sesión clínica

1. PANCREATITIS
R 1 C G U Z I E L R O D R Í G U E Z R U B I O
R 1 C G E L I S A E L M E L É N D E Z
R 1 C G K A R I N A G O N Z Á L E Z
M I P L U I S C H I
M I P S O F I A G A M B O A
M I P J O S É P A T T
S E R V I C I O D E C I R U G Í A G E N E R A L

2. F I C H A D E
I D E N T I F I C A C I Ó N
• Nombre: P.E.E
• Edad: 71 años.
• Sexo: Femenino
• Fecha de ingreso: 08.05.2021
• AHF: Preguntados y negados.
• APNP: Originaria de Mérida, Yucatán y residente
de Bacalar, Quintana Roo. Exposición a
biomasa(+), aplicación de 1era dosis de vacuna
COVID 19 hace 1 mes.

3. • Grupo y RH: O+.
• Toxicomanías: alcoholismo ocasional desde hace 20 años.
• Enfermedad cerebrovascular isquémica en Junio 2020 con secuela de debilidad en
hemicuerpo izquierdo (ASA Protect 100 mg cada 24 hrs , Citicolina 500 mg cada 24 hrs.)
• HAS de 10 años de evolución (Metoprolol 100 mg ½ tableta cada 24 hrs.)
• Infección por Helicobacter Pylori hace 3 meses diagnosticado por endoscopia con toma de
biopsia con tratamiento de erradicación sin seguimiento.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

4. PA D E C I M I E N T O I N I C I A L
Dolor abdominal
Diez días evolución.
Automedicación
AINES.
Dolor localizado en
Epigastrio e
Hipocondrio Derecho 2
días previos a su
atención en urgencias.
Se agregan náuseas y
vómitos contenido
gastro biliar. Dos días
previos.
Acude 08.05.21
referida de CS Bacalar.
Por progresión de Sx
doloroso abdominal.
21:00hrs
Inicia manejo
analgésico con
buprenorfina ,
meropenem. Monitoreo
de SV. Oxigeno terapia
puntas nasales
5lts/min. Se toman
labs.
Labs referido:
Hb 14.1gr/dl hto 43, leuc 14.3,
plaq 27, urea 44, bun 21 ,creat
0.8, col 263, tag 173 ,álbum 4.8
,bt 1.64, bd 1.63 ,bi 0.3, tgo 116,
tgp 66, amilasa 9324.

5. A su ingreso a urgencias la
paciente:
Fascias algicas, quejumbrosa,
alerta y orientada, palidez de
tegumentos y normohidratada,
vitiligo. Sv ta 150/80mmhg fc 105 fr
21 temp 36.8 dxtx 268
Campos pulmonares bien
ventilados , sin ruidos agregados,
precordio rítmico de buen tono e
intensidad
Abdomen globoso a expensas de
panículo
adiposo, peristalsis normoaudible,
dolor a la palpación en epigastrio
con irradiación a hipocondrio
derecho, Murphy positivo.
• Se solicita radiografía de tórax, usg abdominal y tomografía abdominal simple
• Rx tórax sin infiltrados, sin evidencia de derrame pleural

6. Se realiza USG el día 09.05.21 el cual reporta:
• Vesícula Biliar: Ecogenicidad Heterogénea, bordes irregulares, distendida
con dimensiones de 67x28x28 mm, pared 6mm, con datos ecográficos de
edema, se identifican múltiples litos en su interior.
• Colédoco: Ecogenicidad homogénea, bordes regulares de diámetro aproximado
de 9 mm.
• Páncreas: Ecogenicidad heterogénea, bordes irregulares, aumentado de
tamaño, cabeza de 50 mm, cuello de 21 mm y la cola no se logra observar.
• Se visualiza líquido libre perivesicular y abundante gas en el marco cólico.

