Informe psicológico de un caso clínico

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Informe Psicológico
1. Datos de Filiación
Apellidos y Nombres :
Sexo : Femenino
Edad : 34 años
Estado civil : Soltera
Grado de instrucción : Auxiliar de clínica
N° Historia Clínica :
Fecha de Informe : 01/06/2022
2. Motivo de Consulta
La paciente acude a consulta referida por su médico de cabecera, y por el dermatólogo.
Así mismo porque no sale de casa hace 2 meses, tiene insomnio sobrecarga emocional.
3. Observación de conducta
La paciente se muestra consciente y orientada, tiene un aspecto aseado, sin embargo, se
evidencia con cierto descuido personal en su vestimenta. Muestra embotamiento
afectivo, contesta de una forma escueta a las preguntas. Hipomímica su discurso es
reiterada y centrando molestias de origen somático.
4. Técnicas o tratamientos utilizados
Técnicas:
● Observación
● Entrevista
Tratamientos empleados:
● Diagnosticada con hirsutismo y alteraciones menstruales.
● Tratamiento con Androcour
● Diagnosticada por lesiones
5. Antecedentes
Relación Familiar y personales
La paciente es la menor de 2 hermanas, huérfana de madre desde hace años, padre
autoritario, crítico, censurador y represor que está en tratamiento por Unidad de Salud
Mental. La paciente tiene titulación de Auxiliar de Clínica con la cual ha estado
trabajando hasta hace 2-3 años. Tras caer enferma su abuela fue requerida por su padre
para el cuidado de la anciana.

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6. Problema actual
La paciente acude a la consulta de Salud Mental acompañada de su hermana.
Actualmente la paciente se encuentra desempleada desde hace aproximadamente
2-3 años, periodo en el que se encarga del cuidado de su abuela de 92 años
diagnosticada de Alzheimer en estadio muy avanzado desde hace 3 años.
Ocasionalmente supervisada por su padre.
Indicadores de diagnósticos
Criterios de diagnóstico según el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los trastornos
mentales – CIE-10
• Trastorno de personalidad dependiente (F60.7)
− Dependientes a otras personas
− Dificultad para tomar sus decisiones
− Inestabilidad emocional
− Sumisión y no hay discrepancias
− Necesitar estar acompañada
− Fármaco dependiente
− Aislamiento social
• Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
Se desarrolla lentamente y suele comenzar durante la adolescencia o la adultez
temprana. Las personas con este trastorno pueden.
− Tener problemas para controlar sus preocupaciones o sentimientos de
nervios.
− Ser consciente de que se preocupa mucho más de lo que deberían.
− Inquietud o tener dificultades para relajarse.
− Problemas para concentrarse.
− Sorprenderse fácilmente.
− Problemas para dormir o permanecer dormidos.
− Sentirse cansados todo el tiempo.
Características de la enfermedad
6.1.Listado de Conductas Problemas
- Insomnio
- Sobrecarga emocional
- Epilepsia tónico-clónico generalizado
- Aislamiento social

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- Amenorrea (alteración menstrual)
- Sensación de mareo
- Perdida de cabello generalizado
- Lesiones cutáneas (dorso de brazo, barbilla)
- Tricotilomanía (arranca el cabello)
- Dificultad para tomar sus decisiones
- No llega la contraria a los demás
- Focalidad neurológica
- Incomodidad para estar sola
7. Conclusiones
7.1. Diagnóstico Descriptivo
• Trastorno de personalidad dependiente (F60.7)
- Dependientes a otras personas
- Dificultad para tomar sus decisiones
- Inestabilidad emocional
- Sumisión y no hay discrepancias
- Necesitar estar acompañada
- Fármaco dependiente
- Aislamiento social
7.2. Diagnóstico Nosográfico
Según CIE-10
• Trastorno de personalidad dependiente (F60.7)
• Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
7.3. Diagnóstico Diferencial
Según CIE-10
• Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
• Trastorno de personalidad dependiente (F60.7)
➢ Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
Se desarrolla lentamente y suele comenzar durante la adolescencia o la
adultez temprana. Las personas con este trastorno pueden.
− Tener problemas para controlar sus preocupaciones o sentimientos de
nervios.
− Ser consciente de que se preocupa mucho más de lo que deberían.
− Inquietud o tener dificultades para relajarse.

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− Problemas para concentrarse.
− Sorprenderse fácilmente.
− Problemas para dormir o permanecer dormidos.
− Sentirse cansados todo el tiempo.
− Sudor mucho, sentirse mareos o que le falte el aire.

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