Este documento resume las consideraciones sobre cardiopatías y embarazo. Explica las alteraciones cardiovasculares comunes en el embarazo y estrategias para estratificar el riesgo de pacientes con cardiopatía. Detalla la exploración cardíaca en el embarazo y efectos de distintas cardiopatías en el embarazo. Ofrece recomendaciones para el manejo preconcepcional, durante el embarazo, parto y posparto según el tipo de cardiopatía.
2. ÍNDICE
GENERALIDADES
ALTERACIONES
CARDIOVASCULARES EN EL
EMBARAZO
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
EXPLORACIÓN CARDÍACA EN
EL EMBARAZO
EFECTOS DE LA CARDIOPATÍA
EN EL EMBARAZO
CONSIDERACIONES
GENERALES SEGÚN LA
CARDIOPATÍA
CONCLUSIONES
3. INTRODUCCIÓN
Trastornos hipertensivos
Valvulopatias reumáticas 56-89%
Cardiopatías congénita 75-82%
Arritmias 5.7%
Cardiopatía isquémica 1.3%
1ªcausa no obstétrica de muerte materna
Dra.Rius, Dra.Salazar. (29.01.2018). CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN. clínic barcelona, 1 , 1- 37. 29.08.18. Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares durante el embarazo
4. Prevalencia
Población de origen
Países occidentales cardiopatía congénita
materna
Países en vías de desarrollo origen
reumático
. Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo
6. VOLEMIA INCREMENTADA
Asciende constantemente durante
primer trimestre
50%-semana 30-constante
Hormonas
esteroideas
Renina
plasmática
Aldosterona
plasmática
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
RESISTENCIA
VASCULAR
PERIFÉRICA
DISMINUIDA
VOLUMEN
PLASMÁTICO
MASA
ERITROCITARI
A
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7. GASTO CARDIACO
Aumenta primeras semanas
30-45% elevado-semana 20
Volumen
sistólico
elevado
Frecuencia
cardiaca
aumentada
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8. FUNCIÓN CARDIACA
Ecocardiograma: incremento en la fracción de eyección
Resultado de disminución de RVP y precarga aumentada
Demandas- dolor en trabajo de parto
Rx tórax-silueta aumentada por sobrecarga de volumen
Tono simpático
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11. Clasificación de
acuerdo al
riesgo materno
por la
Organización
Mundial de la
Salud (OMS)
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14. Trastornos cardiovasculares maternos de
alto riesgo
Trastorno Tasa estimada de mortalidad materna
(10%)
Coartación de aorta 5
Estenosis aórtica 5
Hipertensión pulmonar grave 50
Miocardiopatía periparto 15-60
Síndrome de Marfan 10-20
Tetralogía de Fallot 10
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15. El embarazo está contraindicado…
Hipertensión
pulmonar
Síndrome de
Eisenmenger
Miocardiopatía
dilatada con
disfunción sistólica
grave del VI (FEVI
<30)
Miocardiopatía
periparto con
disfunción sistólica
de VI residual
Estenosis aórtica
grave sintomática
Estenosis mitral
grave
Síndrome de marfan
Aortopatías
hereditarias
Disección aórtica
crónica
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16. EXPLORACIÓN
CARDÍACA EN EL
EMBARAZO
Disnea y fatiga.
Aparece hasta en el 75% de las
gestantes durante el tercer trimestre.
Ortopnea
Patológica: progresivas, limitación
importante de la actividad o en reposo.
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17. EXPLORACIÓN CARDÍACA EN EL EMBARAZO
Mareo y síncope
(lipotimia)
En decúbito supino
por la presión
ejercida por el
útero sobre la cava.
Palpitaciones al
final del embarazo.
Arritmia o
frecuencia cardiaca
supera los 160
latidos/min.
Edema
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18. EXPLORACIÓN
CARDÍACA EN
EL EMBARAZO
Síntomas Signos
Síncope, disnea u ortopnea
progresivas, angina de
esfuerzo
Acropaquias, hemoptisis,
ingurgitación yugular
persistente, cianosis, soplo
sistólico > III/IV, soplo
diastólico, cardiomegalia,
arritmia sostenida,
desdoblamiento fijo del
segundo ruido e
hipertensión pulmonar.
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19. Electrocardiograma.
Horizontalización del
corazón
Eje eléctrico desviado a la
izquierda.
Alteraciones inespecíficas
de la repolarización
ventricular, extrasístoles
auriculares o
ventriculares.
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22. En el caso de
realizarse una
interrupción del
embarazo, se
tendrá en cuenta:
Que el riesgo se incrementa conforme
aumenta la edad gestacional
El legrado con anestesia local parece ser el
método de elección.
El uso de antiprogestágenos por vía oral y
prostaglandinas por vía vaginal puede estar
contraindicado por sus efectos hemodinámicos
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23. Manejo del embarazo y cardiopatía materna
Objetivo es disminuir eventos adversos
potenciales como: Insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias,
tromboembolismo, complicaciones de
la anticoagulación o consecuencia de
enfermedad vascular pulmonar.
