Caso clínico

2. PREESCOLAR J. L. F. S
EDAD 3 AÑOS
SEXO: M
# HISTORIA: 49-94-61
F.I: 12/01/24 4:00P.M
 Motivo de consulta: dolor abdominal.
 Enfermedad actual: se trata de paciente preescolar masculino de 3 años de edad,
natural y procedente de cumarebo, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual 3
días previos a su ingreso caracterizado por presentar alza térmica no cuantificada que
sede con la administración de acetaminofén (4cc), posteriormente presenta vómitos en
numero 16 de contenido biliosos en abundante cantidad, por lo que acude a facultativo
de su localidad donde indican hidratación parenteral y mantienen bajo vigilancia y por
evidenciar leve mejoría y por tolerar vía oral egresan. Para el día de hoy se agrega al
cuadro clínico dolor abdominal de aparición insidiosa localizado en epigastrio, de fuerte
intensidad de carácter punzante irradiado a flanco y fosa iliaca derecha sin acalmia,
motivo por el cual acude a consulta especializada quien refiere a este centro donde se
evalúa y se decide su ingreso.
 Diagnósticos de ingreso:
1. Preescolar normal
2. Abdomen agudo medico: colitis
3. Riesgo ambiental

3.  Antecedentes perinatales y ginecológicos: producto de madre de 25 años de
edad, II gestas, II para, embarazo controlado con 14 consultas , complicado
con infección vaginal y urinaria en el III trimestre (no especifica tratamiento),
VIH y VDRL no reactivo. Obtenido por parto eutócico simple a las 39 semanas
sin complicaciones.
 Antecedentes neonatales: lloro y respiro espontáneamente al nacer, PAN:
3600gr, TAN: 49 cm
 Alimentación: lactancia materna exclusiva el primer mes de vida, luego
formula (no especifica) 2 años, inicio alimentación complementaria a los 5
años con sopas (zanahoria, auyama, apio), actualmente incorporado a la dieta
familiar.
 Inmunizaciones: madre refiere esquema de inmunización acorde a edad
 Desarrollo psicomotor: sostén cefálico a los 4 meses, se sentó a los 6 meses,
no especifica a que edad gateo y camino, control de esfínteres a los 18
meses, actualmente cursando preescolar en sala de 3, reconoce colores
primarios y números del 1 al 5
 Hábitos psicobiologicos: madre refiere sueño tranquilo (10 horas)
 Antecedentes personales: niega hospitalizaciones previas y de importancia

4.  Antecedentes familiares: madre de 28 años aparentemente sana, padre 30
años aparentemente sano, 1 hermano aparentemente sano
 Antecedentes epidemiológicos: casa propia de abuela materna, techo de
zinc, paredes de bloque, piso de cemento, con servicio básicos, 7
habitaciones (3 adultos, 4 niños). Jefe del hogar padre, bachiller ocupación
coordinador de alturas aporte 1200$ aproximadamente
 Genitourinario: hábitos miccionales 4 veces al día, amarillas claras
 Gastrointestinal: refiere evacuatorio 2 – 3 veces al día, marrón, sin moco sin
sangre
 Examen físico de ingreso:
 Paciente febril al tacto, hidratado, llenado capilar < 2seg FC: 106x´FR: 22 x´
P: 14,700gr T:96cm, P/E: 0/1 T/E: ½ P/T: 0/-1
 Abdomen: ligeramente distendido, ruidos hidroareos presentes, blando,
depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio,
flanco derecho y fosa ileaca derecha

5.  RX DE ABDOMEN SIMPLE DE PIE:
Se evidencian asas distendidas, ausencia
de gas distal e impresiona niveles
hidroareos.
 ECOSONOGRAMA ABDOMINAL:
Colitis aguda asociada a síndrome viral
LABORATORIOS 12/01/24
WBC: 16200 SEG: 82% HB: 12,2GR/DL
HTO: 37% PLAQ: 544000 VSG: 40 PCR: 10
URUANALISIS:
LUEC: 4-5XC

6. PLAN:
 ATB
 HIDRATACION
 VIGILANCIA
 VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA
NO DESCASRTAN PROCESO
QUIRURICO

