El buen clínico, anamnesis

1. PROPEDÉUTICA
CLÍNICA
C. JACQUELINE ISABEL ALFARO SILVA
M.C. ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL TRABAJO
CÉDULA PROFESIONAL (C1 UV 2007) 5158941
CÉDULA ESPECIALIDAD (A1 UV 2012) 7297201
El buen clínico, como todo buen médico, no es un médico erudito, sino un médico sabio.
No es la enciclopedia ambulante capaz de repetir de memoria los capítulos de los textos
y conocedor del artículo más reciente sobre cualquier tema. Ese hombre deslumbra a
los demás y a sí mismo. Brilla en las sesiones académicas, pero a menudo fracasa a la
cabecera del enfermo.

2. EL BUEN
CLÍNICO
C. JACQUELINE ISABEL ALFARO SILVA

3. El BUEN CLÍNICO se hace atendiendo a los enfermos y sus problemas,
adquiere, desarrolla y afina hábitos adecuados para lograr esa meta:
■ Observa con Cuidado; domina, a través de un largo entrenamiento
que no termina nunca, las técnicas del interrogatorio y de la
exploración física;
■ Sabe Preguntar, Escuchar y, al hacerlo, utiliza simultáneamente eso
que alguien llamó “el tercer oído” que permite captar los mensajes No
Verbales los que a través del gesto, del cuerpo y sus partes,
incluyendo las vísceras mismas, sirven como medio de expresión de
los sentimientos y las emociones.
■ También sabe callar, recordando el viejo proverbio talmúdico que dice:
“la vida y la muerte se encuentran en la punta de la lengua”.

4. EL BUEN CLÍNICO
Sabe hacer buen uso de su
vista, oído, olfato y de sus
manos para observar, palpar,
oler, percutir y auscultar al
enfermo.
No olvida nunca que la causa
primaria de errores en medicina
es el interrogatorio o la
exploración física incompletos,
de manera que procura ser
siempre comprensivo y
meticuloso en estos
procedimientos esenciales.

5. EL BUEN
CLÍNICO
■ Tiene la capacidad mental de analizar y sintetizar
los datos que recoge mediante el estudio clínico de
su paciente, a manera de reconocer sus
problemas; los identifica todos, obteniendo así una
imagen total, integrada, de esa unidad que es el
enfermo. Se cuida al mismo tiempo de
conceptualizar los problemas del enfermo en
niveles de resolución diagnóstica que se
encuentren más allá de la evidencia real, de los
datos y argumentos que le permitan defender con
lógica y solidez sus conclusiones.
■ No se deja llevar con facilidad por corazonadas y
sospechas;
■ Trata de pisar terreno firme a cada paso.

6. El buen clínico es un hombre de acción
No se detiene en la pesquisa diagnóstica. Ese es sólo el principio.
Al identificar los problemas de su paciente, toma medidas:
■ Unas para elevar los problemas a niveles deseables de sofisticación diagnóstica
(medidas diagnósticas), otras de índole terapéutica, encaminadas a curar,
atenuar, aliviar, mejorar, rehabilitar.
■ Otras que no debe olvidar nunca, tienen el propósito de enseñar, pues el buen
médico es, no debe olvidarse, al mismo tiempo, maestro, guía, educador; tiene
numerosos alumnos: enfermos, estudiantes de medicina, enfermeras y otros
miembros del equipo de salud, sus médicos residentes; sus colegas y él mismo.

7. EL BUEN CLÍNICO
ES UN HOMBRE DE ACCIÓN
E s D e s tin o Fa ta l y M a r av i llo so d e To do M é d ic o ,
s e r u n P e r p e t u o E s t u d i a n t e .
L a E d u c a c ió n M é d ic a t i en e qu e S e r C o n ti n ua y
E l M e j o r L i b ro d e M e d ic in a e s tá C o n sti tu ido p o r l o s Pa c i en tes.
E l M e j o r A l u mn o d e To d o M é d i c o D e b erá S e r É L M I S M O .