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24. Manejo
anteparto
La frecuencia de visitas durante el control prenatal
deberá ser individualizada a cada caso
Primeros dos trimestres del embarazo se
recomienda evaluar a la paciente cada 3 semanas
A partir de la semana 28, momento coincidente
con los mayores cambios en el sistema
cardiovascular se citarán cada 2 semanas
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25. Manejo intraparto
El momento de mayor riesgo de
complicaciones o descompensación: primeras
24-48h posparto.
Atención multidisciplinar por parte del
especialista en medicina maternofetal,
cardiología, anestesiología y neonatología.
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28. Efectos de la
cardiopatía
en el
embarazo
1. Aborto en 15% de los casos.
2. Parto pretermino de 25 al 30% de los
casos.
3. Cardiopatía congénita en 10 al 18% de
los casos.
4. Muerte perinatal tres veces más alta que
la población general.
5. Sufrimiento fetal crónico con retardo en
el crecimiento intrauterino.
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30. CARDIOMIOPATIA
DEL EMBARAZO
Enfermedad poco frecuente de etiología desconocida
Aparición aguda de insuficiencia cardíaca en la etapa final
del embarazo o en los primeros meses después del parto.
Las mujeres tienen morbilidad considerable y mayor riesgo
de mortalidad
Síntomas y signos incluyen: ortopnea, disnea, edema con fóvea
(tumefacción); palpitaciones, soplos de insuficiencia de nueva aparición,
dolor torácico, tos, estertores, hepatomegalia, micción nocturna
frecuente y aumento de peso excesivo durante el último mes de
embarazo.
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31. CARDIOMIOPATIA
DEL EMBARAZO
La cardiomiopatía periparto es definida en
base a tres criterios clásicos y un adicional:
1. Desarrollo de falla cardíaca en el último mes
del embarazo o en los 5 meses de postparto
2. Ausencia de una causa identificable de falla
cardíaca
3. Ausencia de enfermedad cardíaca reconocida
previo al último mes del embarazo
4. Disfunción sistólica ventricular izquierda
demostrada por los clásicos criterios
ecocardiográficos como una disminución de la
fracción de eyección
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32. CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Enfermedad transmitida genéticamente con un
espectro clínico y morfológico amplio
La reducción de la precarga y de la postcarga
condiciona incremento del gradiente a nivel del
tracto de salida y de reducción del llenado ventricular
izquierdo
la clase funcional de la NYHA correlaciona
estrechamente con la capacidad de tolerar el
embarazo.
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33. Cardiopatía
isquémica La mortalidad del infarto miocárdico que se presenta
dentro de las 2 semanas del parto es del 45%.
Síntomas de la cardiopatía isquémica en el embarazo
son similares a de las pacientes no embarazada pero
que frecuentemente pueden ser enmascaradas durante
el trabajo de parto y el parto.
Criterios diagnósticos son los mismos que para la
población sin embarazo
El empleo de la troponina I es un indicador más
sensible para definir daño miocárdico, ya que la
creatinin-kinasa tiende a elevarse normalmente durante
el trabajo de parto normal
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34. CARDIOPATÍAS
CONGENITAS
Las cardiopatías congénitas acianógenas
como la comunicación interauricular,
comunicación interventricular, persistencia
de conducto arterioso con cortocircuito
izquierda a derecha de leve a moderado,
son bien tolerados.
Las cardiopatías congénitas cianógenas
corregidas sin repercusión hemodinámica
residual son bien toleradas durante el
embarazo y sin un incremento en el riesgo
para la madre o el feto.
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35. Valvulopatías
Insuficiencias valvulares son mejor
toleradas durante el embarazo
que las estenosis debido a las
modificaciones hemodinámicas
inherentes al embarazo
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36. Lesiones cardiacas específicas.
Estenosis aórtica (EA)
Definición.
- Es la obstrucción al flujo de salida del
ventrículo izquierdo que se localiza
mayoritariamente a nivel valvular, pero
que también puede ser supra o sub
valvular.
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37. Estenosis aórtica (EA)
Etiología.
Calcificación Congénita Reumática. OTRAS
Prevalencia:
50-70%
Incremento
con la edad.
Prevalencia:
6-40%
Más frecuente
aorta
bicúspide
Prevalencia.
2-11%
Asociado a
enfermedad
valvular
mitral.
Prevalencia
-1%
Aorta
unicúspide,
post
endocarditis
.
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38. Estenosis mitral
Síntomas : disnea, taquipnea,
ortopnea, disnea paroxística
nocturna y síncope/presíncope
tratamiento prenatal: evitar
descompensación
cardiovascular
La vía para finalizar el embarazo
es obstétrica
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39. Hipertensión
arterial
pulmonar
Enfermedad vascular con hipertensión pulmonar
Mortalidad materna 30-50%
Elevación de resistencias vasculares pulmonares
Trombosis o necrosis fibrinoide
Síndrome de Eisenmenger
El cortocircuito derecha-izquierda se incrementa
durante la gestación debido a la vasodilatación
sistémica y ala sobrecarga del ventrículo derecho,
provocando mas cianosis y decremento en el flujo
pulmonar.
