anestesicos locales tema

1. historia Incas
miraban la
coca como
un regalo del
hijo del sol.
Koller y
Joseph
Gartner
usaban la
cocaína para
anestesia
topica de la
conjuntiva
(1884)

2. Canales de
sodio
regulados
por voltaje y
anestésicos
locales
Los canales de sodio tienen el sitio de unión
de los AL
Contienen una subunidad a y dos
subunidades B
Bloquear los efectos de una fibra nerviosa
requiere que esta sea inexitable
Para bloquear impulsos de fibras mielinizadas
deben bloquearse 3 nódulos de Ranvier
consecutivas.
La anestesia resulta cuando AL se unen a los
canales de sodio y los inhibe

3. Farmacodinamia de
anestésicos locales
• Típicamente se describen por su potencia, duración, velocidad de inicio y tendencia por el
bloqueo diferencial
Potencia y duración: esta aumenta con el peso molecular y liposolubilidad. Las moléculas grandes y
liposolubles entran al nervio y se unen con mayor afinidad a los canales de sodio. Su unión a
proteínas se relaciona con la duración
Velocidad de inicio: esta tiene que ver con el pK y las moléculas no cargadas.

4. Bloqueo
sensorial
diferencia
l
La anestesia sensorial suficiente para la
incisión de piel no se puede conseguir sin
bloqueo motor
Todos los anestésicos bloquean fibras
pequeñas a bajas concentraciones
La bupivacaina y ropivacaína son
relativamente selectivos a fibras
sensoriales, la bupivacaina produce inicio
rápido de bloqueo sensitivo que de motor

5. Otros
factores
que
influyen en
los
anestésico
Algunos de los factores son: la dosis, sitio
de administración, aditivos, temperatura y el
embarazo
La epinefrina frecuentemente añadida para
producir vasoconstricción y además sirve
como marcador de inyección intravascular
Los anestésicos locales no cargados tienen
aparentemente mayor potencia en un Ph
básico, la adición de bicarbonato
Las mujeres embarazadas tienen
susceptibilidad aumentada a los
anestésicos locales

6. Concentración sanguínea y farmacocinética
En sangre, todos los anestésicos locales se unen parcialmente a proteínas, primero a a1 –
glicoproteínas y de forma secundaria a albumina
Los esteres sufren rápida hidrolisis en sangre, catalizadas por esterasas no especificas
Las amidas toman un metabolismo hepático
Las embarazadas tienen una disposición alterada de los anestésicos locales, por el aumento del
gasto cardiaco, flujo hepático y eliminación, además de disminución en unión a proteinas

7. Efectos
tóxicos
directos
S N C : C O N D O S I S A LTA S D E
A N E S T É S I C O S L O C A L E S
P U E D E N L L E VA R A
C O N V U L S I O N E S E N L A
A M I G D A L A

8. Toxicidad cardiovascular
Cardiovascular: los anestésicos locales no producirán toxicidad hasta que la
concentración sanguínea exceda tres veces la dosis necesaria para producir
convulsiones
La bupivacaina se une mas ávidamente y por mas tiempo que la lidocaína a los
canales de sodio del corazón
Los anestésicos locales producen depresión cardiaca probablemente al interferir
con la señalización del calcio con el musculo cardiaco.

9. Reacciones alérgicas
Las verdaderas reacciones alérgicas son muy raras
La anafilaxia se produce mayormente con anestésicos locales de tipo esteres
que son metabolizadas directamente a PABA mas que otros anestésicos
La inyección intravenosa accidental es confundida con reacciones alérgicas
Los pacientes con reacción a preservativos así como a metilparabeno
incluidos los anestésicos locales

10. Efectos neurotóxicos
SE HAN DESCRITO CASOS DE SÍNDROME
DE CAUDA EQUINA SEGUIDA POR LA
ADMINISTRACIÓN DE LARGAS DOSIS DE
INYECCIÓN INTRATECAL
ADEMÁS SE HAN DESCRITO SÍNTOMAS
NEUROLÓGICOS TRANSITORIOS O DÉFICITS
SACROS PERSISTENTES POR LA LIDOCAÍNA
ESPINAL.

11. Tratamiento de la toxicidad por
anestésicos locales
Las convulsiones pueden ser terminadas con midazolam (0.05-
0.10mg/kg) o Propofol (0.5 a 1.5mg/kg)
La depresión cardiovascular manifestada por hipotensión puede
ser tratada con soluciones intravenosas mas algún vasopresor
En arresto cardiaco por bupivacaina puede ser necesaria la
infusión de lípidos.

