historia clinica

1. 2018
CARRERA MEDICINA

2. LA HISTORIA CLINICA
CAPITULO 1: GENERALIDADES
INTRODUCCION:
En un ambiente cómo y agradable, tanto para el médico como para el enfermo, la entrevista
médico-paciente debe hacerse guardando las normas de la buena educación sino también del
efecto y la comprensión para quien se encuentra en ese momento sufriendo una enfermedad. El
ambiente físico no tiene que ser necesariamente lujoso, pero sí debe ser siempre aseado, bien
iluminado, preferiblemente con luz natural, abrigado y con una atmósfera de serenidad, de manera
tal que el atiente se sienta siempre tratado con dignidad y afecto. Si la consulta se hace en el
domicilio del enfermo se debe tener buen cuidado de no herir su dignidad, y las recomendaciones
que pudiera ó debiera hacer.
Cuidando las proporciones que la percepción del nivel económico le sean factibles de realizar.
Cuando las condiciones domiciliaras no permiten una buena atención, es mejor recomendar el
traslado del enfermo a una casa de salud. Si la visita se hace en las condiciones técnicas pueden
ser mejores, pero hay la tendencia a no dar a este paciente una atención personal y, especialmente
el principiante. Téngase presente, que especialmente la primer consulta sienta las bases para el
establecimiento de buenas relaciones médico-paciente, y, si el médico no brinda una buena
acogida, ese paciente puede sentirse incómodo y resistente a las recomendaciones del médico.
Por otra parte, obsérvese que muchas personas ven en el médico al único profesional con
capacidad para aliviar su dolor y llegan a él con la firme esperanza de que verán satisfecho su
anhelo. Tan buena disposición no debe ser defraudada jamás, y, aun haciendo mucho sacrificio
personal, el médico debe procurar brindar a sus enfermos no solamente toda su sabiduría sino
también todo su buen ánimo y afecto, en forma tal, que el enfermo sienta que la Ciencia de “su”
médico, le llega bañada con el perfume del amor.
Es seguro que con las palabras de Gregorio Marañón, podemos decir a nuestros alumnos todo lo
que en este momento nuestros recursos literarios no nos permiten hacerlo: “Sólo se es dignamente
médico con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con
medios de utilidad insegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el
saber llega siempre el amor”.
Por otra parte, la Historia Clínica es el documento fundamental para el establecimiento del
diagnóstico médico; su técnica nos permite extraer del paciente toda la gama de síntomas y signos
que son necesarios para el diagnóstico. Pero adquirir esa técnica demanda del estudiante la más
firme paciencia y constancia hasta que su ejercicio pase a ser del dominio de los campos
cognoscitivo, psicomotriz y afectivo, y puedan luego convertirse en buenos hábitos de examen
médico.
Nosotros compartimos con la opinión de que “la mayoría de los errores del médico se deben, no
a un mal razonamiento sobre los síntomas bien recogidos, sino a un buen razonamiento sobre los
síntomas mal recogidos” (Pascal). En consecuencia, el estudiante debe saber desde ya, que el
aprender a hacer la Historia Clínica debe ser motivo de su más sincera preocupación, y que el
tiempo que hoy gasto será compensado con el éxito diagnóstico. También debe saber
que la única forma de aprender es haciéndola, es decir, entrando en contacto con el enfermo y
poniendo en práctica todos los consejos que tanto este texto como el de los profesores le; irán
dando oportunamente.

3. NOMENCLATURA PRELIMINAR
• SEMIOLOGIA: Procede de las palabras griegas: Semeion, que significa síntoma; y de
“logos”, que significa tratado. Es decir, es la ciencia que estudia la sintomatología de las
enfermedades. La sintomatología está compuesta por síntomas y por signos.
• SINTOMAS: Son las manifestaciones subjetivas sentidas únicamente por el paciente y
de los cuales el médico sólo puede tener conocimiento a través de la información que le
da el paciente’, o de algunas manifestaciones indirectas; por ejemplo, el dolor.
• SIGNOS: Son las expresiones objetivas, tangibles y aún medibles de la enfermedad; por
ejemplo: un tumor; la deformación que produce una luxación; el color amarillo de la
ictericia etc.
Desde luego que múltiples datos de la Historia Clínica, comparten por igual las características de
los síntomas y los signos, por ejemplo, la disnea, el vértigo.
• SEMIOTECNÍA: Es el conjunto de procedimientos utilizados para reconocer la
sintomatología del paciente para con ella formular un diagnóstico.
• SÍNDROME: Es el conjunto de síntomas y signos que proceden de la misma
Fisiopatología. Por ejemplo: El síndrome de obstrucción de las vías biliares está
compuesto por: Ictericia, acolia, coluria e hipocondralgia derecha.
• FISIOPATOLOGIA: Es la ciencia que estudia las alteraciones funcionales en el estado
de enfermedad, y explica la razón de ser de todos los síntomas y signos.
• ENFERMEDAD: Es el conjunto de signos y síntomas que tienen la misma evolución y
proceden de una causa específica de origen no siempre conocido.
• DIAGNOSTICO: Es la determinación de la naturaleza de una enfermedad o de un caso.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: No existe un
acuerdo general ni sobre la forma de dividir a la Historia
Clínica ni sobre el orden en que debe ser obtenida; depende
mucho de las escuelas o de las costumbres institucionales y
aun individuales. Sin embargo, nosotros nos atendremos al
orden más usado.