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40. Síndrome de Marfan
Dilatación
significativa de la raíz
aórtica durante el
embarazo
Trastorno autosómico
dominante
Valvulopatía
regurgitante y
degeneración quística
medial de la aorta
mutaciones en el gen
de la fibrilina en el
cromosoma 15q21
Disección o ruptura
aórtica
Mortalidad materna
asociada con el
síndrome de Marfan
es de
aproximadamente 1%
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41. Tetralogia de
Fallot
Lesión cardíaca cianótica
Estenosis pulmonar severa, un defecto extenso
del septum ventricular, hipertrofia ventricular
derecha, y dextroposición de la aorta.
No se aconseja el embarazo con una tetralogía
de Fallot sin reparar
El riesgo de recurrencia de cardiopatía es de
un 3%
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42. Transposición de
grandes vasos
Pacientes con predisposición a bloqueos
aurículo-ventriculares
Monitorización ecográfica
Deterioro de clase funcional: un tercio de las
pacientes durante el embarazo y puede durar
más de un año en hasta un 10% de los casos.
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43. Fontan
Embarazos de riesgo moderado-alto
(clase III-IV OMS)
Hay mayor riesgo para la madre si el
circuito de Fontan no es óptimo.
Pacientes con ventrículos únicos tienen
una capacidad limitada para aumentar el
gasto cardíaco
Riesgo de congestión venosa sistémica,
flutter y fibrilación auricular, deterioro de
la función ventricular y parto pretérmino.
En pacientes sintomáticas se inducirá el
parto en la semana 38 o antes.
Dra.Rius, Dra.Salazar. (29.01.2018). CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN. clínic barcelona, 1 , 1- 37. 29.08.18. OBSTETRICIA. EMBARAZOS NORMALES Y DE RIESGO. JASON DEEN, CAP 37, 845-
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44. Coartación de la aorta
En la coartación tratada: se cita cada trimestre
(clínico y ecocardiográfico) y control estricto de
la tensión arterial durante todo el embarazo.
Se debe tratar la hipertensión.
La intervención percutánea para la re-
coartación de aorta es posible durante el
embarazo.
Dra.Rius, Dra.Salazar. (29.01.2018). CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN. clínic barcelona, 1 , 1- 37. 29.08.18. OBSTETRICIA. EMBARAZOS NORMALES Y DE RIESGO. JASON DEEN, CAP 37, 845-
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50. Conclusiones
En los últimos años, se ha visto una tendencia al
aumento de la prevalencia de cardiopatías en la
población gestante debido principalmente al
retraso en la maternidad y a la creciente
prevalencia de los factores de riesgo
cardiovascular. La cardiopatía materna es de las
primeras causas de muerte materna indirecta
durante la gestación. Se necesita de un manejo
multidisciplinario para el seguimiento y mejora
del pronostico y disminución de morbimortalidad
asociada en el embarazo.
51. REFERENCIAS:
Dra.Rius, Dra.Salazar. (29.01.2018). CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN. clínic
barcelona, 1 , 1- 37. 29.08.18
GPC DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA CARDIOPATIA EN EL EMBARAZO. IMSS
538-11. 2011.
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Notas del editor
Los trastornos hipertensivos son los eventos cardiovasculares mas
frecuentes durante el embarazo, con una prevalencia del 5-10% de
todos los embarazos (vease la seccion 10). En el mundo occidental, la
cardiopatia congenita es la ECV mas frecuente durante el embarazo
(75-82%)29,30. La valvulopatia reumatica domina en los paises en vias
de desarrollo y representa un 56-89% de todas las ECV durante la gestacion29,31.
Los ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante el
periparto son cada vez mas frecuentes, y las mujeres ingresadas con
enfermedades preexistentes son de mas edad y tienen mas comorbilidades
y mas cardiopatia congenita que en anos previos6. La tasa de
ingresos en las UCI en Viena (Austria) durante el periodo 2011-2014
fue de 6,4/1.000 partos, lo que corresponde a 1 ingreso cada 156 partos.
En ese estudio se observo una mortalidad del 5%, un valor similar
a otros publicados6.
Las miocardiopatias son raras, pero representan una causa grave
de complicaciones cardiovasculares durante el embarazo32.