8. Uno de sus tesoros más preciados es la
experiencia; nada hay que la sustituya.
La experiencia, cuando es el resultado de la aplicación de normas médicas
correctas, cuando se registra con ecuanimidad, imparcialidad y veracidad, cuando
es motivo de análisis y de reflexión, hace del clínico un buen profesional, un clínico
sabio.
La experiencia es uno de los tesoros más preciados, más cuando se trata de
destrezas prácticas en donde la repetición resulta fundamental para cierto grado de
“expertes” las destrezas se favorecen con los años de práctica, al repetir una y otra
vez lo mismo, son ejemplos

9. ■ Es distinto el argumento cuando se trata de la
HABILIDAD DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO en donde
la complejidad y diversidad de problemas y
planteamientos del paciente conducen a una
decisión clínica única e irrepetible con cada
paciente y con otros de la misma enfermedad, por
ello, no se puede hacer una y otra vez lo mismo.

10. Para que la experiencia resulte enriquecedora en el RAZONAMIENTO
CLÍNICO se necesita algo más que años de práctica, la reflexión
constante del clínico acerca de sus limitaciones y alcances para
resolver problemas de salud y de la consecuente búsqueda constante y
pertinente de la información que aclare las dudas que surja de esta
interacción, de esta manera la experiencia se enriquece y trae consigo
un médico cada vez más refinado o sabio, la experiencia reflexiva es el
eje que dignifica al médico y que se aleja de la práctica rutinaria que a
menudo empobrece.

11. Debe seguirse ese camino y tratar de SUPERARSE DÍA CON DÍA.
Y, cualquiera que sea el punto en que se detenga, CONSERVAR LA HUMILDAD.
Ser médico da excelentes y continuas oportunidades de humildad, de vencer la tentación de la
vanidad, pues el arte es largo; el camino, difícil; la vida, breve.
Somos siempre, tarde o temprano, los vencidos en la lucha contra la muerte.
No se debe luchar ciegamente contra ella.
Es parte natural de la vida, su complemento y su razón de ser.
Procuremos dar a los pacientes no tanto “más años de vida,
sino más vida a sus años”.

12. Dada la magnitud de nuestra
ignorancia, la diferencia entre un
médico bueno y un profano es muy
pequeña, también es verdad que la
diferencia entre un médico bueno y
un médico malo es enorme. Aparente
paradoja, si no se recuerda el enorme
daño que puede hacer, que suele
hacer, el médico malo.

13. ■ El buen clínico debe tener una buena cabeza, pero
también un buen corazón.
■ Debe ser un humanista sincero y apasionado, creer en el
hombre y en su naturaleza esencialmente buena, a pesar
de la violencia y la perversidad a que a menudo lo
empujan las condiciones sociales.
■ Nada de lo que es humano debe serle ajeno o
indiferente.
■ Debe querer al enfermo, respetarlo como a un igual, sin
agredir nunca su dignidad.
■ Debe intentar comprenderlo. Podrá no estar de acuerdo
con él, en sus ideas y acciones, pero deberá evitar
ponerse en el lugar del juez, del policía o del sacerdote.
■ Debe comprender.

14. ■ A pesar de las enormes demandas de su trabajo
profesional, el buen clínico debe intentar ser un hombre
culto.
■ No deberá permanecer ajeno a los graves problemas
sociales, económicos y políticos que afectan a su patria y
al mundo entero.
■ Es un ciudadano y a menudo un líder social, mejor
dotado que muchos otros por su doloroso contacto con
la miseria humana, para intentar encontrar el difícil
camino hacia un mundo más justo y más humano.
■ No debe estar al margen de las conquistas del espíritu
humano, de la filosofía, literatura y el arte.

15. ■ Que todo esto es utópico, lo aceptamos; que casi no hay
un ser humano que pueda siquiera acercarse a los
ideales señalados, es verdad.
■ Pero al menos se trata de avanzar en esa dirección; que
esos ideales sean como la estrella polar que otrora
guiara a los navegantes temerarios. No la alcanzaron
nunca, pero descubrieron nuevas tierras y nuevos
horizontes; ayudaron a sacar al hombre de las
tenebrosas cavernas; fueron su inspiración y su guía.
■ El clínico tiene, como su centro de actividades, la
institución médica, el hospital o la clínica. Ahí obtiene la
fuente principal de su experiencia; ahí acuden quienes
más lo necesitan; ahí están sus colegas que le enseñan,
critican y estimulan. Ahí, y sólo ahí, en un ambiente
multidisciplinario, debe transcurrir una parte importante
de su vida profesional.

