CM Cáncer de Mama UVCSF Noviembre 2023

1. Dr.Juan PabloHenríquezEscudero,I. S.Reproductor2023
Cáncerdemama

2. • Revisión de los factores de riesgo más importantes
• Descripción de la fisiopatología e histología de los diferentes tipos de cáncer
• Describir las opciones de estudio del cáncer de mama
• Enumerar las opciones de tratamiento existentes
Objetivos

3. • Mayormente silente
• Mayoría del diagnóstico es realizado vía SCREENING
• Mejor opción de tratamiento
• Signos específicos asociados
• Sobrevida mejora en relación al diagnóstico temprano
• MTT linfática y hematógena — peor pronóstico
Generalidades

4. • Cáncer más frecuentemente diagnosticado
• 1-10 ca dg anuales
• 1de 8 ca invasivos afectan a la pob femenina.
• 25-30% del total de ca nuevos en mujeres en EE.UU
• 2ª causa de fallecimientos a nivel mundial en mujeres por ca
• 1ºpaíses no desarrollados.
• Cifras estimativas (2018, EE.UU)
• 266120 CDI
• 63960 CIS
• 2250 CDI en hombres
Magnituddelproblema…

5. ACS: AMERICAN CANCER SOCIETY
• Incidencia aumenta con la edad
• 1.5 x 100000 20-24 años; 421 x 100000 75-79 años
• 95% casos ocurren en mujeres >40 años
• Rangos según grupo étnico (ACS)
• Raza blanca: 128.1/100,000
• Afroamericana: 124.3/100,000
• Latina: 91.0/100,000
• Indoamericana-Alaska: 91.9/100,000
• Asiáticas: 88.3/100,000

6. • Edad Media de diagnóstico: 61 años.
• Decremento en EE.UU desde el año 2000
• TRH
• Mortalidad EE.UU
• 40920 personas, mayor %en >50 años.
• Aumento de mortalidad persiste pese al screening actual

13. Anatomía
Se ubica sobre la
pared torácica entre
la 1º y 6ª costilla,
dentro de capas de la
fascia pectoral
Está compuesta por
tejido adiposo y
fibroglandular:
Presenta (mínimo) 7 a
(máximo) 20 lóbulos,
correspondientes a
segmentos ductales.
Cada segmento inicia en
ramas periféricas delgadas y
termina en un gran conducto
colector que desemboca en
Conductos terminales
son Ductolobulillares
➔ Sitio frecuente de
Tumores
Irrigación: arterias
subclavias, axilar y
ramas mamarias
Drenaje Venoso: plexo
venoso bajo el pezón
Drenaje Linfático:
Ganglios axilares
homolaterales (90%) y
cadena ganglionar
mamaria interna

16. • Alteraciones ADN múltiples a nivel celular  estrógenos?
• Defectos genéticos determinados por presencia de proto-oncogenes
• BRCA 1-BRCA 2
• Perfil genómico demuestra la presencia de múltiples subtipos tumorales, con desarrollo y
comportamiento diferente
• Luminal A
• Luminal B
• HER-2 (+)
• Basal-like o triple negativo
Fisiopatología

17. • Ductales
• In Situ (CIS)
• Mtt hematógena, excepcional, incidencia mayor 40-50 años
• Variantes: papilar, cribiforme, sólido y comedo
• Ductal infiltrante (CDI)
• 75-80% del total, metástasis vía linfáticos  gg centinela
• Variantes: ductal y lobular
Subtiposhistológicos

18. • Lobulillares
• In situ (LCIS)
• Sin distorsión de la arquitectura, similares características al CIS
• Invasor (CLI)
• Precursor del LCIS
• Rara presentación con masa palpable
• RE +(95%)

19. • Luminal A
• RE-RP +, HER-2 –
• Más común, menos agresivo, con menor grado histológico
• Buen pronóstico, de edad avanzada
• RESPONDE A HORMONOTERAPIA
• Luminal B
• RE-RP +, HER-2 -/+,Ki67>14%
• Similar a Luminal A, con pronóstico menor
• Si es HER-2 (+) se maneja con terapia target
Subtiposmoleculares