4. CAPITULO 2
- ANAMNESIS
- PRINCIPIOS GENERALES
- DATOS DE FILIACION
- MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS:
Rist, señala que “nunca se aprecia mejor la experiencia clínica, la ciencia, la penetración
psicológica y la autoridad moral de un médico que cuando se le escucha mientras interroga a un
enfermo”.
Algunos consideran que la anamnesis por si sola puede dar el diagnóstico del 50 por ciento de las
enfermedades de la clínica interna; otros consideran que sin la anamnesis ningún diagnóstico es
posible. Nosotros, luego de estos comentarios, sólo queremos añadir que para adquirir un alto
nivel de eficacia anamnéstica se necesita: saber qué debe interrogarse, cómo debe hacerse, y
añadirse una alta dosis de paciencia y constancia.
La mayoría de veces el interrogatorio se puede hacer directamente al paciente, sin embargo, en
los niños esto no es posible y debe hacerse a la madre; en las personas inconscientes, a los
familiares o amigos más íntimos. Muchas veces acuden a la consulta a más del enfermo, uno o
más acompañantes, especialmente cuando el paciente es indígena, y son ellos, los acompañantes,
los que toman la iniciativa para exponer al médico los males del enfermo. Aunque esta costumbre
alguna vez sirve de ayuda, la mayoría estorba al interrogatorio, y con tino hay que frenarlo.
Hay enfermos con una tendencia desproporcionada para hablar, y otros a los que es muy difícil
extraerles unas pocas palabras. Aunque en términos generales es conveniente dejarle hablar
libremente al paciente hasta que agote su deseo de informal', sin embargo, en los muy
“expresivos” hay que dirigir la exposición con el objeto de que las ideas que se viertan sean
ordenadas y' conduzcan a un fin concreto. En los enfermos “callados”, no queda más remedio que
acudir a la fuente de los conocimientos sobre lo que hay que preguntar para que así logremos
extraer de ellos un conjunto de informes útiles para el diagnóstico.
La anamnesis es un segmento de la Historia Clínica que demanda tiempo; el estudiante puede
demorarse una hora o más. Requiere, por tanto, por parte del médico la mayor atención, orden y
paciencia; y por parte del paciente el mejor estado de ánimo posible para responder con claridad
y con verdad a las preguntas del médico.
Un requisito fundamental de la buena anamnesis es la correcta comunicación con el enfermo.
Téngase en cuenta que ningún enfermo, por culto que sea, interpreta correctamente los términos
médicos (salvo que esté ligado a la medicina de alguna manera), y que el médico no siempre
conoce el verdadero significado de la terminología popular que usa el enfermo. Es por tanto
indispensable que el médico formule sus preguntas en forma clara y empleando el léxico más
sencillo posible, de manera tal, que el enfermo comprenda con precisión la pregunta. Por otra
parte, el médico no debe contentarse con la respuesta que le da el enfermo si ella no satisface
plenamente el objetivo que persigue la pregunta. Mil veces sucede que el estudiante pregunta una
cosa y el enfermo contesta otra, y así, equivocadamente, se anota en el formulario de la Historia.

5. PARTES DE LA ANAMNESIS
1. Datos de Filiación del enfermo.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad, actual.
4. Revisión de Sistemas
5. Historia Pasada.
6. Historia Familiar.
7. Historia Social.
Como ya hemos dicho antes, el orden propuesto es sólo una sugerencia. No importa tanto el orden,
cuanto que la anamnesis sea completa.
Con el objeto de facilitar el aprendizaje, nosotros, a más de enumerar lo que hay que preguntar,
señalaremos el cómo hay que hacerlo, usando la terminología popular más usada en el Ecuador.
Con este motivo, recomendamos a los alumnos aprender mejor el significado del léxico popular,
las frases idiomáticas que se usan, las costumbres locales que para comunicarse se acostumbran
típicamente en nuestro pueblo.
1. DATOS DE FILIACION: Pretende, a más de identificar al paciente, recoger información
que ya puede tener significativo valor para el diagnóstico, según le enseñará la Semiología y
la Clínica.
Sin embargo, a manera de ejemplo, nosotros resaltaremos algunos detalles:
La edad permite orientar la atención hacia las enfermedades más propias de la niñez y juventud
(Sarampión, Varicela, Paperas, Hepatitis, etc.); de la edad adulta (Litiasis biliar, Litiasis Renal,
Artritis reumatoidea, etc.); de la vejez (La Arterioesclerosis, los tumores malignos, etc.) El sexo
masculino adolece más frecuentemente de Diabetes Mellitus, de la enfermedad úlcera péptica, de
las enfermedades coronarias; el sexo femenino es más frecuentemente afectado de Hipertensión
Arterial Esencial, Hipertiroidismo, Infecciones de las vías Urinarias.
La profesión es causa frecuente de enfermedad : el calambre del telegrafista; el cólico saturnino
de los pintores y obreros que manejan plomo; los dolores de la columna dorso lumbar de los
choferes; las enfermedades de las vías respiratorias, de las personas que trabajan a la intemperie;
los desgarres musculares o rotura de los meniscos, de los futbolistas; las afecciones coronarias en
los médicos por la tensión emocional, etc. El lugar de nacimiento, pero sobre todo el de residencia,
nos orienta hacia algunas afecciones: los pacientes que viven en la costa y oriente están expuestos
a la parasitosis intestinal (Ascaridiasis, Anquilostomiasis, amebiasis, paludismo); las que viven
en zonas donde los alimentos no contienen suficiente yodo, sufren más frecuentemente de Bocio;
los que viven sobre los 3.000 metros del nivel del mar están más propensos a las enfermedades
cardiopulmonares. El estado civil puede definir la presentación de trastornos psicosomáticos
como en las solteronas y en la viudez masculina o femenina; las enfermedades venéreas en los
solteros, etc.

