Libro

2. Enfermería psiquiátrica
Principios y práctica
GAIL WISCARZ STUART, PHD, APRN, BC, FAAN
DEAN AND PROFESSOR, COLLEGE OF NURSING, PROFESSOR, COLLEGE OF MEDICINE,
DEPARTMENT OF PSYCHIATRY AND BEHAVIORAL SCIENCES, MEDICAL UNIVERSITY OF
SOUTH CAROLINA, CHARLESTON, SOUTH CAROLINA
MICHELE T. LARAIA, PHD, RN, CS
Associate Professor, Director, Advanced Practice Nursing Programs,
School of Nursing, Oregon Health and Science University, Portland,
Oregon
8a edición
0-323-02608-7
Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston - Filadelfia Londres -
Orlando - París - Roma - Sídney - Tokio - Toronto
Es una publicación
Versión en español de la 8.a
edición de la obra original en inglés
Principles and Practice of Psychiatric Nursing
Copyright © MMV Mosby, Inc., an Elsevier Imprint
Revisión: Dra. Ma
Fe Gamo González
Jefe de Estudios y Profesora de Enfermería Psiquiátrica de la Escuela de
Enfermería de la Cruz Roja
© 2006 Edición en español
Elsevier España, S.A.
Génova, 17 - 3.°
28004 Madrid. España.

3. An Elsevier Imprint
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Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición
ISBN edición original: 0-323-02608-7
ISBN edición española: ISBN-13: 978-84-8174-902-1
ISBN-10: 84-8174-902-8
Depósito legal: B-21.537-2006
Impreso en España por Bigsa
ADVERTENCIA
La enfermería es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse
unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten
nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá
que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos
aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis
recomendada, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la
dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su
experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni
los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de
esta obra.
EL EDITOR

4. Preliminares
Unidad uno
Fundamentos de los cuidados en enfermería
psiquiátrica

5. Norte de Edisto (Carolina del Sur) batik sobre seda 99 × 91,5 cm,
1996

6. Nota de la artista: Éste fue un encargo para un regalo de bodas
de parte de la novia para su futuro marido. Después de una
amena conversación indagadora, ella y yo éramos conscientes de
que habíamos dado con el tipo de paisaje que más se acercaba a
su estado anímico. Tanto la paciencia como los buenos deseos
hacia su nueva vida en común forman parte de este batik,
diseñado a partir de una carta de navegación.
Está usted a punto de iniciar un viaje hacia lugares en los que nunca ha
estado antes: el mundo de la enfermería sanitaria psiquiátrica y mental.
En los viejos tiempos de la enfermería, los estudiantes aprendían acerca
de fragmentos de la gente -un dedo del pie infectado, un pulmón
congestivo, un tic molesto, o quizá incluso un corazón roto- en todo caso,
fragmentos. En la actualidad los estudiantes aprenden acerca de la
totalidad de las personas: un niño físicamente enfermo que lucha por
conseguir seguridad en una familia abusiva, un adolescente
arreglándoselas con problemas de conducta alimentaria y de autoestima,
un adulto joven sufriendo con el diagnóstico de una infección por
VIH/SIDA, o un anciano que vive solo y se siente a veces confuso y
desorientado, y a veces incluso aterrado por el hecho de tener que
ingresar en una residencia de ancianos. Éste es el mundo actual excitante
del personal de enfermería psiquiátrica. Integra las realidades biológica,
psicológica, sociocultural, ambiental, legal y ética de la vida y las teje en
su conjunto en un tapiz rico denominado práctica de enfermería
psiquiátrica.
Esta unidad le introduce a partes de este mundo que puede ser nuevo
para usted. Le ayudará a explorar cómo piensan, sienten y se comportan
los pacientes y sus familiares como compañeros en el proceso del
cuidado. Le sugerirá que piense sobre las personas en términos de su
funcionamiento y adaptación globales más que en los síntomas de su
enfermedad específica. Lo que es más importante, definirá para usted las
responsabilidades que tiene como proveedor sanitario profesional.
Esperamos que esté preparado para comenzar su viaje y deseamos que
tenga curiosidad sobre la naturaleza humana, apertura a formas de
pensar nuevas y que disfrute con el proceso de aprendizaje.
1 PAPELES Y FUNCIONES DE LA ENFERMERÍA
PSIQUIÁTRICA: CUIDADOS COMPETENTES
2 RELACIÓN TERAPÉUTICA ENTRE PERSONAL DE
ENFERMERÍA Y PACIENTE
3 MODELOS CONCEPTUALES DE TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO

7. 4 MODELO DE STUART DE ADAPTACIÓN AL ESTRÉS
DE LA ASISTENCIA EN ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA
5 PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA
BASADA EN LA EVIDENCIA
6 CONTEXTO BIOLÓGICO DE ENFERMERÍA EN LA
ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA
7 CONTEXTO PSICOLÓGICO DE LA ENFERMERÍA EN
LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA
8 CONTEXTO SOCIAL, CULTURAL Y ESPIRITUAL DE
ENFERMERÍA EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA
9 ENTORNO ASISTENCIAL EN LA ENFERMERÍA
PSIQUIÁTRICA
10 CONTEXTO LEGAL Y ÉTICO DE LA ENFERMERÍA EN
LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA
11 LAS FAMILIAS COMO FUENTE DE RECURSOS,
CUIDADORES Y COLABORADORES
12 LA EJECUCIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
CUIDADOS ESTANDARIZADOS Y ACTUACIÓN
PROFESIONAL
Unidad dos
Cuidado continuo

9. Rio sinuoso 365 cm × 115 cm batik sobre seda 1988.
Nota de la artista: Este batik de un río lo pinté cuando aún era
una joven y vulnerable madre. Este trabajo representa el
momento de creatividad que atravesaba en aquel período de
tensión vital. Parece un dragón llameante, pero el río tranquilo y
nebuloso representa el lugar en el que luchaba por existir.
Continuo. Qué palabra más interesante. Significa «serie de variaciones, o
secuencia de cosas en un orden regular». Es el descriptor perfecto de los
niveles de tratamiento psiquiátrico moderno. Los cuidados psiquiátricos
continuos permiten al personal de enfermería utilizar todas sus
habilidades y talentos, con frecuencia en nuevos marcos y programas
innovadores. Quizá lo mejor de todo, proporcionan a los pacientes, sus
familias y la comunidad la capacidad curativa para construir la
competencia, resiliencia (capacidad de adaptación) y la salud, en vez de
tratar la incapacidad y la enfermedad. Por tanto, incluye el trabajo con
pacientes en estadios de tratamiento de crisis, agudos, mantenimiento y
promoción de la salud. Éste es el mundo feliz de la enfermería psiquiátrica
y de salud mental.
En esta unidad aprenderá acerca de la intervención en actividades de
prevención primaria, secundaria y terciaria. Todo el personal de
enfermería, independientemente de su especialidad, necesita saber cómo
se promociona la salud mental, intervenir con pacientes y familias en
crisis, y desarrollar la rehabilitación de los enfermos. En el futuro utilizará
estas habilidades con más frecuencia de lo que nunca pensó, y recordará
esta unidad y la información que proporciona con mayor apreciación de la
administración continua de cuidados.
13 PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL Y
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
14 INTERVENCIÓN EN LA CRISIS
15 REHABILITACIÓN Y RECUPERACIÓN
PSIQUIÁTRICAS
Unidad tres
Principios aplicables a la Práctica de la
enfermería

10. Vuelo por la costa 149 × 90 cm, batik sobre seda, 2002.
Nota de la artista: Volando sobre la corriente serpenteante del río
cerca de mi hogar, me asombra Lo ordenada que aparece la tierra
desde el aire. Nuestras vidas fluctúan entre épocas de orden y
otras de caos Cuando nos enfrentamos a la enfermedad o la

11. pérdida. Aceptar este flujo en su momento adecuado nos hace
Capaces de enfrentarnos al dolor y encontrar la aceptación.
¿Cree que la mayoría de las personas con problemas psiquiátricos padece
esquizofrenia? ¿Alguna vez ha sospechado que uno de sus amigos o un
miembro de su familia tiene un problema emocional o psiquiátrico, pero
ha descartado esta idea como imposible? ¿Alguna vez se ha preocupado
por evaluar su propia salud mental pero se ha sentido avergonzado de
hablar de ello? Si ha respondido «sí» a alguna de estas preguntas, le
sorprenderá lo siguiente. La verdad es que casi la mitad de los
estadounidenses tiene algún tipo de problema psiquiátrico en algún
momento de su vida. La mayoría de estos problemas no son lo que el
personal de enfermería considera una enfermedad psiquiátrica, pero los
trastornos de ansiedad, del estado del ánimo y los debidos al consumo de
ciertas sustancias son, con gran diferencia, las alteraciones psiquiátricas
más comunes, y las personas las padecen con más frecuencia que muchas
enfermedades físicas. Se trata de enfermedades incapacitantes que
causan un considerable malestar a las personas, aunque muchas veces no
se diagnostican o no se tratan. Estos hechos tienen un gran interés.
Sugieren que los profesionales sanitarios necesitan numerosas estrategias
diferentes educativas y terapéuticas para resolver estos problemas.
En esta unidad se examinarán las respuestas de defensa adaptativas y
maladaptativas que utilizan las personas que sufren estrés. Algunos de los
hechos que se presentan serán sorprendentes, otros preocupantes, y
esperamos que la mayoría de ellos resulten fascinantes. Sin embargo,
debe comprenderse que estos problemas psiquiátricos forman parte
común de la experiencia humana. Por tanto, merecen que el personal de
enfermería los tenga en cuenta y los estudie con cuidado.
16 TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y RESPUESTAS A LA
ANSIEDAD
17 RESPUESTAS PSICOFISIOLÓGICAS Y
TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DEL SUEÑO
18 RESPUESTAS ANTE EL AUTOCONCEPTO Y
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
19 RESPUESTAS EMOCIONALES Y TRASTORNOS DEL
ESTADO DE ÁNIMO
20 RESPUESTAS DE AUTOPROTECCIÓN Y CONDUCTA
SUICIDA
21 RESPUESTAS NEUROBIOLÓGICAS,
ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS PSICÓTICOS

12. 22 RESPUESTAS SOCIALES Y TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD
23 RESPUESTAS COGNITIVAS Y TRASTORNOS
MENTALES ORGÁNICOS
24 RESPUESTAS MEDIADAS POR SUSTANCIAS
QUÍMICAS Y ALTERACIONES RELACIONADAS CON SU
CONSUMO
25 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y
RESPUESTAS DE REGULACIÓN DEL APETITO
26 RESPUESTAS Y TRASTORNOS SEXUALES
Unidad cuatro
Modalidades terapéuticas

