histoquími ca Inmunohist oquímica Ultraestruct ura Cambios genéticos Ductal Glándulas, papilas, lúmina, mucina La mucina tiñe positivo Marcadore s de glicoproteí na (TAG72, CEA, DUPAN2, MUC1, CA 19-9) Gránulos de mucígeno KRAS, TP53, SMAD4, CDKN2A Acinar Láminas sólidas, nidos, acinos; citoplasma granular eosinofílico , nucleolos prominente Gránulos d-PAS- positivos Marcadore s enzimático s (tripsina, lipasa, quimiotripsi na) Gránulos de zimógeno, gránulos fibrilares irregulares. Rruta de APC/B- catenina Neoplasias de páncreas sólidas y quísticas Neoplasias típicamente sólidas Neoplasias típicamente quiísticas Adenocarcinoma ductal y variantes Neoplasias endocrinas pancreáticas Carcinoma de células acinares Pancreatoblastoma Neoplasias quísticas serosas Neoplasias quísticas mucinosas Neoplasias mucinosas papilares intraductales Neoplasias pseudopapilar sólida Quiste linfoepitelial
- 5. Adenocar cinoma ductal y variantes >90% • 80-90% ductales invasivos Adenocarcinoma ductal convencional Variantes histológicas (patrón de glándula espumosa, de conducto grande, vacuolado y lobular similar a carcinoma) Carcinoma coloide, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de células escamosas, carcinoma medular, carcinoma hepatoide y carcinomas indiferenciados.
- 6. Adenocarcinoma ductal invasivo • Clínica • Cuarta causa principal de muerte por cáncer • Edades de 60 – 80 años • Ictericia • Síntomas no específicos (dolor de espalda y pérdida de peso) • Causas (tabaquismo y alto consumo de grasas saturadas-FR) • Genética • 10% familiares • 80% -desconocido. Aumenta con presencia de síndromes genéticos hereditarios. • Mutaciones de línea germinal en PALB2 y ATM • Localización • 75% tumores sólidos • 60-70% cabeza de páncreas
- 7. macroscópi camente • Sólidos, firmes e infiltrantes • Bordes mal definidos. • Al corte arenoso o ligeramente gelatinoso. • Necrosis
- 8. Microscópicamente Proliferación de estructuras tubulares revestidas por células mucinosas cúbicas sobre estroma desmoplásico. Estas glándulas suelen reemplazar la disposición lobular normal con túbulos dispuestos al azar. El citoplasma puede ser abundante, contiene mucina; cambio de células claras. Los núcleos pueden estar polares con pérdida de la polaridad. Pleomorfismo nuclear (tamaños 4 veces más). Invasión perineural, vascular y tejido adiposo peripancreático – común. Las glándulas malignas se sitúan alrededor de vasos sanguíneos musculares. Pobremente diferenciado – las glándulas mezcladas con pequeños grupos de células con lúmenes mal formados, núcleos pleomórficos y abundantes figuras mitóticas.
- 10. Pruebas de diagnóstico auxiliares • Inmunohistoquímica • Positivas: CK7, CK8, CK18 y CK19, EMA – MUC1, MUC3, MUC4 y MUC5AC. • CK20 – 25% • GENÉTICA • Genes mutados: KRAS, CDKN2A, TP53 y SMAD4.
- 11. Diagnósti cos diferenci ales • Pancreatitis crónica atrófica • Configuración original de páncreas normal. • Conducto central más grande, ramificado y ligeramente dilatado, rodeado por ductos pequeños y redondos. • Pequeños nidos e irregulares o cordones de células que tienen una apariencia infiltrante. • PanIN (Pancreatic Intraepithelial Neoplasia) no invasiva – alto grado. • Adenocarcinomas de otros órganos (vía biliar o tracto gastrointestinal
- 12. Comparación de la pancreatitis crónica atrófica y adenocarcinoma
- 14. Historia natural • Pronóstico – malo • Tasa de supervivencia – 5% a 5 años. • Resección quirúrgica para mejor supervivencia. • 20% son resecables. • Supervivencia después de resección- 12 a 18 meses. • 8 años 3%
- 15. Patrones morfológicos del adenocarcinoma ductal
- 16. Patrón de glándula espumosa • Glándulas infiltrantes bien formadas, revestidas por células columnares que contienen abundante citoplasma pálido, pareciéndose a
- 17. Patrón de conductos grandes • Apariencia microquística debido a ectasia de glándulas neoplásicas infiltrantes. • Tasa de supervivencia ligeramente más alta.
