Este documento es un permiso de trabajo que describe un trabajo específico y los peligros asociados. Incluye secciones para describir el trabajo, identificar peligros potenciales, requisitos de control como equipo de protección personal, y firmas para emitir y recibir el permiso. El permiso es válido por 12 horas o hasta el final del turno de trabajo para mantener copia en el área del trabajo.

1. PERMISO DE TRABAJO
Permiso# ____________________
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ST-FO-38/V1/2017-02-16
SE DEBERÁ MANTENER UNA COPIA DE ESTE PERMISO EN EL ÁREA INMEDIATA DEL TRABAJO POR FAVOR IMPRIMIR
SECCIÓN A - Descripcióndel Trabajo ** Permisoválido únicamente por un período de 12 horas o hasta el final del turnode trabajo**
Fecha de
Emisión: Hora:
Fecha de
Expiración: Hora:
Lugar de
Trabajo:
Receptor del Permiso
(letra imprenta):
Compañía
(letra imprenta):
Descripción del trabajo:
SECCIÓN B – Tipos de Peligro
N/A Sí N/A Sí N/A Sí N/A Sí
Líquidos/Vapores Inflamables
Ergonómico/de
Levantamiento
Puntos de
Apriete/Bordes Filosos
Trabajo en Caliente (Vea la
página 4)
Vapores Tóxicos o Nocivos Quemadura Térmica Radiación Caídas/Alturas (Vea la página 4)
Contacto con la Piel Presión Amianto
Excavación de Zanjas y Otras
Excavaciones (Vea la página 4)
Ruido ≥ 85 dBA Eléctrico Energizado
Sustancia Química
_________________(Identificar)
Otro _________________
Atmósfera Inerte
SECCIÓN C – Controles Requeridos (distintos a los usuales del área): Ningún Equipo Especial Requerido Después de Analizar los Peligros
N/A Sí N/A Sí N/A Sí
Vestimenta de Protección (Marque con un
Círculo)
Traje de Protección Química, Traje de Protección
Contra Arcos Eléctricos, Delantalde Goma
Interruptor de Circuito por Falla a
Tierra
(Disyuntor por Corriente Residual)
Bloqueo y Etiquetado
Andamiaje/Otra Protección Contra
Caídas
Calzado (Marque con un Círculo)
Aceite, Resistente a SustanciasQuímicas, Descarga
Eléctrica
Protección Auditiva (Marque con un
Círculo)
Tapones Orejeras Ambos
Soldadura/Corte/Soldadura de Latón
(Marque con un Círculo) Capucha para Soldador,
Antiparras/Gafas, Chaqueta
Guantes (Tipo___________________) Otro EPP _________________ Barricadas/Advertencias
Ojos (Marque con un Círculo)
Máscara para el Rostro Antiparras
Otro No EPP
Especificar:___________________
Protección de las Vías Respiratorias
(Marque con un Círculo)
Purificador de Aire (especifique cartucho______)
Aparato de Respiración Autónomo Manguera
de Aire Escape
Alfombrilla aislante de goma Guantes para Altas Temperaturas
Manta aislante de caucho Botas Aislantes de Goma
SECCIÓN D – Apertura de Equipo/Línea - Antes de comenzar las aperturas reales de equipos o líneas.
1. Línea o equipo positivamente identificado en el lugar donde se realizará el
trabajo.