20. • HER-2 +
• RP-RE –; menos común, alto grado de agresividad
• Alto grado histológico
• Riesgo mayor en <40 años, asociado a la población afroamericana
• Triple negativo (basal-like)
• HER-2/RE-RP (-), CK 5/6, EGFR +
• Altamente agresivo, alto grado histológico y alta tasa de mitosis
• Riesgo mayor en <40 años, mayor en afroamericanas
• Mal pronóstico

22. • Sexo femenino (1:8 v/s 1:1000)
• Edad creciente, >50 años
• Peak bimodal, 5º y 7º década.
• Historia familiar
• RR 2-3 veces con afección 1ºgrado.
• RR >5 con afección 2o + familiares de 1ºgrado.
• Mutación BRCA 1-2
• Otros genes asociados: PTEN, TP53, MLH1, MLH2, CDH1, STK11
• Historia familiar de Ca ovario
• Reproductividad
• Nuliparidad, embarazo tardío,
• Menarquia precoz, menopausia tardía
5-10% BC ASOCIADO A GENÉTICA ->25% EN <30 AÑOS.
Factoresderiesgo

23. • Lesiones previas
• Ac ca mama  RR 3-4 desarrollo ca mama contralateral
• Biopsia por hiperplasia, FA complejo, adenosis esclerosante, papiloma solitario  RR
1.5-2 desarrollo ca
S/riesgo CA
• Lesiones benignas: MFQ, quistes mamarios, FA 
• Exposición hormonal: ACO-TRH
• Estilos de vida
• Obesidad, sedentarismo
• OH, TBQ
• Radiación (durante la pubertad a nivel torácico)

24. Evaluación

25. • >asintomáticos, descubrimiento por screening  Mx
• Masa mamaria indolora (solo el 5% presenta masa dolorosa)
• Cambios de tamaño o textura mamaria
• Masa mamaria adherida a planos, pétrea
• Inversión de pezón, piel ulcerada, descarga sanguinolenta por el pezón
• Edema local, dilatación venosa local, “peau d’orange”
• Masa axilar
• Examen axilar y fosa supraclavicular
Presentaciónclínica

28. • Lesiones circunscritas:
• Enfermedad benigna: FA, quistes mamarios.
• Linfoma mamario
• Metástasis de LMA, tumores neuroendocrinos
• Abscesos mamarios
• Piel adelgazada
• Carcinoma inflamatorio o mastitis
• Lesiones estrelladas
• Necrosis grasa, cicatriz radiada, FA
• Dilatación ductal (con o sin descarga por pezón)
• Papiloma ductal, ectasia ductal, MFQ
Dgdiferenciales

29. • Mamografía
• Rx localizada (0.3 rad) screening y diagnóstico de ca en etapas tempranas
• Identifica lesiones <de 100 µm, se complementa con magnificación
• Screening ACS: anual desdelos45 años
• Escasautilidaden<40 años.
• Tomosíntesis
• Mx demúltiplesimgparalelasde1mm
• Evaluacióndelesión-lesionesporcapas
• Mejordiagnóstico,inclusoenlesionesincipientes
Estudioimagenológico

30. • Ecografía mamaria
• Útil en evaluación de mamas fibrosas
• Determinación de consistencia, tamaño y vascularización periférica
• Permite el estudio guiado por ecografía en pacientes determinadas
• Mal predictor de MCC

31. • RM mamaria
• Anormalidades de tejidos blandos locales
• Evaluación de lesiones ocultas, multifocales o bilaterales
• Respuesta a neoadyuvancia (previa y posterior)
• Cirugía conservadora en pacientes de alto riesgo.
• Reconstrucción mamaria previa (biopolímeros, implantes)

36. ClasificaciónBIRADS
• Hallazgos a considerar:
• MCC únicas
• Nódulos de aspecto benigno
• MCC agrupadas - pleomorfas
• Nódulos estrellados-especulados
• Distorsión de la arquitectura
• Adelgazamiento de la piel

37. ClasificaciónBIRADS-US
• Cat 2: Cicatriz qx estable, colecciones postqx,
ectasia ductal, quistes simples o complicados
múltiples, rotura prótesis, nódulos estables (>2
años o AP de Bx y resultado benigno),
ginecomastia.
• Cat 3: Nódulo sólido ovalado, circunscrito,
paralelo, hipoecogénico sin refuerzo post; quiste
complicado solitario, nódulo sugerente de
necrosis grasa, distorsión arquitectural post qx
• Cat 4a: nódulo oscurecido >75%, sólido y
circunscrito; quiste complicado solitario
palpable, probable absceso
• Cat 4b: asimetría en desarrollo, nódulo sólido de
margen indistinto
• Cat 4c: nódulo nuevo irregular, margen
indistinto