14. Isla de fuego (Nueva York) 99 cm × 91,5 cm, Batik sobre seda
1995
Nota de la artista: Isla de fuego es mi forma de expresión artística
en la que se plantea el SIDA como una crisis. La diagonal
«encendida» representa un tema candente en nuestro país y
porta un mensaje jeroglífico que aún no se ha descodificado para
curar esta enfermedad. Las olas que se observan a la izquierda
baten contra la espina dorsal de un amigo mío ahora muerto. La
calma que se aprecia a la derecha es el amor y el apoyo de una
naturaleza espiritual.
Muchas veces puede haber sentido que los problemas que afectaban a sus
pacientes eran realmente abrumadores y ha dudado en qué sentido les
podría ayudar. Usted es enfermero, pero ¿cómo puede una persona
reducir el estrés del mundo, la enfermedad y la injusticia social? Aunque
es evidente que la sociedad tiene problemas graves, es obvio también que
la contribución de cada persona es como una onda en un embalse y puede
conseguir finalmente modificar el curso de la vida. Una sola persona
puede marcar las diferencias. Sin embargo, para conseguirlo de una forma
eficaz, debe disponer de las herramientas adecuadas para su misión, que
son aquellas que le permitirán ayudar a las personas a plantearse su
propia situación vital y a modificar su conducta; estas herramientas le
ayudarán a desarrollar su trabajo terapéutico con individuos, familias y
grupos.
En esta unidad se exponen varias herramientas terapéuticas; no debe
considerar que estas estrategias sólo se aplican a los pacientes
psiquiátricos. Muchas personas toman psicofármacos, no sólo los
pacientes psiquiátricos, y el personal de enfermería trabaja con pacientes
que tienen problemas de control, miedo, agitación o agresividad en
prácticamente todos los contextos clínicos. Además, las estrategias
orientadas a modificar los patrones de pensamiento negativos y las
conductas problemáticas se pueden aplicar a niños y adultos durante su
experiencia con la salud y la enfermedad. Por último, ¿no forman los
grupos una parte esencial de cualquier sistema sanitario? O ¿no tienen
todos los pacientes una familia? Como puede observar, las habilidades
que va a aprender en esta unidad mejorarán su práctica de la enfermería
independientemente del entorno y la población de pacientes de que se
trate. De forma que abróchese el cinturón y prepárese para aumentar su
repertorio cada vez más extenso de habilidades y competencias en
enfermería, porque usted puede y debe marcar la diferencia.
27 PSICOFARMACOLOGÍA
28 TRATAMIENTOS SOMÁTICOS
29 TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS

15. 30 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA
AGRESIVA
31 ESTRATEGIAS DE TERAPIA COGNITIVO-
CONDUCTUAL
32 GRUPOS TERAPÉUTICOS
33 INTERVENCIONES FAMILIARES
Unidad cinco
Entornos terapéuticos

16. Lechos de sal (San Francisco) 120 × 75 cm, técnica batik sobre
seda 1991

17. Comentario del artista: Todos los lugares son distintos desde el
aire y el vuelo sobre los lechos de sal en 1986 me resultó extraño
al ser un artista de la costa este. El ambiente necesitaba un
abordaje distinto, un ángulo más estrecho del objetivo. Se ha
arrojado sal a través de la seda para dispersar los tintes. Los
bordes negros generan tensión.
Es posible que piense que la mayor parte de los pacientes con problemas
emocionales o psiquiátricos pasa gran parte de su vida en un hospital
psiquiátrico de agudos o crónicos recibiendo los cuidados de profesionales
expertos. Hace años habría estado en lo cierto, pero en este momento, la
mayor parte de estos pacientes vive en la comunidad y recibe asistencia
mental de forma ambulatoria. Estas personas se las encuentra por la calle,
en los centros comerciales o se ríen a su lado en el cine. Hoy día ya no
tratamos de separar y aislar a los pacientes mentales en grandes
instituciones impersonales, sino que pedimos a nuestros cuidadores que
acudan a visitarlos a ellos y sus familias en los vecindarios donde viven,
aman y aprenden.
En esta unidad descubrirá cómo se cuidan los pacientes psiquiátricos en
los hospitales modernos. Verá cómo los enfermeros psiquiátricos
hospitalarios protegen y estabilizan a los pacientes en crisis y
posteriormente transfieren su cuidado a los profesionales de salud mental
comunitarios. Conforme se incrementa el tratamiento psiquiátrico en la
comunidad, van aumentando las funciones del enfermero psiquiátrico en
áreas como la asistencia psiquiátrica a domicilio o forense. Estas
innovaciones cuadran bien con el espíritu innovador de los enfermeros, su
creatividad y su riqueza en recursos. Por tanto, levántese, salga y
adéntrese en la práctica actual de la asistencia psiquiátrica.
34 ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA HOSPITALARIA
35 ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA COMUNITARIA
Unidad seis
Poblaciones especiales en psiquiatría

19. Niebla sobre el Chesapeake (Virginia) batik sobre seda 99 × 91,5
cm, 1996
Nota de la artista: Cuando mi hermano y yo estábamos
sobrevolando el Chesapeake, no pudimos llegar a la costa norte
debido a la niebla. A medida que regresábamos a la bahía, apenas
podíamos vislumbrar la tierra al otro lado. Durante el cruce
observamos esta escena. En muchas ocasiones durante nuestra
vida debemos explorar opciones para encontrar una solución.
La vida es injusta. Es injusto que muchas personas que son muy jóvenes o
muy ancianas puedan sufrir por razones que no pueden controlar. No
obstante, esto es una realidad de la vida que los enfermeros, más que
muchos otros, necesitan entender e incorporar a su ejercicio. Se ha
afirmado que una sociedad puede ser juzgada por cómo trata a sus
poblaciones más vulnerables. Atendiendo a este criterio, ¿cómo valoraría
a la sociedad estadounidense?, ¿qué grado de compasión, protección y
humanidad es necesario para lograr una sociedad humanitaria?, ¿de qué
recursos disponen los profesionales de la salud para educar, reforzar y
ayudar a curar a estos grupos vulnerables? Éstas son cuestiones con las
que debe enfrentarse a lo largo de su vida profesional.
En esta unidad entrará en el mundo de los niños, los adolescentes y los
adultos que son vulnerables a desarrollar o ser invalidados por una
enfermedad psiquiátrica. Aprenderá acerca de sus necesidades especiales
y a empezar a buscar en su corazón y mente caminos a través de los
cuales es posible ayudarles. En ese sentido, ha llegado al final de su viaje
en este libro de texto. Su siguiente paso como enfermero profesional
estará en otras páginas de su vida. Buena suerte y que Dios le acompañe.
36 ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA INFANTIL
37 ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA EN ADOLESCENTES
38 ENFERMERÍA GEROPSIQUIÁTRICA
39 ASISTENCIA DE LOS SUPERVIVIENTES DE
MALTRATO Y VIOLENCIA
40 ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE LOS PACIENTES CON
ENFERMEDADES POTENCIALMENTE MORTALES
Apéndices
APÉNDICE A
APÉNDICE B

20. APÉNDICE C
APÉNDICE D
Glosario
Modelo de Stuart de adaptación al estrés en enfermería
psiquiátrica
1 PAPELES Y FUNCIONES DE LA ENFERMERÍA
PSIQUIÁTRICA: CUIDADOS COMPETENTES
Gail W. Stuart
Ser lo que somos, y llegar a ser lo que somos capaces, es el único
fin de la vida.
ROBERT L. STEVENSON
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Tras estudiar este capítulo, el estudiante será capaz de:

21. 1. Describir la evolución del papel y de las funciones de la
enfermería psiquiátrica (I).
2. Discutir la naturaleza, contextos y funciones en la práctica
contemporánea de la enfermería psiquiátrica (II).
3. Analizar los factores que influyen en el grado de ejecución de la
enfermería psiquiátrica (III).
4. Conocer áreas de importancia crítica para la agenda futura de la
enfermería psiquiátrica (IV).
La enfermería, o el cuidado del enfermo, ha existido desde el comienzo de
la civilización. Antes de 1860, el énfasis de las instituciones psiquiátricas
recaía sobre los cuidados de la custodia, y los asistentes eran contratados
para mantener el control de los pacientes. A menudo estos asistentes eran
simples carceleros con un entrenamiento escaso y los cuidados
psiquiátricos eran pobres. La enfermería como profesión comenzó a surgir a
finales del siglo XIX, y ya en el siglo XX había evolucionado como una
especialidad con papeles y funciones únicas.
PERSPECTIVAS HISTÓRICAS
En 1873 Linda Richards se graduó en el Hospital de Nueva Inglaterra para
mujeres y niños en Boston. Esta mujer mejoró los cuidados de enfermería
en los hospitales psiquiátricos y organizó servicios de enfermería y
programas educativos en los hospitales mentales estatales de Illinois. Por
estas actividades, Linda Richards es conocida como la primera
enfermera psiquiátrica estadounidense. Fue básica para la teoría del
cuidado de Richards su aseveración: «Es razonable afirmar que el enfermo
mental debería ser cuidado al menos igual de bien que el enfermo físico»
(Doona, 1984).
La primera escuela de preparación de personal de enfermería para cuidar
de los enfermos mentales se abrió en el Hospital McLean en Waverly,
Massachussets, en 1882. El programa duraba 2 años y el cuidado era
principalmente de custodia, enfocado en las necesidades físicas del
paciente, tales como medicaciones, nutrición, higiene y actividades en la
sala. Hasta finales del siglo XIX, hubo pocos cambios en el papel del
personal de enfermería psiquiátrico. Tenían un entrenamiento limitado en
psiquiatría y principalmente aplicaban los principios de la enfermería
médico-quirúrgica en un contexto psiquiátrico. En ese momento, el
cuidado psicológico consistía en amabilidad y tolerancia hacia los
pacientes.
Una de las contribuciones más importantes de Linda Richards fue su
énfasis en la valoración tanto de las necesidades físicas como
emocionales de los pacientes. En este período inicial de la historia de la
enfermería, la formación en enfermería separó estas dos necesidades; al
personal de enfermería se le enseñaba en el hospital general o en el
hospital psiquiátrico. En 1913 Johns Hopkins fue la primera escuela de
enfermería que incluía un curso totalmente desarrollado en el currículo
para enfermería psiquiátrica. Pronto otras escuelas lo siguieron. No fue

22. hasta finales de la década de 1930 cuando la formación de enfermería
reconoció la importancia del conocimiento psiquiátrico en los cuidados de
enfermería general para todas las enfermedades (cuadro 1-1).
Un factor importante en el desarrollo de la enfermería psiquiátrica fue la
aparición de varios tratamientos somáticos, incluidas la terapia mediante
shock insulínico (1935), psicocirugía (1936) y terapia electroconvulsiva
(1937). Todas estas técnicas requerían habilidades medico-quirúrgicas del
personal de enfermería. Aunque estos tratamientos no ayudaron a los
pacientes a comprender sus problemas, controlaron el comportamiento e
hicieron al paciente más accesible a la psicoterapia. Las terapias
somáticas también aumentaron la demanda de un tratamiento psicológico
perfeccionado para aquellos pacientes que no respondían.
Cronología evolutiva en enfermería psiquiátrica
AMBIENTE SOCIAL
FECHA
ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA
1873
Linda Richards se gradúa en el Hospital de Nueva Inglaterra para
mujeres y niños
1882
Primera escuela de preparación de personal de enfermería para el
cuidado de enfermos mentales abierta en el Hospital McLean de
Massachusetts
Primera publicación de la American Journal of Nursing
1900
Muere Florence Nightingale
1910
1913
Johns Hopkins es la primera escuela de enfermería en incluir un
curso sobre enfermería psiquiátrica en su currículo
Desarrollo de la terapia electroconvulsiva
1937
Aprobación por el Congreso del National Mental Health Act. Se
crea el National Institute of Mental Health (NIMH) y se aportan
fondos para la formación en la educación de la enfermería
psiquiátrica

23. 1946
1950
La National League for Nursing (NLN) requiere que para poder
acreditar escuelas de enfermería debe aportarse experiencia en
enfermería psiquiátrica
1952
Hildegard Peplau publica Interpersonal Relations in Nursing
Maxwell Jones publica The Therapeutic Community
1953
Desarrollo de los tranquilizantes mayores
1954
Aprobación del Community Mental Health Centers Act
1963
Se publica Perspectives in Psychiatric Care; se publica la Journal
of Psychiatric Nursing and Mental Health Services
1973
Se publican los Standards of Psychiatric-Mental Health Nursing
Practice; certificación de personal de enfermería generalista
psiquiátrico y de salud mental establecida por la American Nurses
Association (ANA)
Informe del Presidente de la Commission on Mental Health
1978
1979
Se publica Issues in Mental Health Nursing; la ANA establece un
certificado de personal de enfermería especialista en psiquiatría-
salud mental
Se publica la primera edición de los Principles and Practice of
Psychiatric Nursing (Stuart y Sundeen)
Enfermería: A Social Policy Statement publicada por la ANA
1980
Creación por los National Institutes of Health (NIH) del National
Center for Nursing Research
1985

