caso clinico

1. CASO CLINICO
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MÉDICINA FAMILIAR NO. 68/ UMAA
COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN
E INTESTIGACIÓN EN SALUD
CICLO 2023 – 2024
PROFESORES ADJUNTOS:
DRA. HUITRON ESQUER DOLORES ABIGAIL
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COORDINADORA CLÍNICA DE
EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
DR. SAUCEDA GONZALEZ MIGUEL ALEJANDRO
MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y PROFESOR TITULAR DE LA
ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR
EQUIPO:
DR. PIÑA CAPACETA LUIS ANGEL
RESIDENTE DE 1ER AÑO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
DRA. ROJAS CERVANTES DIANA LITAY
RESIDENTE DE 1ER AÑO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
DR. ACOSTA GUTIERREZ JORGE ARNOLDO
RESIDENTE DE 2DO AÑO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
DR. MUÑOZ VERA ANDRÉS
RESIDENTE DE 2DO AÑO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
DRA. ALVAREZ AMAVIZCA FERNANDA
RESIDENTE DE 3ER AÑO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

2. Femenino de 32 años de edad, acude por referir dolor en
hombro izquierdo de 2 meses de evolución, refiere en su
trabajo estaba siendo valorada por médico de la empresa,
se le indico pregabalina y tribedoce sin mejoría, labora
como operadora, antigüedad 4 años.
Signos vitales:
• Talla: 1.62m
•Peso: 81kg
•Temperatura: 36.5ºC
•Presión arterial: 130/80mmHg
•Frecuencia Cardiaca: 84 Latidos/min
•Frecuencia Respiratoria: 16 resp/min
Exploración Física
Paciente consciente, orientada, tranquila, con adecuada coloración e hidratación, campos
pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen asignológico, extremidades integras,
simétricas, miembro torácico izquierdo con movimientos conservados, dolorosos, con contractura
muscular severa de trapecio izquierdo.

3. 1. Dexametasona ampolleta de 8mg, aplicar 1 Intramuscular, dosis
única.
2. Complejo B tabletas. Tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas
por 30 días.
3. Indometacina tabletas 25mg. Tomar 1 tableta vía oral cada
8 hr. Por 14 días.
4. Paracetamol tabletas 500mg. Tomar 1 tableta vía oral cada 8
hr. Por 14 días.
5. Diazepam tableta 10mg. Tomar 1 tableta vía oral cada 24 hr. Por
20 días
Tratamiento Medico

4. - USG de hombro izquierdo.
- Rayos x de hombro izquierdo
ENVÍO A ALGÚN OTRO SERVICIO: SIN INDICACIONES.
INCAPACIDAD: se autorizan 6 días de incapacidad inicial a partir del día 6/01/23, por
enfermedad general.
ENVÍO O SOLICITUD DE LABORATORIO O GABINTE

5. Según el caso clínico tenemos a una persona que es operadora; aparentemente de una empresa sin
especificar, por ende esta cuenta con factores de riesgo para hombro doloroso como: posturas
mantenidas, prolongadas o forzadas del hombro, movimientos repetitivos del hombro, fuerza
relacionada con manipulación de cargas, movimientos forzados y cargas estáticas de miembros
superiores, consumo de drogas y enfermedades crónicas como diabetes y cigarrillo que disminuirán
la capacidad de cicatrización en lesiones internas, movimientos repetidos o posturas sostenidas en
flexión del codo, exposición a vibración del miembro superior, postura mantenida del hombro y
todas las demás constantes en forma combinada.
¿Qué factores de riesgo encuentra en la paciente para el problema de salud que
presenta?

6. Semiología del dolor y anamnesis más compleja de el padecimiento actual, lugar específico de
trabajo, que actividades realiza específicamente en su trabajo, actividades recreativas de altop
impacto, si ya contaba con el dolor previamente a su detección en esta consulta, tratamientos
previos para este padecimiento, antecedentes traumáticos previos o de cirugía en la zona
afectada, si cuenta con gabinetes previos de imagen de la zona afectada y exploración física mas
detallada de los movimientos del hombro.
¿Qué datos considera añadir al interrogatorio?

7. Según la guía de práctica clínica y de referencia rápida, en las patologías de hombro doloroso es
importante realizar toda una exploración detallada de la zona, desde la inspección hasta la
valoración de todos los arcos de movilidad.
• Presencia de dolor en región deltoidea con limitación para abducción, rotaciones interna y
externa de hombro, pueden orientar hacia patología del manguito rotador.
• Existencia de dolor en la cara anterior del hombro que se extiende a lo largo del tendón
bicipital hasta la inserción tendinosa en el antebrazo puede sugerir una tendinitis bicipital.
• Presencia de dolor e hipersensibilidad en tercio superior de hombro con limitación para
abducción pasiva y activa, siendo mayor en movimientos activos, debe hacer sospechar
bursitis.
¿Qué maniobras realizaría en la exploración física?