16. ■ El clínico debe enseñar e investigar.
■ No puede ser de otro modo: recibir
conocimientos continuamente y transmitir esa
herencia a los que lo siguen son dos de las
obligaciones y derechos más sublimes de la
profesión.
■ Todo médico que practica, enseña; todo
médico que enseña, practica.
■ La mejor manera de aprender es enseñando.
■ El maestro aprende tanto o más que el
discípulo.
■ No sé cuál de los dos tiene más derecho a la
gratitud.

17. Palabras clave:
Expediente clínico,
Historia clínica,
Pronóstico.

18. EXPEDIENTE CLÍNICO

19. Expediente Clínico
conjunto único de información y datos personales
de un paciente, que se integra dentro de todo tipo
de establecimiento para la atención médica, ya sea
público, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra
índole, en los cuales, el personal de salud deberá
hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente,
con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

20. Pronóstico
Juicio médico basado en los signos,
síntomas y demás datos sobre el
probable curso, duración, terminación y
secuelas de una enfermedad.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

21. Historia Clínica

22. Deberá elaborarla el personal médico y otros
profesionales del área de la salud, de acuerdo con las
necesidades específicas de información de cada uno de
ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado,
los apartados siguientes:
1. Interrogatorio
2. Exploración física
3. Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros
4. Diagnósticos o problemas clínicos
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica
*NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

23. INTERROGATORIO
C. JACQUELINE ISABEL ALFARO SILVA
*NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

24. Deberá tener como mínimo:
1. Ficha de Identificación, en su caso, grupo
étnico,
2. Antecedentes Heredo-Familiares,
3. Antecedentes Personales Patológicos
(incluido uso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas,
de conformidad con lo establecido en la
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-
2009, Para la prevención, tratamiento y
control de las adicciones.)
4. Antecedentes Personales No patológicos,
5. Padecimiento Actual (indagar acerca de
tratamientos previos de tipo convencional,
alternativos y tradicionales) e
6. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas;
*NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

25. EXPLORACIÓN
FÍSICA
C. JACQUELINE ISABEL
ALFARO SILVA
*NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

26. Deberá tener como mínimo:
1. Habitus exterior,
2. Signos Vitales (Temperatura, Tensión
Arterial, Frecuencia Cardiaca y
Respiratoria),
3. Peso y Talla,
4. Así como, datos de la
1. Cabeza,
2. Cuello,
3. Tórax,
4. Abdomen,
5. Miembros y
6. Genitales o
Específicamente la información que
corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros
profesionales de la salud;
*NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

27. ANAMNESIS
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
*NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

28. LAS SIETE
CARACTERÍSTICAS
CARDINALES DE LOS
SÍNTOMAS
C. JACQUELINE ISABEL ALFARO SILVA

29. 1. Localización e Irradiación
2. Calidad
3. Cuantificación
4. Cronología
5. Escenario
6. Factores Modificantes
7. Síntomas Asociados

30. 1. Localización e Irradiación
a) Localización precisa
b) Profundo o superficial
c) Localizado o difuso

31. 2. Calidad
a) Descripciones usuales
b) Descripciones inusuales

32. 3 . C u a n t i f i caci ón
a)Forma de instauración
b)Intensidad o gravedad
c)Alteración o incapacidad
d)Descripción numérica
I. Número de eventos
II.Tamaño
III.Volumen

33. 4. Cronología
a) Momento de instauración de los
síntomas e intervalos entre las
recurrencias
b) Duración de los síntomas
c) Periodicidad y frecuencia de los
síntomas
d) Curso de los síntomas
I. Corto plazo
II. Largo plazo

34. 5. Escenario

35. 6. Factores Modificantes
a) Factores precipitantes y
agravantes
b) Factores paliativos

36. 7. Síntomas Asociados

37. Referencias:
Modificado de Smith RC.
Pacient centered
interviewing, 2a ed.
Filadelfia: Lippincottt
Williams & Wilkins; 2002.