24. La ANA publica los Standards of Child and Adolescents Psychiatric
and Mental Health Nursing Practice
1986
Queda establecida la American Psychiatric Nurses Association
(APNA)
1987
Se publican los Archives of Psychiatric Nursing; se publica la
Journal of Child and Adolescent Psychiatric and Mental Health
Nursing
1988
La ANA publica los Standards of Addictions Nursing Practice
1990
La ANA publica los Standards of Psychiatric Consultation Liaison
Nursing Practice
Creación del Center for Mental Health Services
1992
1994
La ANA publica los Revised Standards of Psychiatric-Mental Health
Clinical Nursing Practice
La ANA publica las Psychopharmacology Guidelines for
Psychiatric-Mental Health Nurses
Revisión de la Nursing Social Policy Statement publicada por la
ANA
1995
Se publica la Journal of the American Psychiatric Nurses
Association (JAPNA)
Informe del Surgeon General on Mental Health
1999
Muere Hildegard Peplau
2000
La ANA publica el Scope and Standards of Psychiatric-Mental
Health Clinical Nursing Practice revisado
2001

25. Informe del presidente de la New Freedom Commission on Mental
Health
2003
Certificado de práctica de personal de enfermería psiquiátrico por
la ANA
CUADRO 1-1 Testimonio de una enfermera
No dudamos en enfatizar la necesidad de algún tipo de entrenamiento
psiquiátrico en la vida de toda enfermera que debería representar su
profesión sobre la base de los estándares actuales. La enfermera con
entrenamiento psiquiátrico debe recordar, por otro lado, que no todos
los síntomas tienen un origen mental. Este hecho ha sido reconocido
durante mucho tiempo, por lo que enfermeras entrenadas en hospitales
psiquiátricos han requerido sabiamente su afiliación a hospitales
generales, evitando, por tanto, el peligro de la superespecialización. Por
consiguiente, ¿no parece racional que el hospital general deba
garantizar a sus enfermeras un conocimiento equivalente sobre el
funcionamiento de la mente del paciente, similar al que la enfermera
psiquiátrica obtiene del funcionamiento de su organismo? La psicología
moderna revela la estrecha relación de la dos; reconoce la interacción
incesante de una sobre la otra. ¿No deberíamos trabajar de forma más
consistente hacia el ideal de que en cada hospital se graduara personal
de enfermería entrenado en métodos de cuidados preventivos y
curativos para los enfermos con afectación física y mental asociadas de
forma inevitable?
Annie L. Crawford, RN, BS
South Carolina Nurses' Association
Annual Convention Presentation
6 de octubre de 1934
En la medida en que el personal de enfermería se vio más implicado en los
tratamientos somáticos, comenzó a luchar para definir su papel como
personal de enfermería psiquiátrico. Un editorial de 1940 en el American
Journal of Nursing describía el conflicto entre personal de enfermería y
facultativos, dado que el personal de enfermería intentaba implementar lo
que veía como el cuidado apropiado para los pacientes psiquiátricos. El
conflicto continúa demandando atención en la práctica de enfermería
actual (cuadro 1-2).
El período posterior a la segunda guerra mundial fue uno de los de mayor
crecimiento y cambio en la enfermería psiquiátrica. Debido al gran
número de problemas psiquiátricos relacionados con el servicio militar y el
aumento de los programas de tratamiento ofrecidos por la Veterans
Administration, fue solicitado personal de enfermería psiquiátrico con
amplia experiencia. Por entonces, el contenido de la enfermería
psiquiátrica formaba parte integral del currículo de la enfermería general.
Sus principios fueron aplicados a otras áreas de la práctica de la

26. enfermería, incluida la enfermería general, pediátrica y de salud pública.
Hacia 1947 se habían iniciado ocho programas de graduación en
enfermería psiquiátrica.
Función inicial
El papel de la enfermería psiquiátrica comenzó a surgir a principios de la
década de 1950. En 1947, Weiss publicó un artículo en el American
Journal of Nursing que volvía a hacer énfasis sobre la escasez de
personal de enfermería psiquiátrico y subrayaba las diferencias entre las
funciones del personal de enfermería general y psiquiátrico. Esta autora
describía la «actitud en la terapia» como el empleo de las actitudes
dirigido por el personal de enfermería que contribuyen a la recuperación
del paciente. Al poner en marcha esta terapia, el personal de enfermería
observa los cambios pequeños y fugaces del paciente; demuestra
aceptación, respeto y comprensión hacia el mismo, y promueve su
interés y la participación en la realidad.
CUADRO 1-2 Testimonio de un facultativo
He pasado mucho tiempo de mi carrera profesional en contacto
cercano y con una dependencia importante del personal de enfermería
y, como bastantes de mis colegas de facultad, me han preocupado
mucho las relaciones entre medicina y enfermería.
Los médicos se preocupan de que el personal de enfermería esté
intentando alejarse de sus responsabilidades históricas hacia la
medicina (quieren decir realmente, de las órdenes de los médicos). El
personal de enfermería afirma que tienen su propia profesión, que son
responsables de sus propios estándares, equivalentes a los facultativos
y que no desean convertirse en meros administradores de salas o en
técnicos.
Mi descubrimiento como paciente es que la institución está sostenida
en su conjunto, pegada en su conjunto, capacitada para funcionar
como un organismo, por el personal de enfermería y nadie más. El
personal de enfermería realiza sus funciones para saber que todo
marcha adelante. Señala los errores antes de que sean cometidos.
Conoce todo lo que está escrito en el historial. Lo más importante de
todo, conoce a sus pacientes como seres humanos únicos, y pronto
llega a conocer a sus familiares cercanos y a sus amigos. Debido a este
conocimiento, rápidamente puede sentir aprensión y actuar sobre
ellos. La persona enferma en un gran hospital siente el riesgo de
perderse sin una identidad más allá de un nombre y de un conjunto de
números en una pulsera de plástico en la muñeca, siempre en peligro
de ser tirado de repente a la papelera en el lugar equivocado, de haber
realizado el procedimiento equivocado o, incluso peor, de no haber
sido tirado de repente en el momento adecuado. El facultativo
encargado o el médico de guardia en su turno y normalmente de forma
apresurada, puede murmurar unas pocas palabras de apoyo en su
camino fuera de la habitación, pero hace falta personal de enfermería
confidente, competente y amable a lo largo de todo el día y de la

27. noche, para reforzar la confianza de que la situación realmente está
controlada y no se ha ido de las manos.
Sabiendo lo que sé, yo estoy por completo con el personal de
enfermería. Si tienen que continuar su feudo profesional con los
médicos, si quieren mejorar su situación profesional y conseguir
aumentos salariales, si se ponen furiosos con los facultativos por sus
quejas de ser profesionales equivalentes, si piden la luna, yo estoy de
su parte.
Lewis Thomas, MD
The Youngest Science
Nueva York, 1983, Viking Press
Un artículo de Bennett y Eaton en el American Journal of Psychiatry de
1951 identificaba los siguientes problemas que afectaban al personal de
enfermería psiquiátrico:
1. Escasez de personal de enfermería psiquiátrico cualificado.
2. Infrautilización de sus capacidades.
3. El hecho de que se estaba desarrollando «muy poca enfermería
psiquiátrica real en hospitales y unidades psiquiátricas óptimos en
otras especialidades».
Estos psiquiatras creían que el personal de enfermería psiquiátrico
debería unirse a las sociedades de salud mental, consultar con agencias
de asistencia social, trabajar en clínicas externas, practicar psiquiatría
preventiva, unirse a la investigación y ayudar en la educación de la
población. Apoyaban la participación del personal de enfermería en la
psicoterapia individual y de grupo y afirmaban: «A pesar del hecho de
que la mayoría de los psiquiatras parece ignorar el papel del personal de
enfermería psiquiátrico, todo el personal de enfermería en salas
psiquiátricas realiza psicoterapia de una u otra clase por su contacto con
los pacientes » (Bennett y Eaton, 1951). Muchos temas surgidos en este
artículo fueron debatidos años después.
¿Piensa usted que los problemas que afectaban al
personal de enfermería psiquiátrico descritos por
Bennett y Eaton en 1951 continúan existiendo hoy en
día en la especialidad?
También en 1951, Mellow escribió sobre el trabajo que realizaba con
pacientes esquizofrénicos. Denominó a estas actividades «terapia de
enfermería». Un año más tarde, Tudor (Tudor, 1952) publicó un estudio
en el que describía las relaciones entre personal de enfermería y
paciente, caracterizadas por un cuidado incondicional, pocas demandas
y anticipación a las necesidades del paciente. Estos artículos fueron
algunas de las primeras descripciones por personal de enfermería

28. psiquiátrico de la relación entre personal de enfermería y paciente, y de
la naturaleza de su proceso terapéutico.
En la medida en que el personal de enfermería se involucró en esta clase
de actividades surgieron bastantes preguntas. ¿Son estas actividades
terapéuticas o son terapia? ¿Qué es una relación terapéutica o una
relación entre personal de enfermería y paciente? ¿Cómo se diferencia
de la psicoterapia? Estas preguntas fueron dirigidas por la Dra. Hildegard
Peplau, una enfermera líder cuya ideas y creencias modelaron la
enfermería psiquiátrica.
En 1952, Peplau publicó un libro, Interpersonal Relations in Nursing, en
el que describía el primer marco teórico para la enfermería psiquiátrica y
las habilidades, actividades y funciones específicas del personal de
enfermería psiquiátrico. Peplau definió la enfermería como un «proceso
terapéutico significativo». Mientras estudiaba el proceso de la
enfermería, vio surgir personal de enfermería para varias funciones:
como una persona de recursos; una profesora; una líder en situaciones
locales, nacionales e internacionales; un padre suplente y una consejera.
Peplau escribió: «El asesoramiento en enfermería tiene que ver con
ayudar al paciente a recordar y a comprender completamente qué es lo
que le está pasando en la situación actual, por lo que la experiencia
puede ser integradora más que disociadora de otras experiencias de la
vida» (Peplau, 1952).
Compare las funciones del personal de enfermería
psiquiátrico identificadas por Hildegard Peplau en
1952 con sus observaciones de la práctica de
enfermería psiquiátrica contemporánea.
Otros dos hitos significativos de la psiquiatría en la década de 1950
también afectaron a la función de la enfermería durante los siguientes
años. El primero fue la publicación de Jones de The Therapeutic
Community: A New Treatment Method in Psychiatry en 1953. Este
método animó a utilizar el medio ambiente social del paciente para
aportar una experiencia terapéutica. La premisa de la comunidad
terapéutica fue que cada paciente es un participante activo en el
cuidado, se ve involucrado en los problemas diarios de la unidad y ayuda
a resolverlos, planifica actividades y desarrolla las reglas requeridas por
la unidad. Las comunidades terapéuticas llegaron a ser el medio
preferido por los pacientes psiquiátricos.
El segundo hito significativo en psiquiatría a principios de la década de
1950 fue el empleo de los fármacos psicotrópicos. Con estos
fármacos, más pacientes pudieron ser tratados y se requirieron menos
sujeciones ambientales, como puertas cerradas con llave o camisas de
fuerza. Por otra parte, se necesitaba más personal que proporcionara
terapia y se ampliaron las funciones de varios tipos de profesionales
psiquiátricos, incluido el personal de enfermería.
Funciones evolutivas