7. Evolución.
 12/01/24 3:30PM:
FC:89X FR: 28X´distendido CA: 45cm resistencia en epigastrio, maniobras y puntos
dolorosos negativos
 DESCARTA PATOLOGIA QUIRURGICA Y SUGIEREN DIETA ABSOLUTA, HIDRATACION,
PROTECCION GASTRICA Y DOSIS UNICA DE ANALGESICO
 13/01/24 7AM:
Pico febril 39,3º a las 2am, quejumbroso intranquilo. FC: 112X´FR: 32X´TEMP 39ºC
abdomen distendido CA 49cm doloroso a la palpación en abdomen inferior
 EN VISTA DE EVOLUCION TORPIDA INDICAN AGREGAR AL TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA (CEFOTAXIMA + METRONIDAZOL), MANTENER EN DIETA
ABSOLUTA, HIDRATACION PARENTERAL
 13/01/24 11AM:
Madre refiere ausencia de evacuaciones por 48h. Por lo que realizan desimpactacion
fecal manual. En vista de elevación de cuenta blanca plantean colitis infecciosa e
impactacion fecal indican enema glicerinado y Rx abdominal control

8.  14/01/24 7AM:
FC: 105X´FR:25X´Distendido doloroso a la palpación .
 SOLICITAN ECOSONOGRAMA ABDOMINAL PARA DESCARTAR LIQUIDO LIBRE EN
CAVIDAD, SE LLEVA A ESCALA DE ALVARADO CON UNA PUNTUACION DE 9PTS SE
EXPLICA A LA MADRE POTENCIALMENTE QX, COLOCAR SONDA NASOGASTRICA POR
DISTENCION ABDOMINAL Y DOSIS UNICA DE ANALGESICO
 14/01/24 11PM:
Se reciben laboratorios que reportan: WBC: 13500 SEG: 77% HB 9,9 HTO: 29% PLT:
410000 NA: 141 K: 3,76 CL: 98,3
Se coloca sonda nasogástrica sin gasto, se explica a familiar expectativa quirúrgica
 14/01/24 3PM:
Ecosonograma abdominal: sin masas o colecciones, sin alteraciones.
Plantean enterocolitis.
Paciente quien al momento de la desimpactacion fecal se evidencian ramas de
ponsigue

10.  14/01/24 7PM:
Ligeramente distendido, ruidos hidroareos disminuidos, poco blando, poco depresible,
doloroso a la palpación superficial y profunda BLUMBERG +.
 CON ESPECTATIVA QX, SE SUGIERE VALORACION POR GASTROPEDIATRIA
 15/01/24 7AM:
Distendido, ruidos disminuidos, poco depresible, doloroso en FID.
 ESPECTATIVA QX POR MANTENER DOLOR EN FID, ECOGRAFIA NO CONFIABLE EN
VISTA DE QUE REPORTA ENFASIS HEPATOBILIAR.
 15/01/24 9AM:
Madre refiere no evidenciar mejoría y deterioro del niño con respecto al ingreso,
quien al examen físico presenta toque del estado general, distendido, duro y doloroso
a la palpación generalizado, leucocitosis, se PLANTEA EL DIAGNOSTICO DE
APENDICITIS AGUDA SE SOLICITA MATERIAL PARA RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA, se fija
sangre por presentar cifras de hemoglobina 9.9gr/dl

11. 15/01/24.
2:15PM – 4PM.
DIAGNOSTICO DE INGRESO: PERITONITIS GENERALIZADA.
 HALLAZGOS:
1. Cavidad abdominal con 5occ de secreción purulenta, fétida, fluida, en
fondo de saco de Douglas, región periapendicular, corredera
parietocolica derecha.
2. Reacción plástica que compromete íleon terminal, ciego, apéndice, en
el centro en fase gangrenosa, con presencia de fecalito en su interior.
3. Ciego, íleon terminal con presencia de despulimiento de la serosa con
parches de fibrina y base congestiva.
4. Hemostasia laboriosa.
DX: PLASTRON APENDICULAR ABSCEDADO

12.  15/01/24 6PM:
Paciente egresado de quirófano estable, especialista indica: hidratación parenteral,
antibioticoterapia (cefotaxima, amikacina, metronidazol), Kcl, cumplir
hemoderivado, avisar eventualidad
 16/01/24 5AM:
Se cumple 01ud de concentrado globular sin eventualidad
 16/01/24 7AM:
FC: 98X ´FR: 26X´Abdomen distendido se evidencia apósito con secreción
serohematica no fétida, ruidos hidroareos disminuidos, poco blando, poco depresible,
doloroso a la palpación
RETIRO DE SONDA NASOGASTRICA, DEAMBULACION, REVALORACION PARA INICIO DE
DIETA LIQUIDA, SUBIR AL 4TO PISO