38. Síntomas Generales
■ Dolor
■ Fiebre
■ Sudores Nocturnos y
Sudoración Anormal
(anhidrosis, hiperhidrosis,
bromhidrosis)
■ Linfadenopatías
(adenopatías)
■ Cefalea y migraña
■ Alteraciones del sueño
(Insomonio, somnolencia)
■ Fatiga (astenia y/o
adinamia)
■ Calambres
■ Temblores
■ Edema
■ Disnea
■ Cianosis
■ Ictericia
■ Cambios en el peso
(pérdida o aumento)
■ Cambios en el apetito
(inapetencia, polifagia,
hiporexia)

39. 1. Alteraciones de la visión
2. Uso de lentes
3. Secreción lagrimal
4. Fotofobia
5. Fosfenos
6. Escotomas
7. Dolor ocular
ALTERACIONES DE LA VISIÓN
15. Hipoacusia
16. Acúfenos
17. Otorrea
18. Otorragia
19. Otalgia
20. Vértigo
21. Obstrucción nasal
22. Rinorrea
23. Epistaxis
24. Alteraciones del gusto
25. Otros síntomas
ALTERACIONES DE LA AUDICIÓN
Órganos de
los sentidos

40. 1. Hipoacusia
2. Acúfenos
3. Otorrea
4. Otorragia
5. Otalgia
6. Vértigo
A L T E R A C I O N E S D E L A A U D I C I Ó N Y E L E Q U I L I B R I O P O S T U R A L
1.Obstrucción nasal
2.Rinorrea
3.Epistaxis
4.Alteraciones del olfato (anosmia, parosmia)
5.Alteraciones del gusto (ageusia, disgeusia)
6.Glosodinia, Glosalgia.
7.Otros síntomas de los Órganos de los Sentidos
ALTERACIONES DEL OLFATO Y EL GUSTO
Órganos de
los Sentidos

41. Dermatología
1. Cambios en la Turgencia
2. Cambios de Textura
3. Lesiones Elementales o Primarias: macula,
vesícula, ampolla, pápula, placa, nódulo, infiltrado
pústula, absceso, etcétera.
4. Lesiones Secundarias: costra, escama, atrofia,
erocion, ulceración, escara, esclerosis,
liquenificación, verrugas y vegetaciones
5. Cambios y Trastornos de la pigmentación (hiper e
hipopigmentaciones: melasma, cloasma, acantosis
nigricans, efélides, léntigos, cambios asociados a
deficiencias nutricionales, albinismo, vitíligo.
6. Xantomas
7. Xantelasmas
8. Palidez
9. Telangiectasias
10. inflamación (celulitis)
11. Tumores (benignos y malignos)
12. Prurito
13. Urticaria y angioedema
14. Cicatrices
15. Tatuajes
16. Alteraciones de la Uñas
17. Alteraciones del pelo: Alopecia, hirsurtismo
18. Manifestaciones dermatológicas de enfermedades
neoplásicas internas

42. Respiratorio y Circulatorio
1. Disfonía
2. Tos
3. Expectoración
4. Hemoptisis
5. Dolor torácico
6. Cianosis
7. Palpitaciones
8. Disnea
9. Lipotimia
10.Sincope
11.Claudicación intermitente
12.Alteraciones vasomotoras
periféricas
13.Otros síntomas

43. Digestivo
1. Halitosis
2. Sialorrea
3. Xerostomía
4. Náuseas
5. Vómito periférico y central
6. Hematemesis
7. Eructo
8. Hipo
9. Regurgitación
10. Pirosis
11. Odinofagia
12. Disfagia
13. Indigestión
14. Plenitud gástrica (pesantez)
15. Dolor abdominal
16. Meteorismo
17. Flatulencias
18. Distensión abdominal
19. borborigmos
20. Crecimiento abdominal
21. Diarrea
22. Constipación o estreñimiento
23. Cambios en el hábito intestinal
24. Melena
25. Enterorragia
26. Hematoquecia
27. Sangre oculta en heces
28. Adelgazamiento de las heces
29. Esteatorrea
30. Dolor rectal
31. Tenesmo rectal
32. Prurito anal
33. Protrusión rectal (pesantez)
34. Sangrado rectal
35. Expulsión de parásitos
36. Bruxismo
37. Ictericia
38. Coluria
39. Hipocolia
40. Otros síntomas

44. Urinario y Renal
1. Oliguria aguda
2. Poliuria
3. Hematuria
4. Disuria
5. Polaquiuria
6. Urgencia urinaria
7. Nicturia
8. Incontinencia urinaria
9. Retención urinaria
(vesical)
10. Disminución de calibre
del chorro
11. Disminución de fuerza
del chorro
12. Prolapso Vesical
12. Otras alteraciones de la
micción