4. Todos los equipos y/o líneas se han limpiado y/o purgado
(método usado para limpiar/purgar):_____________________
2. Todos los equipos se encuentran debidamente aislados de fuentes de
energía peligrosas (procedimiento de controlde energía completado y
anexado)
5. Guardas de protección contra salpicaduras usadas o
consideradas
3. Todos los equipos y/o líneas se han drenado y/o despresurizado (verificado
positivamente en el lugar donde se efectuará eltrabajo)
6. El área de trabajo está debidamente restringida con barricadas
y el impacto en las áreas adyacentes está controlado
SECCIÓN E – Emisión de Permiso y Verificación
El receptor del permiso confirma que todo el personal que está comprendido enel mismoentiende lo siguiente:
Responsabilidades Exigencias de orden y limpieza
Peligros Ubicación de la ducha de emergencia/unidad de lavado de ojos
más cercanas
Procedimientos de emergencia, incluyendo alarmas, evacuación, etc. Impactos ambientales/asociados al permiso
Definir los procedimientos de emergencia, incluida la notificación de servicios de
emergencia:___________________________________________________________________________________________________________________
Confirmo que los controles apropiados están instaurados.
Acepto cumplir con todas las condiciones, comunicarlas a todo el personal
involucrado en el trabajo y reportar cualquier problema o inquietud al Emisor del
Permiso.
Emisor del Permiso
(Letra imprenta)
Receptor del Permiso
(Letra imprenta)
Firma:________________________________________________ Firma:________________________________________________
SECCIÓN F – Al Concluir el Trabajo/Expirar el Permiso:
He realizado el trabajo detallado precedentemente y he vuelto a colocar todas las guardas y dispositivos de seguridad. Todas las herramientas y
materiales han sido removidos del área.
No he podido terminar el trabajo. El área de trabajo ha quedado en condiciones seguras
Receptor del Permiso Firma______________________________ Emisor del PermisoFirma______________________________

2. PERMISO DE TRABAJO
Permiso# ____________________
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Sección G– Trabajos de Electricidad
Caja de comando eléctrico Velocidad Fija Velocidad Variable Transformador
Generador Caja de Conexiones Otros
Niveles de Voltaje: Bajo (<600V) Alto (>600V) pero sin superar los 6kV
Las casillassombreadasindican un área de elevada preocupación que requiere la implementación de más controleso la DETENCIÓ N del Trabajo.
Trabajo con equipoEnergizado o Des-energizado Sí No
¿Se puede aplicar la política usualde trabajar en sistemas desconectados eléctricamente?
¿Se puede hacer el trabajo sin conexión eléctrica?
¿Es razonable hacer el trabajo sin conexión eléctrica?
Si responde "no" en al menos 1 de las preguntas anteriores, puede necesitar trabajar con el equipo energizado bajo las siguientes condiciones:
Descripcióndelmotivopor el que es necesario trabajar en un equipo energizado:
Lista de Verificación de Peligros Sí No
¿El equipo en el que se va a trabajar está alimentado por una fuente de alta energía? (>600 voltios)
¿Se pueden aislar los conductores principales de energía de manera segura y eficaz?
¿El equipo necesita ser descargado eléctricamente?
¿El equipo necesita ser descargado mecánicamente?
¿Hay espacio suficiente para trabajar alrededor del equipo?
¿Hay conductores expuestos"vivos"?
¿Se pueden mantener todos los conductores/terminales expuestos y "vivos" a una distancia segura o envueltos durante el trabajo?
¿La iluminación es adecuada?
¿El equipo está protegido contra la humedad?
¿El equipo está en buenas condiciones?
¿Va a necesitar deshabilitar dispositivos de bloqueo?
Tome las medidas correctivas que correspondan para reducir el riesgo de estos peligros tanto como sea razonablemente factible.
Registrode Inspecciónde Herramientas/Equipos de Prueba a ser Utilizados enel Trabajo (marque los que correspondan)
Medidor de Voltios y Ohmios Cables Protegidos por Fusibles Medidor de Amp
Indicador de Voltaje Unidad de Prueba Secuencia de Fases
Herramientas Aisladas Probador de Alto Voltaje Barreras/Carteles
Probador de Resistencia de Aislamiento
Gerenciamiento del Trabajo Sí No Sí No
¿Se consultó una evaluación de riesgos? ¿Se requiere un permiso de trabajo?