14. Colitis infecciosa

15. IMPACTACION FECAL

32. Apendicitis aguda

33. FISIOPATOLOGIA.
Factor predominante : Obstrucción de la luz.
Carga hereditaria
Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml
* 60% relación con hiperplasia folículos linfoides
* 35% relación con fecalito
* 4% relación con cuerpos extraños
* 1% con estenosis y tumores .
En paciente VIH 30% por citomegalovirus

34. Fenómenos que siguen a la obstrucción.
1 .- OBSTRUCCIÓN
 Acumula moco y pus.
 Moco se transforma en pus ( bacterias )
 AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL
2 .- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA
 Aumento continuo de la presión.
3 .- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA
Continua el proceso
4 .- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.
 Continúa el proceso.
5 .- Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA.
( localizada / libre )

35. CRITERIOS QUIRURGICOS:
 Focal Aguda : hiperemia leve, no
exudado.
 Supurada : apéndice dilatado, opaco,
exudado fibrinopurulento.
 Gangrenosa : apéndice dilatada con
necrosis en parches
 Perforada : necrosis transmural,
solución de continuidad
 Gérmenes : Bacteroides Fràgilis
Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.

36. Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de :
+ contenido de la luz
+ grado de obstrucción
+ secreción continua de moco
+ Características no elásticas de las paredes.
* Secuencia fisiopatológica dura 24-36 horas aprox.*
Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que
aisla el proceso inflamatorio.
 En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces aparece
peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos
DIAGNOSTICO
Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique)
Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales
para hacer el diagnóstico.

37. INTERROGATORIO.
Síntoma principal es DOLOR ,TÍPICO en 55%: inicio visceral (indigestión)
después somático.
TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID
ATIPICO 45% : inicio somático ò permanece visceral ò localización diferente.
Causas: posición anatómica apéndice
edad (niños-anciano), uso de analgésico
comorbilidades e inmunosupresión
enfermedad medular.

38. Síntomas asociados: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor,
Falta de síntomas clásicos no excluye el dx.
Síntomas poco frecuentes: diarrea (temprana ó tardía), síntomas urinarios.
EXAMEN FISICO.
 S.V. normales al inicio. Tº, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro.
 Signos físicos habituales :
 Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia
cutáneaT10 – T12
Irritación peritoneal es proporcional al
avance del proceso.

39. EXAMEN FISICO
 Signo del psoas no constantes
 Signo del obturador
 Peristaltismo normal ó disminuido
 Distensión abdominal (tardío )
 Masa en C.I.D. (tardío)
 Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica)
 Con la perforación los signos y síntomas son más notorios.
 Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 – 18-000 predominio segment.
>12.000 es un probable marcador tardío.
Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos ,
confiar más en los datos clínicos.
EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves
Glicemia, creatinina, coagulación por si se opera.

41.  Imagenología
Ultrasonido : Femeninas en edad fértil, masa , niños; cuadro atípico,
diagnóstico diferencial.
Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared
engrosada >2mm, líquido periapendicular.
TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6
 Laparoscopía diagnóstica

42. PRONOSTICO
Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea.
Perforación es inusual antes de 12 horas.
A las 36 horas 80% está perforada.
Tasa de perforación total permanece 20% aprox a pesar de los avances
técnicos. En <5 años 45% y >60 años 50% aproximadamente.
Mortalidad : < 0.3% en no complicada
1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y niños

45. Plastrón apendicular
Reacción plástica del peritoneo, la cual aglutina las vísceras en fosa iliaca
derecha: ciego, asas delgadas, trompas y especialmente el epiplón mayor, se
organizan alrededor del apéndice inflamado, constituyendo una verdadera
barrera a la difusión del proceso y dando origen a lo que se denomina
plastrón apendicular
El tiempo de constitución del plastrón es
por término medio de 2 a 4 días
A) Persistencia del dolor.
B) Fiebre y taquicardia.
C) Las nauseas y vómitos.
D) Las maniobras apendiculares +.
E) La defensa o contractura parietal, La tumefacción
periapendicular en fosa iliaca derecha, indurada,
dolorosa en su parte central, de superficie regular o
irregular, casi fija o inmóvil cuyos límites son difíciles de
precisar.
F) Leucocitosis con desviación a la izquierda
G) VSG +
G) El estado general se mantiene normalmente o es poco
tocado.

46. El Plastrón puede evolucionar hacia dos formas:
1. Hacia la resolución con tratamiento médico.
2. Complicación: puede presentarse de distintas formas:
Perfore Obstruya Absceda Fistulice
El manejo inicial no quirúrgico de la masa apendicular en
estos pacientes se realiza con antibióticos y/o drenaje
de abscesos.
Antibioti-
coterapia
Drenaje
percutáneo
observación Apendicectomia