La prevalencia de las enfermedades cardíacas entre la población gestante depende de la población de origen. En los países occidentales, la cardiopatía congénita materna es la materna es la mas frecuente
Aumento de la prevalencia de cardiopatías en la población gestante debido principalmente al retraso en la maternidad y a la creciente prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión y obesidad). La cardiopatía materna es de las primeras causas de muerte materna indirecta durante la gestación
La volemia total asciende constantemente durante el primer trimestre y se halla aumentada en casi 50% para la semana 30, permaneciendo más o menos constante de ahí en adelante.7 Múltiples mecanismos son responsables del incremento de la volemia en el embarazo, incluidas hormonas esteroideas del embarazo, actividad elevada de la renina plasmática y niveles elevados de aldosterona plasmática. El lactógeno placentario humano, el factor natriurético auricular y otros péptidos también pueden tener un papel significativo en los cambios que se producen en la volemia durante el embarazo. La hipervolemia también ocurre con la enfermedad trofoblástica, lo que indica que un feto no es esencial para su desarrollo. La frecuencia cardíaca se incrementa en 10-20 latidos/ min. En un embarazo normal, la presión arterial no se incrementa, debido a que el volumen intravascular aumentado es equilibrado por la resistencia vascular periférica disminuida mediada por la placenta. El volumen plasmático tiende a incrementarse más que la masa de los eritrocitos, dando cuenta de una «anemia fisiológica» que es común en el embarazo. El tratamiento con hierro corrige la anemia, la cual, si se deja sin tratamiento, puede volverse significativa (hematocritos tan bajos como el 33% y hemoglobina de 11 g/dl).
El gasto cardíaco aumenta durante las primeras semanas de embarazo y se encuentra un 30-45% por encima del nivel de no embarazo para la semana 20, permaneciendo así hasta el término.16,17 El incremento en el gasto cardíaco en el primer trimestre comienza rápidamente y hace pico entre las semanas 20 y 26. A principios del embarazo, el factor dominante es el volumen sistólico elevado; más adelante, la frecuencia cardíaca incrementada es la que predomina. A finales del embarazo, el útero aumentado de tamaño impide parcialmente el retorno venoso por compresión de la vena cava inferior, dando cuenta de un gasto cardíaco más bajo. Esta es una razón por la cual algunos obstetras prefieren abordar el parto con la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo.
Los estudios ecocardiográficos han mostrado incrementos en la velocidad de acortamiento de las fibras ventriculares izquierdas y en la FE. Estos cambios no indican necesariamente incremento en la contractilidad miocárdica, pero pueden simplemente ser el resultado de la disminución de la resistencia vascular periférica y la precarga incrementada. De cualquier modo, el volumen sistólico está aumentado, y el gasto cardíaco se incrementa aún más del 10-15% por el aumento en la frecuencia cardíaca que caracteriza al embarazo normal.18 Las demandas al aparato cardiovascular se incrementan significativamente durante el trabajo de parto y el parto propiamente dicho. El dolor incrementa el tono simpático, y las contracciones uterinas inducen amplios vaivenes en el retorno venoso sistémico. Con el desprendimiento placentario tiene lugar una autotransfusión del al menos 500 ml, lo que representa una carga aguda para el corazón enfermo, a menos que sea compensada por la pérdida de sangre. Estas amplias variaciones de la volemia pueden precipitar, por un lado, shock, y, por otro lado, edema pulmonar en mujeres con cardiopatía grave. Si se obtiene una radiografía de tórax en una mujer embarazada, la silueta cardíaca habitualmente parece ligeramente aumentada debido a los efectos combinados de sobrecarga de volumen y la elevación del diafragma. Los estudios ecocardiográficos rutinarios han demostrado que un pequeño y silente derrame pericárdico es bastante común.6
Si una mujer planea quedarse embarazada, pero sabe que es portadora de una cardiopatía, ella y sus médicos deben ser conscientes de una serie de principios fundamentales. El aparato cardiovascular sufre adaptaciones específicas para alcanzar el aumento de las demandas por parte de la madre y el feto durante el embarazo. Los más importantes de estos son incrementos en la volemia, el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca. Estas adaptaciones exacerban los síntomas y signos clínicos de insuficiencia cardíaca y pueden necesitar una escalada significativa en el tratamiento. El riesgo cardíaco varía entre las formas específicas de cardiopatía y también de acuerdo con la gravedad. Durante la asistencia preconcepcional, el médico debe describir la naturaleza de la cardiopatía en términos comprensibles para los futuros padres. El riesgo para la mujer, el cual puede variar desde despreciable a prohibitivo, debe ser explicado de la manera más clara posible.7 Sobre esta base, el paciente puede ser aconsejado de que el embarazo contemplado es seguro, o será incómodo y necesitará tratamiento, acarrea un significativo incremento de riesgo, o será extremadamente peligroso y no debería seguir adelante.
Las enfermedades cardiacas se encuentran estratificadas de acuerdo al riesgo materno por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
CLASIFICACION DE RIESGO DE LA GESTACION EN CARDIOPATIAS MATERNAS La clasificación de riesgo modificada de la OMS es la que mejor se correlaciona con las complicaciones maternas durante la gestación y es la que se recomienda usar para valorar el riesgo del embarazo. Incluye todos los factores de riesgo cardiovasculares maternos conocidos, incluidas las cardiopatías de base y cualquier otra comorbilidad . Se divide en cuatro grupos de riesgo (IIV), de menor a mayor riesgo de morbimortalidad materna. Una clase IV supone un riesgo extremadamente alto de mortalidad materna o morbilidad grave, estando el embarazo contraindicado. Si tiene lugar el embarazo, se debe plantear su interrupción.