Trabajo en Equipo Energizado ¿Se completó un Análisis de Seguridad del Trabajo?
¿Se llevó a cabo una reunión de seguridad informativa antes del trabajo?
¿La/s persona/s que acompaña/n, si hubiere, fueron instruidas y son capaces de iniciar una respuesta de emergencia y aislar la/s fuente/s de
energía?
Condiciones Ambientales Sí No Zona de Clasificación de Área:
¿Condiciones climáticas adversas? Segura
¿Presencia potencial de polvo/vapores? Zona 0
¿La ruta segura de escape está identificada? Zona 1
Tome las acciones correctivas adecuadas Zona 2
Desconocida
ESTE PERMISO EXPIRARÁ SI SUENA UNA ALARMA DE EMERGENCIA O EL DÍA/HORA ESTABLECIDOS AL COMIENZO DE ESTE DOCUMENTO. REGRESE EL PERMISO
EXPIRADO AL EMISOR DEL MISMO.
Nombre/s de la/s Persona/s Cubierta/s por este Permisode Trabajo(Por favor escribir enletra imprenta legible)

3. PERMISO DE TRABAJO
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El presente formulario se debe utilizar para todos los trabajos que requieren permiso. Algunos de ellos son:
 Entrada de personal a espacio confinado: Se deberá completar un Permiso de Entrada a Espacio Confinado.
 Trabajos en caliente de alto riesgo.
 Actividades en áreas de depósito de tanques.
 Interconexiones en vivo o taponamiento.
 Cualquier trabajo que requiera bloqueo y etiquetado.
 Áreas donde haya o pueda haber atmósferas enriquecidas o carentes de oxígeno a causa del trabajo a realizarse.
 Trabajos que requieran o puedan requerir la protección de las vías respiratorias debido a la formación de atmósferas peligrosas o a peligros
de asfixia derivados de su realización.
 Todas las actividades laborales que no estén catalogadas como Trabajos Exentos de Permisos.
 Demolición de equipos, instalaciones y estructuras.
 Trabajo en o resolución de problemas con equipos o sistemas eléctricos energizados.
 Desactivación o cierre de las válvulas de controlde agua de un sistema de combate de incendios o un equipo de seguridad para el personal,
tal como rociadores, duchas, unidades de lavado de ojos, etc.
 Trabajos en posiciones elevadas que superan los seis (6) pies (1,8 m) de altura con respecto alsuelo, excluyendo plataformas con protección
contra caídas (por ej.: barandas) independientemente de las actividades que se desarrollen. Esto puede incluir trabajos en andamios,
plataformas temporales, tanques y escaleras. El trabajo a realizar puede requerir un Permiso de Trabajo en función de sus propias
características.
 Desconexión de tuberías, ductos y equipos que contengan o puedan contener sustancias químicas o presión.
 Uso de grúas móviles para levantar equipos y materiales.
 Excavación de zanjas y otros tipos de excavaciones.
SECCIÓN A – El Lugar de Trabajo, el Receptor del Permiso, su Compañía, la Descripción del Trabajo, etc., se deberán detallar en las líneas provistas
para tal fin.
SECCIÓN B – Se deberá llevar a cabo una evaluación de los peligros presentes en el área o asociados altrabajo a realizar. Estos peligros deberán ser
identificados. Si el peligro potencial implica sustancias químicas, se deberá registrar el nombre de las mismas.
SECCIÓN C – El Emisor y el Receptor del Permiso deberán determinar cualquier equipo de seguridad incluyendo EPP, además de los básicos
requeridos en el área. Se deberá dejar constancia de estos requerimientos adicionales en el permiso. Marque el casillero de “Ningún Equipo Especial
Requerido Después de Analizar los Peligros”, si correspondiere.
SECCIÓN D – Esta sección se deberá completar cada vez que las actividades de reparación o mantenimiento impliquen la apertura de un ducto u otro
equipo. Los preparativos se deberán efectuar en el orden establecido. Una vez que se hayan seguido los pasos, se podrá abrir el ducto o el equipo.