12. Anestésicos locales
amida mas recientes y
anestésicos locales de
liberación sostenida.

13. Introducción
Uso de anestesia
regional:
Obstetricia
Intervenciones
quirúrgicas
Manejo dolor
posoperatorio
agudo
Motivos:
Seguridad
Mejores técnicas
de inyección y
equipo
Atención dedicada
a detectar
inyección en sitios
erróneos.
Mayor vigilancia y
monitoreo
Nuevos AL acción
prolongada

14. Perspectiva histórica
¿Por qué se necesitan nuevos anestésicos locales? Por los antecedentes de la Bupivacaina
 Acción prolongada.
 Dosis complementarias menos
frecuentes.
 Preserva función motora
 Compatibilidad con opioides
neuroaxiales
 Favorece esfuerzo de expulsión en
2da etapa TDP.
 Disminuye riesgo de TVP
 Paro cardiaco por inyección
intravascular
PRO CONTRA

15. • Quiralidad
• Pueden existir en formas isómericas, o
sea , imágenes en espejo una de otra.
• Dexto/Levorrotatorios.
• 1990: Mezcla racémica (50:50)
• Actualmente se dispone de preparaciones
de AL con un solo isómero .

16. Propieda
des
físico-
químicas
Ropivacaina Levobupivacaina
 1-Propil-2’,6-
pipecoloxilidida
 Levoisomero solo
 Peso 274
 Pka 8.0
 Solubilidad 2.8
 Union prot. 90-
95%
 Hidrosoluble
 Levoisomero
 Peso 288
 Pka 8.1
 Solubilidad 3.0
 Union prot. 95%
 Mejor potencia y
eficacia

17. Farmac
ocinétic
a
Ropivacaina Levobupivacaina
Es menos liposoluble,
unión a proteínas es un
poco menor; vida media
de eliminación menor
comparado con la
bupivacaina.
Union a proteínas y
liposolubilidad es similar a
la de bupivacaina; menor
volumen de distribución,
depuración plasmática
mas elevada y vida media
de eliminación más
breve.

18. Toxicidad
sistémica
Ropivacaina Levobupivacaina
CV: Mayor margen
de seguridad
SNC: Dosis mayores
para producir signos
premonitores de
toxicidad
*Embarazo:
La progesterona
tiene poco efecto en
la sensibilidad
miocárdica.
Su efecto en los canales
del sodio cardiaco
inactivados es menor que
el del fármaco dextro o
racémico.
 Menos demoras en la
conducción AV y menos
bloqueo cardiaco de
2do Grado.
 Menor incidencia de
arritmias cardiacas .

19. • Toxicidad sistémica comparada
• Margen de seguridad de la bupivacaina es mas estrecho que el
de la ropivacaína y levobupivacaína.
• Prolongación intervalo QRS Bupu>Levobupi>Ropi.
• Dosis acumulativa de AL para producir convulsiones y colapso
circulatorio Bupi<Levobupu<Ropi.
• Dosis letas Bupi<Levobupi<Ropi.
• AL dirigidas a SNC incrementa arritmias Ropi<Levobupi<Bupi.

20. • Controversia respecto a la toxicidad
sistémica.
• La ropivacaína tiene un carbono menos
Esta diferencia hace a la bupivacaina 10
veces mas soluble que la Ropivacaina; 25%
mas potente para bloquear la conducción;
Controversia: Ropivacaina es menos
cardiotoxica porque también es 20-30%
menos potente.

21. Facilidad de reanimación
La reanimación cardiaca luego de
intoxicación con los AL amida mas recientes
es más fácil que con la bupivacaina.
En 2 estudios se administro bupivacaina,
ropivacaína o levobupivacaína hasta paro
cardiaco Reanimación cardiopulmonar
avanzada; mortalidad fue mayor en el grupo
de Bupivacaina; seguido de levobupivacaína,
ropivacaína y lidocaína.

22. Efectos en el
flujo
sanguíneo
uterino y
transferencia
placentaria
Levoisomeros de los AL amida tienden a producir vasoconstricción.
Bupivacaina, levobupivacaína y ropivacaína no afectan el tono ni el flujo sanguíneo uterino.
Incluso a dosis altas, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el estado acido-base fetal no
se afecta por los 3 medicamentos.
Tranferencia placentaria de la levobupivacaína y ropivacaína es similar a la de bupivacaina.

23. • Uso clínico
• En general los AL amida mas recientes
exhiben dos ventajas importantes:
• Menor bloqueo motor que sensitivo.
• Isomeros levorrotatorios causan
vasoconstricción útil en algunos
escenarios clínicos para prolongar el
bloqueo.