7. PA D E C I M I E N T O
Labs
09.05.21: Amilasa 1698
Dhl 271
Lipasa 1349
BT 4.6 BD 3 BI 1.6
TGO 145 TGP 113 FA 180 alb 3 GGT 210
Gluc 130 creat 3 bun 34 urea 72
Leucos 17.2 , bandas 10664, plaq 183
Hb 16.8 gr/dl hto 50.2

8. E V O L U C I Ó N
• 09.05.21
• A la valoración por cirugía general se encuentra paciente
estuporosa, con deterioro neurológico, con datos de
choque (57/37mmHg, 124 lpm, 25 rpm) anúrica,
deshidratada, abdomen dolorosa en su parte superior sin
plastrones.
• Concluimos pancreatitis biliar, sin embargo paciente en
pésimas condiciones para manejo quirúrgico, se solicita
valoración pre operatoria.

9. VA L O R A C I Ó N P R E
O P E R AT O R I A
• 09.05.21
• Paciente con diagnostico de pancreatitis de origen biliar
con mortalidad posoperatoria estimada en 35% y
mortalidad no operatoria de 55%, se ajustan líquidos
parenterales y se indica inicio de manejo con aminas
vasoactivas, para mejorar estado hemodinámico, sin
embargo paciente amerita manejo quirúrgico, pero las
condiciones no pueden ser óptimas. Se calcula 20% de
complicaciones cardiovasculares postquirúrgica.
• Svpt Ta: 68/41mmhg, fc 16 fr 23 temp 36

10. R E VA L O R A C I Ó N C I R U G Í A
• En este caso de pancreatitis grave el manejo inicial no es quirúrgico, sino intensivo en
una unidad de terapia.
• El tratamiento quirúrgico se valorara solo en los casos de no existir mejoría a pesar de
manejo intensivo y/o la evidencia de una pancreatitis necrohemorragica o infectada.
• Se obtiene tomografía abdominal y se revalora paciente
• TAC con evidencia de vesícula aumentada de tamaño, con contenido mixto
sugestivo de pio colecisto aunado con laboratorios de 17 mil leucos y bandemia de
62% por lo que se decide intervención quirúrgica.

11. • TAC SIMPLE ABDOMINAL
• 09/05/21

12. E V O L U C I Ó N
• Ingresa a quirófano como urgencia con proyección quirúrgica para
colecistectomía más lavado y drenaje de cavidad.
• A las 23:16 del 09/05/21 se revalora paciente por parte del servicio de cirugía general y
se decide realizar LAPE con diagnostico de pancreatitis grave y pb pielocolecisto.
• A la valoración con servicio adjunto previo pase a quirófano, secundario a inestabilidad
hemodinámica más falla renal no es candidata a procedimiento anestesico-
quirurgico, por alta morbi-mortalidad.
• Se solicita valoración del servicio de Medicina Interna.

13. E V O L U C I Ó N
• Pasa a quirófano el 10.05.21
• Cx: colecistostomía abierta
• Hallazgos: jabones pancreáticos, abundante líquido citrino en cavidad abdominal,
múltiples litos, se extraen 3 aprox 1.5-3cm. Paredes delgadas. No contenido
purulento, bilis oscura. Plastrón de epiplón adherido a la vesícula. Se coloca drenaje
en VB
• Sangrado: mínimo.
• Edo de salud: grave
• Anestesia utilizada: General
• Pasa a UTI

14. P A N C R E A T I T I T S

15. PA N C R E AT I T I S A G U D A .
• La PA resulta de la activación prematura de las enzimas digestivas liberadas por el
páncreas exocrino
• Tripsinógeno a tripsina, dentro de las células acinares provocando su autodigestión
y la estimulación potente de macrófagos que inducen la producción de citoquinas
proinflamatorias, FNT e IL.
• La mayoría de casos son leves (80%), el restante son casos graves con mortalidad
hasta del 50%.

16. PA N C R E AT I T I S B I L I A R
• Obstrucción temporal de la ámpula de váter que drena ambos, ductos biliares y pancreáticos, causando
reflujo biliar hacia el páncreas a través de su canal común provocando proceso inflamatorio.

17. E P I D E M I O L O G Í A .
• La PA es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes que requieren
hospitalización.
• La mayoría son leves y autolimitadas
• 30% son moderadamente graves y 10% son graves.
• La FOM es la principal determinante de gravedad y causa de muerte temprana.
• Mortalidad global es de 3-6% ; 30% en PA grave.