Aunque se tomen todas las precauciones mencionadas en esta sección, puede que haga falta equipo de seguridad adicional, especificado en la
SECCIÓN C, para abrir el ducto o el equipo de manera segura.
SECCIÓN E – Esta sección comunica el requisito de verificar que todos los empleados de nómina y bajo contrato y contratistas que desempeñen el
trabajo, hayan repasado los peligros, controles, limitaciones del permiso y acciones de respuesta a emergencias. Esta sección tiene el propósito de
documentar que todas las partes entiendan sus responsabilidades de conformidad con el sistema del permiso y se hayan abordado ciertas
consideraciones, tales como concesiones de permisos ambientales para reparaciones o mantenimiento e impactos potenciales de este trabajo.
El Receptor del Permiso deberá revisar lo precedente con las personas que no estén presentes en el momento y que estén incluidas en el mismo,
antes de comenzar el trabajo.
No se puede comenzar el trabajo hasta que el/los permiso/s haya/n sido firmado/s por el Emisor, el Receptor y el Aprobador de Permisos, si
correspondiere.
Tanto el Emisor como el Receptor deberán firmar esta sección indicando su conformidad sobre el estado final del trabajo y el área de trabajo.
Exhiba/coloque el Permiso de Trabajo y otros permisos requeridos en las inmediaciones del mismo y durante su duración.
El Permiso de Trabajo no debe mantenerse en un vehículo, una oficina o en posesión de un miembro del grupo de trabajo.
SECCIÓN F – Esta sección, que documenta el cierre del permiso debido a la finalización del trabajo o la expiración del permiso, deberá ser firmada por
el Receptor y el Emisor del Permiso.
SECCIÓN G – Esta sección brinda información que deberá tratarse antes de efectuar un trabajo en un equipo o sistema eléctrico energizado (por ej.:
componentes o circuitos eléctricos). La realización del permiso de trabajo y la Evaluación de Peligros y Riesgos /el Análisis de Peligros del Trabajo
(ATS) proveen los temas esenciales a abordar durante la reunión informativa previa al trabajo.
En el pie del formulario se deben documentar los nombres de las personas cubiertas por este permiso.

4. PERMISO DE TRABAJO
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N/A Trabajos en Caliente
Tipos de Trabajos Calef acción Eléctrica o Iluminación Temporal Motor Eléctrico/Naf tero/Diesel/Propano Líquido
Corte/Soldadura/Soldadura de Latón Calef acción de Llama Abierta Trabajo Eléctrico en Caliente
Perf oración/Cincelado/Amolado Equipo Eléctrico o a Batería Otro: ________________________
Preparativos para Trabajos en Caliente - refiérase a la matriz de precauciones en el reverso de la página
N/A Hecho N/A Hecho
Equipo purgado y limpiado Manguera de agua o para incendios posicionada
Extintor o mataf uego en el sitio del trabajo (Tipo ) Combustibles mov idos a una distancia de al menos 35 pies (10,7 m) o
cubiertos con un material igníf ugo
Área sometida a prueba de v apores inf lamables/combustibles con
medidor de Límite Explosiv o Inf erior (LEL) calibrado
Área de soldadura cerrada con barricadas
Sistema de rociadores/inundación en f uncionamiento Ubicación identif icada de monitor de incendios, alarmas, dispositiv os de
inundación y mangueras más cercanos
Monitoreo continuo de LEL requerido y en uso Posible impacto de trasv ases de líquidos inf lamables/combustibles
considerados en el trabajo en caliente
Ductos que pueden transmitir chispas a combustibles distantes, cerrados
y /o sellados
Rutas de escape y /o salidas de emergencia identif icadas
Precauciones tomadas para prev enir la ignición de materiales
combustibles en el área
Verif icador de incendios asignado y con conocimiento de sus
responsabilidades.