45. Reproductor
1. Prurito en genitales
2. Dolor pélvico en la mujer
3. Dispareunia
4. Dolor perineal, genital,
inguinal o crural
5. Hemorragias genitales
6. Sangrado poscoital
7. Amenorrea
8. Menopausia y climaterio
9. Síndrome premenstrual
10.Ginecomastia
11.Agalactia
12.Galactorrea
13.Dolor mamario
14.Disfunciones sexuales
15.Disfunción eréctil

46. Musculoesquelético
1. Limitación de movimientos
2. Dolor oseo y de las
articulaciones (artralgias)
3. Debilidad articular
4. Rigidez articular
5. Inflamación articular
6. Deformación articular
7. Mialgias
8. Debilidad muscular
9. Calambres musculares
10.Contracturas musculares
11.Tetania
12.Otras artritis

47. Nervioso
1. Dolor de cabeza
2. Dolor bucofacial
3. Diplopía
4. Ataques convulsivos
5. Tetania
6. Alteraciones del sueño
7. Delirio y estado de confusión
8. Memoria y demencia

48. Psicosocial
1. Estilos neuróticos de personalidad
2. Ansiedad o angustia
3. Depresión
4. Somatización
5. Alucinaciones
 Perfil psicosocial
 Entrevista psicosocial
 Examen médico psicológico

49. Endocrino y Metabólico
1. Alteraciones del crecimiento
2. Obesidad
3. Polidipsia
4. Intolerancia al frío
5. Intolerancia al calor
6. Hirsutismo
7. Otros síntomas
8. Composición hidroelectrolítica

50. Hemático
1. Hemorragias anormales
2. Trombosis
3. Otros síntomas

51. »El mayor de los bienes
-en comparación del
cual los demás son muy
pequeños- es No hacer
Daño a nadie y, en lo
Posible, prestar alguna
ayuda a otros«
Francesco Guicciardini
(1483-1540)
Filósofo, historiador y político italiano.

54. “ Q u i e n p i e n s a p o c o , s e e q u i v o c a m u c h o ” L e o n a r d o D a V i n c i

55. “ E l C o n o c i m i e n t o S i n Re f l e x i ó n E s I n ú t i l , L a Re f l e x i ó n S i n C o n o c i m i e n t o, E s Pe l i g r o s a ”
K ’u n g - Ts ze
“ C a d a D í a , M e E xa m i n o Tr e s Ve c e s : C u a n d o A c t ú o E n N o m b r e D e O t r o s
¿ H e S i d o D i g n o D e C o n f i a n z a ? E n M i Re l a c i ó n C o n M i s A m i g o s , ¿ H e S i d o L e a l ?
¿ H e P ra c t i c a d o L o Q u e S e M e H a E n s e ñ a d o ?
K ’u n g - Ts ze

56. “La Verdadera Sabiduría Está En Reconocer La Propia Ignorancia”
Sócrates.
“No Hay Nada Repartido De Modo Más Equitativo En El Mundo
Que La Razón, Todo El Mundo Está Convencido De Tener
Suficiente” René Descartes.

57. “MEDICUS CURAT, NATURA SANAT”
Este antiguo aforismo abarca el Objeto y Propósito de la Medicina: Proporcionar al organismo enfermo las
mejores condiciones, internas y externas, para que ejerza su propia capacidad autorreguladora y
reparadora. Si no existiera vis medicatrix naturae, si no hubiera fuerzas naturales para la curación, la
medicina sería inútil, y cualquier pequeña alteración llevaría a la muerte o surgiría alguna enfermedad
crónica.

58. » SEA UNA PERSONA
DISCIPLINADA Y
PERSEVERANTE,
Y CON ÉXITO, ALCANZARÁ
SUS OBJETIVOS «
JACQUELINE ISABEL ALFARO SILVA

59. SEA UN APRENDIZ PERMANENTE
DISFRUTE DE ADQUIRIR
NUEVOS CONOCIMIENTOS,
REFLEXIÓNELOS,
LLÉVELOS A LA PRÁCTICA Y
COMPÁRTALOS
J A C Q U E L I N E I S A B E L A L F A R O S I L V A

60. “El que aprende y aprende y
no practica lo que sabe, es como
el que ara y ara y NO SIEMBRA”
»Platón«