8. -En el examen físico, además de la evaluación osteo-muscular completa del hombro, cintura escapular y región
cervical, se recomienda la inspección y evaluación neurológica detalladas. Se evalúan signos específicos que
ayudan al diagnóstico:
TEST de SPEED y YEGARSON positivos, sugieren el diagnóstico de tendinitis bicipital
La prueba de YOCUM: valora el compromiso del espacio subacromial.
La prueba de HAWKINS-KENNEDY:
La prueba de NEER se realiza para evaluar el impacto de la existencia de pinzamiento o
síndrome de pinzamiento en el hombro
-TEST de NEER, HAWKINS-KENNEDY y YOCUM positivos, hacen sospechar de patología
del manguito rotador.

9. ¿Con base en los diagnósticos actuales, cuáles serían sus diagnósticos diferenciales?
Síndrome de hombro doloroso, con patrón periarticular que se
caracteriza principalmente por la mayor afectación de la
movilidad activa y, sobre todo, de la activa contra la resistencia
en los movimientos en los que participen músculos afectados,
permaneciendo la movilidad pasiva sin alteraciones. Pudiendo
tener en cuenta el diagnóstico de: Tendinitis del supra
espinoso, ruptura parcial de ligamentos del hombro, bursitis
del hombro.

10. ¿Qué estudios complementarios agregaría a los solicitados en la
primera atención medica?
De poderse realizar en primer nivel sería una resonancia del
hombro afectado, ya que complementaría el diagnóstico y sería de
mucha ayuda al solicitar una posible interconsulta con el servicio de
traumatología y ortopedia.

11. Al servicio de traumatología y
ortopedia en caso de encontrar,
según la guía de referencia rápida y
la guía de práctica clínica:
indicación quirúrgica, hombro
congelado, ruptura total del mango
de los rotadores o del tendón del
bíceps en pacientes jóvenes,
ruptura o tendinitis que no
responden a tratamiento
conservador, bursitis
subacromiales crónicas después de
tres meses de tratamiento
conservador sin respuesta este
inestabilidad glenohumeral grave,
tendinitis calcificante y
osteoartrosis que no responden a
tratamiento inicial del primer nivel,
escasa o nula respuesta al
tratamiento
Y en cao de presentar: tendinitis
del manguito rotador, tendinitis de
la porción larga del bíceps,
rupturas parciales tendinosas en
edad avanzada, bursitis del hombro
no infecciosas, lesión del manguito
rotador estadio I y II, osteoartrosis
de articulación glenohumeral,
lesión neurológica del hombro,
luxaciones reducidas y hombro
doloroso por afección reumática en
estadios temprano se enviaría al
servicio de medicina física y
rehabilitación (que este se hace
por parte de ortopedista).
Por último, se debe de enviar al
servicio de medicina del trabajo en
caso de que cuando el dolor este
condicionado por la actividad
laboral, con la finalidad de valorar
el cambio de actividad.
¿A qué servicios derivaría a la paciente?

12. ¿Está de acuerdo con el manejo empleado por el médico o agregaría algo más al
manejo inicial?
No estoy de acuerdo. Según la guía de práctica clínica y la guía de referencia
rápida, así como otras literaturas consultadas, el uso de analgésicos no
esteroideos es el manejo inicial de este síndrome; sea la patología que lo cause
en primera instancia. El uso de benzodiacepinas no está indicado, el uso de
esteroides no ha mostrado mejoría a largo plazo o el uso de complejo B. El único
escalón siguiente es la infiltración de la articulación afectada por el especialista
en ortopedia. Además, que dependiendo de la patología se puede indicar un
breve reposo de la movilidad de la articulación, termoterapia y ejercicios para
rehabilitación.

13. ¿Los días de ITT para el trabajo otorgados al paciente están justificados en la nota médica?
Están justificados, si, sin embargo se tienen que tomar
ciertos aspectos para valorar el número de días que se
pueden otorgar, y el seguimiento o readaptación del
paciente a su entorno laboral dependerá de la mejoría
fisiológica del cuadro y algunos puntos que indica la guía
de práctica clínica y de referencia rápida que se deben de
modificar; entre ellos: factores sociales, factores
concomitantes, enfermedades asociadas que pudieran
entorpecer la mejoría y cambios de impacto en el entorno
laboral del paciente. En general se toma la siguiente tabla
para la el otorgamiento de días de incapacidad.

14. Realiza el análisis de la nota médica inicial, en base a la cedula de evaluación para el otorgamiento
de ITT, del archivo que se les envío, van a evaluar la pestaña que dice UMF 68/ primera visita.
Realizado la evaluación acorde a la cédula propuesta para la unidad médica
familiar 68, en su primera visita acorde a los puntos que se solicitan,
aplicados a esta nota de valoración, se logró una puntuación de 16.67 de
100 puntos que conforman el total. Teniendo poca congruencia clínica,
diagnóstica y terapeuta, así como poco control administrativo para el
otorgamiento de incapacidades.

15. Seguimiento del Caso

16. Valoración por ortopedia y traumatología miércoles, 15 de marzo del 2023
Paciente quien acude refiriendo dolor de hombro izquierdo de 6 meses de
evolución. Niega disminución de arcos de movilidad. Labora en maquiladora, en
línea de producción, refiere realizar movimientos repetitivos de hombro. App.
Negados. Cirugías.

