2. Mapa de ruta
Introducción
Definición
Mecanismo de acción
Farmacología general y aspectos farmacodinámicos
Clasificación
AL comunes en práctica anestésica
Toxicidad por AL
Manejo de la toxicidad por AL
Comentarios
Bibliografía
4. Definición
Son drogas que bloquean de manera reversible la
generación y transmisión de impulsos nerviosos.
Estas moléculas afectan raíces nerviosas, nervios
periféricos, médula espinal y cerebro, como también a otros
tejidos excitables : sistema excito-conductor miocárdico y
UNM estriada y lisa.
5. Mecanismo de acción
Los AL producen bloqueo de la conducción y generación de
los impulsos neurales, al impedir la entrada de iones sodio
desde el exterior a través de canales especializados
dependientes de voltaje.
Ejercen su acción desde el interior de la mb .:. los AL deben
necesariamente atravesar la mb previamente.
Son bases débiles que se utilizan como sales para que sean
solubles en agua.
6.
7. Mecanismo de acción
Los AL disminuyen la intensidad y velocidad del potencial de
acción, reducen la velocidad de la propagación de los
impulsos, elevan el umbral de despolarización y alargan el
periodo refractario de la fibra.
8. Farmacología general
Clasificación: aminoésteres, aminoamidas.
Potencia r/c liposolubilidad. A > LS > Potencia
Inicio de la acción r/c grado de ionización. A > IO >
latencia de inicio. A < IO < tiempo de inicio.
Duración unión a proteínas. No unidas= formas activas.
9. Farmacología general
(Conceptos claves)
pKa
Definición : pH al cual el 50% del AL se encuentra
en forma neutra y el otro 50% en forma ionizada
Determina la velocidad del inicio del bloqueo
neural
Agentes AL con pKa más bajo tendrán inicio más
rápido, dado que tienen mayor fracción de
moléculas neutras que difunden más rápido a
través de la membrana neural.
16. Clorprocaína
CI en déficit de colinesterasa plasmática
Útil en Pt con enfermedad hepática importante o
convulsiones
Corta acción por rápida hidrólisis.
Posible neurotoxicidad en inyección intratecal
accidental.
Útil en Obstetricia por menor riesgo de toxicidad
sistémica y exposición fetal.
17. Lidocaína
AL más frecuentemente utilizado
Útil para anestesia:
Tópica
Regional
Intravenosa
Bloqueo de nervio periférico
Espinal / Peridural
Síntomas neurológicos transitorios (SNT)
Por mal distribución del AL, catéteres o posición Qx
Ocurren dentro de 12-24 hr
Resolución 3-7 días. Sin déficit motor ni sensitivo
Tto: AINES u opioides
18. Bupivacaína
Alta calidad en anestesia
Mayor cardiotoxicidad
que la ropivacaína.
Todos los tipos de
anestesia local o regional
que requieran larga
duración.
21. Aditivos para optimizar AL
Epinefrina limita la absorción sistémica
prolonga la duración e intensidad del bloqueo
disminuye la probabilidad de ISAL
OJO: Áreas de circulación colateral deficiente.
22. Aditivos para optimizar AL
Bicarbonato alcalinización de la solución del
AL aumenta formas neutras de la droga (no IO)
disminuye el tiempo de inicio.
Cada 10 ml de lidocaína se agrega 1 mEq de
NaHCO3
Cada 10 ml de bupivacaína se agrega 0,1 mEq de
NaHCO3
23. Opiodes Mejora la
analgesia operatoria y
postoperatoria.
Aditivos para optimizar AL
26. La toxicidad por AL es un
fenómeno dosis dependiente
Signos y síntomas en directa
proporción con niveles
plasmáticos
27. Factores involucrados en la
toxicidad sistémica
Tipo de droga administrada.
Masa total de droga administrada
Sitio de la administración
Velocidad de aumento de niveles
plasmáticos
32. Medidas de soporte ISAL
Compromiso neurológico:
Asegurar oxigenación
Permeabilidad de VA
Manejo de convulsiones (tiopental, propofol, BZD)
Prevenir hipoxia, hipercarbia, acidosis, hiperkalemia.