- 18. Patrón vacuolado • Arquitectura de glándula-en glándula forman nidos cribiformes punteados por vacuolas grandes, contienen restos celulares y mucina. • Vacuolas: fusión de múltiples lúmenes fusionados.
- 19. Patrón parecido a carcinoma lobular • Forman cordones dispuestas en una sola fila. • Patrones targetoides e infiltración de células individuales, a menudo formación de células en anillo de sello. • A menudo está
- 20. Patrón anidado sólido • Adenocarcinomas pobremente diferenciados infiltran en un patrón anidado sin formación de glándulas, parecido a una neoplasia neuroendocrina o carcinoma de células escamosas. • Focos de adenocarcinoma ductal típico. • Citoplasma acidófilo y nucleolos solos
- 21. Patrón micropapil ar • Racimos sólidos de células suspendidas en espacios lacunares. • Infiltrado de neutrófilos en patrón micropapilar. • Agresivos.
- 23. Carcinom a coloide • Curso clínico prolongado • Características: • Piscinas de estroma de células epiteliales malignas escasas. • Mucina en tiras • Rúbulos pequeños y redondos o células en anillo de sello. • Supervivencia a 5 años de 55%. • Diferenciación intestinal (CK20, MUC2 y CDX2)
- 24. Carcinom a medular • Patrón de crecimiento sincitial • Células epiteliales pobremente diferenciadas con bordes de empuje • Alteraciones genéticas comúnmente en los CA de colon
- 25. células escamosas y carcinoma adenoescamo so • 2% de CA pancreáticos. • Cola del páncreas. • Apariencia de adenoacantoma • Combinaciones adenocarcinoma con carcinoma escamoso queratinizante bien diferenciado, carcinoma pobremente diferenciado sin queratinización o carcinoma de células
- 26. Carcinoma hepatoide Arquitectura sólida, anidada o trabecular. Células poligonales con citoplasma eosinófilo granular, núcleos centrales, nucleolo prominente. Pigmento biliar +/-. Inmunohistoquímica • HepPar1 - en hepatocitos. • CEA y CD10 – canalicular. • Positivo para alfafetoproteína.
- 27. Carcinoma indiferenciado Pueden surgir de cualquiera de las líneas de células epiteliales en el páncreas (mayoría neoplasias ductales) Mutaciones típicas de carcinomas ductales (KRAS). Tipos histológicos incluyen: • Sarcomatoide (cel fusiformes) • Carcinosarcoma • Carcinoma de células gigantes anaplásicas • Carcinoma no diferenciado con células gigantes parecidas a osteoclastos. Carcinosarcoma: tiene componente glandular separado, apariencia bifásica. Algunas células desdiferenciadas positiva para CK y EMA. Pronóstico – pobre.
- 29. Carcinoma indiferenciado con células gigantes parecidas a osteoclastos • Combinación de células neoplásicas fusiformes gordas y grandes parecidas a osteoclastos. • Componente glandular separado o asociado a neoplasia preinvasiva. • Varios números de células gigantes parecidas a osteoclastos, núcleos mostrando solo atipia nuclear leve. Dispersos al azar. • Las células parecidas a osteoclastos tienen capacidad fagocítica. • Origen histiocítico – CD63 positiva. • Mutaciones oncogénicas en KRAS se han detectado. • No son un tipo indolente de neoplasia
- 31. Neoplasi a intraepitel ial pancreáti ca • Precursor de adenocarcinoma ductal. • Originalmente hiperplasia o metaplasia – datos moleculares las establecen como lesiones neoplásicas. • Se clasifican en tres niveles como PanIN-1 (A y B), -2, y -3. • TODAS contienen mucina intracitoplasmática • PanIN -1ª • Cambio neoplásico temprano (por mutación en KRAS), células mucinosas columnares altas con núcleos bien polarizados que carecen de atipia, pérdida de la polaridad, o formaciones papilares o micropapilares. • PanIN-1B • Estratificación nuclear ligera en el aspecto basal del epitelio y proyecciones papilares y micropapilares. • PanIN-2 • Estratificación nuclear prominente involucrando todo el grosor del epitelio, pérdida focal de la polaridad y atipia nuclear leve.