6. 2. MOTIVO DE CONSULTA. - Es el momento en que el paciente explica la razón que tuvo
para acudir al médico. Es conveniente dejarle que se exprese libremente y sin interrumpirle
mayormente. Mientras el enfermo habla, acompañando a sus palabras una mímica muy
expresiva, el médico observa y escucha atentamente y toma nota de las quejas del paciente,
usando para ello las propias palabras del enfermo o dándoles de una vez la traducción técnica.
La pregunta que suele desencadenar la respuesta del pacientes es: Cuáles son sus molestias?, o
qué molestias tiene? ; o por qué vino al hospital?.
La respuesta que más frecuentemente I se escucha está ligada con el dolor y suele ser de este
estilo: “Vengo porque me duele 1 la cabeza”. “Vengo porque me duele la boca del estómago y
tengo vómito”. “Vengo porque me duele el pecho y se me pasa a la espalda, pero también estoy
encendido en calentura, sudo mucho y tengo tos”. “Vengo porque anoche tuve un terrible cólico
en este costado derecho, que me obligó a acostarme, y se me iba hasta la paleta y el hombro, me
dio escalofrío y vomité verde varias veces, y hoy de mañana me doy cuenta que he amanecido
con los ojos amarillos y estoy orinando como agua de canela”.
En fin, los ejemplos pueden multiplicarse, pero la mejor manera de que el estudiante adquiera su
propia experiencia es haciendo él mismo la pregunta a varios pacientes; y como a partir de este
momento empieza a escuchar términos populares que demandan la traducción técnica, remitimos
al estudiante a los cuadros de la Revisión de Sistemas, y si además desea conocer la definición de
dichos términos, la encontrará en la sección correspondiente al aparato o sistema en cuestión.

8. CAPITULO 3
ENFERMEDAD ACTUAL Y DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte de la Historia Clínica que efectivamente recoge las molestias del paciente desde el
inicio de la enfermedad hasta este instante, pero con un criterio técnico y con la intervención
directa del médico. Es decir: si en el Motivo de Consulta dejábamos que el paciente hablará todo
lo que quisiera, ahora es el médico el que dirige el interrogatorio. Se necesita por tanto el
conocimiento correcto de la Fisiopatología y de la Semiología de todos los síntomas o signos que
se hubieran presentado en el Motivo de Consulta. Como al inicio del proceso de aprendizaje de
la anamnesis esto es imposible, puesto que se requiere cursar todo el ciclo de Semiología, es
conveniente hacer sólo unas pocas preguntas que son iguales para casi todos los síntomas. Pero
como el síntoma más consultado es el dolor, haremos inmediatamente después un estudio especial
sobre este, con el objeto de que el estudiante se familiarice desde ahora con él. La anamnesis
especial de los demás síntomas se la estudiará en los capítulos correspondientes a cada aparato o
Sistema.
Cuando en el Motivo de Consulta, son varios los síntomas y signos enunciados, el estudiante se
ve en el dilema de no saber por cual de ellos empezar la anamnesis de la enfermedad actual. La
recomendación es hacerlo por el más importante, pero, para discernir cual es, se necesita más
conocimientos y más experiencia que ya los adquirirá un poco más tarde. Hasta tanto es bueno
saber, que se puede empezar por el que más importancia le da el paciente. Como cuando hay
dolor, éste suele ser el que más interesa al enfermo, entonces se puede empezar por él.
EL DOLOR.
Nos decidimos estudiar la anamnesis del dolor en este momento por varias razones:
1. Porque es el síntoma más consultado
2 . Porque el dominio de su técnica es más laborioso
3. Porque de su análisis se puede obtener conclusiones muy valiosas para el diagnóstico de
muchas enfermedades. Además nos parece muy conveniente que desde muy temprano el
estudiante encuentre elementos motivadores para seguir adelante. Por esta razón es que en
relación a este síntoma vamos a estudiar no solamente el qué y el cómo preguntar, sino también
el para qué preguntar relacionado con los dolores más frecuentes.

9. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA ANAMNESIS DEL DOLOR.-
QUE PREGUNTAR
En términos generales diremos que si la pregunta no está dirigida a obtener datos útiles para el
diagnóstico no debe hacerse puesto que más bien confunde. Por esto es, que sólo la experiencia
le permitirá al estudiante seleccionar adecuadamente las preguntas de acuerdo con el caso.
1 .- FECHA APARENTE DE COMIENZO.-
Casi todos los pacientes se refieren al dolor que están sufriendo en el momento de la consulta o
que les molestó poco tiempo atrás. Esto es bueno para el diagnóstico puesto que, al espiar fresco
en la memoria el recuerdo doloroso, permite confiar más en los datos obtenidos. De ahí que se
recomienda en los dolores de larga fecha de duración, iniciar la anamnesis con el último periodo
doloroso.
2.- FECHA REAL DE COMIENZO:
Sin embargo, de lo anterior, es absolutamente necesario definir la fecha real de comienzo del
dolor, puesto que esto permite el establecimiento de la duración del mismo, que casi siempre corre
paralelo con el tiempo de duración de la enfermedad.
Muchas enfermedades, por evolucionar en accesos dolorosos, tienen una fecha real de comienzo
muy anterior; así: la Enfermedad úlcera péptica, puede haber iniciado: epigastralgia muchos
meses y aún años atrás; igual que la hipocondralgia derecha, la Litiasis vesicular, la poli artralgia
de la Artritis reumatoidea; la cefalea de la Hipertensión arterial esencial; la precordialgia de la
Angina de pecho, la epigastralgia de la Pancreatitis crónica, etc.
3 .- INTENSIDAD:
Aunque el grado de percepción dolorosa es muy variable con las personas, sin embargo, muchos
autores están de acuerdo en que ante un mismo dolor los pacientes reaccionan de manera
diferente, de acuerdo con su edad, sexo, grado de educación, etc; siendo más sensibles a los