18. F I S I O P A T O L O G I A
• Pancreatisis aguda es una afección
inflamatoria del páncreas caracterizada por
dolor abdominal y niveles elevados de
enzimas pancreáticas en la sangre.
• Pancreatitis crónica es una condición
caracterizada por daño progresivo e
irreversible de la glándula que afecta las
funciones endocrinas y exocrinas.

19. F I S I O P A T O L O G I A

20. F I S I O P A T O L O G I A

21. F I S I O P A T O L O G I A

22. F I S I O P A T O L O G I A

23. E T I O L O G I A
CALCULOS
BILIARES
40%
MUJERES*
1 CONSUMO
DE ALCOHOL
30%
HOMBRES**
2

24. HIPERTRIGLICERIDEMIA
2-5%
RIESGO DE 1.5%
CON > 1000 MGDL ASCIENDE
A 20.2%
DISLIPIDEMIAS ASOCIADAS: I ,
IV Y V
3 FARMACOS < 5%
AZATIOPRINA, ESTROGENOS ,
FUROSEMIDA, SULFONAMIDAS,
TETRACILCINAS, AC
VALPROICO, IECAS Y
MESALAMINA.
4 AUTOINMUNES <1%
TIPO I . Pancreas, riñones y
glandulas salivales. Eleva IGG4.
TIPO II . Solo pancreas, jovenes
, sin elevar IGG4.
5

25. O T R O S FA C T O R E S
R E L A C I O N A D O S
• TABAQUISMO SE ASOCIA AL 50%.
• > 20% fumadores vs no fumadores
• TRAUMAS ABDOMINALES PENETRANTES (COLUMNA VERTEBRAL) REPORTAN
EN EL 1% PA.
• INFECCIOSAS : CMV, EBV, PARASITOS (ASCARIS Y TAENIA) <1%
• OBESIDAD CENTRAL
• DM2 AUMENTA 2-3 VECES EL RIESGO.

26. D I A G N Ó S T I C O .
• Con 2 o más de los siguientes criterios: dolor abdominal superior característico, niveles
elevados de lipasa y amilasa sérica al menos 3 veces el valor normal y/o hallazgos en
imágenes de abdomen: USG, TCC o RM.
• Historia clínica y examen físico: El dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo,
región periumbilical y/o epigastrio por lo común aparece súbitamente y puede
generalizarse e irradiarse a tórax y espalda media
• Los hallazgos físicos son variables y puede incluir fiebre, hipotensión, taquicardia,
taquipnea, ictericia, diaforesis y alteración del estado de conciencia.

27. E X Á M E N E S D E L A B O R AT O R I O :
• Valoración completa y sistemática:
• Hematología completa
• Panel metabólico
• Niveles de amilasa y lipasa, dhl, calcio, magnesio, fósforo, uroanálisis.
• De acuerdo al escenario: PCR, gases arteriales y niveles de IL-6 o IL-8

28. P R U E B A S D E L A B O R AT O R I O
Panel
metabólico Ca sérico
BH
completa
TAG Lactato
AMILASA Y LIPASA SERICA SERIADAS NO SON UTILES PARA PREDECIR
GRAVEDAD NI PRONOSTICO

29. C L A S I F I C A C I O N P O R G R AV E D A D
• AUSENCIA DE INSUFICIENCIA ORGANICA Y
COMPLICACIONES LOCALES O SISTEMICAS.
LEVE
• INSUFICIENCIA ORGANICA O INSUFICIENCIA
ORGANICA TRANSITORIA (<48 HRS) Y/O
COMPLICACIONES LOCALES
MODERADAMENTE
GRAVE
• INSUFICIENCIA ORGANICA PERSISTENTE DE UNO O
VARIOS ORGANOS
GRAVE

30. E VA L U A C I Ó N D E
S E V E R I D A D
• No hay un conceso en la preferencia de uso las escalas sin
embargo se prefiere la escala de Ranson para el abordaje del
paciente en emergencias y Apache II para el monitoreo y
seguimiento constante del paciente hospitalizado.