29. En 1958 fueron descritas las siguientes funciones del personal de
enfermería psiquiátrico (Hays, 1975):
• Tratar con los problemas de actitud, humor e interpretación de
la realidad de los pacientes.
• Explorar pensamientos y sentimientos molestos y conflictivos.
• Utilizar los sentimientos positivos del paciente hacia el terapeuta
para llevar a cabo la homeostasis psicofisiológica.
• Aconsejar al paciente en emergencias, incluido el pánico y el
miedo.
• Reforzar la parte positiva de los pacientes.
La relación entre personal de enfermería-paciente fue referida en
diversos términos, incluidos «relación terapéutica personal de
enfermería-paciente», «terapia de enfermería psiquiátrica»,
«psicoterapia de apoyo», «terapias de rehabilitación» y «asesoramiento
no directivo». La distinción entre estos términos y la naturaleza exacta
del papel del personal de enfermería permanecían difusos.
Una vez más, Peplau aclaró la posición de la enfermería psiquiátrica y
dirigió su futuro crecimiento. En Interpersonal Techniques: the Crux of
Psychiatric Nursing, publicado en 1962, Peplau identificó el corazón de la
enfermería psiquiátrica como el papel de consejera o psicoterapeuta.
En su artículo, distinguió entre profesionales generales, que era personal
de enfermería de plantilla que trabajaba en unidades psiquiátricas, y
personal de enfermería psiquiátrico, que eran especialistas y
profesionales clínicos expertos con niveles de graduación en enfermería
psiquiátrica. Por tanto, desde un papel no definido que implicaba en
primer lugar un cuidado físico, la enfermería psiquiátrica fue
evolucionando hacia un papel de competencia clínica basado en técnicas
interpersonales y empleo del proceso de enfermería. Por su considerable
contribución a la especialidad, Hildegard Peplau es considerada con
frecuencia la madre de la enfermería psiquiátrica.
En la década de 1960, el enfoque de la enfermería psiquiátrica comenzó
a desplazarse hacia la prevención primaria, implementación del
cuidado y consulta en la comunidad. Representativa de estos
cambios fue la variación del nombre del campo de «enfermería
psiquiátrica» a «enfermería psiquiátrica y de salud mental ». Este
enfoque fue estimulado por el Community Mental Health Centers Act de
1963, que hizo accesibles fondos federales a los estados para planificar,
construir y dotar los centros comunitarios de salud mental. Esta
legislación fue acelerada por la toma de conciencia creciente hacia el
valor de tratar a la gente en la comunidad y de prevenir la
hospitalización siempre que fuera posible. También animó a la formación
de equipos de tratamiento multidisciplinarios mediante la combinación
de las habilidades de profesiones con el fin de aliviar la enfermedad y de
promocionar la salud mental. La aproximación a este término continúa
siendo negociada. Las cuestiones de territorialidad, profesionalidad,

30. estructura de la autoridad, derechos de los consumidores y empleo de
paraprofesionales siguen en debate.
La década de 1970 dio lugar al desarrollo posterior de la especialidad. El
personal de enfermería psiquiátrico se convirtió en referencia en la
práctica de la especialidad en enfermería. Éste fue el primero en:
• Desarrollar estándares y afirmaciones en función de la práctica.
• Establecer una certificación de generalista y de especialista.
En ese momento, la profesión de enfermería fue definida como un
elemento nuclear de toda la práctica de la enfermería y la contribución
del personal de enfermería psiquiátrico fue bienvenida por el personal de
enfermería de todos los grupos de especialidades.
En parte como resultado de una definición más amplia de enfermería
psiquiátrica y de las habilidades percibidas por el personal de enfermería
psiquiátrico, la formación en enfermería reorganizó su currículo y
comenzó a integrar el contenido de la enfermería psiquiátrica en cursos
no psiquiátricos. Esta mezcla del contenido era evidente en el segundo
cambio del nombre del campo en la década de 1970 de enfermería
psiquiátrica y de salud mental a «enfermería psicosocial». Las rotaciones
clínicas enfocadas en las enfermedades psiquiátricas de pacientes en un
contexto psiquiátrico fueron reemplazadas a menudo por rotaciones
clínicas que integraban los aspectos psicosociales del cuidado de
pacientes en unidades generales medicoquirúrgicas. Desgraciadamente,
esta tendencia a menudo no aportó a los estudiantes la oportunidad de
cuidar a pacientes con enfermedades psiquiátricas y de aprender la
nueva información que estaba apareciendo en el campo de la psiquiatría
y de las ciencias del comportamiento.
Se ha sugerido que el contenido de la enfermería
psiquiátrica puede aprenderse mediante el cuidado
de pacientes en contextos médicoquirúrgicos porque
en estos ambientes los pacientes también sufren
depresión, ansiedad y otros problemas psiquiátricos.
¿En qué se diferencian los problemas de estos
pacientes de los que experimentan los pacientes
psiquiátricos? Los pacientes de contextos
psiquiátricos tienen diabetes, cáncer, cardiopatías y
otros problemas médicos, lo mismo que pacientes en
contextos médico-quirúrgicos. Si no hay diferencias,
¿por qué no podría aprenderse el contenido de la
enfermería medico-quirúrgica cuidando a pacientes
psiquiátricos?
La década de 1980 fue testigo de un crecimiento científico excitante en
el área de la psicobiología. Hubo nuevos enfoques en:
• Técnicas de neuroimagen.

31. • Neurotransmisores y receptores neuronales.
• Psicobiología de las emociones.
• Conocimiento del cerebro.
• Genética molecular relacionada con la psicobiología.
Aunque esta explosión de información avanzó en el conocimiento de
este campo, faltaba integración y a menudo tenía una utilidad clínica
limitada. También se notó que el personal de enfermería psiquiátrico en
la década de 1980 tuvo dificultad para realizar el cambio desde los
modelos psicodinámicos (principales de la mente) hacia modelos
psicobiológicos de cuidados psiquiátricos más equilibrados (Pothier y
cols., 1990; Abraham, Fox y Cohen, 1992).
El personal de enfermería psiquiátrico que comenzó en la década de
1990 se enfrentó con el reto de integrar las bases en expansión de la
neurociencia en una práctica biopsicosocial holística de la enfermería
psiquiátrica. Los avances en el conocimiento de las relaciones del
cerebro, del comportamiento, emoción y cognición ofrecían nuevas
oportunidades para la enfermería psiquiátrica (Hayes, 1995). El personal
de enfermería psiquiátrico vio la necesidad de realinearse con los
cuidados, que representan el arte de la enfermería psiquiátrica y que
complementan la alta tecnología de la prácticas de cuidados sanitarios
actuales (McBride, 1996).
El nuevo milenio entró con cuestiones de equilibrio, diferenciación e
integración junto con la compresión de que el conocimiento de
fundamento de la especialidad está basado en la integración de las
esferas biológica, psicológica, espiritual, social y ambiental de la
experiencia humana. Como anotan Flaskerud y Wuerker (1999): «El reto
filosófico y ético de la enfermería es integrar los conceptos biológicos y
conductuales en el cuidado de enfermería de los enfermos mentales
mientras permanece centrada en el contenido de enfermería y mantiene
nuestro enfoque en el cuidado y nuestra sensibilidad en la condición
humana».
Compare la duración de su rotación clínica en
enfermería psiquiátrica con sus «clínicas» en
medicina, cirugía y pediatría. Dada la elevada
prevalencia de problemas de salud mental, tales
como depresión y abuso de sustancias, ¿siente usted
que sus oportunidades educativas aportan un tiempo
de aprendizaje suficiente para la enfermería
psiquiátrica?
PRÁCTICA CONTEMPORÁNEA
La enfermería psiquiátrica es un proceso interpersonal que promueve y
mantiene el comportamiento del paciente, lo que contribuye a un

32. funcionamiento integrado. El paciente puede ser un individuo, familia,
grupo, organización o comunidad. Las Scope and Standards of Psychiatric-
Mental Health Nursing Practice de la American Nurses Association definen
la enfermería psiquiátrica como «un área especializada de la práctica de
enfermería que emplea una amplia variedad de teorías explicativas del
comportamiento humano como su ciencia y el uso apropiado de la misma
como su arte» (American Nurses Association, 2000). El Center for Mental
Health Services reconoce oficialmente la enfermería psiquiátrica como una
de las cinco disciplinas nucleares de la salud mental. Las otras cuatro
disciplinas son matrimonio y terapia familiar, psiquiatría, psicología y
trabajo social.
La práctica actual de la enfermería psiquiátrica está basada en un número
de premisas o creencias subyacentes. Las creencias filosóficas de la
práctica de la enfermería psiquiátrica sobre las que se basa este texto se
describen en el cuadro 1-3. El personal de enfermería psiquiátrico utiliza el
conocimiento de las ciencias psicocociales y biofísicas, así como de las
teorías de la personalidad y del comportamiento humano. Desde estas
fuentes, desarrolla un marco teórico sobre el cual basa su práctica. Se
describen varios modelos de tratamiento psiquiátrico en el capítulo 3. El
capítulo 4 presenta el Modelo de Adaptación al Estrés de Stuart para el
cuidado en enfermería psiquiátrica, que es utilizado como el marco
organizativo para este texto.
La práctica contemporánea de la enfermería psiquiátrica se produce
dentro de un contexto social y ambiental (v. Razonamiento crítico sobre
cuestiones contemporáneas). Por tanto, la «relación personal de
enfermería-paciente» ha evolucionado hacia un «compañerismo personal
de enfermería-paciente» que sobrepasa las dimensiones del papel de la
enfermería psiquiátrica profesional. Estos elementos incluyen
competencia clínica, apoyo paciente-familia, responsabilidad
fiscal, colaboración interdisciplinaria, responsabilidad social y
parámetros ético-legales (fig. 1-1).
CUADRO 1-3 Creencias filosóficas en la práctica
de la enfermería psiquiátrica
El individuo tiene una dignidad intrínseca y la dignidad de cada
persona merece respeto.
La meta del individuo es alcanzar su crecimiento, salud, autonomía y
autorrealización.
Cada individuo tiene potencial para cambiar.
Cada persona funciona como un ser holístico que actúa, interactúa y
reacciona con el medio como una persona completa.
Todas las personas tienen necesidades básicas comunes. Éstas
incluyen requerimientos físicos, seguridad, amor, pertenencia, estima y
autorrealización.