10. estímulos dolorosos los niños, mujeres, personas de cultura superior; pero esto admite muchas
excepciones.
No es posible hasta este momento medir la intensidad dolorosa. El médico sólo puede percibirlo
a través de las reacciones que demuestra el enfermo frente a un estímulo doloroso. De todas
maneras, hay un acuerdo general en aceptar que los dolores más intensos son los que se ven en la
neuralgia del trigémino, Infarto de Miocardio, Pancreatitis Aguda, Cólico nefrítico, Perforación
de una úlcera gástrica, Neumotórax valvulado, etc.
En otras ocasiones los dolores pueden ser poco intensos, tolerables y no llaman la atención del
paciente.
Todo lo que antecede no tiene tanto interés diagnóstico cuanto terapéutico. El escaso valor
diagnóstico se debe a que la intensidad por sí sola no orienta mucho hacia la causa que lo motiva
ni nos dice mucho de la gravedad del caso, puesto que hay muchas enfermedades graves que
evolucionan durante un largo tiempo sin dolor o con dolor muy escaso. Por ejemplo, el Calcio de
muchas vísceras, la Hipertensión Arterial Esencial; la cirrosis hepática, etc; pero ofrece la ventaja
de que obliga al paciente a buscar rápidamente la atención médica para que el profesional lo alivie.
En cambio, cuando su intensidad es escasa o la enfermedad evoluciona sin dolor, el paciente se
descuida (y alguna vez el médico también), y deja que su enfermedad progrese hasta que quizá
ya no sea tratable.
Creemos oportuno mencionar aquí que no es recomendable, y alguna vez puede ser un grave
error, aliviar el dolor rápidamente sin antes haberse formado una idea orientadora sobre la causa,
especialmente cuando se trata de los dolores abdominales, pues su alivio precoz puede esconder
una evolución grave de la enfermedad, razón por la cual el médico se ve más exigido para plantear
una hipótesis diagnóstica en un tiempo más corto.
3. - CAUSA APARENTE:
Las personas tienen una tendencia natural a acusar a uno de sus últimos incidentes como el
causante de su dolor o enfermedad. Algunas ocasiones tienen razón, pero otras no. El análisis de
esto le compete al médico, pero en todo caso, esta información es conveniente obtenerla. Así por
ejemplo: la ingesta de comidas grasas, unas horas antes de la hipocondralgia derecha, orienta
hacia una colecistopatía, la epigastralgia del ulcus gástricos puede desencadenarse después de la
ingesta de comidas muy condimentadas (ají, pimienta, ajo), o de frutas cítricas (limón, naranja,
mandarina, piña, etc.), o de bebidas alcohólicas, o de café o té o de simples sobre cargas
emocionales; el dolor precordial de la angina de pecho suele aparecer luego de esfuerzos físicos,
o comidas abundantes, emociones intensas; la lumbalgia del colico renal (cólico nefrítico) puede
presentarse después de ejercicios físicos violentos cono saltar, correr, o de viajar a caballo o en
bicicleta; es muy frecuente que la jaqueca o Hemicránea aparezca en primeros días de la
menstruación ó se desencadene después de emociones violentas; muchos dolores de cabeza son
atribuidos por el paciente al trabajo intelectual excesivo o a los desajustes emocionales; el dolor
de las articulaciones frecuentemente es atribuido al frío.
4. - SITIO DEL DOLOR:
La mayoría de veces, empleando una expresión oral y mímica muy típicas el paciente suele decir:
“ me duele aquí”, señalando con sus manos el sitio del dolor. Unas veces precisa áreas muy
concretas, y otras veces señala amplias regiones añadiendo que el dolor le “invade” o le
“corresponde” a otras zonas. En todo caso es muy conveniente tratar de precisar el sitio en el cual,
según el paciente nace el dolor, puesto que este es un dato básico para fundamentar un análisis
sobre el origen real del dolor y localizar la probable víscera o estructura enferma. Como para esto
es necesario tener algunos conocimientos previos, vamos a revisarlos:

11. Regionalización del tórax y abdomen:
Cuando nos referimos al dolor de una región debemos utilizar la contracción de su nombre
añadido la terminación algia; así: epigastralgia, iliacalgia derecha, precordialgia, hipocondralgia
derecha; o simplemente: dolor epigástrico, dolor de la región escapular; etc.
En los mismos capítulos antes anotados encontrará la traducción técnica del lenguaje popular que
usa el enfermo al referirse a las regiones; por ejemplo: “boca del estómago” = epigastrio; “bajo
vientre” = hipogastrio; “los vacíos” = flancos; etc.
Cuando el área dolorosa es muy amplia casi siempre hay un sitio de mayor intensidad que ayuda
a definir el sitio del dolor. Algunas veces, refiriéndose al dolor abdominal el paciente suele decir
que “le camina” porque unas veces nace en el flanco derecho otras en el epigastrio, otras en el
mesogastrio etc. La mayoría de las veces este singular como frecuente dolor nace en el intestino.
6 .- IRRADIACION:
Probablemente el dato más importante para identificar la víscera o estructura en la cual se origina
el dolor es la irradiación, y como ésta se hace siguiendo algunos principios de la inervación es
necesario que anotemos lo que tiene inmediata aplicación para el efecto:
• Dolor localizado: Suele ser superficial y se manifiesta exactamente en el sitio donde se
origina el estímulo doloroso. Calma con anestésicos locales. Este tipo de dolor suele
originarse en las estructuras superficiales como la piel, músculos, articulaciones, huesos
(Periostio).
• Dolor irradiado: Cuando la causa del dolor asienta en una raíz ó. tronco nervioso, suele
producirse una sensación dolorosa superficial y profunda, más o menos intensa que
recorre el camino del nervio en cuestión. Son las llamadas neuralgias, como las
intercostales, del ciático, del trigémino, etc.