31. E VA L U A C I O N D E S E V E R I D A D
• PRIMERO UN EXAMEN CLINICO: Perdidas de liquidos, insuficiencia orgánica (CV,renal
y respiratorio). ASI COMO LA MEDICION DEL SRIS.
2 O MAS EN CUALQUIER
SISTEMA =
INSUFICIENCIA
ORGANICA.

32. E S C A L A S D E
P U N T U A C I O N
• RANSON PARA PRIMER ACERCAMIENTO EN URGENCIAS. <3= 0-3% M
3-5 =11-15% M
>6 = 40% M

33. MONITOREO . SEGUIMIENTO .
UCI.

34. <2 pts = 0-0-5 % M
= 2 pts = 2 % M
>3pts = 5-20 % M
5 pts = 22 %
“DESTINADA A CALCULARSE FACILMENTE JUNTO
A LA CAMA “

35. P R E D I C T O R E S
• HEMOCONCENTRACION. HTO normal o bajoal ingreso y las primeras 24 hrs se asocia
a curso clinico LEVE.
• PCR. RFA del higado en respuesta a IL1 e IL6. Arriba de 150 mgL GRAVE. Y aumenta
en relacion con la gravedad. Se sugiere a las 48 hrs.
• BUN. Por cada aumento de 5 MGDL a las 24 hrs. (MORTALIDAD 2.2) o >20 mgdl al
ingreso.
• CR : Dentro de las primeras 48 hrs predice el desarrollo de necrosis pancreatica.

36. • RX TORAX: DERRAME O INFILTRADOS EN LAS PRIMERAS 24 HRS = ASOCIADO A
NECROSIS E INSUFICIENCIA ORGANICA.
• TAC: BUSCANDO NECROSIS PANCREATICA E INFLAMACION
EXTRAPANCREATICA. Contrastada distingue entre edematosa y necrosante.

37. E S T U D I O S D E I M A G E N
• NO SE RECOMIENDA LA TAC DE RUTINA DE MANERA INICAL A MENOS QUE HAYA
INCERTIDUMBRE DIAGNOSTICA. ES MEJOR A LAS 72 HRS DESPUES DEL INICIO.
> O = 6 : ENFERMEDAD
GRAVE

38. T R ATA M I E N T O .
• La PA leve puede tratarse ambulatoriamente con analgesia oral; sin embargo, la mayoría
requiere hospitalización.
• Las primeras 48-72 horas deben enfocarse en detectar agravamiento,
monitoreando la presión arterial, saturación de oxígeno y gasto urinario cada 1-2
horas inicialmente.
• La presencia de hipotensión, taquicardia, hipoxemia y oliguria >48 horas indica FO
persistente, y si no responde con fluidoterapia IV adecuada requiere manejo en UCI.
• La hemoconcentración y los niveles de BUN elevados indican hidratación inadecuada o
injuria renal, lo que obliga a incrementar el aporte de líquidos IV.

39. C O N T R O L D E D O L O R .
Uso de opiáceos por vía intravenosa, generalmente en forma de una bomba de analgesia.

40. R E A N I M A C I Ó N C O N F L U I D O S .
• Las pérdidas sustanciales en el tercer espacio y la depleción de volumen intravascular
(hipovolemia) que llevan a hipoperfusión del lecho esplénico son predictores negativos
para la PA (hemoconcentración y azoemia).
• La AGA recomienda administrar solución cristaloide balanceada a 200-500 mL/hora o 5-
10 mL/Kg de peso/hora (2500-4000 mL en las primeras 24 horas).
• El Ringer Lactato es superior a la solución salina normal pues reduce más los
marcadores inflamatorios (PCR) y la incidencia de SRIS.
• Los coloides deben considerarse en caso de hematocrito <25% y albúmina humana ante
hipoalbuminemia <2 g/dl.

41. N U T R I C I Ó N .
• En la última década, el soporte nutricional se ha convertido en uno de los puntos clave
en el tratamiento de la PA, principalmente de la PA grave.
• Hay indicación de nutrición especializada desde el ingreso, siendo de elección la
NE sobre la NPT administrada de forma precoz.
• Se recomienda la utilización de dietas poliméricas, en las que estén presentes los tres
nutrientes básicos proteínas, hidratos de carbono y grasas, acompañados de líquidos
claros.