33. Todo el comportamiento del individuo tiene sentido. Surge de sus
objetivos y necesidades personales y puede ser comprendido sólo
desde el esquema personal de referencia interno y dentro del contexto
en que se produce.
El comportamiento consiste en las percepciones, pensamientos,
sentimientos y acciones. Desde las percepciones individuales surgen
los pensamientos, se sienten las emociones y se conciben las acciones.
Pueden aparecer trastornos en cualquiera de estas áreas.
Los individuos varían en sus capacidades para afrontar los hechos, que
dependen de la carga genética, las influencias ambientales, la
naturaleza y grado de estrés y los recursos disponibles. Todos los
individuos tienen potencial tanto para la salud como para la
enfermedad.
La enfermedad puede hacer crecer al individuo como persona.
Todas las personas tienen derecho a la igualdad de oportunidades para
un cuidado sanitario adecuado, al margen de su sexo, raza, religión,
ética, orientación sexual o entorno cultural.
La salud mental es un componente clave de unos servicios globales del
cuidado de la salud.
El individuo tiene derecho a participar en la toma de decisiones sobre
su salud física y mental.
La persona tiene derecho de autodeterminación, incluida la decisión de
perseguir la salud o la enfermedad.
El objetivo del cuidado de enfermería es promover el bienestar,
aumentar al máximo el funcionamiento integrado y potenciar la
autorrealización. El cuidado de enfermería está basado en las
necesidades de atención sanitaria y en la evolución esperada del
tratamiento mutuamente determinada con los individuos, familias,
grupos y comunidades.
Una relación interpersonal puede producir el cambio y el crecimiento
en el interior del individuo. Es el vehículo para la aplicación del proceso
de enfermería y la consecución del objetivo del cuidado de enfermería.
Razonamiento crítico sobre temas
contemporáneos
¿Es el personal de enfermería psiquiátrico
vulnerable o valioso como proveedor de
cuidados en salud mental?
Una pregunta que surge con frecuencia cuando el personal de
enfermería habla sobre el ambiente en el cuidado sanitario es si el
personal de enfermería psiquiátrico será vulnerable a ser reemplazado
como personal costoso y no actualizado, o será valorado como
profesionales competentes que pueden funcionar en un mundo de

34. necesidades, procesos y estructuras cambiantes. Se han identificado
las siguientes áreas potenciales de vulnerabilidad (Halter, 2002,
McCabe, 2002; Puskar y Bernardo, 2003; Stuart, 2001):
• Es atraído menos personal de enfermería hacia la rama
psiquiátrica en comparación con otras áreas de especialización.
• El contenido dedicado a la comprensión de las enfermedades
psiquiátricas y el trabajo con estos pacientes en programas
educativos de enfermería han disminuido de forma constante durante
la pasada década.
• Los programas de graduación se están dirigiendo hacia la
preparación de personal de enfermería que tiene una preparación
significativamente menor respecto del diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades psiquiátricas.
• Las habilidades biopsicosociales y la experiencia del personal de
enfermería psiquiátrico suelen estar infrautilizadas en los sistemas
del cuidado de salud mental.
• Con frecuencia el personal de enfermería psiquiátrico es
considerado como personal costoso de asistencia sanitaria que puede
ser reemplazado por dos o más personas menos costosas.
• Se están incrementando las amenazas hacia la autonomía de la
enfermería en la medida en que consejos estatales de personal de
enfermería y otros organismos reguladores intentan establecer una
licencia de práctica avanzada y exámenes separados, y requerir al
personal de enfermería en prácticas avanzadas que se sitúe bajo la
supervisión total de facultativos.
• Se han realizado pocos estudios de resultados que documenten
la naturaleza, extensión y efectividad del cuidado proporcionado por
el personal de enfermería psiquiátrico.
• El personal de enfermería psiquiátrico tiene dificultades a la hora
de recibir el reembolso directo por sus servicios.
• La especialidad está luchando con la educación y certificación de
personal de enfermería en prácticas avanzadas psiquiátricassalud
mental de personal de enfermería clínico especialista, personal de
enfermería en activo y funciones combinadas.
• Con frecuencia se carece de una diferenciación de funciones
para el personal de enfermería psiquiátrico basada en la educación y
la experiencia en las descripciones de la posición, responsabilidades
del trabajo y programas de recompensa de los sistemas de cuidado
sanitario en los cuales trabaja el personal de enfermería.
• APRN-PMH están en desuso en el cuidado gestionado y en los
sistemas de atención primaria.

35. • Existen actitudes estigmatizadoras y percepciones negativas
sobre la enfermería psiquiátrica entre otras especialidades de la
enfermería, otros profesionales sanitarios, la población, docentes y
estudiantes de enfermería.
Cada una de estas cuestiones debe ser abordada si la enfermería
psiquiátrica quiere continuar desarrollándose como una especialidad.
El personal de enfermería necesita desplazarse en una continuidad en
el cuidado y articular con claridad y promover activamente sus
habilidades, funciones y capacidades. También deben demostrar su
coste-eficacia y establecer niveles diferenciados de práctica basados
en la educación, experiencia y credenciales. Tales estrategias los
situarán como profesionales visibles, interdependientes, centrales y
colaboradores que tienen mucho que ofrecer a un sistema reformado
de cuidado sanitario.
Figura 1-1 Elementos del papel de la enfermería
psiquiátrica.
El personal de enfermería psiquiátrico no puede ya centrarse
exclusivamente en los cuidados de cabecera del enfermo y en las
necesidades inmediatas del paciente. Hoy en día, debe ampliar el
contexto de sus cuidados y la responsabilidad y comprensión que este
personal aporta a la situación de asistencia. La práctica actual de la
enfermería psiquiátrica requiere mayor sensibilidad al entorno social y el
apoyo que necesitan los pacientes y sus familias. También requiere una
consideración atenta de los complejos dilemas éticos y legales que surgen
de un sistema de suministro que con frecuencia discrimina a los enfermos
mentales. Los modelos nuevos de cuidado de la salud mental también
requieren mayor destreza en la colaboración interdisciplinaria que la
basada en la competencia clínica del personal de enfermería y en la
autoafirmación equilibrada por una comprensión clara de los costes de la
atención psiquiátrica en los cuidados de enfermería en general y
psiquiátricos en particular. Cada uno de estos elementos debe influir en la
formación, investigación y aspectos clínicos de la práctica contemporánea
de la enfermería psiquiátrica.

36. Continuum en la atención
Los entornos tradicionales del personal de enfermería psiquiátrico
incluyen instituciones psiquiátricas, centros comunitarios de salud
mental, unidades psiquiátricas en hospitales generales, entidades
residenciales y la práctica privada. También numerosos hospitales
psiquiátricos han formado parte de los sistemas clínicos integrados que
suministran atención al paciente ingresado, hospitalización parcial o
tratamiento de día, atención residencial, atención domiciliaria y atención
ambulatoria o de pacientes externos (fig. 1-2).
El personal de enfermería psiquiátrico que continúa trabajando dentro
de unidades con pacientes ingresados ha visto los cambios drásticos en
las metas, procesos y estructuras de la atención. Además, los
tratamientos basados en la comunidad se han expandido para incluir
atención de acogida o grupos domiciliarios, hospicios, asociaciones de
visita de enfermería, urgencias, asilos, clínicas de atención primaria,
escuelas, prisiones, entornos industriales, entidades de atención
gestionada y organizaciones para el mantenimiento de la salud.
El personal de enfermería psiquiátrico también se está desplazando en el
terreno de la atención primaria y trabaja con otro personal de
enfermería y facultativos para diagnosticar y tratar enfermedades
mentales en pacientes con quejas somáticas (Saur y cols., 2002). Los
entornos de la patología cardiovascular, ginecológica, respiratoria,
gastrointestinal y medicina de familia son apropiados para valorar a los
pacientes por ansiedad, depresión y trastornos por abuso de sustancias.
En la medida en que las iniciativas de atención sanitaria continúan
trasladándose a las escuelas y a otros entornos de la comunidad, el
personal de enfermería psiquiátrico está asumiendo funciones de
liderazgo para aportar su experiencia a través de la consulta y la
evaluación.
Figura 1-2 Espectro de contextos de cuidados en
salud mental.

37. El personal de enfermería psiquiátrico está muy bien situado para
aportar una atención sanitaria integral a pacientes tanto en entornos
psiquiátricos como en atención primaria. En particular, el personal de
enfermería en prácticas avanzadas que actúa como consultor de
personal no psiquiátrico en hospitales o en clínicas ambulatorias está en
una posición única para valorar y clasificar a estos pacientes. La
valoración y la clasificación precoz pueden disminuir el tiempo entre la
derivación psiquiátrica y la intervención, y potencian la eficacia del
tratamiento.
El personal de enfermería psiquiátrico también está aportando
tratamiento médico y de medicación en grupos seleccionados de
pacientes en prácticas de colaboración. Por ejemplo, aquellos pacientes
con dificultad para conseguir estabilizar sus medicaciones o que
presentan comorbilidad son valorados en una clínica de enfermería
psiquiátrica en la que personal de enfermería y facultativos colaboran
para darle una atención de alta calidad. El personal de enfermería
psiquiátrico que obtiene autorización para la prescripción puede ampliar
aún más los servicios que aportan y desarrollar una atención psiquiátrica
con un coste-beneficio a las comunidades que no tienen acceso a un
psiquiatra.
Las nuevas oportunidades para la práctica de la enfermería psiquiátrica
que están emergiendo en la totalidad del espectro de la atención
sanitaria psiquiátrica son muy interesantes. Permiten al personal de
enfermería psiquiátrico ser activo para demostrar su experiencia en el
diseño de intervenciones, programas de planificación, implementación
de estrategias de tratamiento y utilización del personal en una variedad
de entornos tradicionales y no tradicionales. El personal de enfermería
psiquiátrico también debe continuar demostrando flexibilidad,
disponibilidad, responsabilidad y autogestión en la medida en que
avance hacia estas áreas de la práctica profesional en expansión.

38. Asistencia competente
Hay tres campos en la práctica contemporánea de la enfermería
psiquiátrica: atención directa, comunicación y tratamiento. Dentro
de estos campos solapados de la práctica se expresan las funciones
educativa, coordinadora, delegadora y colaboradora del papel de
la enfermería (fig. 1-3). A menudo, los campos de la comunicación y del
tratamiento de la práctica son obviados cuando se analiza la función del
personal de enfermería psiquiátrico. Sin embargo, estas actividades
integradoras tienen una importancia crucial y son consumidoras de los
recursos temporales de la función del personal de enfermería. Se han
hecho incluso más importantes en un sistema reformado de atención
sanitaria que enfatiza una clasificación y un tratamiento eficaz del
paciente.
Figura 1-3 Práctica de la enfermería psiquiátrica.
CUADRO 1-4 Ámbitos de la práctica de la
enfermería psiquiátrica
Actividades de atención directa
Acción social
Administración de medicación
Adquisición de consentimiento informado
Apoyo

39. Asesoramiento
Asesoramiento de cumplimiento
Asesoramiento de rehabilitación
Asesoramiento individual
Asesoramiento nutricional
Atención basada en la comunidad
Atención sanitaria domiciliaria
Clasificación del paciente
Consulta de casos
Detección selectiva de tomas y evaluación
Educación de la comunidad
Educación de padres
Enseñanza sanitaria
Entrenamiento en habilidades sociales
Gestión de la medicación
Implementación de investigación
Interpretación de pruebas diagnósticas y pruebas de laboratorio
Intervención en crisis
Intervenciones complementarias
Intervenciones familiares
Intervenciones holísticas
Intervenciones psicobiológicas
Ludoterapia
Mantenimiento de la salud
Modificaciones ambientales
Petición de pruebas diagnósticas y de laboratorio
Planificación de altas
Prescripción de medicación

40. Prevención de la enfermedad mental
Prevención de recaídas
Promoción de actividades de autocuidado
Promoción de la salud
Promoción de la salud mental
Provisión de seguridad ambiental
Psicoeducación
Psicoterapia
Rehabilitación psiquiátrica
Seguimiento tras la atención
Seguridad ambiental
Soporte de sistemas sociales
Teleasistencia sanitaria
Terapia del medio
Terapia ocupacional
Terapias somáticas
Trabajo en grupo
Tratamiento de casos
Tratamiento del estrés
Tratamientos cognitivos
Tratamientos conductuales
Tratamientos fisiológicos
Valoración de la comunidad
Valoración de riesgo elevado
Valoración física
Valoración psicosocial
Actividades de comunicación
Conferencias de casos clínicos
Desarrollo de planes de tratamiento

41. Documentación de la asistencia
Informes verbales de asistencia
Preparación de informes
Redes de personal de enfermería profesional
Reuniones de personal
Reuniones de tratamiento en equipo
Revisión similar
Testimonio forense
Transcripción de órdenes
Vinculación entre sociedades
Actividades de gestión
Acción en la comunidad
Actividades de la agencia reguladora
Actividades de mejora de la calidad
Actividades de reclutamiento y retención
Asesoramiento
Colaboración
Consulta/vinculación
Coordinación de servicios
Delegación de recursos
Desarrollo de software
Elaboración de presupuestos y localización de recursos
Evaluación del programa
Evaluaciones de la ejecución
Formación del personal y de estudiantes
Formulación de guías de práctica
Gestión de la unidad
Gestión de resultados
Gestión del riesgo

42. Gobernabilidad organizativa
Horario del personal
Marketing y relaciones públicas
Mediación y resolución de conflictos
Negociación contractual
Participación en comités
Planificación del programa
Planificación estratégica
Política y desarrollo del procedimiento
Presentaciones profesionales
Publicaciones
Redacción de subvenciones
Revisión de la utilización
Supervisión clínica
Valoración y pronóstico de necesidades
El cuadro 1-4 enumera las actividades específicas de la enfermería
psiquiátrica que reflejan la naturaleza actual y el ámbito de las funciones
de cuidado competente realizadas por el personal de enfermería
psiquiátrico. Éste participa en estas actividades, basadas en su
formación y experiencia. Además, son capaces de:
• Realizar valoraciones sanitarias biopsicosociales culturalmente
sensibles.
• Diseñar e implementar planes de tratamiento para pacientes y
familias con problemas de salud complejos y comorbilidad.
• Dedicarse al tratamiento de actividades tales como
organización, acceso, negociación, coordinación e integración de
servicios y de beneficios para individuos y familias.
• Proveer un «mapa de atención sanitaria» para individuos,
familias y grupos que les guíe a los recursos de la comunidad para la
salud mental, incluidos los proveedores, sociedades, tecnologías y
sistemas sociales más apropiados.
• Promover y mantener la salud mental y gestionar los efectos de
la enfermedad mental a través de la enseñanza y del asesoramiento.

