2. NOTA DE TRIAGE
• Femenino de 69 años quien acude por dolor en marco cólico y en flanco
izquierdo, de 12 días de evolución, acudieron con medico internista Dr. Zavaleta le
indica omeprazol, pregabalina, y medicamento de control para diabetes mellitus
tipo i insulina glargina, linagliptina
• Acudio el día de ayer (11 mzo 23) con medico gastroenterólogo le indica combi
sig, kirruz, ulsen, tylenol diagnosticándole cirrosis hepática con ascitis leve,
infección intestinal asociada, dependiente de insulina, motivo por el que acude a
este CAE.
3. NOTA DE TRIAGE
APP:
• Diabética de hace 30 años (Tx insulina glargina linagliptina).
• Cirrosis hepática de 4 años.
APNP:
• Originaria de la defensa, Yecuatla, Ver.
• Escolaridad segundo de primaria
• Quirúrgicos y transfusionales negados
• Alérgicos negados
AHF:
• Padre finado causa desconocida, madre viva sana.
4. NOTA DE TRIAGE
AGO:
• Menarca 15 años, ciclos 30x4 eumenorreica, ivsa 18 años, gesta 8, para 7, aborto 1,
menopausia a los 45 años.
PA:
• Lo inicia hace 12 días con dolor en marco cólico, que irradia a flanco izquierdo. Motivo
que agude a este CAE.
EF:
• Consciente. Quejumbrosa. Palidez de tegumentos, cardio respiratorio sin compromiso
aparente, signos vitales ta 142/58, fc. 71 x min. Fr 20 x min, sp02: 35 gc, dextroxtrix 229
mgdl, mucosa seca, campos pulmonares bien ventilados, abdomen globoso a expensas
de panículo adiposo, miembros pelvicos sin edema pulsos pedios disminuidos.
5. NOTA DE TRIAGE
IDX:
• SX doloroso abdominal
• Deshidratación moderada
• Cirrosis hepática
• Diabetes mellitus tipo 2
Plan:
• Se ingresa al servicio de urgencias valoración por gastroenterología.
6. NOTA DE INGRESO A URGENCIAS
• Mujer de 59 años de edad que es traída al CAE por presentar dolor abdominal.
AHF:
• Preguntados y negados
APNP:
• Originaria de yecuatla, residente de la defensa, yecuatla, ama de casa, unión libre, católica,
toxicomanías negadas, exposición a humo de leña durante 8 años, vacuna COVID 2 dosis, no
recuerda fecha ni laboratorio.
APP:
• DM2 de 30 años de evolución en tratamiento con insulina glargina 14 UI c/24h, desde hace 15
días, previamente metformina 500/5 mg. 2 en la mañana, 1 tarde, 1 noche. Cirrosis hepática e 2
meses de diagnostico sin tratamiento.
7. NOTA DE INGRESO A URGENCIAS
PA:
• Paciente refiere que inicia padecimiento hace un mes, con dolor abdominal, motivo por el cual
acude al hospital de Misantla para valoración, es egresada con diagnósticos de ITU/DM2/ERC TFG
20ml/hr (según receta medica de egreso).
• El 27/02/23 deciden acudir con medico particular por continuar con el dolor lumbar y abdominal,
prescribió pregabalina, insulina glargina y omeprazol. Posteriormente acuden con otro medico
quien prescribe ampicilina, clonixinato de lisina, cinitrapida y ketorolaco sin mejoría. Solicita USG
de hígado y vía biliar y les menciona que tiene enfermedad hepática, no mencionan diagnostico,
no cuenta con estudios de laboratorio ni imagen.
• Nuevamente acuden a medico particular quien establece tratamiento a base de bisoprolol /
hidroclorotiazida 5/12 5, l-ornitina l-aspartato, omeprazol, paracetamol. Deciden acudir a CAE por
persistencia de dolor abdominal.
8. NOTA DE INGRESO A URGENCIAS
O:
• A la exploración física paciente consciente, orientada, cooperadora, ictericia de tegumentos,
normocéfalo, pupilas isocóricas normo reactivas, narinas permeables, mucosa oral hidratada,
cuello cilíndrico, sin megalias, tráquea central y desplazable. Tórax con adecuada mecánica
ventilatoria, murmullo vesicular presente, sin agregados, precordio rítmico de buen tono e
intensidad, sin agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con dolor a la
palpación media y profunda en marco colónico. Extremidades integras, simétricas y sin edema,
llenado capilar 2 segundos, fuerza conservada 5/5 Daniels.