42. • En PA leve, puede iniciarse NE desde el ingreso con dieta blanda o sólida baja en
grasas, en ausencia de dolor intenso, náuseas, vómitos e íleo.
• En PA grave, intolerancia a la vía oral o cuando se agravan los signos clínicos de PA
con la NE, está indicada la NPT.
• Puede iniciarse en los primeros 3-5 días cuando mejoran los síntomas y los marcadores
inflamatorios.

43. A N T I B I Ó T I C O S .
• La PA es una inflamación estéril, solo un tercio desarrollan PAN infectada con
riesgo significativo de muerte >50%.
• Las guías clínicas de la AGA y ACG recomiendan su uso sólo en pacientes con PAN
con necrosis del páncreas >30% o necrosis pancreática o extrapancreática infectada,
que debe ser sospechada ante deterioro clínico o pobre mejoría del paciente después
de 7-10 días de tratamiento hospitalario.
• El uso de antibióticos profilácticos no está indicado en PA leve, moderadamente
grave, grave o necrosis estéril pues incrementan la prevalencia de infecciones
micóticas y desarrollo de microorganismos.

44. O T R O S F Á R M A C O S .
• Heparina (de preferencia las de bajo peso molecular) en PA moderadamente grave a
grave se asocia a mejor evolución por menor incidencia de necrosis, habilidad en
mejorar la microcirculación pancreática y efecto antiinflamatorio al reducir la
estimulación de macrófagos y monocitos.
• La norepinefrina al igual que en los pacientes con sepsis es el vasopresor de primera
línea para mantener PAM ≥ 65 mmHg, incluso cuando la hipovolemia todavía no ha sido
tratada.

45. T R ATA M I E N T O Q U I R Ú R G I C O .
• En pacientes con PA biliar leve, debe realizarse colecistectomía temprana (primeras
48 horas del ingreso), acortando estadía hospitalaria al compararla cuando se realiza
después de la resolución del dolor y normalización de las enzimas.
• En PAN biliar grave se retrasa hasta que la inflamación y las colecciones líquidas se
estabilicen, disminuyan o desaparezcan, alrededor de 6 semanas.

46. T R ATA M I E N T O E N D O S C Ó P I C O .
• Uso limitado a pacientes con colangitis sobreagregada a PA biliar y debe ser urgente (en
las primeras 24 horas), como tratamiento en coledocolitiasis documentada por imágenes
o hallazgos altamente sugestivos de cálculo persistente en el conducto biliar, por
ejemplo ictericia, aumento progresivo de las pruebas de función hepática o dilatación
persistente del conducto biliar.

47. C I R U G Í A T E M P R A N A V S C I R U G Í A
TA R D Í A
Asociado con la
severidad de la
enfermedad y
la preferencia
del médico
Colecistectomía
temprana
podría ser
seguramente
realizada
dentro de las
primeras 48 hrs
Qx temprana
hospitalización
más corta sin
efectos
adversos
severos.

48. C I R U G Í A T E M P R A N A
Riesgo de
readmisión y
otros efectos
adversos
relacionados
a la
presencia de
litiasis
disminuyen.
Disminuye
recurrencia
de episodios
de cólico
biliar.
Terapia y
prevención
inmediata.

49. Cirugía retrasada
hasta la resolución
de la pancreatitis
• Colecistectomía
temprana puede
incrementar el riesgo
trans y postqx
Sin diferencia en
complicaciones
postqx cx temprana
vs tardía
En pancreatitis
severa la
intervención
temprana puede
incrementar el
riesgo de morbi-
mortalidad

50. R E F E R E N C I A S
• Dai Wet al., Comparison of early and delayed cholecystectomy for biliary pancreatitis: A meta-
analysis, The Surgeon, https://doi.org/10.1016/j.surge.2020.06.012
• Swaroop Santhi. 08. 03.2021.Manejo de la pancreatitis aguda. UpToDate
• Wei,Dai.Etal. 2019. Comparison of early and delayed colecistectomy in biliary pancreatitis. The
surgeon.