- 32. • PanIN-3 • Antes llamado carcinoma in sito o displasia severa. • Pérdida significativa de la polaridad, penachos de células en el lumen • Irregularidad marcada de núcleos, aumento de figuras mitóticas y necrosis (ocasional). • Mutaciones en KRAS, pérdida de la expresión de CDKN2A, en etapa tardía mutaciones de SMAD4 y TP53. • Hallazgos incidentales. • Comúnmente identificada en etapa 2. • Los PanIN-3 deben ser reportados, principalmente en los casos de ausencia de carcinoma invasivo. • Se debe distinguir del adenocarcinoma ductal invasivo bien
- 35. Neoplasia quística serosa • Características clínicas • Más comunes. • Usualmente microquísticos • Compuestos por quistes pequeños (>1 mm a 1 cm de diámetro) y puede formar quistes de hasta <25cm. • En cuerpo o cola de páncreas. • Proporción mujeres – hombres (3:1). • Edad media de diagnóstico 66 años.
- 36. Macroscópicamente Circunscritos. Contienen una cicatriz central fibrosa estrellada. Aspecto macroscópico de una esponja. Pueden ser tan pequeños que el tumor puede parecer sólido.
- 38. microscopía • Revestidos por una sola capa de células planas a cúbicas con citoplasma claro, bordes bien definidos. • Núcleos pequeños y redondos con cromatina densa, homogénea. • Generalmente no hay mucina. • Focalmente proyecciones papilares claras. • Estroma entre quistes está hialinizado. • Todos parecen recapitular células centroacinares. • Expresan queratinas de bajo peso molecular, EMA, inhibina y MLANA (MART1). • Melanoma negro humano 45 (HMB-45) negativo. • Marcadores de mucina ductal negativos (TAG72, MUC1, CA 19-9 y CEA). • Alteraciones genéticas • Gen supresor de tumor von Hippel-Lindau y pérdidas alélicas en cromosoma 10q.
- 40. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Otras tumores quísticos del páncreas. • Metástasis de carcinoma renal de células claras. (pacientes con síndrome von hippel-lindau. • Metástasis de carcinoma de células renales (partes sólidas y acinares con atipia nuclear prominente y patrón sinusoidal más pronunciado). • Linfangiomas – con revestimiento epitelial atenuado., contienen agregados linfoides entre los espacios quísticos. • IHQ- puede utilizarse para distinguir carcinomas renales y la
- 41. Historia natural La mayoría son benignos. El cistoadenoma seroso del páncreas, es raro. La malignidad es definida como metástasis. El cistoadenocarcinoma tiene las características microscópicas de los cistoadenomas serosos microquísticos, ausencia de atipia citoarquitectónica. Si se diagnostica el tratamiento es observación clínica y seguimiento se considera como opción viable. En caso raro un carcinoma puede surgir de un cistoadenoma seroso microquístico – carcinoma ex adenoma microquístico. • Nidos o grupos de células claras y algunos tienen vacuolas citoplasmáticas grandes produciendo patrón parecido a un colador. • Núcleos agrandados y atípicos, aumento de actividad mitótica y necrosis. El comportamiento biológico no ha sido definido.
- 42. Neoplasia quística mucinosa • Características clínicas • Son considerablemente macroquísticas • Casi exclusivamente en mujeres. • Edad media 50 años. • Usualmente situado en la cola del páncreas. • Síntomas son el resultado de los efectos de una masa en ampliación.
- 43. Macroscópi camente • Quistes multiloculares individuales • Cápsula fibrosa • Diámetro medio de 10 cm. • Contenido quístico mucoide. • Las áreas sólidas y la
- 44. Microscópicamente Similares a los mucinosos de ovario. Epitelio de revestimiento por células columnares altas, abundante mucina apical. A veces epitelio de tipo intestinal con células caliciformes. Células neuroendocrinas y de Paneth. Amplia gama de atipia citológica. Estroma de células fusiformes hipercelular subepitelial distintivo (parecido al del ovario) prerrequistio diagnóstico. Nidos de células epitelioides (luteinización). Inmunohistoquímca • CEA y CA 19-9. • MUC5AC expresión difusa. MUC2-solamente células caliciformes. • CK20 y CDX2 generalmente negativas.
- 46. clasificación • Bajo, intermedio o alto. Basado en el nivel de displasia y la presencia o ausencia de carcinoma invasivo. • Displasia de bajo grado • Atipia citoarquitectónica mínima del epitelio de revestimiento. • Displasia de grado intermedio • Pérdida de la polaridad, atipia moderada y complejidad arquitectónica leve. • Displasia de alto grado (cistoadenocarcinoma mucinoso in situ) • Atipia citológica marcada, figuras mitóticas y núcleos más grandes, irregulares e hipercromáticos, complejidad arquitectural significativa.