Pruebas Atmosféricas Aceptable
Niv el
Resultado
Real
Resultado
Real
Resultado
Real
Resultado
Real
Resultado
Real
Resultado
Real
Medidor Serie #: LEL O2 LEL O2 LEL O2 LEL O2 LEL O2 LEL O2
Inf lamabilidad/O2 0% LEL/19,5 – 21,0% O2
Probador (Iniciales)
Duración de la Prueba
Aprobación de Trabajo en Caliente
Aprobador del Permiso N/A Nombre (Letra imprenta): Firma:
Extinguidor de Incendios N/A Nombre (Letra imprenta): Firma:
N/A Trabajo en Altura
Altura aproximada a la que se realizará el trabajo (con respecto al suelo o al niv el
siguiente):
Número de personas que trabajarán a esta
altura:
Equipo de Acceso a Utilizarse:
Plataf orma de Trabajo Móv il Elev ada Cesta Principal Andamio Escalera Otro (Especif icar )
¿Se ha considerado lo siguiente?
Sí N/A Sí N/A
Condiciones por encima de la cabeza (cables, obstrucciones, otros trabajadores) Trabajo cerca o encima del agua
Condiciones del suelo (f irme, blando, niv elado, rocoso, inclinado, irregular, suelto) Trabajo cerca o encima del tráf ico/pasarela
Condiciones climáticas posibles (lluv ia, niev e, helada, hielo, niebla, v iento, sol). Trabajo cerca o encima de una excav ación
Uso de andamios construidos por personal calif icado y certif icado Trabajo cerca de cables eléctricos
Medidas de protección contra caídas (sistema de detención de caídas, barandas laterales,
rodapiés)
Iluminación requerida (por ej.: para trabajar después de
que oscurece, con poca luz, etc.)
Distancia suf iciente para el despliegue de equipos de detención de caídas Inspecciones v igentes de equipos
Medios de ev acuación instaurados en caso de emergencia Procedimiento de rescate de un trabajador después de
una caída
Plan de respuesta a emergencia para plataf orma de trabajo móv il elev ada en caso de pérdida
de energía
Contacto de serv icios de emergencia #
N/A Excavación de Zanjas y Otras Excavaciones
Diagrama de serv icios subterráneos rev isado y anexado al permiso para esas líneas y otras obstrucciones prev istas
Preparativos para Excavaciones
Sí No
Las excav aciones tendrán menos de 4 pies (1,2 m) de prof undidad y serán ev aluadas por una Persona Competente en Ex cav aciones
Las excav aciones tendrán una conf iguración simple de 1,5 pies (0,47 m) horizontales por 1 pie (0,3 m) de pendiente v ertical (o 34° medidos desde el plano horizontal)
En caso negativo, antes de la emisión de un permiso, la excavación requerirá
 Un plan de excav ación detallado, desarrollado por un ingeniero prof esional
 Una Ev aluación de Peligros y Riesgos
 El cumplimiento con lo dispuesto en Trenching and Excav ation User Guide
Aprobación de la Excavación de Zanjas y Otras
Excavaciones
Aprobador del Permiso Nombre
(Letra Imprenta): Firma:

5. PERMISO DE TRABAJO
Permiso# ____________________
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Sección de Trabajos en Caliente
Tipos de Fuentes de Ignición Potenciales de Alta Energía (no exhaustivos):
 Corte, soldadura (w elding) o soldadura de latón (brazing)
 Perforación, cincelado, amolado de material metálico o no metálico usando herramientas que pueden producir chispas
 Calefacción de llama abierta
 Uso de equipo con carga explosiva
Ejemplos de Fuentes de Ignición Potenciales de Baja Energía (no exhaustivos):
 Calefacción eléctrica o iluminación temporal
 Equipos eléctricos o a batería, tales como:
 Herramientas eléctricas, luces eléctricas portátiles, cableado temporal, etc.