17. EXPLORACION FISICA
Arcos de movilidad completos. AP de hombro izquierdo espacio subacromial de 9
mm, no datos de fractura luxación. USG tendinitis del supraespinoso.
Paciente femenino de 32 años de edad con diagnóstico de tendinitis del
supraespinoso, arcos de movilidad completos, patología no quirúrgica, se realiza
infiltración con esteroide, se envía a medicina del trabajo se otorga alta de
ortopedia.
DX: TENDINITIS DE SUPRAESPINOSO IZQUIERDO
1. Se entrega incapacidad por 20 días RT, pronostico favorable.
2. Evitar movimientos repetitivos de abducción, rotación de hombro izquierdo.
3. Acudir a medicina física
4. Acudir a medicina del trabajo

18. Signos vitales:
• Talla: 1.62m,
• Peso: 82kg
• Temperatura: 36.5ºC
• Presión arterial: 120/80mmHg
• Frecuencia Cardiaca: 80
Latidos/min
• Frecuencia Respiratoria: 20
respiraciones /minuto
Atención medica del 25 de abril del 2023
Leslie de 32 años que acude por dolor de hombro izquierdo 2 días
evolución cuenta con antecedente de hombro doloroso izquierdo inicio
labores el día 11 de abril refiere que no había dolido ni molestado el
hombro hasta hace 2 días refiere que la ubicaron de área en su trabajo
ensamble de piezas pequeñas. Cuenta con nota de CR de tyo de la UMAA
68 del día 15 marzo 2023 se infiltro hombro dx sx abducción dolorosa
hombro izquierdo. hoy comenta mucho dolor y limitación del mismo
=USG 09/02/2023 hombro izquierdo con leve cantidad de líquido a nivel
de la bursa sub acromio deltoide, a la elevación leve limitación a la
abducción sin datos de pinzamiento. IDX: tenidinitis del supraespinoso
escasa bursa subaacromia. RX 03/03/23 con ligero disminución de
espacio subacromial.
Razón social sistema medico Alaris sa de cv, operadora, horario 15:45-
00:10 hrs. antigüedad 2 años, descanso sabado y domingo, INE
0569081623851. Justifico ITT por 6 días.

19. EXPLORACION FISICA
Paciente tranquila consciente orientada hidratada elevación de hombro izquierdo
hacia un lado del cuerpo limitada 110 grados, antero flexión casi normal de 170
grados, dolor hombro izquierdo, Neer Hawking Gerber y Apley positivos izquierdos,
marcha normal, consciente 3 esferas cooperador, lengua subhidratada, cráneo
normo céfalo sin endo ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, pares
craneales normales, tórax normal, rscsrs sin soplos, abdomen blando depresible sin
dolor.
IDX: Hombro doloroso izquierdo / síndrome de abducción dolorosa del hombro izquierdo.
INDICACIONES ADICIONALES:
realizar ejercicios de rehabilitación calor local 20 min

20. ¿Cuál es la base legal que le da la oportunidad la paciente de solicitar una recaída
por una probable enfermedad del trabajo? Y ¿cómo se define una recaída?
La base legal es, el reglamento de prestaciones
médicas del instituto mexicano del seguro social. El
cual en su artículo 140 cita: “el certificado de
incapacidad temporal para el trabajo podrá
expedirse por el médico tratante o estomatólogo,
con carácter de inicial, subsecuente, recaída o enlace
entendiéndose por cada uno de estos, lo siguiente:

21. Inicial: es el documento que se expide por el médico al asegurado en la fecha en que se determina por
primera vez que su enfermedad lo incapacita temporalmente para el trabajo.
Subsecuente: es el documento posterior al certificado inicial, que el médico expide al asegurado dado que
continúa incapacitado por el mismo padecimiento.
Es el certificado de incapacidad que se expide a un asegurado que se encuentra imposibilitado de manera
temporal para el desempeño de su trabajo después de haber sido dado de alta por riesgo de trabajo, que
requiere de atención médica quirúrgica, rehabilitación o bien de un incremento en su incapacidad parcial
permanente otorgada por secuelas del riesgo de trabajo sufrido.
Enlace: es el certificado que se expide cuando el periodo anterior al parto excede a los 42 días, para amparar
días excedentes como continuación de incapacidades originadas por enfermedad general, por lapsos
renovables desde uno hasta un máximo de siete días.

22. ¿Cuánto tiempo tiene el IMSS por término de ley para reintegrarlo a su actividad
laboral?
En caso de que se expidan certificados de incapacidad
temporal por riesgo de trabajo y el padecimiento agote el
término de 52 semanas, se debe de dictaminar la
incapacidad permanente o el alta para laborar, de acuerdo
con lo establecido en la fracción I del artículo 58 de la ley.

23. ¿En caso de que se llegue al término de ley, a qué tiene derecho el paciente?
Alta para laborar o dictaminar la incapacidad permanente.