43. • Proveer asistencia para los enfermos físicos con problemas
psicológicos y para los enfermos psiquiátricos con problemas físicos.
• Gestionar y coordinar sistemas de atención integrando las
necesidades de los pacientes, familias, personal y administración.
EVIDENCIAS EN Personal de enfermería
psiquiátrico en prácticas
ANTECEDENTES: Este estudio examinó las características
profesionales, laborales y organizativas, las actividades laborales
reales y preferidas de 330 enfermeros empleados en un sistema de
salud mental estatal.
RESULTADOS: El personal de enfermería tenía una formación y
características laborales variadas pero respondieron de forma similar
a casi todas las medidas de su trabajo, incluidas su satisfacción,
autonomía laboral, compromiso con la organización y participación
en la toma de decisiones organizativas. Sobre todos estos aspectos
daban unas puntuaciones neutras o negativas. El personal de
enfermería con niveles de formación más elevados daba más
respuestas negativas. Hay dos áreas diferenciadas. La primera, la
mayor parte del personal de enfermería a cargo de pacientes
ingresados (92%) estaba supervisado por una enfermera, mientras
que la mayor parte del personal de enfermería de la comunidad
(31%) no lo estaba. Esto fue observado como un problema por el
personal de enfermería de la comunidad. En segundo lugar, los
salarios del personal de enfermería de hospitalización eran
significativamente más elevados que los del personal de enfermería
de la comunidad, al margen de la formación o la experiencia. Todo el
personal de enfermería identificó la necesidad de mejoras salariales y
el 51% expresó su interés en conseguir un grado de enfermería más
elevado. Los hallazgos más importantes se relacionan con sus
actividades laborales específicas. Aunque las funciones de enfermería
variaban con la formación, el personal de enfermería que trabajaba
con pacientes ingresados daba menos atención directa aunque
realizaba más actividades de comunicación y gestión. El personal de
enfermería de la comunidad dedicaba la mayor parte de su tiempo al
cuidado clínico directo. El personal de enfermería en ambos
contextos deseaba aumentar el tiempo de sus actividades de
atención clínica directa y reducir a la mitad el tiempo que dedicaba a
tareas administrativas.
IMPLICACIONES: El personal de enfermería psiquiátrico posee
habilidades biológicas, psicológicas y socioculturales que utilizan en
la práctica diaria. Con el fin de capitalizar al personal de enfermería
como un recurso del sistema de salud mental, debe desarrollarse una
comprensión más adecuada de la capacidad de sus funciones y un
empleo completo de sus habilidades. La base del salario para el
personal de enfermería debe ser competitivo tanto por el trabajo
realizado como por el mercado global de la asistencia sanitaria. En
definitiva, el personal de enfermería necesita participar más en las
estructuras de gobierno y en los puestos administrativos de las

44. sociedades y organizaciones de salud mental si quiere contribuir
totalmente a mejorar el sistema de atención de la salud mental.
Stuart G y cols.: Adm Policy Ment Health 27:423, 2000.
El personal de enfermería psiquiátrico tiene que ser capaz de explicar
tanto los aspectos generales como los específicos de su práctica a los
pacientes, familias, otros profesionales, administradores y legisladores.
Sólo cuando se identifiquen tales habilidades estará el personal de
enfermería psiquiátrico capacitado para asegurar sus funciones, una
compensación adecuada por el cuidado de enfermería y el uso más
eficiente de los escasos recursos humanos en la asistencia para la salud
mental (v. Evidencias en).
NIVELES DE EJECUCIÓN
Las funciones y actividades de la enfermería psiquiátrica incluyen una
amplia variedad de niveles de ejecución. No todo el personal de
enfermería psiquiátrica realiza cada una de estas funciones. Cada
enfermero tiene una responsabilidad primaria por su propia práctica.
Cuatro factores principales -legislación, cualificaciones, entornos e
iniciativa personal- desempeñan un papel en la determinación de las
funciones a las que se dedica cada enfermero.
Legislación
La legislación es el primer factor que afecta al nivel de la práctica de
enfermería. Cada estado tiene su propia práctica del ejercicio de la
enfermería, que regula la entrada en la profesión y define los límites
legales de la práctica de enfermería a los que deben adherirse todo el
personal de enfermería. La práctica de enfermería también se dirige
hacia aspectos de la práctica avanzada, incluida la autorización de
prescripción (Haber y cols., 2003). El personal de enfermería debe estar
familiarizado con el ejercicio de la enfermería de su estado y definir los
límites de su práctica según esto.
Cualificaciones
En la cualificación del personal de enfermería se incluye formación,
experiencia laboral y certificación. Se identifican dos niveles de
práctica de enfermería clínica psiquiátrica-salud mental: básico y
avanzado (American Nurses Association, 2000).
1. Nivel básico: personal de enfermería psiquiátrica-de
salud mental. El personal de enfermería en el nivel básico ha
completado un programa de enfermería y ha pasado el examen para la
licencia estatal. El personal de enfermería, que practica la enfermería
psiquiátrica y de salud mental, cuida de estos pacientes en varios
ámbitos. El personal de enfermería de niveles básicos trabaja como
personal de enfermería de plantilla, gestores de casos, supervisoras de

45. enfermería y en otras funciones de enfermería en el campo
psiquiátrico-de salud mental.
2. Nivel avanzado: personal de enfermería psiquiátrica-de
salud mental en práctica avanzada. El personal de enfermería
psiquiátrica-de salud mental en práctica avanzada (APRN-PMH) es un
enfermero licenciado (RN) que está preparado desde el punto de vista
educativo al menos en el nivel del grado de docente de la especialidad.
El nivel de formación del grado del personal de enfermería se distingue
por una profundidad en el conocimiento de la teoría y la práctica,
experiencia validada en la práctica clínica y competencia en las
habilidades de enfermería clínica avanzada. El APRN-PMH enfoca la
práctica clínica sobre personas con trastornos psiquiátricos
diagnosticados o aquellas con riesgo de trastornos de salud mental y
aplica su conocimiento, habilidades y experiencia de forma autónoma
a los problemas complejos de salud mental. El término APRN-PMH se
aplica bien al personal de enfermería clínica especializado o al
personal de enfermería en prácticas cuya educación y experiencia
en la práctica de enfermería psiquiátrica reúne los criterios
establecidos por la profesión (Bjorklund, 2003).
Otra cualificación es la experiencia laboral del personal de enfermería.
Aunque esta experiencia no reemplaza la formación, sí añade una
dimensión necesaria al nivel de competencia y habilidad del personal de
enfermería para funcionar de forma terapéutica.
Escenario de la práctica
El personal de enfermería psiquiátrico puede practicar en lugares que
varían ampliamente en propósito, tipo, localización y administración.
Puede ser contratado por una organización o autoempleado en la
medicina privada. El contratado por una organización es pagado por su
trabajo sobre una base salarial o en cobro por servicios. La mayoría del
personal de enfermería trabaja en este tipo de organizaciones. Las
políticas administrativas de estas organizaciones pueden fomentar o
limitar la utilización completa del potencial de este personal. El personal
de enfermería autoempleado es pagado por sus servicios a través de
una tercera parte pagadora y por cobro directo al paciente. Parte del
personal de enfermería psiquiátrico de práctica avanzada autoempleado
mantiene relaciones de plantilla privilegiadas con entidades
institucionales.
El papel del personal de enfermería en cualquier ámbito de salud mental
psiquiátrica depende de lo siguiente:
• Filosofía, misión, valores y objetivos del lugar de tratamiento.
• Definiciones de salud mental y de enfermedad mental que
prevalezcan en el escenario.
• Necesidades de los usuarios de los servicios de salud mental.

46. • Número de personal de plantilla disponible y servicios de los que
son capaces de ofrecer.
• Estructura organizativa y relaciones de información en el
escenario.
• Consenso logrado por los proveedores de atención de salud
mental en cuanto a sus tareas y responsabilidades respectivas.
• Recursos y rentas disponibles para hacer frente al coste de la
atención necesitada y ofrecida.
• Presencia de un liderazgo y un programa de formación de
enfermería sólidos.
Un ambiente de apoyo para el personal de enfermería psiquiátrico es
aquél en el que hay una comunicación abierta y honesta entre el
personal, respeto interdisciplinario, reconocimiento de la contribución
del personal de enfermería, implicación en la toma de decisiones tanto
sobre la atención clínica como del ambiente de trabajo, delegación de
las tareas de enfermería no esenciales, oportunidad de asumir nuevas
funciones y responsabilidades, y el orgullo obtenido por estar implicado
en actividades y organizaciones de enfermería psiquiátrica profesional.
Qué características específicas buscaría usted en una
organización para determinar si promueve la práctica
profesional de la enfermería psiquiátrica?
Tabla 1-1 Grupos de apoyo de enfermería
psiquiátrica
PROPÓSITO
ACTIVIDADES RELACIONADAS
Aportar ayuda profesional y retroalimentación profesional
Revisar casos clínicos
Evaluar los métodos de documentación
Analizar las interacciones y ejecución del personal
Desarrollar guías de práctica de enfermería
Discutir los cambios en la función individual y en el contexto de
trabajo
Describir las intervenciones exitosas
Compartir las dificultades de la experiencia laboral
Intercambio de información y estimulación de ideas

47. Informes de asistencia a conferencias
Distribución de artículos para la lectura y debate
Actualización sobre nuevas adquisiciones en enfermería
psiquiátrica
Revisión de cuestiones legislativas en la práctica de la
enfermería
Compartir políticas y procedimientos organizativos
Sugerir recursos para nueva información y resolución de
problemas
Iniciativa personal
La competencia e iniciativa del personal de enfermería psiquiátrico
también influye en las funciones y actividades del personal de
enfermería. Éste es un factor muy importante. Una estrategia del
personal de enfermería psiquiátrico que puede utilizarse para potenciar
su crecimiento y competencia personal es unirse y participar en grupos
de apoyo. En la tabla 1-1 se describen ejemplos del propósito y
actividades posibles de un grupo de apoyo profesional.
El personal de enfermería psiquiátrico también se beneficia del trabajo
en red. Las redes son grupos de personas conectadas entre sí por
preocupaciones comunes para apoyarse y ayudarse unos a otros. Estas
redes varían desde amistades informales y pequeños grupos que
suministran contactos hasta grupos abiertos mayores que dan apoyo
emocional y organizaciones locales y nacionales que representan la
especialidad individual. La formación de redes puede ayudar a la unión
del personal de enfermería a valorar su profesión. El trabajo en red a
nivel del personal de plantilla de enfermería es crucial para la unidad y
supervivencia de la profesión. Ayuda a que el personal de enfermería
cuide de sus integrantes e influye en su ambiente de trabajo.
¿Qué redes de apoyo tiene usted en su vida en este
momento y cómo le ayudan a usted? ¿Cómo pueden
ayudarle a usted las redes profesionales cuando se
gradúe?
AGENDA DE ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA
La enfermería psiquiátrica continuará creciendo y evolucionado en los
años futuros. En Estados Unidos están trabajando más de 82.000
enfermeros registrados en organizaciones sanitarias mentales y 17.000 de
éstos poseen títulos de graduación (Manderscheid y Henderson, 2001). La
reforma del sistema de salud, las necesidades de los pacientes y
familiares, el progreso científico, realidades económicas y expectativas de
la sociedad moldearán los papeles y funciones futuras del personal de
enfermería psiquiátrico. Para afrontar estos retos de la mejor manera

