Este documento presenta un análisis de riesgos de seguridad para una tarea. Incluye una matriz para evaluar los riesgos identificados y establecer controles. El personal debe firmar el formato para mostrar conformidad y compromiso con cumplir los controles de seguridad antes de iniciar la tarea.

1. Nombre de la tarea:_______________________________________________________________ Área de Labores:______________________________________________ Fecha:___________
1 13
2 14
3 15
4 16
5 17
6 18
7 19
8 20
9
10 23
11 24
12 25
I. EVALUACION Y CONTROL DE RIESGOS EN EL AREA DE TRABAJO
RIESGOS CRÍTICOS
CÓDIGO: 03-GSSO-FOR-10
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - AST Revisión: 02 / Fecha: 28/11/2017
N°
El Personal puede Hacer Contacto con Fuentes de Energía
Electrica, Mecánica, Hidráulica, etc.?
¿Las vías de ingreso, ascenso o escaleras para el personal
son adecuadas. Se han inspeccionado las escaleras
portátiles?
II. CONTROL DE RIESGOS CRÍTICOS
RIESGO
¿El trabajo a realizar ha sido planificado?
¿El personal asignado al trabajo, está capacitado para
poder desarrollarlo y conoce su derecho a negarse a
realizar un trabajo inseguro?
N°
SI/ NO/
NA
Las condiciones del piso o terreno pueden hacer que el
personal resbale o tropiece
Se Requiere Señalizar y/o Poner Barreras al Area, para
Prevenir el Ingreso o Caida de Personas
La tarea conlleva a exponer las manos a bordes filosos y/o cortantes. La
tarea conlleva a manipular cuchillas y/o herramientas punzocortantes?
Los Conductores y Vehículos Cuentan con los
Requerimientos necesarios para el Area de Trabajo
¿El trabajo a realizar cuenta con un Procedimiento Escrito
y este es conocido por el personal que realizará este
trabajo?
Los Cilindros de Gases a Presión Estan Asegurados?
Incluya los Equipos de Oxicorte
¿El trabajo que va a realizar, ha sido coordinado con el
supervisor del Área Responsable?
Se van a Realizar Tareas por encima del Area Es Posible
Caida de Objetos desde Arriba
MEDIDA DE CONTROL RIESGO
El Trabajo requiere realizar Actividades en Procesos o Sistemas que
contienen energías que NO se puedan purgar y/o bloquear?
El trabajo contempla la posibilidad que el personal tenga contacto con
sustancia química, inflamables o explosivas? Existe la posibilidad de
una descarga no controlada?
El trabajo requiere retirar la guarda de algún equipo mientras este se
encuentre en funcionamiento?
Realizará excavaciones o perforaciones de +0.30 m cerca o en plantas,
instalaciones o líneas eléctricas?
Realizará maniobras de izaje de estructuras?
La tarea conlleva a exponer las manos a la línea de fuego (golpeado por
objetos en movimiento. Ejem golpear con martillo
La tarea conlleva a exponer las manos en puntos de atricción y/o
atrapamiento (atrapado entre, ejem colocar la mano entre el marco y la
puerta)
1. Si alguna de las respuestas de MANOS es SI específique los peligros y sus controles para los
riesgos identificados
3. Asegure que el personal sabe como evitar las lesiones. Firme el formato 3 e inicie la tarea. Si alguna condición de
trabajo cambia revise el AST con todo el Personal.
¡¡¡¡¡¡¡¡¡ MI COMPROMISO Y ACCIONES LOGRAN CERO DAÑOS !!!!!!!
2. Realice el análisis del formato 3 para establecer los pasos, lesiones que pueden sufrir y que
debe hacer para evitar lesiones durante la tarea.
SI NO
Se Requiere un Permiso de Trabajo de Alto Riesgo para la labor que
realizará? (Espacio Confinado, Trabajo en Caliente, Excavaciones,
Armado de Andamios,riesgos de caídas, etc.
El personal realizará labores dentro del radio de trabajo o en áreas de
transito de equipos pesados?
El Personal Requiere Trabajar cerca o al Borde de:un talud, presa de
relaves, cuerpos de agua con más de 1.80 metros de profundidad?
Otros riesgos?

2. A M B A M B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
No Fecha Hora Catastrófico 1 1 2 4 7 11
1 Mostalidad 2 3 5 8 12 16
2 Permanente 3 6 9 13 17 20
3 Temporal 4 10 14 18 21 23
4 Menor 5 15 19 22 24 25
5 A B C D E
6
Sucede
Constantam
ente
Ha sucedido
Podría
Suceder
Raro que
suceda
Imposible que
suceda
No Fecha Hora
1
2
Nivel /Área Nombre y Apellidos Firma
FECHA, LUGAR Y DATOS DE LOS SUPERVISORES
SEVERIDAD
CÓDIGO: 03-GSSO-FOR-10
Revisión: 02 / Fecha: 28/11/2017
No SECUENCIA DE LA TAREA DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
Evaluación del Riesgo
Inicial MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
Evaluación del Riesgo
Residual
III. ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (AST) - HOJA DE TRABAJO ¿QUE ES LO PEOR QUE PUDIERA OCURRIR DURANTE LA TAREA?
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - AST
FRECUENCIA
Riesgo intolerable, requiere
controles inmediatos. Si no se
puede controlar el PELIGRO se
paralizan los trabajos
Iniciar medidas para eliminar/
reducir el riesgo. Evaluar si la
acción se puede de manera
inmediata
Este Riesgo puede ser tolerable
Antes de iniciar la tarea los equipos deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y compromiso en
cumplir y hacer cumplir los controles
MATRÍZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
DESCRIPCIÓN
NIVEL DE
RIESGO
ALTO
MEDIO
BAJO
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES
Nivel /Área Nombre y Apellidos Firma