Existen otras clasificaciones pronósticas, entre las cuales se destacan CARPREG y ZAHARA. La más conocida y usada es la puntuación de riesgo de CARPREG, en la que se asigna un punto a cada factor de mal pronóstico presente
La obtención de > 1 punto supondría un riesgo de complicaciones cardiovasculares maternas (incluyendo las tardías después del embarazo) del 75%.
Los cambios que ocurren durante el embarazo en la fisiología cardiovascular provocan síntomas y signos que son normales, pero que simulan los ocurridos en pacientes con afección cardíaca. La disnea acompañada de fatiga es muy frecuente. Aparece hasta en el 75% de las gestantes durante el tercer trimestre. También puede haber ortopnea por la presión ejercida por el útero a término sobre el diafragma. Se debe pensar que ambas pueden ser patológicas si son progresivas, si resultan en una limitación importante de la actividad o si ocurren en reposo.
La sensación de mareo o incluso síncope (lipotimia) es frecuente debido a la disminución de la presión arterial. A veces ocurre en decúbito supino por la presión ejercida por el útero sobre la cava, lo que disminuye la precarga. Son frecuentes las palpitaciones al final del embarazo. Pueden ser signo de afección si se asocian con arritmia o si la frecuencia supera los 160 latidos/min. El edema es común, sobre todo al final del embarazo y más en épocas de calor. Se debe a la dilatación venosa y a la disminución de la presión oncótica.
Habrá que pensar en afección cardíaca si se ve alguno de los siguientes
Síntomas: síncope, disnea u ortopnea progresivas, angina de esfuerzo.
Signos: acropaquias, hemoptisis, ingurgitación yugular persistente, cianosis, soplo sistólico > III/IV, soplo diastólico, cardiomegalia, arritmia sostenida, desdoblamiento fijo del segundo ruido e hipertensión pulmonar.
El electrocardiograma suele reflejar la horizontalización del corazón, con un eje eléctrico desviado a la izquierda; puede mostrar alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular, extrasístoles auriculares o ventriculares de densidad variable y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular tipo Wenckebach. En la radiografía de tórax es común observar un aumento del índice cardiotorácico por el incremento de los volú- menes ventriculares. Con ecocardiografía es común observar pequeños derrames pericárdicos en el tercer trimestre, así como un pequeño aumento en las dimensiones de las 4 cámaras cardíacas y una dilatación progresiva de las válvulas pulmonar, tricúspide y mitral con regurgitación funcional leve.
En las mujeres sin una contraindic
Además del electrocardiograma estándar, ésta puede incluir una ecocardiografía, prueba de esfuerzo, resonancia magnética de imagen y, en algunos casos, cateterismo cardíaco. ación clara para el embarazo debe realizarse una evaluación objetiva de la condición cardiovascular antes de la concepción.
Que el riesgo se incrementa conforme aumenta la edad gestacional, por lo que se intentará hacer lo antes posible (en el primer trimestre).
El legrado con anestesia local parece ser el método de elección.
El uso de antiprogestágenos por vía oral y prostaglandinas por vía vaginal puede estar contraindicado por sus efectos hemodinámicos impredecibles (vasodilatación sistémica con hipotensión, aumento de la cianosis) y el riesgo de hemorragia o de retención de restos con riesgo de infección.
El personal involucrado en el manejo de la embarazada con cualquier cardiopatía independientemente de su especialidad debe de contar con la experiencia y entrenamiento adecuado para el manejo del padecimiento.
Medidas generales Su objetivo es disminuir eventos adversos potenciales como: Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, tromboembolismo, complicaciones de la anticoagulación o consecuencia de enfermedad vascular pulmonar.
Se recomienda: • disminuir la ansiedad. • disminución de ingesta de sodio. • Mayor periodos de descanso y limitar actividad física en caso de disfunción ventricular. • Limitar ganancia de peso (El aumento de peso recomendado durante el embarazo es de 11.4 a 15.6 kg, si el peso de la paciente antes del embarazo es normal. Se debe ajustar para casos de gestación múltiple. En casos de mujeres con sobrepeso se recomienda un aumento no mayor a 6 kg). • Disminuir la exposición al calor o la humedad. • Controlar situaciones que aumenten el gasto cardiaco como anemia, hipertiroidismo, hipertensi
La frecuencia de visitas durante el control prenatal deberá ser individualizada a cada caso y dependerá de la clase funcional asignada acorde a la clasificación de la NYHA
en los primeros dos trimestres del embarazo se recomienda evaluar a la paciente cada 3 semanas; a partir de la semana 28, momento coincidente con los mayores cambios en el sistema cardiovascular se citarán cada 2 semanas y en el último mes cada semana
Es indispensable que se planee cuidadosamente el momento idóneo para la interrupción del embarazo.