39. Modality Sensitivity Specificity PPV Indications
Mammography
63-95% (>95% palpable, 50%
impalpable, 83-92% inwomen
older than 50 y;decreases to
35% indense breasts)
14-90% (90% palpable)
10-50%
(94% palpable)
Initial investigation for
symptomatic breast in women
older than 35 y and for
screening; investigation of
choice for microcalcification
Ultrasonography 68-97% palpable 74-94% palpable 92% (palpable)
Initial investigation for palpable
lesions inwomen younger than
35 y
MRI 86-100% 21-97% (<40% primary cancer) 52%
Scarred breast, implants,
multifocal lesions, and
borderline lesions for breast
conservation; may be useful in
screening high-risk women
Scintigraphy
76-95% palpable, 52-91%
impalpable
62-94% (94% impalpable)
70-83% (83% palpable, 79%
impalpable)
Lesions >1cm and axilla
assessment; may help predict
drug resistance
PET 96% (90% axillary metastases) 100%
Axilla assessment, scarred
breast, and multifocal lesions
Table 1. Accuracy of Breast Imaging Modalities

40. Etapificación
AJCC 8ºed.
• M0: no MTT
• M1: cualquier MTT

42. Tratamiento

43. • Única opción que demuestra control local de la enfermedad
• Mayor sobrevida local.
• Opciones
• Mastectomía simple (tumores in situ)
• Mastectomía conservadora +LNC (CDI-CLI, In Situ extenso) +/- DA
• Mastectomía radical modificada (conservación de planos musculares)
• Lumpectomía (requiere de flap posterior)
Cirugía

44. • Rol en el control local
• Decremento de recurrencia de hasta un 50% a 10 años
• Disminución de mortalidad de casi 20% a 15 años
• Útil en tumores >5 cm, compromiso cutáneo o LN +
• Uso en palpación: SNC o MTT ósea
• Discutible en >70, LN (-), HR +(sin mejora de SV global)
Radioterapia

45. • QT:
• 25% de reducción de recurrencia a 10-15 años de tto.
• Agentes usados en QT: 5-FU, ciclofosfamida, antraciclinas y taxanos
• Tiempo: 3 a 6 m (adyuvancia o neoadyuvancia)
• HT: uso por 10 años reduce la recurrencia y mortalidad
• Premenopáusicas: tamoxifeno
• Postmenopáusicas: letrozol/anatrozol - exemestano
• Target: Her2 +
• Trastuzumab - pertuzumab, reducción de recurrencia y mortalidad en 52 y 33%
Quimioterapia

46. • NO ES IGUAL A PACIENTE AVANZADO
• Equipo multidisciplinario
• Unidad de Patología Mamaria
• Oncología médica
• Psicoterapia
• Kinesiterapia – terapia ocupacional
• Farmacoterapia
• Otras alternativas
Cuidadospaliativos

47. AlgoritmoGuía
GES,MINSAL
MAMOGRAFÍA A POBLACIÓN ASINTOMÁTICA
CONSULTORIO PÚBLICO O PRIVADO
RESULTADO MAMOGRAFÍA
(-) (+)
ESPECIALISTA PÚBLICO O
PRIVADO EVALUACIÓN-BIOPSIA
CONFIRMA
PATOLOGÍA BENIGNA
CONFIRMA
PATOLOGÍA MALIGNA
ESPECIALISTA DE ESTABLECIMIENTO ALTA
COMPLEJIDAD:
COMITÉ ONCOLÓGICO,
CIRUGÍA, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA
CONSULTA PÚBLICA O
PRIVADA DE ORIGEN
DESCARTA
PATOLOGÍA MALIGNA

48. • Patología ALTAMENTE PREVALENTE
• Herramientas de screening - mejor tasa de detección temprana
• Factores de riesgo prevenibles y no prevenibles
• Fortalecimiento del autoexamen a nivel primario
• Cx: tratamiento curativo
• Manejo multidisciplinario
Parallevaralacasa…

50. Dr.Juan PabloHenríquezEscudero,I. S.Reproductor2023
Cáncerdemama