historia clínico actualizada

1. UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EMILIANO ZAPATA DEL ESTADO DE MORELOS
DIVISIÓN ACADÉMICA DE TERAPIA FÍSICA
HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS (INTERROGATORIO)
Directo: ( X ) Indirecto: ( ) Mixto: ( )
Nombre y parentesco del informante: José Daniel González Avilés
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: José Daniel González Avilés Edad: 21 años Sexo: M
Lugar de nacimiento: Cuernavaca, Morelos Fecha de nacimiento: 21 de julio del 2000
Escolaridad: Estudiante de universidad Ocupación: Estudiante Estado civil: Soltero
Domicilio actual: AV. Jiutepec #30 col. Atlacomulco 62560
Teléfono: 7771147960 Nacionalidad: mexicana Religión: católico
Persona responsable (nombre y parentesco. Teléfono)
Rosa Isela Avilés Guzmá n mamá, 777115757
ALERGIAS: amikacina
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:(averiguar si algún familiar: Abuelos, padres, tíos, hermanos o hijos, padecen o
padecieron: Diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, Enf. Broncopulmonares, neurológicas,
mentales, reumáticas, neoplásicas, o alguna malformación congénita)
Abuelos maternos: diabetes y nefropatías

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: (habitación; tipo de vivienda, ubicación, distribución de la vivienda,
servicios, No de personas por habitación, fauna doméstica, baño, etc) H. Higiénicos individuales; aseo personal,
baño, cambio de ropa, etc. Alimentación; cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana.
Ocupación actual y previa; condiciones de trabajo, horas laborables, higiene laboral.
ANTECEDENTES PERINATALES; ANEXO 1A:
ANTECEDENTES GINECOSBTETRICOS:
Menarca: Ritmo: FUM: IVSA: Gestas:
Partos: Cesáreas: Hijos vivos: Mortinatos:
¿En estos momentos cursa con embarazo?:
NOTA: En caso de estar embarazada deberá contar con nota de valoración médica previa y nota de
envío.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: (Enfermedades propias de la infancia, crónico degenerativas,
convulsiones, hospitalizaciones previas, traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, alérgicos)
Casa de concreto, tabique y loza. Ubicada en AV. Jiutepec #30 col. Atlacomulco 62560, cuenta con todos los
servicios, 1 persona por habitación. El aseo personal es diario y lleva una alimentación buena. Es estudiante y
siempre ha sido estudiante.
Ninguna enfermedad se le ha presentado

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PADECIMIENTO ACTUAL: (Motivo y circunsta ncia de la consulta ; síntoma(s) fecha y modo de inicio, a que lo atribuye,
evolución,con que se exacerba y con qué se atenúa)
DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE (Rehabilitación)
EXAMENES DE LABORATORIO
II. EXPLORACION FISICA
Pulso: X’ Presión arterial: mm.Hg. Temperatura: °C FR:
X’
FC: X’ Peso: 67 kg Talla: Cm Índice de masa corporal:
Otros:
Motivo de la consulta es solo para revisión
Ninguno
Ninguno

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Inspección general: (Género, edad aparente, estado de alerta, integridad, actitud, postura, vestido y aliño, facies,
movimientos anormales, características de la piel y los anexos, facies)
Masculino de 21 años, con un poco de cifosis en la zona torácica
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Miembros Miembros inferiores, dolor en el miembro inferiores derecho al momento de hacer eversión, plantiflexion,
flexionar y extensión en la planta del pie
ANEXO1 B Test de Denver o EDI
ANEXO 3 A ESCALAS FUERZA. EVA
ANEXO 4 FICHA TECNICA FACIAL
DIAGNOSTICO
PRONOSTICO (Para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética)