 Linternas, teléfonos, radios, probadores de espesor, cámaras, videocámaras, detectorespor infrarrojos, etc.
 Uso de motores eléctricos, nafteros, diesel, a propano líquido
 Trabajo eléctrico en caliente: reparación de equipos eléctricos o instrumentos energizados en la que es necesario abrir recintos a prueba de
explosión.
Matriz de Precauciones Requeridas
Área de Sustancias Inflamables Área General Área de Llamas Abiertas
Fuente de Ignición
Potencial de Alta Energía
 Sección de Trabajos en Caliente
completada
 Extintores cargados o mangueras para
incendios
 Pruebas y monitoreo continuo de gas
 Remoción o protección de combustibles
 Extinguidor de incendios
 Aprobador delPermiso requerido
 Sección de Trabajos en
Caliente completada
 Matafuego
 Pruebas y monitoreo iniciales
 Remoción o protección de
combustibles
 Aprobador delPermiso
requerido
 Sección de Trabajos en
Caliente completada
 Remoción o protección de
combustibles
Fuente de Ignición
Potencial de Baja Energía
 Sección de Trabajos en Caliente
completada
 Pruebas y monitoreo continuo de gas
 Sección de Trabajos en
Caliente no requerida
 Sección de Trabajos en
Caliente no requerida
Completar los Preparativos de la sección de Trabajos en Caliente para el Trabajo respectivo a realizar, según corresponda.
Responsabilidades del Extinguidor de Incendios (Fire Watch)
 Leer y entender todos los peligros y precauciones documentados en elpermiso.
 El extinguidor de incendios deberá continuar observando por lo menos durante 30 minutos más tras finalizar el trabajo en caliente, para detectar y
extinguir fuegos causados por elementos ardientes.
 Determinar:
 Ubicación de teléfono de emergencia y número a llamar
 Si no hay un teléfono disponible, obtener instrucciones de radio y llamada de emergencia
 Ubicación y uso del equipo de extinción de incendios
Detener el trabajosiempre que se desarrolle una condición potencialmente peligrosa y contactar alEmisor del Permiso
 Cuando ocurra una emergencia, detener todos los trabajos, verificar elapagado correcto de los equipos y hacer una llamada de emergencia. No
permitir la reanudación del trabajo hasta que el permiso sea autorizado nuevamente.
 En caso de incendio, seguir los procedimientos de emergencia establecidos cuando elpermiso es emitido. También, como mínimo:
 Notificarles a los trabajadores que detengan los trabajos en caliente inmediatamente
 Extinguir el incendio únicamente cuando el mismo sea de una magnitud tal que se pueda combatir con el equipo disponible.
 No intentar extinguir el incendio a menos que haya una ruta de escape segura establecida.
 Si el incendio no puede ser extinguido con el equipo disponible o falla el intento inicial de extinción, hacer la llamada de emergencia y evacuar
el área.
 Notificar al Emisor del Permiso.
 Nunca confiarse en las condiciones o el trabajo. Las situaciones pueden cambiar rápidamente.
 Nunca mirar directamente al arco o llama de corte de un soldador.
 Nunca dejar el trabajo en caliente sin un reemplazo adecuado o una autorización.
Sección de Trabajos en Altura
Esta sección brinda una orientación sobre la identificación de peligros y condiciones que deben ser abordados altrabajar en altura.
Sección de Excavación de Zanjas y Otras Excavaciones
Estos son requisitos estrictos a seguir según eltamaño y la configuración de la excavación de la zanja u otro tipo de excavación.
En todos los casos, se deberán identificar y evaluar los peligros subterráneos antes de comenzar a excavar zanjas u otras excavaciones. Cuando
estén disponibles, se deberán usar diagramas subterráneos para la evaluación.
El Aprobador delPermiso deberá ser una persona competente en excavaciones.