48. posible, el personal de enfermería necesita enfocar sus energías sobre
tres áreas: evaluación de resultados, aptitudes de liderazgo y acción
política.
Evaluación de resultados
El personal de enfermería psiquiátrico necesita identificar, describir,
medir y explicar el proceso y los resultados de la asistencia que proveen
a los pacientes, familias y comunidades. Los estudios de resultados que
documentan la calidad, coste y eficacia de la práctica de enfermería
psiquiátrica son una parte importante de su agenda. Una tarea común
para todo el personal de enfermería es tratar de encontrar la forma de
evaluar desde un punto de vista crítico los resultados de las actividades
realizadas. El personal de enfermería psiquiátrico clínico, docentes,
administradores e investigadores deben asumir responsabilidad para
responder a la pregunta «¿Qué diferencia hay con la asistencia de
enfermería psiquiátrica?».
Aptitudes de liderazgo
El personal de enfermería psiquiátrico necesita conocimiento y
estrategias que las capaciten para ejercer el liderazgo y la gestión en
sus trabajos. Tal liderazgo tiene un efecto directo sobre la asistencia que
reciben los pacientes. También fortalece y expande la contribución de la
enfermería psiquiátrica a un sistema mayor de asistencia sanitaria
(Gebbie, Wakefield y Kerfoot, 2000). El personal de enfermería
psiquiátrico debería usar sus aptitudes de liderazgo y trabajar como
agente de cambio para defender las necesidades de salud mental de los
pacientes, familias y comunidades. Estos usuarios necesitan una
asistencia adecuada, humana y socialmente aceptable. Para este fin, el
personal de enfermería puede iniciar el cambio, ayudar mediante apoyo,
participación o implementación del cambio, unirse a empresas conjuntas
para cambios planificados y evaluar el cambio completado.
Otra forma de liderazgo es unirse a la organización de su especialidad.
La American Psychiatric Nurses Association (APNA), localizada en
Washington, D.C., es la mayor organización del personal de enfermería
psiquiátrico en Estados Unidos, que representa a más de 4.000
enfermeros registrados tanto en práctica de enfermería básica como
avanzada. El personal de enfermería de salud mental en Canadá
pertenece a la Canadian Federation of Mental Health Nurses (CFMHN). El
personal de enfermería en Australia y Nueva Zelanda pertenece al
Australian & New Zealand Collage of Mental Health Nurses (ANZPSYCH).
Estas organizaciones también pueden proporcionar redes adicionales de
información al personal de enfermería psiquiátrico que son esenciales
para la defensa de los usuarios, la formación continuada y la acción
política eficaz.
PUNTOS FUNDAMENTALES

49. ▪ La enfermería psiquiátrica comenzó a surgir como una profesión
al final del siglo XIX y en el siglo XX había evolucionado hacia una
especialidad con papeles y funciones únicas.
▪ Linda Richards y Hildegard Peplau fueron las líderes pioneras en
la especialidad.
▪ La enfermería psiquiátrica también fue influida por el concepto
de comunidad terapéutica y el desarrollo de los fármacos
psicotrópicos.
▪ El papel de consejero o terapeuta fue identificado como la base
de la práctica de la enfermería psiquiátrica.
▪ La década de 1980 fue un período de crecimiento científico
interesante en el área de la psicobiología.
▪ La base del conocimiento actual de la especialidad descansa en
la integración de las esferas biológica, psicológica, espiritual, social y
ambiental de la experiencia humana.
▪ La enfermería psiquiátrica es un proceso interpersonal que
promueve y mantiene comportamientos que contribuyen a un
funcionamiento integrado. El paciente puede ser un individuo,
familia, grupo, organización o comunidad.
▪ La «relación personal de enfermería-paciente» ha evolucionado
hacia un «compañerismo personal de enfermería paciente», que
incluye los elementos de competencia clínica, apoyo paciente-familia,
responsabilidad fiscal, colaboración interdisciplinaria, responsabilidad
social y parámetros ético-legales.
▪ El personal de enfermería psiquiátrico trabaja en la asistencia,
en contextos que varían desde el hospitalario al comunitario, con un
interés creciente en proveer asistencia psiquiátrica en el ámbito de la
atención primaria.
▪ Los tres dominios principales de la práctica de enfermería
psiquiátrica son asistencia directa, comunicación y gestión, con
funciones solapadas de enseñanza, coordinación, delegación y
colaboración.
▪ Los cuatro factores que ayudan a determinar el nivel de
ejecución del personal de enfermería psiquiátrico son la ley, la
cualificación, el ámbito de la práctica y la iniciativa personal.
▪ Para poder afrontar de forma óptima los retos de la próxima
década, el personal de enfermería psiquiátrico necesita centrar sus
energías en tres áreas: evaluación de resultados, aptitudes de
liderazgo y acción política.
Hable con alguien del personal de enfermería que
trabaje en psiquiatría y pregúntele si conoce la APNA.

50. ¿Es miembro? Si no lo es, ¿qué debería hacer para
apuntarse?
Acción política
El personal de enfermería psiquiátrico puede ser una fuerza significativa
a la hora de modelar el futuro de la asistencia sanitaria. Para ello, debe
aprender a usar su poder y recursos en la arena política, una de las
dianas más importantes para la acción de la enfermería. Para conseguir
cambios en el sistema de atención de salud mental es necesario un
aumento de la conciencia política y de las aptitudes del personal de
enfermería psiquiátrico. La fuerza política de la enfermería afecta a las
siguientes dimensiones:
• Aumentar la conciencia de las realidades socioculturales.
• Construcción de coaliciones.
• Desarrollo de una autoestima positiva.
• Adopción de la teoría feminista como potenciadora más que
como amenaza.
• Adquisición de aptitudes políticas preactivas.
Estas dimensiones se superponen, son interactivas y forman la base de
la acción política del personal de enfermería psiquiátrico, que es
respetuosa con otras, confirmatoria de sí misma y dirigida hacia el bien
común.
Es esencial que el personal de enfermería psiquiátrico reconozca, el
valor y la legitimidad de sus propias voces. El personal de enfermería
debe educarse en procesos legislativos y reguladores, involucrarse en
campañas políticas y testificar en las sesiones legislativas. El personal de
enfermería psiquiátrico puede entonces hacer valer sus derechos para
compartir de forma equitativa los recursos, dado el valor de sus
servicios. La aceptación pasiva de las decisiones tomadas por los
legisladores, aseguradores de compañías de gestión de asistencia y por
otros profesionales deberían ser cambiadas mediante estrategias
proactivas. De esta forma, la agenda de la enfermería psiquiátrica de la
próxima década avanzará en los cometidos de la enfermería hacia un
sistema de asistencia de salud mental que sea justo, sensible y
responsable a la hora de satisfacer las necesidades biopsicosociales de
los pacientes, familias y comunidades.
TÉRMINOS CLAVE
comunidad terapéutica, 5
enfermería psiquiátrica, 6
PREGUNTAS DE REPASO DEL CAPÍTULO
1. Rellene los espacios en blanco.

51. A. _____ es conocida como la primera enfermera psiquiátrica
estadounidense
B. El libro Interpersonal Relations in Nursing fue escrito
por _____
C. Los tres dominios de la práctica contemporánea de la
enfermería psiquiátrica son _____, _____ y _____.
D. Los dos niveles de la práctica clínica psiquiátrica-salud
mental son _____ y _____.
E. La mayor organización profesional de personal de
enfermería psiquiátrico en Estados Unidos es la _____.
2. Identifique si las siguientes afirmaciones son
verdaderas (V) o falsas (F).
__ A. El papel de la enfermería psiquiátrica evolucionó
principalmente desde la atención física a la competencia clínica
basada en las técnicas interpersonales y el empleo del proceso
de enfermería.
__ B. La enfermería psiquiátrica fue la primera especialidad en
establecer una certificación de generalista y de especialista.
__ C. Numerosos hospitales psiquiátricos constituyen sistemas
clínicos integrados que ofrecen la totalidad de la asistencia
psiquiátrica.
__ D. Cada estado tiene su propio acto de práctica de
enfermería que regula la entrada dentro de la profesión y define
los límites legales de la práctica de enfermería.
__ E. Menos de 50.000 enfermeros registrados trabajan en
organizaciones de salud mental en Estados Unidos.
__ F. Se han publicado numerosos estudios sobre la naturaleza
y evolución de la asistencia psiquiátrica de enfermería.
3. Responda brevemente a las siguientes preguntas.
A. ¿Por qué fue tan importante el desarrollo de los fármacos
psicotrópicos en el tratamiento de las personas con
enfermedades mentales?
B. Enumere las cinco disciplinas nucleares de salud mental.
C. Identifique las seis dimensiones del compañerismo del
personal de enfermería-paciente que caracteriza el papel actual
de la enfermería psiquiátrica.
D. Acceda a la APNA en la dirección de Internet
http://www.apna.org. ¿Piensa usted que disponer de información

52. sobre esta organización de enfermería en Internet es un servicio
para el personal de enfermería psiquiátrico?
2 RELACIÓN TERAPÉUTICA ENTRE PERSONAL DE
ENFERMERÍA Y PACIENTE
Gail W. Stuart
Cuando tratamos al ser humano como lo que es, le hacemos peor
de lo que es. Cuando le tratamos como si ya fuera lo que
potencialmente podría ser, lo hacemos como debería ser.
JOHANN WOLFGANG VON GOETHE
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Tras estudiar este capítulo, el estudiante será capaz de:
1. Definir los objetivos de la relación terapéutica entre personal de
enfermería y paciente (I).
2. Analizar seis cualidades personales que necesita el personal de
enfermería para poder ofrecer una ayuda efectiva (II).
3. Describir las tareas del personal de enfermería y los posibles
problemas en las cuatro fases del proceso de relación (III).
4. Examinar los niveles de comunicación, dos modelos del proceso
de comunicación y técnicas de comunicación terapéutica (IV).
5. Analizar cómo el personal de enfermería usa cada una de las
dimensiones de respuesta en una relación terapéutica (V).
6. Analizar cómo el personal de enfermería usa cada una de las
dimensiones de acción en una relación terapéutica (VI).
7. Evaluar los bloqueos terapéuticos e identificar las intervenciones
de enfermería que tienen que ver con los mismos (VII).
8. Demostrar el incremento de eficacia al utilizar las habilidades de
la relación terapéutica para obtener un resultado terapéutico (VIII).
La relación terapéutica entre personal de enfermería y paciente es
un aprendizaje mutuo y una experiencia correctora emocional para el
paciente. Está basada en la humanidad subyacente del personal de
enfermería y el paciente, con respeto mutuo y aceptación de las diferencias
étnicas y culturales. En esta relación, el personal de enfermería utiliza los
atributos personales y las técnicas clínicas en el trabajo con el paciente
para llevarle a una introspección y a un cambio de la conducta.
CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN

53. Los objetivos de una relación terapéutica están dirigidos hacia la
consecución de un crecimiento óptimo del paciente e incluyen las
siguientes dimensiones:
• Autorrealización y autoaceptación, así como un autorrespeto genuino y
aumentado.
• Un sentido claro de la identidad personal y un nivel mejorado de
integración personal.
• Habilidad para crear relaciones íntimas, interdependientes,
interpersonales con capacidad para dar y recibir amor.
• Funcionamiento mejorado y aumento de la habilidad para satisfacer las
necesidades y conseguir objetivos personales realistas.
Para conseguir estos objetivos, se exploran varios aspectos de las
experiencias en la vida del paciente. El personal de enfermería permite al
paciente que exprese pensamientos y sentimientos y los relacione con las
conductas observadas y descritas, aclarando áreas de conflicto y
ansiedad. El personal de enfermería identifica y aumenta al máximo la
potencia del ego del paciente y estimula la socialización y la dependencia
familiar. El personal de enfermería y el paciente corrigen los problemas de
comunicación y modifican los patrones de conducta mal adaptados
mediante el ensayo de nuevos patrones de conducta y mecanismos de
afrontamiento mejor adaptados.
Figura 2-1 Elementos que afectan a la capacidad
del personal de enfermería para ser terapéutico.
CUADRO 2-1 Características que facilitan el
crecimiento en las relaciones de ayuda
¿Puedo comportarme de tal modo que pueda ser percibido por la otra
persona como alguien de confianza, del que se pueda depender o
capaz de tener una sensibilidad profunda?
¿Puedo ser lo suficientemente expresivo como persona, de modo que
pueda comunicarme sin ambigüedad?
¿Puedo experimentar actitudes positivas hacia esta otra persona:
actitudes de calidez, atención, cariño, interés y respeto?