33. Medidas de soporte ISAL
Colapso cardiovascular
Maniobras avanzadas de RCP (ACLS)
Amiodarona primera elección en arritmias
Bloqueadores canales de Ca Contraindicados
Epinefrina utilidad cuestionada considerar
NA/Vasopresina?
Colapso CV por bupivacaína refractaria a medidas Fx
habituales ECMO
34. Soluciones lipídicas (SL) al 20%
Desde 2006 recomendación de
contar con 1 lt de SL en todo
lugar donde se realice A.
Regional.
Actualmente, las SL son
consideradas un verdadero
antídoto para revertir el efecto
tóxico de los AL.
35.
36. Sin reporte de efectos adversos ni casos fallidos.
Evidencia en animales ( inducción de colapso CV por Bupi
100% sobrevida en grupo con SL y 0% en grupo placebo)
Evidencia en humanos: 2006 se reportan los 2 primeros
casos de RCP con SL con excelentes resultados.
¿Cuándo y cómo administrar SL?
Protocolos coincidentes.
Soluciones lipídicas (SL) al 20%
37. Protocolo de administración de SL
Disponer de 1 lt de SL en lugares donde se practique AR
(Disponibles en el contexto de NP)
Cuando se sospeche ISAL:
a) Solicite ayuda.
b) Inicie maniobras de RCP avanzada.
c) Administración recomendada de SL al 20%
38. Bolo inicial de 1,5 ml / kg en un minuto.
Infusión de mantención: 0,25 ml / kg / min
Si el cuadro no cede, repetir bolo cada 3 ó 5 minutos y subir
la infusión de mantención a 0,5 ml / kg/ min
Si se recupera el ritmo sinusal, bajarla nuevamente a 0,25
ml / kg / min
¿Se recomienda no exceder un total de 5 - 8 μg · kg-1
durante el período de reanimación.?
Disponibilidad de acceso rápido y en carro de paro.
Protocolo de administración de SL
39. Mecanismo de acción de SL
No del todo claro
Teorías:
Los lípidos generan una fase plasmática lipídica que extrae o
remueve la bupivacaína desde el miocardio y desde el
plasma, formando una verdadera emulsión.
Teoría energética
Otras indicaciones: revertiría el efecto deletéreo en casos
de intoxicación de otras drogas lipofílicas, como
antidepresivos, antimicóticos y antiarrítmicos.
41. Bibliografía
Pharmacology: Local anesthetic. Pocket Anesthesia 2009.
Jenna Hansen.
Anestésicos locales. Manual de Anestesiología. Mario
Concha P. Editorial PUC 2006
Anestésicos locales. Clinical Anesthesia. Massachusetts
General Hospital. 6ta Edición 2005. Cap 15
Local Anesthetic. Color Atlas of Pharmacology 2da Edición.
Heinz Lüllmann, M. D.
Intoxicación por anestésicos locales y utilidad de los
lípidos al 20%. Ana María Espinoza U. Rev Chil Anest,
2010; 39: 76-84
Emulsión lipídica: ¿nuevo paradigma para el
tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos
locales?. Dr. Carlos Sforsini. Anestesiar Volumen 67 · Nº 3
·Septiembre 2009
Notas del editor
pKa: pH al cual el 50 % de las moleculas son neutras y el otro 50 % son ionizadas
Tipo de droga: a mayor liposolubilidad, mayor potencial toxicidad ( bupi mas toxica que lido)
Masa: dosis maximas recomendadas. Dado por experimentacion en animales, reporte de casos, estudios en voluntarios.
Sitio de administ: varian niveles plasmaticos según el sitio adminstrado
Velocidad: A mayor tasa de infusion mayos los sintomas de ISAL
Epinefrina cuestionada porque puede favorecer arritmias po lo que se sugiere drogas con menos accion sobre tejido excitoconductor como NA o vasopresina
SL: ya que la acción descrita es rápida y evidente,
lográndose recuperar el ritmo sinusal en pocos
minutos.
(verapamil,
sertralina, quetiapina, bupriopion, lamotrigina,
clomipramina) 42. Existe reporte de dos casos
de intento de suicidio con antidepresivos que fueron
“rescatados” con SL, posteriormente al manejo
infructuoso con otras medidas. En un caso hubo reversión
de la fi brilación ventricular y colapso cardiovascular
y en el otro caso, reversión de coma
profundo