24. Preparaciones
Liposómicas de
Anestésicos
locales
• CONSIDERACIONES GENERALES
• QUÍMICA
• PREPARACIÓN
• FARMACOCINÉTICA
• EFECTOS CLÍNICOS
• TOXICIDAD SISTÉMICA
• TOXICIDAD HÍSTICA

25. Introducción
• Los anestésicos locales bloquean temporalmente la transmisión neural y son ampliamente
utilizados en cirugía y obstetricia
• Incluso los AL de acción prolongada son de corta duración comparados con la analgesia
prolongada que se requiere para el manejo del dolor de corta duración y el crónico
• Uso de adyuvantes

26. Quimica
LOS LIPOSOMAS SON VESÍCULAS
DE LIPIDO QUE CONTIENE UN
COMPARTIMENTO ACUOSO EL
CUAL PUEDE CARGARSE CON
DIFERENTES FÁRMACOS COMO
LOS AL
VEHICULOS DE ACARREO VESÍCULAS UNILAMINARES
PEQUEÑAS O GRANDES,
VESÍCULAS MULTILAMINARES O
MULTIVESICULARES
LAS BICAPAS ACUOSA Y DE
LIPIDO PERMITEN LA
INCORPORACIÓN EN SU
ESTRUCTURA DE FÁRMACOS
LIPOFÍLICAS O HIDROSOLUBLES

27. Preparación
Se disuelve
una porción de
fosfolípido en
un solvente
01
Se evapora
02
Película de
lípido residual
03
Se disuelven
los agentes
lipofílicos
activos
04

28. Objetivo: prolongar la analgesia mas que la anestesia
Los liposomas se formulan para encapsular un farmaco con 80% de actividad,
que da lugar a una proporción deseable entre fármaco y fosfolipido.
Carga pasiva – solución acuosa que ya contiene la sustancia que va
encapsularse.

29. FARMACOCINÉTICA
Los liposomas prolongan el
bloqueo neural o los efectos
opioides mediados
espinalmente al extender y
controlar la liberación del
anestésico local o del opioide
se depuran lentamente
después de la inyección
intradérmica o subcutánea
No pueden cruzar la barrera
hematoencefálica ni la
hematonerviosa.

30. La ventaja de las vesículas unilaminares grandes es que su volumen de
atrapamiento es relativamente grande, de modo que es posible encapsular
mayores cantidades de fármaco
Las vesículas unilaminares grandes nor- malmente miden más de 300 nm,
mientras que los liposomas pequeños suelen medir de 80 a 90 nm.
Los efectos farmacodinámicos del anestésico local encapsulado en un liposoma se
relacionan con liberación del fármaco activo a partir de la matriz liposómica, más
que con la captación neural de la porción liposoma-fármaco combinada

31. La concentración plasmática
inicial de bupivacaína se
mantiene constante durante un
lapso corto, antes de aumentar
de manera gradual al irse
liberando el fármaco residual del
liposoma y absorberse en el
plasma.
La absorción completa del
fármaco tiene lugar en el
transcurso de 60 min, luego de
la inyección
El sistema linfático y los
macrófagos depuran los
liposomas; los intravasculares
se depuran mediante varios
procesos, que incluyen, entre
otros, monocitos circulantes, el
sistema reticuloendotelial y
lipoproteínas de alta densidad.

32. Efectos clínicos
Bloqueo nervioso prolongado
La encapsulación en liposomas podría llegar a ser útil para
prolongar el efecto de los anestésicos locales y, quizá, para
disminuir algunos de sus efectos tóxicos, pero a la fecha, no hay
una formulación de anestésico local liposómico aprobada por la
FDA

33. Toxicidad sistémica
Los anestésicos locales pueden producir toxicidad
tanto cardiovascular como en el SNC, y se sabe que
la bupivacaína provoca ambos tipos de efectos
tóxicos, pero a diferencia de otros anestésicos
locales, la toxicidad cardiovascular por bupivacaína
puede ser particularmente grave
la dosis letal de la administración continua de
bupivacaína simple al 0.25% fue de 15.7 ± 2.5 mg/kg,
frente a 22.43 ± 2.63 mg/kg de la bupivacaína en
vesículas multilaminares
Toxicidad hística
• Los liposomas se crean mediante
fosfolípidos y colesterol naturales,
de modo que, en teoría, no deben
causar efectos neurotóxicos.
• La neurotoxicidad, por liposomas,
en su caso, podría tener relación
con el lípido utilizado para formular
los liposoma