El momento de mayor riesgo de complicaciones o descompensación de la patología de base es durante el parto y las primeras 24-48h posparto por la importante adaptación hemodinámica que ocurre tras el parto. Por este motivo, requiere de una atención multidisciplinar por parte del especialista en medicina maternofetal, cardiología, anestesiología y neonatología, siendo muy importante la planificación del caso y previsión de eventuales complicaciones
A pesar del incremento en los riesgos de hemorragia, infección y grandes cambios en el balance de líquidos, hay unas cuantas condiciones en las cuales el trabajo de parto es poco aconsejable y se recomienda la cesárea:
LACTANCIA MATERNA. La cardiopatía materna no supone una contraindicación para la lactancia materna, solo en caso que la madre requiera iniciar tratamientos incompatibles con la lactancia materna. En pacientes que se encuentren separadas físicamente del neonato por el control cardiológico, se recomendará la estimulación de la lactancia con extractor manual. ANTICONCEPCIÓN. Esto teniendo en cuenta la patología materna, los factores maternos asociados (edad, obesidad u otras comorbilidades), la eficacia y los efectos secundarios de cada método.
El método anticonceptivo de elección es el de barrera o la colocación de un DIU.
Los anticonceptivos orales con gestágenos únicamente también pueden utilizarse. Los anticonceptivos orales con estrógenos y gestágenos pueden estar contraindicados por su riesgo trombótic
RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS Los resultados perinatales adversos, incluyen aborto espontáneo, restricción del crecimiento fetal, nacimiento prematuro, y muerte, afectan aproximadamente el 30% de los embarazos en pacientes con cardiopatías significativas. En gestantes con cardiopatía cianótica existe un mayor riesgo de aborto y una menor tasa de recién nacidos vivos. Para las mujeres con cardiopatía congénita también existe el riesgo de recurrencia de anomalías cardíacas en su progenie. Aunque el riesgo inicial de defectos cardíacos congénitos es de ocho por cada 1,000 nacidos vivos, el riesgo para hijos de madres afectadas es de aproximadamente 5%. Como factores predictivos de complicaciones neonatales destacan: clase funcional NYHA > II o cianosis, obstrucción cardíaca izquierda, tabaquismo durante la gestación, gestación múltiple, uso de anticoagulantes orales durante el embarazo y prótesis valvulares mecánica
menos del 1% de los eventos cardíacos en el embarazo, es responsable de un número cada vez mayor de muertes relacionadas con el mismo.La cardiomiopatía periparto es una enfermedad poco frecuente de etiología desconocida, caracterizada por una aparición aguda de insuficiencia cardíaca en la etapa final del embarazo o en los primeros meses después del parto.
factores de riesgo pueden incluir la edad, la multiparidad, la raza negra, la preeclampsia o hipertensión, el embarazo múltiple y el uso prolongado de tocólisis.
Se desconoce la etiología de la miocardiopatía periparto, aunque se han presentado muchas hipótesis, incluidas la miocarditis viral, la lesión mediada inmunológicamente y el estrés hemodinámico del embarazo.
Las mujeres tienen morbilidad considerable y mayor riesgo de mortalidad, y en general es necesario, que sean atendidas en salas especialistas
La función cardíaca disminuida afecta los pulmones, el hígado, y otros sistemas corporales. Habitualmente, los síntomas y signos incluyen: ortopnea, disnea, edema con fóvea (tumefacción); palpitaciones, soplos de insuficiencia de nueva aparición, dolor torácico, tos, estertores, hepatomegalia, micción nocturna frecuente y aumento de peso excesivo durante el último mes de embarazo.
La cardiomiopatía periparto es definida en base a tres criterios clásicos y un adicional: 1. Desarrollo de falla cardíaca en el último mes del embarazo o en los 5 meses de postparto; 2. Ausencia de una causa identificable de falla cardíaca; 3. Ausencia de enfermedad cardíaca reconocida previo al último mes del embarazo, y 4. Disfunción sistólica ventricular izquierda demostrada por los clásicos criterios ecocardiográficos como una disminución de la fracción de eyección:
El tratamiento debe incluir: • Restricción hidrosalina, • Empleo de diuréticos para disminuir la congestión pulmonar y la sobrecarga hídrica. En pacientes con disfunción sistólica, la postcarga se reduce con vasodilatadores (hidralacina / nitratos, amlodipino).
La cardiomiopatía periparto es definida en base a tres criterios clásicos y un adicional: 1. Desarrollo de falla cardíaca en el último mes del embarazo o en los 5 meses de postparto; 2. Ausencia de una causa identificable de falla cardíaca; 3. Ausencia de enfermedad cardíaca reconocida previo al último mes del embarazo, y 4. Disfunción sistólica ventricular izquierda demostrada por los clásicos criterios ecocardiográficos como una disminución de la fracción de eyección:
El tratamiento debe incluir: • Restricción hidrosalina, • Empleo de diuréticos para disminuir la congestión pulmonar y la sobrecarga hídrica. En pacientes con disfunción sistólica, la postcarga se reduce con vasodilatadores (hidralacina / nitratos, amlodipino).
Enfermedad transmitida genéticamente con un espectro clínico y morfológico amplio; en general, es bien tolerada y la mayoría de las pacientes pueden tolerar el parto vaginal. A diferencia de otras cardiopatías, la clase funcional de la NYHA correlaciona estrechamente con la capacidad de tolerar el embarazo.