12. • Dolor referido: es aquel que el enfermo lo
siente superficial o profundamente, pero a
distancia de su lugar de origen. Generalmente
nace en órganos profundos y se manifiesta en
la superficie del cuerpo inervada por el mismo
dermatoma, es decir, que ha seguido las vías
de la organización segmentaria.
En el estudio especial de la Semiotecnia de cada
aparato o sistema, el lector encontrará un
pormenorizado análisis de la inervación de dicho
órgano y las zonas del dolor referido que le
corresponde.
Cabe anotar eso sí, que el sitio del dolor que localiza el
paciente suele corresponder en la mayoría de casos, a
la zona de proyección del órgano en la superficie del
cuerpo el cual se extiende al área referida.
Sin embargo de lo antes anotado, muchas ocasiones el
dolor se localiza y refiere a regiones muy distantes que
pueden hacernos confundir, por ejemplo: algunos
dolores de la neumonía apical, el paciente lo siente en
el hipocondrio correspondiente; o los dolores de la
pleura basal que pueden referirse al hombro y cuello
del mismo lado. La apendicitis aguda puede iniciarse como una epigastralgia.
Un defecto de uso muy difundido es emplear las palabras “dolor irradiado”, para referirse
indistintamente al dolor irradiado propiamente dicho como a las proyecciones del dolor referido.
Como ya conocemos diferencia no creemos que esto tenga mayor importancia.
7 .- TIPO DE DOLOR:
Se refiere a la forma como siente el paciente el dolor. Es una sensación personal que algunas
veces está ligado a la causa que lo origina. Puede ser en puñalada o punzada, como el de la
Neumonía; con sensación de pesantez, como en algunas dispepsias gástricas o intestinales
(“como, que le siento al estómago pesado”); tipo ardor, como en las gastritis hipersecretantes,
(“me arde la boca del estómago”); en forma de opresión o gravativo, como en las cefaleas
emocionales o en algunas precordialgias de origen coronario. (“Me duele cabeza como que me
aplastan”), expansivo, como en algunas cefaleas por edema cerebral, (“Siento que se me abre la
cabeza”); pulsante o en latidos, como en algunas cefaleas vasculares; lancinante, como en las
neuralgias; urente, o sea quemante, como en algunas neuralgias, traumatismos o lesiones de
algunas mucosas, como en las faringitis (“Me duele como si estuviera una llaga”; “al momento
que desgarro, me duele como que me quemara”).
Desde un punto de vista práctico, y para efectos del análisis, conviene resaltar el significado de
dolor continuo y dolor tipo cólico.
• Dolor cólico: También conocido como retortijón. El enfermo suele decir que “siente
como que se le retuerce dentro de la
barriga”. Se caracteriza por iniciarse de
una manera más o menos violenta e ir
intensificándose hasta llegar a un clímax
que puede ser brutal, para luego ir

13. disminuyendo paulatinamente hasta desaparecer y hacer pensar al enfermo que ya pasó
todo, pero a los pocos segundo o minutos después, vuelve a aparecer, y así sucesivamente.
Este dolor que se llama así porque es muy característico del colon, debido a las
contracciones violentas de sus fibras con dilataciones supraestenóticas de sus paredes,
puede originarse no solamente en él, sino además en cualquier otra víscera hueca:
vesícula y vías biliares (cólico hepático o biliar); pelvis renal y uréteres (cólico nefrítico);
útero (cólico menstrual); intestino (cólico intestinal); etc. Suele aliviarse con los
antiespasmódicos. Pero, un detalle que debemos tener muy en cuenta es, que, cuando la
causa que está produciendo el dolor cólico invade a las capas musculares o serosas, se
vuelve de tipo continuo. Por esto es, que un dolor que puede iniciarse como cólico puede
seguir como continuo, aunque esta sucesión no es obligatoria y el dolor puede empezar
como continuo. Por ejemplo: el cólico apendicular puede iniciarse como tal y terminar
como ' continuo; igual que el vesicular.
• Dolor continuo: Se caracteriza por iniciarse de forma más o menos violenta, y una vez
que llega al clímax se mantiene en él con pequeñas oscilaciones que no llegan a la calma
total. La mayoría de las veces nace en las
vísceras macizas o, como hemos dicho
antes, en las vísceras huecas cuando la
enfermedad invade sus paredes o
envolturas. También suele nacer en las
estructuras superficiales.
8 .- SINTOMAS ACOMPAÑANTES:
Muchas veces son inespecíficos debido a la frecuencia con que se presentan en dolores de diversa
etiología. Sin embargo, en varias ocasiones ayudan a establecer verdaderos síndromes útiles a la
hora del análisis. Por ejemplo: En el cólico biliar, a más de la náusea y vómito que casi no suelen
faltar, se encuentra, luego de varias horas y si el colédoco se ha obstruido, ictericia, acolia y
coluria; es decir, pigmentación amarilla de las escleróticas, piel y mucosas, despigmentación de
las heces fecales, y orinas de color amarillo obscuro, como de agua de canela.
9 - RELACION CON EL TIPO DE ALIMENTOS.- Aunque esta relación puede hacernos
pensar que su interés está acorde solamente con el aparato digestivo, sin embargo, pondremos
también algunos ejemplos relacionados con otros aparatos. Tiene por objeto saber si algún
alimento en particular es factor desencadenante o de alivio del dolor, y su conocimiento tiene
valor también terapéutico. La acidez de algunos alimentos desencadena los ardores y dolores de
las gastritis hipersecretantes y de la úlcera péptica. El ají y las bebidas alcohólicas pueden
desencadenar los síndromes disentéricos, en los que el dolor del sigma y recto son importantes.
Los alimentos que contienen Tiramina (amina presora), puede desencadenar los dolores de la
jaqueca. El aumento de la sal en un hipertenso puede agravar las cefaleas.
Las dietas alcalinas utilizadas en el tratamiento de la
úlcera de estómago pueden propender a la nefropatía
por hipercalcemia (Síndrome de Burnett) o síndrome
de leche-alcalino.
Al contrario, algunos alimentos pueden ser causa de
alivio de un dolor, como típicamente sucede con el
de la úlcera de estómago ante la ingesta de leche.