LABS.
• Glucosa 217, BUN 19, urea 40.6, cr 0.84, na 112, K 5, cl 83, hb 8.6, leucos 18 53, neutros 17 27,
linfos 233, TP 13.8, ttp 26.3, inr 1 27.
IDX:
• Hiponatremia severa, síndrome doloroso abdominal, pb gastropatía diabética, pb insuficiencia
hepatica, dm2.
9. NOTA DE EVOLUCION VESPERTINO
P: femenino de 59 años de edad en su segundo día de instancia hospitalaria con diagnósticos de:
• 1-anemia grado III OMS
• 2 encefalopatia metabolica secundaria
• Hiponatremia severa, hipoosmolar, aguda, sintomatica, euvolemica
• 3 dolor abdominal en remision
• 4 insuficiencia hepatica CHILD PUGH A
• 5 sepsis
• Foco urinario
• 6. Deshidratación leve en tratamiento
• 7. NAC
10. NOTA DE EVOLUCION VESPERTINO
S:
• Paciente la cual se refiere con dolor a nivel abdominal, epigastrio y región lumbar
O:
• Paciente en camilla, somnolienta, orientada en tiempo lugar y persona con glasgow
15/15, normocéfalo, pupilas isocóricas normorreflécticas, palidez de tegumentos, narinas
permeables, cavidad oral con mucosa pálida, subhidratada, cuello cilíndrico, móvil, no
retracciones, no tumoraciones, tórax normolíneo con adecuada mecánica ventilatoria,
movimientos de amplexión y amplexación presentes con disminución de la ventilación en
la región basal derecha y del murmullo vesicular no se logra conformar síndrome
pleuropulmonar al momento, ruidos cardiacos rítmicos con buena intensidad y
frecuencia, no agregados abdomen plano blando y depresible con dolor a la palpación
profunda en epigastrio, no puntos dolorosos no datos de irritación peritoneal giordanos
positivos, genitales acorde a sexo y edad, extremidades integras simétricas bien
implantadas, conservada su fuerza 5/5 daniels, sensibilidad conservada, roots 2/5
seidels.
11. NOTA DE EVOLUCION MATUTINO
P: Mujer de 69 años de edad quien actualmente se encuentra cursando su segundo
día de estancia hospitalaria con diagnósticos de:
• Encefalopatía metabólica secundaria a proceso infeccioso
• Insuficiencia hepática CHILD PUGH B (7 puntos)
• Anemia grado III OMS
• Dolor abdominal
• NAC
S:
• Refiere dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, EVA 5/10
12. NOTA DE EVOLUCION MATUTINO
O:
• A la exploración física paciente consciente, orientada en persona desorientada en lugar, letárgica,
cooperadora, ictericia de tegumentos, normocéfalo, pupilas isocóricas normo reactivas, narinas permeables,
con presencia de cánula nasal con aporte de oxigeno suplementario a 5 l/min, manteniendo SP02 a 94%,
mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico. Sin megalias, tráquea central y desplazable, tórax con adecuada
mecánica ventilatoria. Murmullo vesicular presente. Con estertores de predominio basal derecho. Precordio
rítmico de buen tono e intensidad, sin agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con
ascitis con dolor a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo EVA 5/10 no irradiado sin exacerbaciones,
actualmente no presenta datos de irritación peritoneal, extremidades integras, simétricas, sin edema,
llenado capilar 2 segundos, fuerza conservada 5/5 daniels
A:
• Mujer en la sexta década de la vida quien actualmente refiere persistencia de dolor abdominal, de
predominio en el hipocondrio izquierdo, se evidencio encefalopatía pudiendo ser causada por infección o
por patología hepática, se decide iniciar con medidas antibióticas de manera profiláctica. Se disminuyeron
soluciones parenterales. Se iniciaron diuréticos para tratamiento depletor por presencia de ascitis. Debido a
que cursara con estancia prolongada se solicito interconsulta al servicio de medicina interna, quienes
indicaron ingreso a piso de medicina interna.