54. ¿Puedo ser lo suficientemente fuerte como persona para estar
separado del otro?
¿Estoy lo suficientemente seguro de mí como para permitir esta
separación?
¿Puedo entrar por completo en el interior del mundo de sus
sentimientos y del sentido personal y verlos como el otro lo hace?
¿Puedo aceptar cada una de las facetas que me presenta la otra
persona? ¿Puedo recibirle como es?
¿Puedo comunicar esta actitud, o puedo sólo recibirle
condicionalmente, aceptando algunos aspectos de sus sentimientos y
callando o desaprobando abiertamente otros?
¿Puedo actuar con la suficiente sensibilidad en la relación para que mi
comportamiento no sea percibido como una amenaza?
¿Puedo liberarle de la amenaza de la evaluación externa?
¿Puedo reunirme con otro individuo como una persona que está en el
proceso de llegar a ser o estará constreñido por su pasado y el mío?
De Rogers C.: On becoming a person, Boston, 1961, Houghton Mifflin.
En la relación entre personal de enfermería y paciente se respetan los
valores distintos. Los dos se comunican a través de un diálogo o un
debate, no un monólogo, afirmando la realidad y dignidad del paciente y
permitiendo que éste defina de forma más completa la identidad de su
ego. Rogers (1961) resume las características de una relación de ayuda
que facilita el crecimiento (cuadro 2-1). Todo el personal de enfermería
que trabaje con pacientes debería preguntarse estas cuestiones. La
respuesta a cada una de ellas determinará el progreso de la relación.
La relación terapéutica entre personal de enfermería y paciente es
compleja (Sundeen y cols., 1998). Es evidente que la alianza terapéutica
en el contexto de la psicoterapia tiene un efecto positivo sobre la
evolución del paciente. Este capítulo examina las cualidades personales
del personal de enfermería como ayudante, las fases de la relación, la
comunicación facilitadora, las dimensiones de respuesta y acción, los
bloqueos terapéuticos y el resultado terapéutico (fig. 2-1). Cada uno de
estos factores influye en la efectividad del personal de enfermería.
CUALIDADES PERSONALES DEL PERSONAL DE
ENFERMERÍA
La herramienta terapéutica clave del personal de enfermería psiquiátrico
es el uso de sí mismo. Por tanto, el autoanálisis es el primer paso a la
hora de aportar una atención de calidad.
Ahora, si el personal de enfermería teme o incluso se
desconoce a sí mismo, tiene una probabilidad elevada

55. de ser atemorizado por las expresiones reales de un
paciente… El personal de enfermería que sea mucho
más consciente de la amplitud y de la profundidad de
su propia identidad está en una posición mucho mejor
para dar importancia a sus pacientes y para potenciar
(o al menos no bloquear) sus propias autorrevelaciones
(Jourard, 1971).
Las investigaciones sugieren que se necesitan algunas cualidades
esenciales si se va a ayudar a otros. Estas cualidades son necesarias para
todo el personal de enfermería que desee ser terapéutico. También le
ayudan a establecer objetivos para su futuro crecimiento.
Conciencia de sí mismo
Los ayudantes efectivos deben ser capaces de responder a esta
pregunta: ¿quién soy yo? El personal que atiende las necesidades
biológicas, psicológicas y socioculturales de los pacientes ve un rango
amplio de experiencias humanas. Debe aprender a tratar con la
ansiedad, la rabia, tristeza y alegría para ayudar a los pacientes a lo
largo de toda su enfermedad.
La conciencia de sí mismo es una parte clave de la experiencia en
enfermería psiquiátrica y su objetivo es lograr una comunicación
auténtica, abierta y personal. El personal de enfermería debe ser capaz
de examinar los sentimientos personales, las acciones y reacciones. Una
buena comprensión y aceptación de sí mismo le permite reconocer las
diferencias de un paciente y su singularidad (Eckroth-Bucher, 2001).
Campbell (1980) identificó un modelo holístico de conciencia de sí
mismo en enfermería que consiste en cuatro componentes
interconectados: psicológico, físico, ambiental y filosófico.
1. El componente psicológico incluye el conocimiento de las
emociones, motivaciones, concepto de uno mismo y personalidad. Ser
psicológicamente consciente de uno mismo quiere decir ser sensible.
2. El componente físico es el conocimiento de la fisiología personal
y general, así como de las sensaciones corporales, imagen corporal y
potencial físico.
3. El componente ambiental consiste en el medio sociocultural,
relaciones con los otros y conocimiento de la relación entre los seres
humanos y la naturaleza.
4. El componente filosófico implica que la vida tenga un
significado. Una filosofía personal de la vida y la muerte puede incluir o
no una dimensión espiritual, pero tiene en cuenta la responsabilidad
del mundo y la ética del comportamiento.

56. Todos estos componentes juntos proveen un modelo que puede usarse
para promover la conciencia de sí mismo y el crecimiento personal de
los enfermeros y de los pacientes a los que atienden.
Aumento en la conciencia de sí mismo.
Nadie conoce por completo el interior de uno mismo, como se muestra
en la ventana de Johari (fig. 2-2). El cuadrante 1 es el cuadrante
abierto; incluye los comportamientos, sentimientos y pensamientos
conocidos del individuo y de los otros. El cuadrante 2 es el cuadrante
ciego; incluye todas las cosas que saben los otros pero que el individuo
no las conoce. El cuadrante 3 es el cuadrante oculto; incluye las cosas
acerca de uno mismo que sólo conoce el propio individuo. El cuadrante
4 es el cuadrante desconocido, que contiene aspectos de uno mismo
que son desconocidos para el propio individuo y para los otros.
Tomados todos juntos, estos cuadrantes representan el conjunto de
uno mismo. Los tres principios siguientes explican cómo funciona uno
mismo:
1. Un cambio en cualquiera de los cuadrantes afecta a todos los
demás.
2. Cuanto más pequeño sea el cuadrante 1, peor será la
comunicación.
3. El aprendizaje interpersonal implica que se ha producido un
cambio, por lo que el cuadrante 1 es mayor y uno o más de los otros
cuadrantes son más pequeños.
Figura 2-2 Ventana de Johari. Cada cuadrante o
panel de la ventana describe un aspecto de uno
mismo.
El objetivo de aumentar la conciencia de sí mismo es agrandar el área
del cuadrante 1 mientras se reducen las áreas de los otros tres
cuadrantes. Para aumentar el conocimiento propio, es necesario
escucharse a uno mismo. Esto significa que el individuo se permita

57. experimentar emociones genuinas; identifique y acepte las
necesidades personales y mueva el organismo en un sentido libre,
alegre y espontáneo. Incluye la exploración de los pensamientos,
sentimientos, recuerdos e impulsos personales.
El siguiente paso en el proceso es reducir el tamaño del cuadrante 2
mediante la escucha y el aprendizaje de los otros. El conocimiento
de uno mismo no es posible por sí solo. En la medida en que nos
relacionamos con los demás, ampliamos nuestras propias
percepciones, aunque este aprendizaje requiere una escucha activa y
una apertura a la retroalimentación que los demás proporcionan.
El paso final implica reducir el tamaño del cuadrante 3 mediante el
autorrevelación, o la revelación de otros aspectos importantes de
uno mismo. La autorrevelación es tanto un signo de salud de la
personalidad como una forma de conseguir una personalidad sana.
Figura 2-3 A y B, Ventanas de Johari que
muestran diversos grados de conciencia de uno
mismo.

58. Compare A y B de la figura 2-3. A representa a una persona con poca
conciencia de sí misma cuyos comportamientos y sentimientos son
limitados. Sin embargo, B muestra a un individuo con gran apertura al
mundo. Se ha desarrollado y realizado una gran parte del potencial de
esta persona. B representa a un individuo que tiene una gran
capacidad para vivir experiencias de todo tipo: alegría, odio, trabajo y
amor. Esta persona también tiene pocas defensas y puede interactuar
más espontánea y honestamente con los otros. Esta configuración es
un objetivo que merece la pena que persiga el personal de enfermería.
Dibuje su propia ventana de Johari. ¿Qué cambios le
gustaría realizar en alguno de los cuadrantes?
El personal de enfermería y el crecimiento
propio.
El personal de enfermería necesita tiempo para explorar y definir las
múltiples partes de su personalidad. Si sus experiencias de enfermería
implican percepciones, sentimientos y pensamientos, entonces a los
estudiantes de enfermería se les debería dar el tiempo y la
oportunidad para estudiar estas experiencias. Debe aprenderse la
autenticidad en las relaciones con los instructores y supervisores. El
estudiante y el profesor pueden participar en una relación que acepte
y respete sus diferencias individuales. Los profesores pueden ayudar a
los estudiantes facilitándoles la conciencia de sí mismos, aumentando
su nivel de funcionamiento, estimulando más la dirección propia y
capacitando a los estudiantes para afrontar de forma más efectiva las
situaciones de estrés.
La autenticidad implica estar abierto a la autoexploración de los
pensamientos, necesidades, emociones, valores, defensas, acciones,
comunicaciones, problemas y objetivos. Los estudiantes de enfermería
tienen bastantes experiencias nuevas que les proveen oportunidades
para el autoaprendizaje. El estudiante se verá enfrentado a la
enfermedad, a conductas extrañas, a problemas complejos e incluso a
la muerte. Los sentimientos relacionados con estas experiencias
deberían centrarse y analizarse. Los estudiantes pueden entrar en
entornos clínicos con ideales elevados e imágenes no realistas. Quizá
vean al personal de enfermería como conocedor de todo, «trabajadores
milagrosos» asistentes de todo. Durante los encuentros iniciales, los
estudiantes pueden sentirse temerosos, ansiosos e inadecuados,
preguntándose cómo el personal de enfermería obtiene el
conocimiento necesario. Estos estudiantes pueden devaluar sus
habilidades y sentirse como una imposición sobre los pacientes. En
otro momento, el personal de enfermería puede identificarse
estrechamente con los pacientes y sentir rabia hacia el sistema
impersonal y hacia los compañeros que no responden. Deberían
identificarse, debatirse y analizarse los sentimientos implicados en
todas estas situaciones. Sólo entonces puede el personal de
enfermería resolverlos de forma constructiva.