14. 10. - HORARIO
Por razones muy ligadas a su Fisiopatología, algunos dolores suelen presentarse a determinadas
horas del día o de la noche. Por ejemplo: En la hipertensión arterial esencial, la cefalea es más
bien matutina y traduce aumento de la tensión intracraneal; la que se presenta al final del día,
sugiere más bien tensión emocional o tensión muscular en el cuello.
El establecimiento de una relación entre la hora de presentación del dolor y la ingesta de alimentos
tiene particular interés para algunas enfermedades del aparato digestivo. Así: En las
colecistopatías, el dolor suele presentarse unas dos o tres horas después de la ingesta de comidas
grasas, es decir, después de que el estómago ha iniciado su vaciamiento en el duodeno y ellas han
estimulado la contracción de la vesícula. En la úlcera del estómago suele producirse el llamado
dolor en “cuatro tiempos”, se inicia con la ingesta que calma el dolor, tardíamente reaparece el
dolor, pero vuelve a aliviarse espontáneamente. En la úlcera duodenal en cambio suele producirse
el dolor a “tres tiempos”; se inicia con la ingesta que calma el dolor, pero vuelve a aparecer
tardíamente.
Claro que las excepciones son múltiples, pero en todo caso, cuando existe es un dato muy
orientador. El dolor puede ser en cambio postprandial precoz, en las gastritis y en él ulcus de la
porción alta del estómago
11. - PERIODICIDAD
Es probablemente uno de los detalles más valiosos para el diagnóstico del ulcus gastroduodenal.
Se caracteriza porque el dolor se presenta a días seguidos, durante no menos de 8, y va seguido
de una calma que dura por lo menos un mes, pero puede durar uno o más años. Otros dolores
también pueden presentarse por períodos, pero varían mucho en la duración del período doloroso
o de calma; por ejemplo, en las Litiasis vesiculares, los dolores pueden presentarse durante dos o
tres días y la caima durar pocos días, meses o años. En algunas gastritis, el período de calma no
suele ser total como en la úlcera, pues siempre el enfermo suele quejarse de algunas molestias
frente a la ingesta de algunos alimentos.
12. - RELACION CON EL VOMITO. -
El vómito es de tan frecuente presentación en casi todos los dolores dependientes del aparato
digestivo que casi pierde su valor semiológico para el análisis del dolor. Sin embargo, es útil para
el reconocimiento del origen gástrico del dolor, puesto que la mayoría de las veces suele aliviarlo.
Por esto es por lo que suele decirse que “vómito que alivia la epigastralgia, es porque ésta es de
origen gástrico”. Obviamente que el estudio del vómito como tal es de mucho significado para el
diagnóstico, pero éste no es el momento.
13 . - RELACION CON LA MICCION.-
Con toda seguridad que, al llegar aquí, el estudiante ya intuirá que si el dolor se modifica con la
micción, será porque su origen está en el aparato urinario. En
efecto, muchos cólicos nefríticos suelen terminar con las llamadas
“crisis de Deiter”, es decir, con la micción de abundante cantidad
de orina. En cambio, en el síndrome de reflujo ureteral, el dolor
lumbar se presenta o intensifica en el momento de la micción.
Muchas cistitis y tumores vesicales duelen al momento de la micción.
Un detalle útil desde ahora es, que las lumbalgias de origen renal se acompañan muchas veces de
síntomas urinarios, mientras que las de origen neuro-musculo-esquelético, no se relacionan con
la micción.

15. 14.- RELACION CON LA DEPOSICION. –
Obviamente también en este caso será fácil relacionar los dolores intestinales con la evacuación
intestinal. En efecto, muchos dolores del colon o del intestino delgado, como los que se ven en
las enteritis y colitis suelen aliviarse luego de la deposición. En los cuadros semi-oclusivos, el
clímax del dolor va seguido de la producción de ruidos hidroaéreos y a veces de expulsión de
gases y heces que alivian el dolor intestinal, aunque el episodio pueda repetirse una y otra vez
traduciendo simplemente el esfuerzo que el intestino hace para vencer el obstáculo. Otras
ocasiones el acto de la defecación más bien desencadena el dolor, como en el caso de las "
afecciones anales (fisuras, hemorroides), que al dilatar el esfínter desencadenan intensos dolores
que vuelven al enfermo muy temeroso de la deposición.
15.- RELACION CON LAS ACTITUDES y DECUBITOS:
Prácticamente todos los dolores del sistema músculo-esquelético, especialmente los que
provienen de los músculos y articulaciones, suelen aliviarse con el reposo e intensificarse con el
ejercicio mientras a y un proceso inflamatorio activo; de ahí que el enfermo tienda de manera
instintiva a inmovilizar el miembro o región afectados. Pero lo interesante es que también en
muchas afecciones de los órganos internos el enfermo opta por posiciones antiálgicas que pueden
ayudar al diagnóstico. Algunos ejemplos los
demostrarán lo anotado:
En las afecciones pleurales que cursan "con dolor,
el enfermo prefiere el medio de cúbito lateral del
lado afectado, con el objeto de impedir que se
distienda en el momento de la inspiración.
También en las afecciones de la pared costal, el
paciente prefiere presionarla un poco con el brazo
con el mismo fin. El decúbito dorsal suele aliviar
el dolor gástrico dependiente del ulcus péptico,
pero lo más característico es el alivio en el decúbito ventral, cuando la úlcera asienta en la cara
posterior de la víscera. En los cólicos abdominales son típicas las actitudes del enfermo, que trata
de comprimirse la zona adolorida , y acompaña a esta actitud de gran agitación psicomotriz.
Una posición antiálgica en las afecciones de la pared costal forma útil de reconocer el origen de
las lumbalgias es analizando su comportamiento con los movimientos y decúbito; así las de origen
neuro musculoesquelético, se intensifican con los movimientos de flexión y extensión del tronco
y calman con el reposo en cama dura, mientras que los que se originan en el aparato renal no se
modifican ni con el reposo ni con los movimientos.
16.- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS. –
E1 reconocimiento de esta relación ayuda significativamente para establecer la naturaleza del
dolor y es un auxiliar para precisar la
víscera enferma. En efecto, la
mayoría de las veces los dolores
originados en las vísceras huecas
calman con los antiespasmódicos,
mientras que los que hacen en
estructuras macizas calman con los
analgésicos. Sin embargo, muchas
veces también, para aliviar el dolor
que nace en una víscera hueca se
requiere de la asociación de un