- 48. Tumor neuroendocrin o pancreático quístico • Rara vez ocurre. • Quiste unilocular solitario que ocupa la mayor parte del tumor. • Ubicación central y solitarios – revestidos por tumor bien conservado con fibrina subyacente. • Llenos de líquido claro. • Revestidos de epitelio ductal no neoplásico- ocurre debido a la dilatación de un conducto rodeado de neoplasia.
- 49. Quiste linfoepiteli al • Hombres quinta y sexta década de vida. • Periferia del páncreas, por lo general en cuerpo o cola. • Contenido (seroso o caseoso) • La pared y trabécula suelen ser delgadas. Revestimiento interior es liso. • Microscópicamente • Revestimiento epitelio escamoso estratificado puede o no tener queratinización. • Rodeado por tejido linfoide denso compuesto de
- 50. Quistes epiteliales misceláneos Quistes escamosos del conducto pancreático • Diámetro 2.5cms surgen de los adultos. • Epitelio plano, células escamoides, simple o estratificado. No queratinización. • Expresan proteína de tumor p63 y son positivas para MUC1 y MUC6. Quistes dermoides • Teratoma quístico maduro.- raros. • Pacientes en segunda a tercera década de vida. Morfológicamente similares a los teratomas del ovario/testículo. Quistes epidermoides en el bazo accesorio intrapancreático • Raros, pacientes den la segunda y tercera década. Cola de páncreas. • Revestidos de células escamosas atenuadas rodeadas de tejido esplénico nornal. Quistes paraampulares de la pared duodenal. • Consecuencia de inflamación fibrosante crónica en región periampular del duodeno. • Revestida por epitelio ductal, inflamación y tejido de granulación, rodeado de células fusiformes hipercelulares con características de músculo liso. Quistes de retención • Uniloculares, resultan de la obstrucción de un conducto pancreático. • Revestidos por epitelio ductal normal sin mucina.
- 51. GR ACI
Notas del editor
- Diferenciación: fenotipo celular. Una o más líneas epiteliales (ductal, acinar o neuroendócrina)
- Diferenciación ductal: se define la recapitulación de las características de los conductos normales (formación de glándulas o túbulos y producción de mucina) Neuroendocrina: se define como la producción de hormonas peptídicas o bioaminas por las células tumorales.
- El sistema ductal es el responsable de llevar las secreciones acinares al duodeno.
- Síndromes: cancer de mama hereditario, síndrome lunar-melanoma, síndrome de Peutz-jeghers, pancreatitis familiar, síndrome de cáncer colorrectal sin poliposis hereditario y anemia de Fanconi. Por falta de cápsula estos CA suelen incluir estructuras circundantes
- Figura. Aspecto macroscópico del adenocarcinoma ductal. El tumor sólido, de color blanco a amarillo y mal definido ocupa gran parte de la cabeza de la glándula.
- Algunos casos infiltrantes de adenocarcinoma ductal bien diferenciado consisten de glándulas notablemente bien formadas y exhiben mínima atipia citológica, imitando dúctulos benignos. Adenocarcinoma ductal que consiste en varios tamaños de glóandulas bien formadas rodeadas de abundante estroma desmoplásico. En un adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado, los núcleos muestran variaciones en tamaño, forma y ubicación dentro de las células. El adenocarcinoma ductal pobremente diferenciado exhibe mínima formación de glándulas, en cambio creciendo como agrupaciones y células individuales con atipia citológica marcada.
- Muestra retención de la arquitectura lobular de la glándula con conductos centrales más grandes y dilatados, rodeados de dúctulos redondos más pequeños. El estroma que separa cada lóbulo es algo más denso que el estroma intralobular. Muestra una disposición desordenada de glándulas neoplásicas y carece de una configuración lobular.
- La invasión perineural es prácticamente diagnóstica de carcinoma invasivo siempre que las estructuras epiteliales sean formadoras de glándulas. La yuxtaposición inmediata de las glándulas a adipocitos es un hallazgo muy útil.
- El tumor exhibe estructuras ductales bien formadas simulando una proliferación intraductal de bajo grado. Este tiene abundante citoplasma espumoso con una condensación citoplasmática apical espesa. Las anormalidades nucleares son sutiles.
- Adenocarcinoma ductal con un patrón de conductos grandes. Las glándulas neoplásicas invasoras son ectásicas, asemejándose a conductos nativos dilatados, pero la configuración es irregular y las glándulas infiltrantes más pequeñas y más típicas también son identificadas.
- Carcinoma ductal con patrón vacuolado. Los nidos sólidos de células están marcados por múltiples vacuolas grandes y vacías.