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PLAN DE TRATAMIENTO
ELABORÓ: Josselyn Hernandez Ruiz
CEDULA PROFESIONAL:
Nombre completo y firma
FECHA Y HORA: 10 de enero del 2020 7:30 pm
Conclusión
Es de suma importancia evaluar la postura y movimientos del paciente, ya que es la base de todo el tratamiento y a partir
de eso empezar a trabajar, además de que es necesario darle a conocer al paciente en todo momento el consentimiento
informado para tener como respaldo ese documento si se llegara a presentar algún inconveniente con el paciente,
también es importante tener algún testigo y dejarle en claro en el consentimiento todo lo que se le va a realizar, en que
partes del cuerpo se le va a tocar y que tratamiento se le va hacer al paciente, todo esto para que no haya malentendidos
y quede todo claro tanto el paciente como el terapeuta.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Apreciado Paciente:
Usted va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico, invasivo no quirúrgico o terapéutico, por el grupo
de especialistas del Hospital General de Salud Para Todos. En este documento se explican con claridad,
profundidad y en un lenguaje comprensible las más importantes características de la intervención sugerida,
su indicación, beneficios y potenciales riesgos. Lo invitamos a leerlo con atención y a discutirlo con su
médico tratante, así como a exponer todas sus dudas, las cuales su médico resolverá con gusto.
En señal de conformidad con la información recibida y con la realización del procedimiento, deberá usted
firmar el formato correspondiente. Solo con su autorización podremos programarlo y llevar a cabo el mismo.
Fisioterapia
Es el conjunto de métodos que mediante la aplicación de agentes físicos permite curar, recuperar, adaptar y
prevenir las disfunciones físicas de orden músculo- esquelético y neurológico. La fisioterapia está indicada
cuando, la persona ha perdido o se encuentra en riesgo de perder de forma temporal o permanente el
adecuado movimiento y con ello las funciones físicas.
Dentro del esquema de tratamiento están incluidas las pruebas manuales para determinar el nivel de la
lesión, así como, la fuerza muscular basal, las capacidades funcionales, la amplitud de movimiento articular,
para a partir de estas determinaciones definir las ayudas necesarias para recuperar la independencia
funcional.
Entre los beneficios de la Terapia Física está el devolverle la movilidad, la libertad y la independencia a
personas de todas las edades, reduciendo el impacto a largo plazo de la enfermedad o el accidente, además
de disminuir el tiempo de limitación funcional.
La terapia física puede originar molestias y en algunas ocasiones complicaciones tales como, incremento del
dolor, mareo o náuseas. Es importante seguir al pie de la letra las instrucciones dadas por el terapeuta con
el fin de obtener los resultados apropiados. Ningún procedimiento está exento de riesgos importantes,
incluyendo la muerte, aunque esta posibilidad es infrecuente. En caso de ocurrir alguna complicación el
hospital procederá con los medios y recursos necesarios para su control.
He comprendido con claridad las explicaciones que me fueron brindadas por mi médico tratante, quien me
ha comunicado de manera clara y sencilla todo lo relacionado a mi padecimiento y al procedimiento que se
aplicará para el manejo del mismo. Asimismo, se me dio la oportunidad de exponer todas mis dudas e
inquietudes respecto a alternativas de tratamiento, ventajas, inconvenientes, objetivo de la intervención, así
como los posibles riesgos y complicaciones, quedando todas ellas satisfactoriamente resueltas. Dentro de
dichas complicaciones y tomando en cuenta mi estado de salud actual, se me mencionaron las siguientes:
Miembros inferiores, dolor en el miembro inferiores derecho al momento de hacer eversión, plantiflexion,
INTRODUCCIÓN
INFORMACIÓN GENERAL
AUTORIZACIÓN

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flexionar y extensión en la planta del pie
También se me ha informado que, durante el procedimiento quirúrgico o tratamiento, podrían presentarse
imprevistos que provoquen que el equipo médico varíe la técnica o plan de manejo programado.
Por ello, manifiesto que me considero conforme y satisfecho con la información recibida y que comprendo
las implicaciones, alcance y riesgos que este procedimiento/tratamiento pudiera conllevar.
Se ha hecho de mi conocimiento que todo procedimiento está sujeto a riesgos importantes, incluyendo la
muerte. En caso de presentarse alguna complicación, el Hospital procederá de acuerdo al protocolo de
manejo de medios y recursos requeridos para controlar la situación, procurando minimizar las
consecuencias y prevenir mayores complicaciones ocasionadas por las mismas.
Lugar y fecha: Emiliano Zapata, Morelos 10 de enero del 2020
Yo: José Daniel Gonzales Avilés __________________________________________________
Hago constar que comprendo la naturaleza y propósito del procedimiento al cual seré sometido, mismo
que me ha sido explicado satisfactoriamente por mi médico tratante, _Josselyn Hernandez Ruiz, quien
además ha resuelto todas mis dudas.
La cirugía descrita está aceptada como la mejor alternativa para solucionar mi padecimiento y no existe
una contraindicación particular para su realización.
Me fueron informados los métodos alternativos posibles, así como las ventajas y desventajas de cada uno
de ellos.
He informado al médico Josselyn Hernandez Ruiz ___________ cuáles son mis padecimientos
y/o enfermedades actuales para que se pudieran considerar posibles contraindicaciones.
Me queda claro que tengo la capacidad de retirar la autorización para el procedimiento, si por alguna razón
me parece oportuno, lo cual no tendrá repercusión alguna en los cuidados médicos adicionales.
Tengo consciencia plena de los riesgos inherentes al procedimiento y los derivados de la anestesia, en caso
de que fuese necesaria su aplicación. Asimismo, acepto que no es posible garantizar de manera absoluta
que los resultados obtenidos serán completamente satisfactorios.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FISIOTERAPIA
INFORMACIÓN ADICIONAL

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TRAS HABER RECIBIDO LA INFORMACIÓN NECESARIA Y SATISFACTORIA, ACCEDO DE MANERA
VOLUNTARIA A DAR MI CONSENTIMIENTO PARA:
 Para que se me realice dicho(s) procedimiento(s), así como las maniobras u operaciones que se
juzguen pertinentes durante la intervención, con la asistencia del personal autorizado.
 Para que me sea administrada la anestesia que se considere adecuada para la cirugía y cualquier
otra medida complementaria oportuna.
 En caso de necesidad reciba una transfusión de sangre.
Firmas
 Paciente o tutor: __José Daniel Gonzales Avilés
 Médico: _Josselyn Hernandez Ruiz
 Testigo: __ Rosa Isela Avilés Guzmán