16. antiespasmódico con un analgésico. Los dolores leves requieren para su alivio de analgésicos
suaves, mientras que los dolores intensos sólo ceden a los analgésicos potentes. Los dolores
emocionales (cefaleas, por ejemplo), calman con sedantes y psicoterapia. Las cefaleas por
defectos en la acuidad visual, sólo se alivian con el uso de los lentes adecuados. Los dolores
dependientes de espasmos musculares calman con relajantes. Los de origen vascular, se alivian
con medicamentos vasoactivos. La angina de pecho calma con coronarios dilatadores. El dolor
del ulcus gástrico calma con los antiácidos y los anticolinérgicos.
17. EVOLUCION. –
La mayoría de las veces la evolución de la enfermedad corre paralela con la del dolor, es decir, si
la enfermedad se agrava, el dolor se alarga y se intensifica mientras que, si la enfermedad mejora,
el dolor se acorta y disminuye de intensidad. Sin embargo, el alivio del dolor no siempre significa
mejoría de la enfermedad, por ejemplo, en la apendicitis aguda perforada, el dolor espontáneo
puede aliviarse y aún desaparecer, pero la enfermedad es ahora una peritonitis. El cambio que
puede sufrir un dolor cólico a continuo, ya hemos dicho antes, significa que la causa de la
enfermedad está invadiendo a las paredes del órgano enfermo. En la úlcera gastroduodenal los
cambios en el tipo de dolor o en el horario o en la periodicidad, casi siempre traducen una
complicación en la evolución, claro que en un buen porcentaje la hemorragia, por ejemplo, puede
presentarse aún sin dolor ninguno.
18.- ESTADO ACTUAL-
Interesa por demás al enfermo y al médico, pero si su análisis no es correcto puede ser motivo de
equivocaciones. Ante todo, téngase presente otra vez, que la ausencia de dolor no siempre
significa mejoría de la enfermedad.
Así en el estado de peritonitis secundaria a la perforación de una víscera hueca, el dolor abdominal
espontáneo puede ya no existir. En el Infarto de miocardio, el dolor precordial puede haberse ya
aliviado y, sin embargo, los trastornos hemodinámicos o arrítmicos continuar hasta el
fallecimiento del paciente. En la embolia pulmonar puede suceder algo semejante. En las roturas
viscerales post-traumáticas, el dolor inicial puede ya haber desaparecido y, sin embargo, la
hemorragia interna puede poner en peligro la vida del paciente.
Por otra parte, si al momento de la entrevista el dolor se ha vuelto más intenso, puede significar
que la enfermedad que lo causa se agrava.
En todo caso, es el estado actual del dolor, el que define la conducta terapéutica correspondiente,
en la cual, el médico debe ser ágil, pero prudente.

19. CARRERA MEDICINA

20. LA HISTORIA CLINICA

21. Algunos consideran que la anamnesis por
si sola puede dar el diagnóstico del 50 por
ciento de las enfermedades de la clínica
interna; otros consideran que sin la
anamnesis ningún diagnóstico es posible.
Nosotros, luego de estos comentarios,
sólo queremos añadir que para adquirir un
alto nivel de eficacia anamnéstica se
necesita: saber qué debe interrogarse,
cómo debe hacerse, y añadirse una alta
dosis de paciencia y constancia.

26. HORAS ANTES DE LA
HIPOCONDRALGIA
DERECHA
COLECISTOPATIA
EPIGASTRALGIA
DEL ULCUS
GASTRICO
COMIDAS MUY
CONDIMENTADAS,
BEBIDAS
ALCOHOLICAS,
CAFÉ, TÉ,
ESFUERZOS FISICOS,
COMIDAS
ABUNDANTES,
EMOCIONES
INTENSAS

27. UNAS VECES PRECISA AREAS MUY
CONCRETAS, Y OTRAS VECES
SEÑALA REGIONES AÑADIENDO
QUE EL DOLOR LE INVADE A
OTRAS PARTES
PRECISAR EL SITIO, YA QUE ESTE ES UN DATO BASICO PARA FUNDAMENTAR UN ANALISIS
SOBRE EL ORIGEN DEL DOLOR Y OCALIZAR LA PROBABLE VISCERA OESTRUCTURA
ENFERMA