La reducción de la precarga y de la postcarga condiciona incremento del gradiente a nivel del tracto de salida y de reducción del llenado ventricular izquierdo.
El riesgo de infarto de agudo de miocardio en embarazadas mayores de 40 años es 40 veces mayor comparado con las menores de 20 años. La mortalidad del infarto miocárdico que se presenta dentro de las 2 semanas del parto es del 45%.
Los síntomas de la cardiopatía isquémica en el embarazo son similares a de las pacientes no embarazada pero que frecuentemente pueden ser enmascaradas durante el trabajo de parto y el parto.
Los criterios diagnósticos son los mismos que para la población sin embarazo; aunque el diagnóstico puede retrasarse debido a que se asume que los síntomas se atribuyen al embarazo.
El electrocardiograma de la paciente embarazada sin isquemia cardiaca puede presentar normalmente variaciones electrocardiográfica con alteraciones del ST-T y desviación del eje a la izquierda.
El empleo de la troponina I es un indicador más sensible para definir daño miocárdico, ya que la creatinin-kinasa tiende a elevarse normalmente durante el trabajo de parto normal. El marcador enzimático de elección para el diagnóstico de infarto miocárdico es la Troponina.
En el postparto inmediato la disección coronaria espontánea es la causa más frecuente de infarto miocárdico.
El infarto miocárdico no es una indicación para finalizar el embarazo de manera inmediata.
Las cardiopatías congénitas acianógenas como la comunicación interauricular, comunicación interventricular, persistencia de conducto arterioso con cortocircuito izquierda a derecha de leve a moderado, son bien tolerados.
Las cardiopatías congénitas cianógenas corregidas sin repercusión hemodinámica residual son bien toleradas durante el embarazo y sin un incremento en el riesgo para la madre o el feto.
El mayor riesgo en mujeres con cardiopatía congénita ocurre en presencia de hipertensión arterial pulmonar o síndrome de Eisenmenger.
En pacientes con estenosis aórtica severa (con caída de la presión arterial o sintomática en la prueba de esfuerzo), tienen riesgo de desarrollar fallo cardíaco hasta en un 10% de los casos, así como arritmias hasta en un 25% de los casos. - En pacientes con estenosis aórtica severa o sintomática con disfunción del ventrículo izquierdo debe desaconsejarse la gestación o valorar cirugía previa al embarazo. - Las pacientes con estenosis aórtica severa no toleran pérdidas de volumen, taquicardia o compresión de vena cava. - El principal objetivo en el seguimiento es evitar la depleción hídrica y la taquicardia que pueden inducir falla ventricular. - La vía del parto de elección es la vaginal, salvo casos seleccionados con estenosis aórtica severa. - Se recomienda finalizar el embarazo mediante cesárea bajo anestesia general y con monitoreo hemodinámico invasivo. - Debe evitarse el empleo de oxitocina durante el parto por su potencial de producir hipotensión arterial sistémica severa.
En estenosis leves, bajo riesgo. En estenosis moderadas-severas, pueden desarrollar fallo cardíaco con una mortalidad de materna de hasta el 3%. - Los síntomas más comunes en pacientes con estenosis mitral son disnea, taquipnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y síncope/presíncope. - El tratamiento prenatal va encaminado a evitar descompensación cardiovascular, con vigilancia de sobrecarga hídrica y congestión pulmonar. - La vía para finalizar el embarazo en pacientes con estenosis mitral es obstétrica. El parto vaginal debe realizarse con anestesia epidural, monitoreo hemodinámico invasivo, evitando taquicardia e incremento del flujo a través de la válvula mitral. - En pacientes con síntomas severos durante el embarazo que no logren controlarse mediante farmacológico debería considerarse una valvuloplastía mitral
Los síntomas más comunes en pacientes con estenosis mitral son disnea, taquipnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y síncope/presíncope.
El tratamiento prenatal va encaminado a evitar descompensación cardiovascular, con vigilancia de sobrecarga hídrica y congestión pulmonar. El tratamiento debe incluir: • Reposo en relativo o absoluto (dependiendo de los síntomas), • Oxígeno suplementario, • Empleo de diuréticos, • Control de la frecuencia cardiaca (con betabloqueadores), • Restricción hidrosalina.
La vía para finalizar el embarazo en pacientes con estenosis mitral es obstétrica. El parto vaginal debe realizarse con anestesia epidural, monitoreo hemodinámico invasivo, evitando taquicardia e incremento del flujo a través de la válvula mitral
La hipertensión arterial pulmonar se define como la elevación persistente de la presión arterial pulmonar media ≥25 mmHg en reposo. La mortalidad en mujeres embarazadas con hipertensión arterial pulmonar primaria es hasta el 30% y de la hipertensión arterial pulmonar secundaria tiene una mortalidad perinatal del 60%.