- Carcinoma ductal con patrón lobular, similar a carcinoma. Células neoplásicas pequeñas están dispuestas en cordones delgados sin formación de lúmenes, asemejándose a carcinoma lobular de mama.
- Carcinoma ductal con un patrón anidado sólido. Las células tienen núcleos pleomórficos grandes y abundante citoplasma eosinofílico.
- Carcinoma ductal con un patrón micropapilar. Los racimos de células tumorales están suspendidos en los espacios lacunares.
- Adenocacantoma: adenocarcinoma con elementos escamosos de apariencia benigna. Figura: el CA adenoescamoso tiene glándulas neoplásicas asemejándose a adenocarcinoma ductal convencional y nidos grandes de células con diferenciación escamosa.
- En el que las células tumorales enormes crecen en láminas ´solidas, tienen núcleos marcadamente atípicos y carcinosarcoma. En el que el tumor muestra un patrón bifásico de epitelio glandular y elementos sarcomatoides.
- Contiene células neoplásicas indiferenciadas que varían de formas epitelioides a fusiforme, mezclado con varios números de osteoclastos no neoplásicos, multinucleados. Tinción inmunohistoquímica para CD68 muestra la naturaleza histiocítica de las células gigantes parecidas a osteoclastos.
- PanIN-1ª, ductos pequeños revestidos de células epiteliales mucinosas, columnares altas, sin pérdida de polariacón o atipia nuclear. PanIN-1B, citológicamente similar a PanIN1A pero tiene papilas y micropapilas. panIN-2 tiene células columnares altas y exhibe pseudoestratificación nuclear de espesor total y atipia nuclear de leve a moderada. PanIN-3, anormalidades citoarquitectónicas más sustanciales, pérdida completa de la polaridad con brotes de mechones epiteliales no compatibles en el lumen de la glándula. Atipia nuclear marcada.
- 5-10% de todas las neoplasias pancreáticas. Muchos son benignos o neoplasias malignas de bajo grado. La mayoría son cistoadenomas serosos o neoplasias quísticas mucinosas.
- Cistoadenoma seroso microquístico. La lesión está bien circunscrita y compuesta de quistes pequeños que miden menos de 1 cm y separados por tabiques delgados y translúcidos. Cistoadenoma seroso macroqúistico. Quistes mucho más grandes que los de la contraparte microquística.
- En bajo aumento, cada quiste pequeño está revestido por una capa aplanada de epitelio. Citológicamente, las células que recubren muestran citoplasma claro y núcleos hipercromáticos pequeños y uniformes. Cistoadenoma seroso macroquístico. Gran tamaño, epitelio de revestimiento es idéntico al de los microquisticos. Las células claras tienen núcleos hipercromáticos redondos. Adenoma seroso sólido no hay formación de quistes. Glándulas espalda con espalda exhiben las mismas características citológicas que los miembros quísticos de la familia de tumores serosos.
- El tumor circunscrito involucra la cola del pancreas y contiene numerosos quistes grandes (1-5cm). Los tabiques son fibróticos y no muestran evidencia visual de nódulos tumorales sólidos en este ejemplo.
- Neoplasia quística mucinosa rodeada por cápsula fibrosa gruesa. Los quistes grandes es´tan revestidos de epitelio mucinoso y el estroma es hipercelular. Revestimiento epitelial quística mucinosa, células columnares altas que contienen mucina. El estroma subepitelial es hipercelular, parecido al del ovario. Displasia de alto grado prede ser focal, con transición abrupta desde epitelio mucinoso blando. Atipia celular marcada y pérdida de la polaridad, pero no hay carcinoma invasivo. Componente hipercelular de células fusiformes, puede haber agrupaciones de células epitelioides pareciéndose al estroma luteinizado del ovario. Inhibina positiva para los nidos de células epitelioides. Dentro del tabique de una neoplasia qúistica mucinosa con carcinoma invasivo, hay un componente de carcinoma anaplásico indiferenciado de células gigantes que es uno de varios tipos de carcinoma invasivo que puede surgir en estos tumores.
- Siempre se recomienda la resección si se encuentran hallazgos de displasia de grado intermedio a alto grado, por la alta recurrencia y transformación a cistoadenocarcinoma mucinoso invasivo.
- Se ve un anillo de tumor viable cubierto por fibrina entre la cápsula fibrótica y la región central del cambio quístico.
- La pared del quiste linfoepitelial está recubierta por epitelio escamoso sin queratinización en esta región. Subyacente al epitelio hay un abanda densa de linfocitos que contiene centros germinales.