29. Dolor localizado: Suele ser superficial y se manifiesta
exactamente en el sitio donde se origina el estímulo
doloroso. Calma con anestésicos locales. Este tipo de
dolor suele originarse en las estructuras superficiales
como la piel, músculos, articulaciones, huesos
(Periostio).
Dolor irradiado: Cuando la causa del dolor asienta en
una raíz o tronco nervioso, suele producirse una
sensación dolorosa superficial y profunda, más o menos
intensa que recorre el camino del nervio en cuestión.
Dolor referido: es aquel que el enfermo lo siente
superficial o profundamente, pero a distancia de su
lugar de origen. Generalmente nace en órganos
profundos y se manifiesta en la superficie del cuerpo
inervada por el mismo dermatoma, es decir, que ha
seguido las vías de la organización segmentaria

30. LIGADO A LA CAUSA QUE LO ORIGINA
PUÑALADA O
PUNZADA
SENSACIÓN DE
PESANTEZ
DISPEPSIAS
GÁSTRICAS O
INTESTINALES
OPRESIÓN O
GRAVATIVO,
COMO EN LAS
CEFALEAS
EMOCIONALES O
EN ALGUNAS
PRECORDIALGIAS
DE ORIGEN
CORONARIO.
TIPO ARDOR,
COMO EN LAS
GASTRITIS
HIPERSECRET
ANTE
EXPANSIVO, ,COMO EN
ALGUNAS CEFALEAS
POR EDEMA CE
REBRAL

31. PULSANTE O
EN LATIDOS,
COMO EN
ALGUNAS
CEFALEAS
VASCULARES
LANCINANTE,
COMO EN LAS
NEURALGIAS
URENTE, O SEA
QUEMANTE,
COMO EN
ALGUNAS
NEURALGIAS

32. DOLOR COLICO
INICIARSE DE UNA MANERA MÁS O
MENOS VIOLENTA E IR
INTENSIFICÁNDOSE HASTA
LLEGAR A UN CLÍMAX QUE PUEDE
SER BRUTAL
LUEGO IR DISMINUYENDO
PAULATINAMENTE HASTA
DESAPARECER Y HACER PENSAR
AL ENFERMO QUE YA PASÓ TODO,
PERO A LOS POCOS SEGUNDOS O
MINUTOS DESPUÉS, VUELVE A
APARECER, YASÍ SUCESIVAMENTE.
DOLOR CONTINUO
INICIARSE EN FORMA MÁS O
MENOS VIOLENTA, Y UNA VEZ QUE
LLEGA AL CLIMAX SE MANTIENE
EN ÉL CON PEQUEÑAS
OSCILACIONES QUE NO LLEGAN A
LA CALMA TOTAL.
LA MAYORÍA DE VECES NACE EN
LAS VISCERAS MACIZAS O, COMO
HEMOS DICHO ANTES, EN LAS
VISCERAS HUECAS CUANDO LA
ENFERMEDAD INVADE SUS
PAREDES O ENVOLTURAS.
CUANDO LA CAUSA QUE ESTÁ
PRODUCIENDO EL DOLOR
CÓLICO INVADE A LAS CAPAS
MUSCULARES O SEROSAS, SE
VUELVE DE TIPO CONTINUO.

33. EL DOLOR DE LA ÚLCERA DE
ESTÓMAGO SE ACOMPAÑA
FRECUENTEMENTE DE ARDOR
EPIGÁSTRICO Y
RETROESTÉRNAL, ANOREXIA,
NÁUSEA Y VÓMITO.
AYUDAN A ESTABLECER VERDADEROS SÍNDROMES ÚTILES A LA
HORA DEL ANÁLISIS
LA PRECORDIALGIA DE LAANGINA
DE PECHO PUEDE ACOMPAÑARSE DE
ESPASMO MUSCULAR DEL BRAZO
IZQUIERDO, DE SENSACIÓN DE
MUERTE INMINENTE

34. HORARIO
LIGADAS A SU
FISIOPATOLOGIA
* HTA ESENCIAL, LA
CEFALEA ES MAS
MATUTINA POR
AUMENTO DE LA
TENSION
INTRACRANEAL.
* HTA PRESENTADA A
FINAL DEL DIA ES DE
TIPO EMOCIONAL
PERIOCIDAD
PUEDEN
PRESENTARSE POR
PERIODOS, PERO
VARIAN MUCHO EN
LA DURACION DEL
PERIODO DE CALMA
O DOLOROSO
RELACIONCONELVOMITO
DEPENDIENTES DEL
APARATO DIGESTIVO,
ES UTIL PARA LA
IDENTIFICACION DEL
ORIGEN GASTRICO
DEL DOLOR, YA QUE
SUELE A VECES
ALIVIARLO.

35. RELACIONCONLAMICCION
APARATO URINARIO, EL
DOLOR SE MODIFICARA
CON LA MICCION,
MUCHAS CISTITIS Y
TUMORES DUELEN AL
MOMENTO DE LA
MICCION. DETALLE UTIL EN
LAS LUMBALGIAS DE
ORIGEN RENAL.
RELACIONCONLA
DEPOSICION
RELACIONADO CON LOS
DOLORES INTESTINALES
CON LA EVACUACION
INTESTINAL, MUCHOS
CUADROS SEMIOCLUSIVOS
SE ALIVIAN CON LA
EXPULSION DE HECES QUE
ALIVIAN EL DOLOR. LA
DEFECACION TAMBIEN
PUEDE DESENCADENAR
DOLOR
REACIONCONLASACTITUDES
YDECUBITOS
SISTEMA MUSCULO
ESQUELETICO
SUELEN ALIVIARSE CON EL
REPOSO O INTENSIFICARSE
CON EL EJERCICIO
MIENTRAS HAY UN
PROCESO INFLAMATORIO;
MANERA INSTITVA
INMOVILIZA EL MIEMBRO
REACIONCONLOS
MEDICAMENTOS
AYUDA A ESTABLECER LA
NATURALEZA DEL DOLOR Y
ES AUXILIAR PARA
PRECISAR LA VISCERA
ENFERMA.