Los datos clínicos de deterioro de la función del ventrículo derecho en pacientes con hipertensión arterial pulmonar y embarazo son disnea, cianosis, tos crónica, hemoptisis, síncope.
a hipertensión arterial pulmonar se tolera pobremente durante el embarazo debido a la pobre capacidad de adaptación del ventrículo derecho a los cambios fisiológicos hemodinámicos que se dan en él. El mayor riesgo de complicaciones se presenta en el periodo periparto con la mayor mortalidad entre el día 2 al 9 después del parto. La muerte ocurre principalmente por falla ventricular derecha irreversible o arritmias.
El síndrome de Eisenmenger es la etapa final de hipertensión arterial pulmonar a un nivel sistémico, con un cortocircuito reverso o bidireccional.
En pacientes con Síndrome de Eisenmenger el embarazo debe considerarse contraindicado.
Se recomienda interrumpir el embarazo en pacientes con Síndrome de Eisenmenger.
La mayoría de las mujeres con dilatación significativa de la raíz aórtica durante el embarazo tienen síndrome de Marfan, un trastorno autosómico dominante del tejido conectivo asociado con valvulopatía regurgitante y degeneración quística medial de la aorta, como resultado de mutaciones en el gen de la fibrilina en el cromosoma 15q21.
Dado que hay un 50% de riesgo de síndrome de Marfan en la progenie, se debe ofrecer a las pacientes asesoría genética
Muchos expertos desaconsejan el embarazo a las mujeres con síndrome de Marfan debido a posibles complicaciones cardiovasculares severas, el mayor riesgo del síndrome de Marfan es la disección o ruptura aórtica.
El parto vaginal con analgesia regional y una segunda etapa asistida parecen ser seguros para las mujeres con un diámetro de raíz aórtica menor a 4 cm;
En general la mortalidad materna asociada con el síndrome de Marfan es de aproximadamente 1% pero aumenta a más de 20% en los casos de disección aórtica
La Tetralogía de Fallot es la forma más común de lesión cardíaca cianótica, y la supervivencia a largo plazo es poco común sin corrección quirúrgica. Está lesión consiste en estenosis pulmonar severa, un defecto extenso del septum ventricular, hipertrofia ventricular derecha, y dextroposición de la aorta.
No se aconseja el embarazo con una tetralogía de Fallot sin reparar porque la mortalidad materna es de hasta 15%, con una tasa de pérdida fetal del 30%. Se aconsejará la interrupción de la gestación
e esperan resultados favorables en el embarazo de pacientes asintomáticas después de la reparación de tetralogía de Fallot
En la transposición completa de grandes arterias, la aorta surge del ventrículo derecho y la arteria pulmonar surge del ventrículo izquierdo, de manera que la supervivencia temprana depend
Deterioro de clase funcional en un tercio de las pacientes durante el embarazo y puede durar más de un año en hasta un 10% de los casose de la presencia de lesiones adicionales que permitan la mezcla de la sangre venosa y arterial.
Monitorización ecográfica (cada 4-6 semanas en el segundo trimestre, cada 2 -4 semanas en el tercer trimestre) de la función del ventrículo derecho y valoración de los síntomas y del ritmo cardíaco. - Son pacientes con predisposición a bloqueos aurículo-ventriculares por lo que los betabloqueantes se deben usar con extrema precaución.
Son embarazos de riesgo moderado-alto (clase III-IV OMS). Hay mayor riesgo para la madre si el circuito de Fontan no es óptimo.
El procedimiento de Fontan es una medida paliativa para un amplio rango de anormalidades anatómicas que no son aptas para la reparación de los dos ventrículos. En los casos de funcionamiento de un sólo ventrículo, éste se encuentra crónicamente sobrecargado y en riesgo de insuficiencia.
El procedimiento básico de Fontan da como resultado el paso directo de la sangre venosa sistémica del ventrículo único a la arteria pulmonar. Aunque esto reduce la carga de volumen del ventrículo único, provoca una elevada presión venosa sistémica y auricular derecha, lo que coloca a la paciente en riesgo de edema periférico, ascitis y arritmias.
pacientes con ventrículos únicos tienen una capacidad limitada para aumentar el gasto cardíaco y pueden no tolerar los cambios hemodinámicos del embarazo
Aunque el embarazo es tolerado por las pacientes asintomáticas con buena función ventricular, sin hipertensión pulmonar, y saturación de oxígeno superior al 85%, aún hay un riesgo de hasta 2% de muerte materna
En pacientes sintomáticas se inducirá el parto en la semana 38 o antes. Siempre que se pueda se realizará parto vaginal y con anestesia regional. En casos de disfunción ventricular y descompensación (arritmias o insuficiencia cardíaca) se deberá hacer cesárea.
En la coartación tratada: se cita cada trimestre (clínico y ecocardiográfico) y control estricto de la tensión arterial durante todo el embarazo. - Se debe tratar la hipertensión, pero teniendo en cuenta también el riesgo de hipoperfusión placentaria. - La intervención percutánea para la re-coartación de aorta es posible durante el embarazo. Sólo se debe llevar a cabo en pacientes con hipertensión severa refractaria a tratamiento médico y si hay riesgo materno o fetal
